Pielęgniarstwo Polskie - Uniwersytet Medyczny im. Karola

Transkrypt

Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Wydział Nauk o Zdrowiu
PIELĘGNIARSTWO POLSKIE
POLISH NURSING
Nr 4(34)
Poznań 2009
© Copyright by Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
ISSN 0860-8466
Korekta:
Ewa Mojs
Alicja Strzelecka-Żyromska
Korekta tekstów w j. ang.:
Katarzyna Warchoł
Skład komputerowy:
Barbara Guździoł
Projekt okładki:
Rafał Staszewski
Zdjęcia:
Rafał Staszewski, Maciej Sobkowski
Prenumerata:
Bogumiła Strzelczak
tel./fax (61) 854-72-02
WYDAWNICTWO NAUKOWE UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO
IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU
60-812 Poznań, ul. Bukowska 70
tel./fax (61) 854-71-51
Ark. wyd. 10,0. Ark. druk. 12,0. Papier offset, kl. III 80 g/m2, 61 x 86.
Format A4. Zam. nr 116/11.
Druk ukończono w lipcu 2011 r.
SPIS TREŚCI
Od Redaktora ........................................................
263
PRACE ORYGINALNE
Mieczysława Wyderka, Hanna Kowalska, Ewa Szeląg: Wypalenie zawodowe jako problem występujący wśród pielęgniarek ........................................
Julia Jajor: Skala Apgar a rozwój funkcjonalny
dzieci od 0–2 lat ....................................................
265
313
Alina Roszak: Obowiązkowa procedura w każdym
zakładzie opieki zdrowotnej .................................
317
Ewa Płachecka: Ropnie odbytu i ich następstwa ......
320
Joanna Zdanowska: Kariera i rozwój pracowniczy
pielęgniarek – aspekty prawne ..............................
326
276
PRACE STUDENCKIE – ORYGINALNE
Maria Szymczak: Wpływ zajęć hipoterapeutycznych
na rozwój dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym ...................................................................
282
Mieczysława Wyderka, Agata Gągałka, Ewa Szeląg:
Przeszczep wątroby u dziecka ..............................
286
PRACE POGLĄDOWE
Alina Roszak: Uwaga KPC – coś nowego i tajemniczego ..................................................................
Monika Urbaniak: Wybrane problemy wyrażania
zgody na interwencje medyczne w prawie włoskim ......................................................................
Marzena Ratajczak: Analiza literatury z zakresu
edukacji zdrowotnej dla dzieci i możliwości jej
wykorzystania w szkole podstawowej ..................
331
VARIA
295
Wojciech Strzelecki: Sprawozdanie z działalności
Studenckiego Psychologicznego Koła Naukowego za okres 2007–2010 .........................................
338
Jan Nowomiejski, Andrzej Klamerek, Magdalena
Kościańska: Analiza kosztów własnych w zakładzie opieki zdrowotnej ..........................................
298
Wojciech Strzelecki: Muzyka relaksacyjna i aktywizująca w działaniach terapeutycznych i leczniczych ..................................................................
305
Polskie Towarzystwo Nauk o Zdrowiu – informacja,
deklaracja członkowska ..........................................
342
Alina Roszak: Zawodowe zagrożenia biologiczne
pracowników medycznych ...................................
310
Podyplomowe Studium Zarządzania w Opiece Zdrowotnej – informacja ...............................................
344
INFORMACJE
CONTENTS
Editorial ................................................................
264
ORIGINAL PAPERS
Mieczysława Wyderka, Hanna Kowalska, Ewa Szeląg: Professional burn-out as a problem among
nurses ....................................................................
265
Julia Jajor: Apgar score and the functional development of children aged 0–2 years .......................
276
Maria Szymczak: The influence of hypotherapeutic activities on the development of children with
infantile cerebral palsy ..........................................
282
Mieczysława Wyderka, Agata Gągałka, Ewa Szeląg:
Liver transplant in children ...................................
286
313
Alina Roszak: An obligatory procedure in each health
centre ....................................................................
317
Ewa Płachecka: Anal abscess and their results ....
320
Joanna Zdanowska: Nurses career and professional
development – legal aspects .................................
326
STUDENT’S PAPERS – ORYGINAL
Marzena Ratajczak: The analysis of children's
literature in the scope of health education and the
possibilities of its using in primary school ...........
331
VARIA
REVIEW PAPERS
Alina Roszak: Beware KPC – something new and
secret .....................................................................
Monika Urbaniak: Selected problems of consenting to medical treatment in italian law ..................
295
Jan Nowomiejski, Andrzej Klamerek, Magdalena
Kościańska: Prime cost analysis in a public health
care entity .............................................................
298
Wojciech Strzelecki: Relaxing and stimulating music
in therapy and treatment .......................................
305
Alina Roszak: Professional biological risk of medical workers ............................................................
310
Wojciech Strzelecki: The Report on Students’ Psychological Research Association (2007–2010) .........
338
INFORMATION
Polish Sciences of Health – information, application
form ......................................................................
342
Postgraduate Course ”The management in Health
Care” – information ..............................................
344
Od Redaktora
Szanowni Czytelnicy,
Kolejny numer naszego pisma oddajemy, kiedy większość z Państwa podejmuje szereg działań naukowych
i edukacyjnych. Otwierane są kolejne edycje kursów specjalizacyjnych, szkoleń podyplomowych i warsztatów. Świadomość potrzeby edukacji oraz aktywności Państwa w tym
zakresie zdeterminowała do pewnego stopnia postać i zawartość tego numeru. Autorzy z Zakładu Organizacji i Zarządzania przedstawili aspekty prawne kariery i rozwoju
zawodowego pielęgniarek, niesłychanie ważne w obecnych
czasach zagadnienia. Pani mgr Zdanowska przedstawia
aktualne rozwiązania prawne w tym zakresie. Przedstawiamy w tym numerze także „drugą stronę medalu” – problemy związane z wypaleniem zawodowym pielęgniarek. Ten
artykuł także zasługuje na szczególną uwagę Czytelników.
Podkreśla się tu wagę znajomości uwarunkowań osobowościowych w reagowaniu i znoszeniu sytuacji trudnych zawodowych oraz znajomość czynników psychologicznych
sprzyjających osiąganiu satysfakcji z pracy. Konieczność
kształcenia kompetencji psychologicznych w pracy pielęgniarki to także jeden z ważniejszych elementów samokształcenia.
Jak zazwyczaj, także i w tym numerze sporo miejsca
poświęcamy zagadnieniom ekonomicznym i finansowym.
W numerze przedstawiamy ciekawą pracę Autorów: Jan
Nowomiejski, Andrzej Klamerek, Magdalena Kościańska
pt. Analiza kosztów własnych w zakładzie opieki zdrowotnej. Zachęcamy do lektury.
W pracach prezentowanych w bieżącym numerze
zwracamy uwagę na prace: Wojciecha Strzeleckiego pt.
Muzyka relaksacyjna i aktywizująca w działaniach terapeutycznych i leczniczych, Marii Szymczak pt. Wpływ
zajęć hipoterapeutycznych na rozwój dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym oraz Julii Jajor pt. Skala
Apgar a rozwój funkcjonalny dzieci od 0–2 lat, które
zapewne zainteresują pielęgniarki pracujące w pediatrii
i może stanowić będą impuls do pogłębienia zainteresowań w tym zakresie.
Nieodłączną częścią „Pielęgniarstwa Polskiego” są
także prace studenckie, zachęcamy studentów z innych
ośrodków do publikowania na naszych łamach, pierwszego zmierzenia się z materią jaką są badania naukowe.
Tradycją naszego czasopisma jest także przedstawianie sprawozdań, tym razem z działalności koła naukowego działającego przy Zakładzie Psychologii Klinicznej UM w Poznaniu. W załączniku informacje o Polskim
Towarzystwie Nauk o Zdrowiu i jego aktywności konferencyjno-szkoleniowej.
Zachęcamy Czytelników do nadsyłania prac oraz aktywnego kontaktu z Redakcją.
Życzymy owocnej lektury i zapraszamy do udziału
w konferencjach organizowanych przez Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.
Dr hab. Maria Danuta Głowacka
Redaktor Naczelny
Dr Ewa Mojs
Sekretarz Naukowy
Editor’s note
Dear Readers,
This issue of our periodical is being published when
a lot of you are undertaking many scientific and educational actions. New editions of specialized courses, postgraduate trainings and workshops have just been opened.
It was our awareness of your educational needs and
activity in this area which to a certain degree determined
the form and contents of present issue. The authors from
The Department of Organization and Management presented legal aspects of career and professional development in nursing which are now very important issues.
Joanna Zdanowska, who is a lawyer, presents the present
legal solutions in this area. In this issue we also show
“the other side of the story” – problems connected with
professional burnout of nurses. This article also deserves
readers’ interest. In the article, special attention is paid at
recognition of the importance of personality characteristics in reacting to and solving difficult situations. Also
emphasized is acquaintance with psychological factors
which may foster job satisfaction. The necessity to master psychological competence in nursing is an important
element of self – education. As usually, in the present
issue we devote a lot of interest to economic and financial problems. We present an interesting paper on prime
cost analysis in a public health care entity (authors: Jan
Nowomiejski, Andrzej Klamerek, Magdalena Kościańska). We encourage you to read the article.
Among papers published in this issue we point to Wojciech Strzelecki’s article „Relaxing and stimulating music
in treatment and therapy”, Maria Szymczak’s “The influence of hypotherapy on the development of children with
cerebral palsy” and Julia Jajor’s “Apgar score and functional development of 0–2 years old children”. All these
articles will be of special interest to pediatric nurses and
may encourage them to go on reading.
Student’s papers are an inseparable part of „Polish
Nursing. We encourage students from other universities
to publish articles in our periodical. This would be their
first attempt at scientific research.
We traditionally present reports. This time it is a report on the activity of Students’ Scientific Society of
Karol Marcinkowski University of Medical Sciences
Department of Clinical Psychology. In the attachment
you will find information about Polish Society of Health
Sciences, its conferences and educational activity.
We encourage readers to send papers and to stay in
touch with the Editorial Committee.
We wish you fruitful reading and invite you to participate in conferences organized by of Karol Marcinkowski University of Medical Sciences.
Maria Danuta Głowacka, PhD
Editor In Chief
Ewa Mojs, PhD
Scientific Secretary
Pielęgniarstwo Polskie 4(34), 265–275, 2009
WYPALENIE ZAWODOWE JAKO PROBLEM WYSTĘPUJĄCY WŚRÓD PIELĘGNIAREK
PROFESSIONAL BURN-OUT AS A PROBLEM AMONG NURSES
MIECZYSŁAWA WYDERKA, HANNA KOWALSKA, EWA SZELĄG
Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego
Akademia Humanistyczno-Ekonomiczna w Łodzi
Kierownik: dr n. hum. Zbigniew Tokarski
Streszczenie
Summary
Do profesji szczególnie narażonych na występowanie zjawiska
wypalenia zawodowego należy zawód pielęgniarki. Według badaczy, występuje w nim najwięcej elementów istotnych dla rozwoju
zespołu wypalenia: indywidualnych, interpersonalnych oraz strukturalno-organizacyjnych [12].
W celu poznania opinii pielęgniarek na temat zagrożenia wypaleniem zawodowym w środowisku pracy, ich samooceny w zakresie
występowania symptomów tego zespołu oraz zainteresowania
wprowadzeniem profilaktyki wypalenia zawodowego w ich środowisku zawodowym, przeprowadzono badanie ankietowe wśród
pielęgniarek zatrudnionych w trzech wybranych oddziałach szpitalnych. Badaniem objęto 180 pielęgniarek, po 60 z oddziałów:
intensywnej opieki medycznej, wewnętrznego i pediatrycznego.
Badane pielęgniarki odpowiedziały na 32 pytania, specjalnie w
tym celu przygotowanego, kwestionariusza ankiety. Uzyskane
wyniki przeanalizowano w kontekście ewentualnych różnic mogących mieć związek z miejscem wykonywania zawodu. Na ich
podstawie stwierdzono, że według badanych, istnieje realne zagrożenie wypaleniem zawodowym w ich miejscu pracy, ankietowane
dostrzegają obecność jego symptomów u siebie i innych pielęgniarek ze swojego zespołu. Miejsce pracy, jak i sposób postrzegania
przez nie specyfiki i warunków pracy w oddziale, znajduje odzwierciedlenie w nasileniu występowania u nich objawów dwóch
wymiarów wypalenia zawodowego: wyczerpania emocjonalnego
i obniżonego poczucia osiągnięć osobistych. Większość badanych
pielęgniarek, w każdym z trzech oddziałów, uważa za zasadne
wprowadzenie profilaktyki wypalenia zawodowego w środowisku
pracy.
Professional burn-out may be caused by chronic stress and the
inability to find fulfilment in one's work. The nursing profession is
particularly susceptible to this phenomenon. According to researchers in the field, the most of individual, interpersonal and
structurally – organizational factors crucial for the development of
the burnout may be found in this profession [12].
In order to determine the opinions of nurses on the issues concerning the risk of the occupational burnout in the work environment, the self - analysis of the symptoms of this syndrome
and the need for the professional burn-out prophylaxis, we
have carried out a survey among the nurses employed at three
selected departments (i.e. intensive care unit, children's ward
and the internal ward). The group of 180 nurses (60 from each
of the above mentioned departments) answered 32 questions in
a specifically designed questionnaire. The results have been
analysed with reference to possible differences pertaining to
the actual workplace. According to respondents, there is a real
danger of professional burn-out in their work environment. The
respondents were able to diagnose themselves or their colleagues as having the symptoms of the burnout. The workplace,
the specificity of the profession and the working conditions are
reflected in the intensity of the symptoms of the two dimensions of the burnout, that is: emotional exhaustion and lowered
self - esteem. The majority of nurses see a need for the introduction of the professional burn-out prophylaxis in their work
environment.
Słowa kluczowe: pielęgniarki, wypalenie zawodowe, miejsce
pracy, profilaktyka.
Key words: nurse, professional burn-out, workplace, prophylaxis.
Wstęp
Wypalenie zawodowe jest uznane za ważny problem
zarówno indywidualny, jak i społeczny. Problematyką
związaną z tym zjawiskiem interesują się nie tylko psychologowie i socjologowie, ale również badacze innych
dziedzin. Coraz częściej temat ten jest obecny w literaturze medycznej, w podręcznikach zarządzania, w pismach
środowiskowo-zawodowych, a także w środkach masowego przekazu. Obecnie wydaje się nawet, że spowodowane jest to bardziej konsekwencjami społecznymi
i ekonomicznymi, niż indywidualnymi. Cierpi nie tylko
wypalony pracownik, skutki rozwijającego się procesu
wypalenia niekorzystnie odbijają się przede wszystkim
na pacjentach/podopiecznych/odbiorcach usług, współpracownikach, a także na rodzinie i przyjaciołach. Obniżona jakość pracy, popełniane błędy, absencje chorobowe, zmiany pracy lub wręcz odejścia od zawodu mają
również negatywny wpływ na interesy zakładów świadczących usługi społeczne. Do zawodów z grupy podwyższonego ryzyka wypalenia zawodowego należą
między innymi: lekarze, pielęgniarki, pracownicy społeczni, nauczyciele, policjanci, pracownicy służb ratunkowych. Wśród nich, zawód pielęgniarki zajmuje szczególne miejsce. Wielu autorów podaje, że właśnie w tym
zawodzie występuje najwięcej elementów istotnych dla
266
Mieczysława Wyderka i inni
rozwoju zespołu wypalenia. Należą do nich: cechy osobowości, które są najbardziej pożądane w wizerunku roli
zawodowej pielęgniarki, przekonania i wartości, które decydują o wyborze zawodu, praca ogromnie obciążająca
emocjonalnie oraz sama struktura i organizacja pracy [12].
W związku z tym grupa zawodowa pielęgniarek od początku badań nad wypaleniem, była w centrum zainteresowania badaczy [2]. Badania pozwoliły zdefiniować to
zjawisko, dostarczyły wiedzy na temat jego struktury i dynamiki, powstało wiele modeli teoretycznych, które z kolei wskazały jak można przeciwdziałać powstawaniu
i rozwojowi wypalenia zawodowego. Wypalenie zawodowe może być ogromną przeszkodą w życiu zawodowym i osobistym osób, które wykonują zawód pielęgniarki [11]. Dlatego żadna inwestycja w zapobieganie
wypaleniu zawodowemu wśród pielęgniarek nie może
być chybiona. Tym bardziej, że o ile osoby pracujące w
zawodach eksponowanych na wypalenie potrafią określić, przynajmniej ogólnie, zjawisko wypalenia, to ich
świadomość w zakresie przyczyn i możliwości przeciwdziałania wypaleniu bywa już znacznie ograniczona
i zafałszowana [13]. Freudenberger, opisał po raz pierwszy
wypalenie zawodowe, określił je wtedy jako spadek poziomu energii, który występuje u pracownika na skutek przeciążenia problemami innych. Sytuacja taka może mieć
miejsce, kiedy praca zawodowa opiera się na relacjach
interpersonalnych, wymagających zaangażowania emocjonalnego [14]. Autor zwrócił uwagę na to, że ów spadek
energii skutkuje zaburzeniami stanu psychicznego i fizycznego człowieka, co z kolei negatywnie wpływa na jego
życie zawodowe i prywatne [1]. Dla Aronsona wypalenie
zawodowe jest powoli następującym wyniszczaniem psychicznym. Człowiek w tym stanie ma poczucie wyczerpania emocjonalnego, psychicznego i fizycznego, czuje się
bezradny, nie widzi przed sobą perspektyw, praca już go nie
emocjonuje, traci też radość życia [6]. Maslach, prekursorka
badań nad wypaleniem oraz autorka podstawowych publikacji na ten temat, początkowo przypisywała występowanie
tego zjawiska osobom wykonującym zawody społeczne,
w których praca z ludźmi polega na relacjach opiekuńczych
[7, 8]. Badania prowadzone wśród przedstawicieli tych zawodów zaowocowały opracowaniem przez Maslach i Jackson trójskładnikowego modelu wypalenia zawodowego,
według którego jest ono zdefiniowane jako „psychologiczny zespół wyczerpania emocjonalnego, depersonalizacji
oraz obniżonego poczucia dokonań osobistych, który może
wystąpić u osób, pracujących z innymi ludźmi w pewien
określony sposób” [7]. Wyczerpanie emocjonalne dotyczy
poczucia danej osoby, że obciążenie emocjonalne, jakiego
doświadcza, przerasta jej możliwości, że nie ma już wystarczających zasobów emocji, aby sprostać oczekiwaniom
innych osób i pełnić dotychczasowe role zawodowe. Depersonalizacja określa stosunek jednostki do innych, wyrażający się nadmiernym dystansowaniem się, przedmiotowym, a nawet obojętnym reagowaniem na podopiecznych
lub odbiorców usług. Obniżone poczucie dokonań osobistych dotyczy stosunku jednostki do samej siebie, pogorszenia jej poczucia kompetencji i efektywności w pracy.
Obecnie w wielowymiarowym modelu wypalenia zawodowego akcentuje się niedopasowanie między osobą a sytuacją pracy, jako główne źródło stresu zawodowego prowadzącego do wypalenia. Maslach wyróżniła sześć obszarów aktywności zawodowej, w których dopasowanie między osobą a sytuacją pracy wpływa na umocnienie zaangażowania pracownika w pracę zawodową, natomiast niedopasowanie będzie stwarzało ryzyko wystąpienia zespołu
wypalenia. Formy niedopasowania między pracownikiem
a sytuacją pracy dotyczą: nadmiernego obciążenia pracą,
braku kontroli i współdecydowania, braku sprawiedliwości,
niedostatecznego wynagrodzenia, rozpadu wspólnoty i konfliktu wartości [8]. Wielowymiarowa koncepcja wypalenia
zawodowego Maslach według Wilczek-Różyckiej wydaje
się najbardziej odpowiednim podejściem do analizy występowania zjawiska wypalenia zawodowego w grupie zawodowej pielęgniarek [14]. Dla Pines i Aronsona, wypalenie
jest „stanem fizycznego, emocjonalnego i psychicznego
wyczerpania, spowodowanym przez długotrwałe zaangażowanie w sytuacje, które są obciążające pod względem
emocjonalnym” [9]. Pines uważa, że ryzyko wypalenia się
grozi głównie osobom o wysokim poziomie motywacji [1,
9, 14]. Im bardziej wzniosłe cele wyznacza sobie osoba
zaczynająca pracę w wybranym zawodzie i im bardziej
utożsamia własną wartość z osiąganiem sukcesów zawodowych, tym bardziej naraża się na wypalenie. Oczekiwania dotyczące pracy w danym zawodzie kształtowane są
przez motywy pracy. Część z nich jest wspólna dla wszystkich ludzi, część jest charakterystyczna dla danego zawodu,
a część stanowią osobiste motywy pracy [9]. Na to czy
osobie o wysokiej motywacji do pracy uda się zrealizować
swoje cele i osiągnąć poczucie egzystencjalnego znaczenia
według Pines ma wpływ środowisko pracy. Jeżeli jest
wspierające, to znaczy posiada maksimum cech pozytywnych, a tym samym umożliwia pracownikowi osiąganie
sukcesu zawodowego, to daje mu także poczucie egzystencjalnego znaczenia jego pracy, co wzmacnia jeszcze jego
zaangażowanie [9, 14].
Sęk, autorka poznawczo-kompetencyjnego modelu wypalenia zawodowego, definiuje wypalenie jako „zespół
objawów pojawiających się u osób wykonujących zawody,
w których bliski kontakt interpersonalny, pełen zaangażowania i cechy osobowości profesjonalisty stanowią podstawowe instrumenty czynności zawodowych decydujące o poziomie wykonywania zawodu, o sukcesach i niepowodzeniach zawodowych” [13]. Sęk w swoim modelu nawiązuje
do koncepcji stresu Lazarusa i wielowymiarowej koncepcji
wypalenia Maslach. Według autorki na rozwój wypalenia
zawodowego mają wpływ czynniki środowiskowe i cechy
indywidualne jednostki. Czynniki środowiskowe to stresory
specyficzne, czyli charakterystyczne dla danego zawodu
i pełnionej roli zawodowej oraz niespecyficzne, związane
z czynnikami makrospołecznymi i brakami organizacyjnymi. Cechy indywidualne jednostki to jej biologiczna podatność na stres i charakterystyczne dla niej mechanizmy
radzenia sobie ze stresem [8, 13]. Od sposobu oceny przez
jednostkę sytuacji stresowych i wymagań zawodowych
(ocena pierwotna) oraz oszacowania własnych umiejętności
Wypalenie zawodowe jako problem występujący wśród pielęgniarek
zaradczych i kompetencji społecznych (ocena wtórna) zależy dobór prób radzenia sobie z trudną sytuacją zawodową. Następnie na podstawie oceny skuteczności podjętych
przez jednostkę działań kształtuje się jej poczucie własnej
skuteczności, które ma bezpośredni wpływ, według autorki,
na zapobieganie wypaleniu zawodowemu [14]. Od poczucia własnej skuteczności zależą kolejne oceny jednostki,
jeżeli zgeneralizuje ona swoje niepowodzenia, będzie miała
poczucie niskiej skuteczności i nie będzie potrafiła zrealizować swojego ideału zawodowego. Zdaniem Sęk, to nie
przewlekły stres jest przyczyną wypalenia, a raczej brak jego
modyfikacji przez własną aktywność zaradczą pracownika
[13]. Nasilenie stresu, postrzeganie sytuacji w kategorii zagrożenia, radzenie sobie poprzez mechanizm unikania oraz
nieracjonalne przekonania o zawodzie są czynnikami sprzyjającymi wypaleniu [1]. Wypalenie zawodowe rozwija się
bardzo wolno, często nie jest zauważane ani przez pracownika, ani przez jego otoczenie, za to ujawnia się z dużą siłą
i dość nagle. Zgodnie z powszechnie przyjętym przez wielu
badaczy wielowymiarowym modelem Ch. Maslach wypalenie zawodowe jest procesem fazowym, w którym objawy
narastają progresywnie.
W pierwszej fazie, w wyniku nadmiernego obciążenia
emocjonalnego lub przeciążenia pracą, pojawia się wyczerpanie emocjonalne, które manifestuje się poczuciem nieprzemijającego zmęczenia, coraz szybszą utratą energii i sił,
bez możliwości ich regeneracji nawet po dłuższym odpoczynku, trudnościami w koncentracji, drażliwością, impulsywnością, brakiem naturalnego napędu życiowego [12].
Stan napięcia powodujący wyczerpanie ujawnia się też pod
postacią objawów psychosomatycznych, takich jak np.:
bóle głowy, dolegliwości gastryczne, częste infekcje, zaburzenia snu. Dalej, kiedy pracownik nie potrafi sobie skutecznie poradzić z nieprzyjemnymi doznaniami związanymi
z przeżywaniem stresu zawodowego próbuje się zdystansować do jego źródeł.
W drugiej fazie wypalenia zawodowego do objawów
wyczerpania emocjonalnego dołącza się depersonalizacja,
czyli zmiana relacji z podopiecznymi/odbiorcami usług,
a także ze współpracownikami, z podmiotowych na przedmiotowe. Depersonalizacja jest z jednej strony konsekwencją
wyczerpania emocjonalnego, a z drugiej zaś sposobem radzenia sobie ze stresem zawodowym [8]. Jednak taka forma
obrony przed przytłaczającymi emocjami stosunkowo łatwo
może przerodzić się w zatracenie umiejętności troszczenia się
o człowieka, czyli w dehumanizację. A przyjęcie apersonalnej postawy wobec innych osób, według Maslach, świadczy
o erozji profesjonalizmu [14]. Skutkuje to negatywnym odbiorem jakości opieki przez podopiecznych i narastaniem
trudności w komunikacji z innymi osobami oraz konfliktowość, co przysparza sytuacji stresowych w miejscu pracy
oraz ogranicza dostępność wsparcia społecznego.
W trzeciej fazie wypalenia zawodowego dołącza się
obniżone poczucie dokonań osobistych. Pracownik nie jest
zadowolony z efektywności swojej pracy, do tego na skutek
depersonalizacji może mieć poczucie, że nie posiada wystarczających kompetencji do pracy z ludźmi, ma tendencję
do samooskarżania się. Targają nim sprzeczne uczucia,
267
z jednej strony czuje się odpowiedzialny za innych, z drugiej dystansując się poprzez depersonalizowanie, ma świadomość, że nie wypełnia swoich obowiązków należycie.
Spada jego samoocena, praca nie daje mu już poczucia
satysfakcji, pracownik wypada z roli zawodowej i traci
poczucie sensu dalszej pracy w zawodzie [12]. Obniżone
poczucie dokonań osobistych stanowi dopełnienie pełnoobjawowego zespołu wypalenia, ale rozwija się niezależnie
od depersonalizacji, która pojawia się w odpowiedzi na
wyczerpanie [14]. U pielęgniarek, proces wypalania często
przebiega w mechanizmie sprzężeń zwrotnych [1].
Edelwich i Brodsky wyodrębnili cztery etapy rozwoju wypalenia zawodowego, przedstawiające dynamikę
jego rozwoju [14].
Pierwszy etap – entuzjazm – charakteryzuje się dużą
motywacją, idealizmem, nierealistycznymi wręcz przekonaniami zawodowymi. Jednostka silnie identyfikuje
się z ludźmi na rzecz których pracuje, nadmiernie zużywa swoją energię.
Drugi etap – stagnacja – konfrontacja z rzeczywistością oraz doznane rozczarowania studzą początkowy
zapał do pracy, jednostka dochodzi do przekonania, że
przesadnie pojmuje swoją rolę zawodową, a sama praca
nazbyt pochłania jej energię.
Trzeci etap – frustracja – na skutek kolejnych rozczarowań zawodowych narasta poczucie bezradności, niezadowolenia i frustracji z powodu niezaspokojenia potrzeb
i pragnień, jednostka zastanawia się nad znaczeniem swojej pracy i wartością zawodu.
Czwarty etap – apatia – jednostka z powodu rozczarowań i frustracji zaczyna się izolować, ogranicza w sensie
fizycznym i psychicznym swoją aktywność zawodową,
niechętnie wchodzi w bezpośrednie relacje interpersonalne,
nieefektywnie wykonuje swoje obowiązki zawodowe,
przyjmuje postawę nacechowaną obojętnością i cynizmem
w stosunku do innych osób i ich problemów.
Autorzy wyodrębnili jeszcze piąty etap – interwencję
– zakładając, że jednostka, która padła ofiarą wypalenia,
zacznie sobie uświadamiać to, co się z nią dzieje i zdecyduje się podjąć działanie. Jednak trzeba mieć świadomość, że im bardziej zaawansowany jest proces wypalenia, tym trudniejsza jest pomoc [12, 14].
Objawy zespołu wypalenia mogą dawać o sobie znać
w sposób bardzo specyficzny i różnie nasilony. Często
pracownik nie zdaje sobie sprawy albo nie przyjmuje do
wiadomości, że to czego doświadcza od jakiegoś czasu,
to proces wypalenia zawodowego. Sygnały ostrzegawcze
i objawy tego zespołu można pogrupować w zależności
od różnych aspektów życia, których dotyczą [12].
W sferze fizycznej uwagę powinny zwrócić: duże zmęczenie po pracy, uczucie wyczerpania fizycznego, nieprzemijające zmęczenie bez wyraźnej przyczyny, zaburzenia
snu, zaburzenia apetytu i/lub sposobu odżywiania, zaniedbywanie aktywności fizycznej, występowanie różnych
dolegliwości bez wyraźnej przyczyny (np. bóle głowy, bóle
mięśniowe, zaburzenia żołądkowo-jelitowe), większa podatność na zachorowania, zmniejszenie potrzeb seksualnych, zwiększona tolerancja wobec stosowania środków
268
farmakologicznych, palenia papierosów, spożywania alkoholu [6].
Do emocjonalnych i behawioralnych symptomów wypalenia należą: trudności w relaksowaniu się, niezdolność
do koncentracji lub słuchania innych, utrata poczucia kontroli nad sytuacją, obniżony nastrój, odbieranie życia jako
ciężkiego, negatywne nastawienie, zniechęcenie i obojętność, uczucie niechęci do innych osób, zaabsorbowanie
samym sobą, zmienność nastrojów, impulsywność w zachowaniu bez względu na konsekwencje, wrogość, podejrzliwość, gniewne czy wręcz agresywne zachowania, stale
utrzymujące się poczucie osamotnienia lub izolacji, uczucie
pustki, braku celów i perspektyw, coraz większy deficyt
energii przy podejmowaniu zadań.
W aspekcie rodzinnym i społecznym objawy wypalenia znajdują wyraz w: zmniejszeniu zainteresowania
członkami rodziny, brak kontroli nad irytacją czy złością
w stosunku do bliskich, niechęci do wspólnego wypoczynku, szukaniu samotności, wykorzystywaniu okazji
do spędzania czasu bez rodziny, trudnościach w braniu
udziału we wspólnych rozrywkach, spędzaniu czasu na
oglądaniu telewizji w celu odizolowania się od problemów, zdecydowanie większej podatności na stres związany z dużymi zmianami w życiu, zmniejszeniu poczucia wsparcia [1].
Na gruncie pracy zawodowej objawy wypalenia zaznaczają się: utratą zapału do pracy, poczuciem presji czasu
i przeciążenia obowiązkami, trudnościami w kończeniu
rozpoczętych zadań i/lub wykonywanie ich z niższą jakością, zmniejszeniem zaangażowania osobistego w pełnieniu
obowiązków zawodowych, unikaniem obowiązków związanych z większą odpowiedzialnością, brakiem inicjatywy
i inwencji własnej w rozwiązywaniu pojawiających się
problemów podczas wykonywania powierzonych zadań,
tendencją do ścisłego przestrzegania przepisów, trudnościami w przystosowaniu do zmian, niechęcią do wypowiadania własnych opinii, skrajnymi, często nieadekwatnymi
do sytuacji reakcjami (np. wybuchami złości lub kamiennym spokojem), szablonowym traktowaniem odbiorców
usług/pacjentów, brakiem pozytywnych uczuć do podopiecznych/pacjentów, brakiem cierpliwości i unikaniem
kontaktów z pacjentami, trudnościami w koncentracji lub
słuchaniu tego co mówi pacjent, cynizmem w kontaktach
z pacjentami oraz współpracownikami, częstym uczuciem
złości i żywieniem urazy do przełożonych i koleżanek/
kolegów z zespołu, poczuciem winy i niekompetencji,
poczuciem niezadowolenia z pracy i marnowania czasu,
poczuciem porażki, silną niechęcią towarzyszącą wychodzeniu do pracy [1, 12].
Pielęgniarstwo należy do grupy zawodów zaufania społecznego, w których role zawodowe i role społeczne wzajemnie się przenikają, a od ich przedstawicieli oczekuje się
profesjonalizmu i postępowania według wyższych standardów etyczno-moralnych niż te, które powszechnie obowiązują resztę społeczeństwa. Osoby decydujące się wykonywać ten zawód spodziewają się, że będą czerpać z pracy
zadowolenie i satysfakcję, że dawanie siebie innym będzie
źródłem energii dla ich własnego napędu życiowego [9].
Praca w tym zawodzie wiąże się z doświadczaniem stresu
na wielu płaszczyznach, co przy braku skutecznych sposobów radzenia sobie, może prowadzić do poczucia obciążenia, zniechęcenia i utraty satysfakcji zawodowej [14]. Codzienne obcowanie z chorobą, cierpieniem i śmiercią zmusza pielęgniarkę do częstej konfrontacji z nieodwołalnością
utraty życia i zdrowia. Świadczenie opieki pielęgniarskiej
opiera się na nawiązywaniu i utrzymywaniu bliskich, podmiotowych relacji z pacjentem i jego bliskimi, współpracy
z innymi członkami zespołu terapeutycznego oraz innymi
pracownikami medycznymi i pozamedycznymi [2]. Właśnie ten specyficzny rodzaj stresu generowany przez relację
pracy z drugim człowiekiem, czyni zawód pielęgniarki
jednym z najbardziej eksponowanych na wypalenie zawodowe. Chociaż zaangażowanie, duża wrażliwość i poczucie
odpowiedzialności za innych, a także zaradność i spolegliwość są cechami bardzo pożądanymi, gdyż pozwalają być
dobrą pielęgniarką, to jednocześnie bardzo sprzyjają emocjonalnemu przeciążeniu [11]. Do podatności na wypalenie
predysponuje również wielozadaniowy charakter pracy oraz
jej złożona struktura i organizacja. Wymagania zawodowe
w stosunku do pielęgniarek ciągle rosną, aby im sprostać
konieczne jest stałe podnoszenie poziomu wiedzy i kwalifikacji zawodowych oraz umiejętności społecznych [14].
W trakcie przeprowadzonych badań nad zjawiskiem wypalenia zawodowego u pielęgniarek, wyłoniono uciążliwe
i negatywnie postrzegane cechy zawodu, które pogrupowano w następujące kategorie [3].
Wymagania związane ze specyfiką zawodu (można je
poddać analizie przed decyzją o wyborze zawodu, gdyż są
przewidywalne, ale niemożliwe do wyeliminowania): np.
nieregularny tryb życia spowodowany pracą na zmiany,
szczególnie w godzinach nocnych, możliwość zarażenia się
poprzez bliski kontakt fizyczny z chorym, kontakt z wydzielinami, odchodami i brudem. Do uciążliwych zaliczono
również elementy pracy fizycznej towarzyszącej wykonywaniu czynności zabiegowych i pielęgnowaniu chorych.
Do obciążeń psychicznych zaliczymy (możliwe do
przewidzenia, ale ich trud daje o sobie znać dopiero w
trakcie pracy zawodowej) ogromną odpowiedzialność
z jaką wiąże się podawanie leków i wykonywanie zabiegów oraz świadomość, że skutkiem popełnienia błędu
może być pogorszenie stanu zdrowia pacjenta lub nawet
jego śmierć. Obciążająco działa też konieczność zachowania czujności i kontroli wobec częstego kontaktu z bólem, cierpieniem, kalectwem i śmiercią [3].
Brak warunków do leczenia (to elementy, które
utrudniają lub uniemożliwiają proces leczenia i sprawowania opieki pielęgniarskiej, a pielęgniarki nie mają
wpływu na ich występowanie): braki instrumentalne (np.
brak leków, środków opatrunkowych, sprzętu jednorazowego użytku, aparatury medycznej), braki ogólne (np.
za mała obsada pielęgniarska w stosunku do liczby pacjentów, bariery architektoniczne, złe warunki lokalowe)
i braki systemowe (np. przestarzałe przepisy, nieekonomiczna organizacja opieki medycznej).
Niskie zarobki, czyli niewspółmierność wynagrodzenia pielęgniarek do wymagań zawodowych i indywi-
dualnego wysiłku wkładanego przez pielęgniarki w jego
wykonywanie, także niekorzystna dla pielęgniarek dysproporcja w wynagrodzeniu w porównaniu do innych
grup zawodowych [14].
Niski status zawodowy, który przejawia się brakiem
rzeczywistego uznania społecznego dla trudu pracy pielęgniarek, brak aktów prawnych regulujących pozycję pielęgniarek w funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia [3].
Zła współpraca zespołu leczącego, największe znaczenie mają tu problemy wynikające z hierarchicznej struktury
zawodowej, takie jak: otrzymywanie sprzecznych poleceń
od przełożonych różnych szczebli i zrzucanie odpowiedzialności za skutki terapii na pielęgniarki. Do uciążliwych
zaliczono tu również trudności w kontaktach interpersonalnych z osobami zaangażowanymi w ten sam problem
zawodowy, np. z personelem medycznym, technicznym,
pomocniczym, pracownikami administracji. W tej kategorii wymienia się również deprecjonowanie pracy pielęgniarek przez osoby bezpośrednio z nimi pracujące,
w sytuacji, kiedy okazanie uznania stanowiłoby dla nich
istotną gratyfikację.
Zła współpraca z pacjentami i ich rodzinami: trudności w budowaniu prawidłowych relacji spowodowane
cechami osobowości pacjentów oraz nieodpowiednim
rozumieniem przez nich roli pielęgniarki, instrumentalne
traktowanie pielęgniarek, brak szacunku, wygórowane
wymagania i żądania chorych, brak informacji zwrotnej
od pacjentów o zadowoleniu z pracy pielęgniarek, co
pozbawia je jednej z najważniejszych gratyfikacji w tym
zawodzie, a mianowicie uznania w oczach pacjenta i jego
rodziny [14].
Z przeglądu piśmiennictwa na temat wypalenia zawodowego wyraźnie widać, że przyczyny jego powstawania są bardzo złożone. Liczni autorzy są zgodni, że w
ogólnym ujęciu wypalenie jest efektem przewlekle stresowego charakteru interakcji, jaka zachodzi pomiędzy
osobą i sytuacją pracy. Dlatego działania zapobiegające
wypaleniu związane są bezpośrednio z działaniami przeciwstresowymi [4]. Prewencja pierwotna dotyczy sytuacji pracy. Powinna polegać na oszacowaniu ryzyka
psychicznego w miejscu pracy i wyeliminowaniu lub
zmodyfikowaniu czynników, które stresują pracowników, aby zminimalizować liczbę możliwych do uniknięcia napięć. Prewencja wtórna dotyczy osoby. Jej zadaniem jest nauczenie pracownika, jak może skutecznie
sobie radzić z zaistniałymi sytuacjami stresowymi. Prewencja wtórna skierowana jest na zmiany w osobie, a nie
w jej środowisku pracy. Prewencja trzeciorzędowa także
dotyczy osoby, ale polega na leczeniu skutków zdrowotnych doświadczanego przez pracownika stresu [14].
Według H. Sęk [13] czynnikami przeciwdziałającymi wypaleniu zawodowemu są: poczucie kontroli poznawczej, które wynika z pozytywnego wartościowania
doświadczeń i nastawienia na zmianę we własnej osobie;
ogólne poczucie własnej skuteczności zawodowej rozumiane jako poczucie skuteczności zaradczej. W związku
z tym, działania zapobiegające rozwinięciu się objawów
wypalenia powinny uwzględniać poprawę samooceny
269
pracownika, głównie przez: zwiększanie poczucia kompetencji zawodowych; wzmocnienie pierwotnej oceny
typu wyzwanie, czyli oceniania przez pracownika sytuacji jako wyzwania. Zdaniem H. Sęk w profilaktyce
wypalenia zawodowego zastosowanie powinny znaleźć
zarówno strategie pozytywne, jak i negatywne [13].
Strategie pozytywne mają na celu wzmacnianie zasobów podmiotowych i środowiskowych. W odniesieniu
do zawodu pielęgniarki, podejście pozytywne polegałoby na wyposażeniu osób wykonujących ten zawód oraz
adeptów studiów pielęgniarskich w ogólne kompetencje
radzenia sobie ze stresem. Doskonalenie umiejętności
społecznych, właściwe wykorzystanie pokładów zaangażowania i empatii, jest tu równie ważne, jak przygotowanie merytoryczne. Istotne jest także rozwijanie umiejętności korzystania z pozytywnych doświadczeń życiowych
oraz kształtowanie realistycznych przekonań zawodowych [1].
Strategie negatywne nastawione są na zminimalizowanie czynników ryzyka. Polegają na zmniejszaniu i eliminowaniu uciążliwości zawodowych, zwłaszcza na poziomie
makrospołecznym, np. przez zmianę wysokości wynagrodzeń, podnoszenie statusu społecznego zawodu, zmniejszanie braków materialnych i organizacyjnych. Intensywność
i czas oddziaływania stresu można też zmniejszać przez
działania jednostkowe, np. poprzez właściwy odpoczynek,
relaks, zachowywanie równowagi między życiem zawodowym i pozazawodowym. Do strategii negatywnych należy
również modyfikowanie sprzyjających wypaleniu postaw
i cech osobowości oraz uzupełnianie rzeczywistych niedoborów kompetencji zawodowych [1].
Większość autorów proponuje, aby działania prewencyjne i zaradcze wobec wypalenia zawodowego odbywały
się na kilku poziomach: indywidualnym, indywidualnoinstytucjonalnym i instytucjonalnym [4].
Działania na poziomie indywidualnym opierają się
na wykorzystywaniu osobistych zasobów jednostki do
zapobiegania negatywnym skutkom stresu. Najczęściej
stosuje się strategie służące samopoznaniu pracownika
oraz strategie obliczone na redukowanie skutków stresu.
Pierwsze polegają na uczeniu pracownika technik samoobserwacji, samooceny metrycznej z użyciem profesjonalnych narzędzi pomiarowych do wykrywania objawów
wypalenia, kontroli stresu przez bierne i czynne poszerzanie wiedzy na ten temat. Do strategii służących redukcji skutków stresu należą: promowanie zdrowego
stylu życia (regularnej aktywności ruchowej, prawidłowego żywienia się, wystarczającej liczby godzin snu,
przestrzegania naprzemienności pracy i odpoczynku,
niepalenia tytoniu), stosowanie różnych technik relaksacji (w celu zniesienia niepożądanych, fizjologicznych
reakcji na stres), technik poznawczo-behawioralnych
korygujących błędne i szkodliwe przekonania dotyczące
wykonywanej pracy [12].
Działania na poziomie relacji jednostka – instytucja
skierowane są głównie na zwiększenie odporności pracownika na stresory związane z wykonywaną pracą. Zadaniem
interwencji podejmowanych w tym zakresie jest: zwiększe-
270
nie wiedzy pracownika na temat jego własnych możliwości
i ograniczeń, rozwijanie skutecznych strategii radzenia
sobie z problemami zawodowymi i negatywnymi emocjami, udostępnienie emocjonalnego, informacyjnego i instrumentalnego wsparcia w miejscu pracy, dostępność
terapii dla osób zagrożonych wypaleniem zawodowym oraz
rehabilitacji dla osób „wypalonych”. Wśród możliwych do
podjęcia działań profilaktycznych na poziomie pracownik –
zakład pracy należy wymienić: wdrażanie programów
edukacyjnych na temat stresu i wypalenia zawodowego,
organizowanie treningów umiejętności interpersonalnych,
prawidłowej komunikacji i rozwiązywania konfliktów,
warsztatów radzenia sobie ze stresem, treningów zarządzania własnym czasem i prawidłowego wykorzystania czasu
pracy, promowanie realistycznej wiedzy o zawodzie oraz
„życia pozazawodowego” [1, 4].
Ważnym elementem profilaktyki stresu i wypalenia
zawodowego na omawianym poziomie interwencji jest
zorganizowanie w zakładzie pracy systemu wsparcia
społecznego. Pracownicze grupy wsparcia zapewniałby
tworzenie odpowiedniego klimatu społecznego w środowisku pracy, dawałyby możliwość emocjonalnego
odreagowania problemów zawodowych oraz uzyskania
porad od osób bardziej doświadczonych [1, 5]. Wsparcie
społeczne otrzymywane w wyniku innych działań zespołowych niż formalne grupy wsparcia prowadzone przez
przeszkolonych liderów także pełni funkcję ochronną
przed wypaleniem zawodowym. Szczególnie zaangażowanie współpracowników w tworzenie atmosfery koleżeństwa i życzliwości, pomoc w adaptacji zawodowej
nowych pracowników, wspólne omawianie problemów
opiekuńczych, możliwość wymiany doświadczeń zawodowych, okazywanie sobie przez współpracowników
wzajemnego szacunku i uznania [1].
Działania zapobiegające rozwojowi objawów zespołu wypalenia na poziomie instytucji są ukierunkowane
na podniesienie jakości pracy i obniżenie jej kosztów.
W tym celu proponuje się przeprowadzanie wśród
pracowników regularnych, anonimowych badań, pozwalających oszacować problem stresu i zagrożenie wypaleniem zawodowym. Pracownicy oprócz obowiązkowych
badań profilaktycznych stanu zdrowia, powinni mieć
możliwość przeprowadzenia dobrowolnego badania oceniającego objawy wypalenia. Zakład pracy może i powinien dążyć do polepszenia środowiska pracy przez usuwanie lub modyfikowanie stresorów, poprawę wzajemnej
komunikacji pracowników, zapobieganie nawarstwianiu
się konfliktów w pracy, wprowadzenie dodatkowych dni
wolnych albo przerw w pracy umożliwiających efektywniejszą regenerację sił, umożliwienie pracownikom
udziału w szkoleniach wewnętrznych i zewnętrznych.
Inne propozycje dotyczą wprowadzenia elastycznego
planu pracy, adekwatnego do wkładu pracy systemu
nagradzania, ustalenia jasnych i sprawiedliwych zasad
zarządzania, jasnego określania obowiązków zawodowych, włączenia pracowników w planowanie rozwoju
zawodowego. Za zasadne uważa się też utworzenie
działu służb medycyny pracy, który zajmowałyby się
prowadzeniem profesjonalnego poradnictwa dla osób
zagrożonych wypaleniem oraz realizowaniem programów profilaktycznych [1, 4]. Jak widać możliwości
zapobiegania wypaleniu zawodowemu w zawodzie pielęgniarki jest wiele. Profilaktyka przeciwypaleniowa
powinna zaczynać się już na etapie kształcenia zawodowego i trwać przez cały okres kariery zawodowej. Wydaje się, że wprowadzenie systemowych działań zapobiegawczych pozwoliłoby na ograniczenie występowania tego niekorzystnego zjawiska wśród pielęgniarek.
Cele pracy
Celem pracy było poznanie opinii badanych pielęgniarek na temat zagrożenia wypaleniem zawodowym
w środowisku pracy, ich samooceny w zakresie występowania symptomów tego zespołu oraz zainteresowania
wprowadzeniem profilaktyki wypalenia w środowisku
zawodowym. W wyniku analizy danych założono odpowiedzieć na poniższe pytania: czy według badanych
pielęgniarek istnieje zagrożenie wypaleniem zawodowym w ich miejscu pracy i czy dostrzegają obecność
jego symptomów w środowisku zawodowym, czy sposób postrzegania specyfiki i warunków prac w oddziale
szpitalnym znajduje odzwierciedlenie w występowaniu
objawów wypalenia zawodowego, czy miejsce pracy ma
wpływ na stopień nasilenia występowania u nich objawów komponentów zespołu wypalenia zawodowego:
wyczerpania emocjonalnego, depersonalizacji, obniżonego poczuciu dokonań osobistych i czy badane uważają
za zasadne wprowadzenie profilaktyki wypalenia zawodowego w środowisku pracy.
Materiał i metoda badań
Praca powstała na podstawie badania przeprowadzonego wśród pielęgniarek zatrudnionych w trzech, różniących
się pod względem specyfiki pracy oddziałach szpitalnych:
intensywnej opieki medycznej, wewnętrznym i pediatrycznym. Dla ułatwienia przedstawienia wyników badania,
oddziały nazwano literami alfabetu: A – oddział intensywnej opieki medycznej, B – wewnętrzny i C – pediatryczny.
Badanie przeprowadzono metodą sondażu, stosując technikę ankiety Narzędzie badawcze zostało skonstruowane
samodzielnie, po uprzednim zapoznaniu się z piśmiennictwem na temat wypalenia zawodowego. Kwestionariusz
ankiety zawierał 32 pytania. Po uzyskaniu pisemnej zgody
dyrekcji szpitala przystąpiono do badań. Zespoły pielęgniarskie poszczególnych oddziałów, tworzone przez pielęgniarki biorące udział w badaniu, różniły się miedzy sobą
strukturą: wieku, stażu pracy w zawodzie, stażu pracy w oddziale, wykształceniem zawodowym i posiadaniem dodatkowych kwalifikacji zawodowych. Badanych nie pytano
o rodzaj i zakres wykonywanych obowiązków ani o funkcje
pełnione w oddziale.
271
Wariant „d”, czyli „gorsze wykonywanie powierzonych
zadań, unikanie obowiązków związanych z większą odpowiedzialnością”, dostrzegało 65% pielęgniarek z oddziału
A. 60% z A. 45% z C zwróciło uwagę na wariant „g”, czyli
„manifestowanie przekonania o bezowocności podejmowanych działań, brak inicjatywy i inwencji własnej w rozwiązywaniu napotkanych problemów związanych z wykonywaniem powierzonych zadań”. Natomiast 60% z oddziału B
wskazało na wariant „e”, czyli „zmienność nastrojów, częste
poirytowanie, wybuchy gniewu i agresji wobec otoczenia”.
Wariant „f”, czyli „cyniczny stosunek do innych osób, bezosobowe traktowanie chorych, obojętność wobec problemów pacjentów” wskazywały rzadziej (wykres 1.).
Wyniki badań
Badaniem objęto pielęgniarki zatrudnione w trzech wybranych oddziałach szpitalnych. Dla ułatwienia przedstawienia wyników przeprowadzonego badania, poszczególne
oddziały nazwano kolejnymi literami alfabetu: A – oddział
intensywnej opieki medycznej, B – wewnętrzny i C – pediatryczny.
Najdłuższy średni staż pracy w zawodzie był u pielęgniarek z oddziału C – 19,85 lat, a najkrótszy z oddziału
B – 15,05 lat.
Tabela 1. Staż pracy w zawodzie
Table 1. Practice of work in occupation
A
Przedziały stażu pracy w zawodzie
badanych pielęgniarek
B
C
L
%
L
%
L
%
do 10 lat
18
30%
21
35%
12
15%
11–20 lat
12
20%
21
35%
18
30%
21–30 lat
30
50%
18
30%
30
55%
17,45
100%
15,05
100%
19,85
100%
Średnia stażu pracy w zawodzie w latach
Źródło: opracowanie własne
Source: own’s concept
Wykres 1. Dostrzeganie objawów
The graph 1. Perception the symptoms
70
Wykres 2. Wprowadzenie profilaktyki wypalenia zawodowego
w środowisku pracy
The graph 2. Introduction of prophylaxis of professional burning in environment
100%
65
60
60
60
90%
80%
50
45
30
d
e
f
g
35
30
25
25 25
15
0
10
15
nie
wiem
nie
50%
40%
75
65
30%
10
20
60%
70
20
20
25
70%
45
40
15
tak
20%
10%
0
0%
A
B
C
d – gorsze wykonywanie powierzonych im zadań, unikanie obowiązków związanych z większą odpowiedzialnością
e – zmienność nastrojów, częste poirytowanie, wybuchy gniewu i agresji wobec otoczenia
f – cyniczny stosunek do innych osób, bezosobowe traktowanie
chorych, obojętność wobec problemów pacjentów
g – manifestowanie przekonania o bezowocności podejmowanych działań, brak inicjatywy i inwencji własnej w rozwiązywaniu napotkanych problemów związanych z wykonywaniem powierzonych zadań.
Źródło: opracowanie własne;
Source: own’s koncept
A
B
C
Source: own’s koncept
Większość badanych pielęgniarek była przekonana
o zasadności wprowadzenia profilaktyki wypalenia zawodowego w środowisku pracy. Tak uważało 75% z oddziału B, 70% z A i 65% z C. Po 15% z A i C nie widziało takiej zasadności. Część badanych nie miała zdania na
ten temat: 15% z oddziału A, 25% z B i 20% z C.
272
Omówienie wyników
Wypalenie zawodowe jest zjawiskiem bardzo złożonym. Na jego powstawanie mają wpływ różnorodne czynniki: indywidualne, interpersonalne oraz organizacyjne
i instytucjonalne. Jego następstwa mają szeroki zasięg
zarówno dla pracownika, jak i zakładu pracy. Objawy
mogą być jednocześnie przyczyną i skutkiem [14]. Nie
oznacza to jednak, że osoby wykonujące zawody będące
w grupie podwyższonego ryzyka wypalenia zawodowego,
muszą paść jego ofiarą. Istotne jest, żeby umieć rozpoznać
alarmujące objawy, bo proces wypalenia zawodowego nie
musi wcale nieuchronnie zmierzać do pełnoobjawowego
stanu wypalenia [12]. Ważne jest, żeby zapobieganiem
rozwojowi wypalenia były zainteresowane osoby wykonujące zawód pielęgniarki, jak i osoby odpowiedzialne za
tworzenie szeroko rozumianego środowiska pracy pielęgniarek [4]. E. Wilczek-Różycka zauważa, że do tej pory,
nie doceniano znaczenia miejsca pracy w zakresie zapobiegania zespołowi wypalenia, koncentrując podejmowane działania profilaktyczne na strategiach indywidualnych. A przecież pracownik nie ma możliwości kontrolować czynników stresujących w środowisku pracy w takim
stopniu, aby uchronić się przed ich szkodliwymi dla siebie
skutkami [14].
W celu poznania opinii pielęgniarek na temat zagrożenia wypaleniem zawodowym w środowisku pracy, ich
samooceny w zakresie występowania symptomów tego
zespołu oraz zainteresowania wprowadzeniem profilaktyki wypalenia w ich środowisku zawodowym, badaniem objęto pielęgniarki z trzech oddziałów szpitalnych.
Wybrane oddziały różnią się między sobą specyfiką
pracy i jako osobne komórki organizacyjne, tworzą odmienne środowiska pracy. Założono, że uzyskane wyniki
należy analizować w kontekście ewentualnych różnic,
mogących mieć związek z miejscem pracy badanych.
Omówienie rozpoczęto od prześledzenia samooceny
badanych pielęgniarek w zakresie nasilenia występowania u nich objawów, odnoszących się do trzech wymiarów zespołu wypalenia: wyczerpania emocjonalnego,
depersonalizacji i obniżonego poczucia dokonań osobistych. Do występowania takich objawów, jak: uczucie
zmęczenia, brak sił, ogólny brak energii do działania,
„często” przyznaje się 60% badanych z oddziału B, 45%
z A i tylko 15% z C. „Czasami” stwierdza je u siebie
65% z C, 50% z A i 35% z B, „sporadycznie” 20% z C
i po 5% z A i B. Trudności w koncentracji i zapominanie
o istotnych sprawach „często” zauważa u siebie 20%
z oddziału B i 10% z A. „Czasami” po 50% z A, B i C.
„Sporadycznie” 50% z C 35% z A i 30 z B. 5% z A
„nigdy” nie zauważyło u siebie powyższych objawów.
Dolegliwości fizyczne, których przyczynę trudno ustalić
(np. częste bóle głowy, mięśni, brak apetytu, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, trudności w zasypianiu, częste infekcje itp.) obserwuje u siebie „często”
35% badanych z oddziału B, 10% z A i 5% z C, „czasami” 80% z A, 60% z C i 45% z B, „sporadycznie” 35%
z C, 20% z B i 10% z A. Trudności w panowaniu nad
rozdrażnieniem i impulsywnymi reakcjami wobec swojego otoczenia „często” miewa 20% badanych pielęgniarek z oddziału B, 15% z A i 5% z C, „czasami” 60% z B,
50% z A, 40% z C. „Sporadycznie” powyższe trudności
ma 50% badanych z C i po 20% z A i B, „nigdy” nie
dostrzega ich u siebie 15% z A i 5% z C. Wrażenie
uczucia przygnębienia, melancholii ma „często” 30%
badanych pielęgniarek z oddziału B, 20% z A i 5% z C,
„czasami” 50% z B, 40% z C i 35% z A. „Sporadycznie”
takie wrażenie ma 40% badanych z oddziału C, 30% z A
i 15% z B, „nigdy” po 15% z A i C i 5% z B. Odczuwanie bezsilności, bezradności wobec oczekiwań innych
osób, braku gotowości do niesienia pomocy towarzyszy
„często” 25% badanych pielęgniarek z oddziału A, 15%
z B i 5% z C, „czasami” 60% z B, 40% z C i 30% z A,
„sporadycznie” 30% badanych z A i C oraz 15% z B,
„nigdy” 25% pielęgniarek z C, 15% z A i 10% z B.
W odpowiedziach na pytania odnoszące się do stopnia
natężenia występowania objawów wyczerpania emocjonalnego wyraźnie widać, że badane pielęgniarki z oddziału C, odpowiedź „często” wskazują znacznie rzadziej niż pielęgniarki z oddziałów A i B. Pielęgniarki z C
zdecydowanie częściej niż z A i B wybierają odpowiedź
„sporadycznie”. Jeżeli porównamy zsumowane wartości
procentowe dla odpowiedzi „często” i „czasami”, to również okazuje się, że w C osiągają one najniższe wartości.
Według samooceny badanych, wśród pielęgniarek z oddziału C – pediatrycznego, objawy wyczerpania emocjonalnego mają zdecydowanie mniejsze natężenie niż
wśród pielęgniarek z A i B. W oddziałach A i B różnice
nie są już tak wyraźne. Według samooceny badanych,
stopień natężenia objawów wyczerpania emocjonalnego
jest nieco większy u pielęgniarek z oddziału B – wewnętrznego, niż u pielęgniarek z oddziału A – intensywnej opieki medycznej.
Zniechęcenie w kontaktach z pacjentami i ograniczanie ich do niezbędnego minimum potwierdza u siebie
„często” po 10% badanych z oddziałów A i B oraz 5%
z C, „czasami” 40% z C i po 30% z A i B. Występowanie powyższych objawów „sporadycznie” zauważa u siebie po 50% pielęgniarek z A i B i 30% z C, „nigdy” nie
stwierdza 25% z A i po 10% z A i B. Do negatywnych
uczuć żywionych do chorych przyznaje się „często”
jedynie 5% badanych pielęgniarek z oddziału C, „czasami” po 20% z C i B oraz 10% z , „sporadycznie” 60%
badanych z A, 35% z B i 25% z C, natomiast nie stwierdza „nigdy” 50% pielęgniarek z C, 45% z B i 30% z A.
Do myślenia/wyrażania się o chorych w kategoriach
jednostek chorobowych przyznaje się „często” 10%
badanych z oddziału A i 5% z B, „czasami” po 25% z C
i B i 20% z A, „sporadycznie” 30% z A i po 15% z B
i C, „nigdy” 60% z pielęgniarek z C, 55% z B i 40% z A.
Cynizm i dystans w stosunkach z innymi osobami, brak
tolerancji odczuwa „często” po 5% badanych z oddziałów A i B, „czasami” 30% z C, 25% z A i 15% z B,
„sporadycznie” po 50% pielęgniarek z A i B oraz 30%
z C, nie miewa „nigdy” 40% z C, 30% z B i 20% z A.
Brak ochoty na kontakty z innymi ludźmi, poczucie
obciążenia oczekiwaniami i zainteresowaniem ze strony
współpracowników, przyjaciół, a nawet rodziny „często”
stwierdza u siebie 10% badanych z oddziału A i 5% z B,
„czasami” 65% z B, 35% z C i 30% z A, „sporadycznie”
takie odczucia ma 30% pielęgniarek z A, 25% z B i 15%
z C, nie stwierdza „nigdy” 50% badanych z C, 30% z A
i 5% z B. Na uwagę zasługuje fakt, że w odpowiedziach
na pytania dotyczące samooceny badanych w zakresie
występowania u nich objawów depersonalizacji, wariant
„często” stanowił niewielki procent we wszystkich
trzech oddziałach, jego wartość wahała się od 0% do
10%. Wariant „nigdy” był wybierany przez 5% nawet do
60% badanych pielęgniarek z poszczególnych oddziałów. Jednak różnice w stopniu nasilenia objawów, mogących świadczyć o depersonalizacji, według samooceny
nie rysują się zbyt wyraźnie pomiędzy poszczególnymi
oddziałami. Wartości procentowe dla odpowiedzi „czasami” wahały się od 10% do 40%, tylko w jednym pytaniu, które nie dotyczyło bezpośrednio stosunku badanych pielęgniarek do pacjentów, osiągnęły wartość 65%.
Nawet po zsumowaniu wartości procentowych „często”
i „czasami” dla odpowiedzi na pytania dotyczące objawów
depersonalizacji, bardzo trudno jest określić, w którym
z oddziałów: A, B czy C, stopień ich nasilenia jest największy. Wydaje się, że delikatna przewaga w nasileniu występowania objawów, mogących świadczyć o depersonalizacji,
zaznacza się w oddziale C, nieco mniejsze nasilenie występuje w B i zbliżone do B w oddziale A.
Zmniejszenie zainteresowania sprawami zawodowymi i spadek osobistego zaangażowania w pracę zawodową „często” zauważa u siebie tylko po 5% badanych w oddziałach A i C, „czasami” 60% z A i 55% z C
i tylko 35% z B, „sporadycznie” takie objawy dostrzega
55% pielęgniarek z oddziału B, 25% z A i 15% z C,
a „nigdy” nie występują u 25% z C i 10% z A i B. Wrażenie spadku kompetencji, brak zadowolenia z efektywności swojego działania ma „często” 15% badanych pielęgniarek z oddziału A i 10% z B, „czasami” 50% z C,
40% z B i 30% z A, „sporadycznie” ma 45% badanych
z oddziału B, 30% z A i 20% z C, zaś „nigdy” 30% z C,
25% z A i 5% z B. Poczucie braku satysfakcji z wykonywanej pracy i osiągnięć zawodowych ma „często”
25% badanych z oddziału A, 20% z C i 15% z B, „czasami” 70% z B, 45% z A i 35% z C, „sporadycznie”
25% pielęgniarek z C, 20% z A i 10% z B, a „nigdy”
20% z C, 10% z A i 5% z B. Z niechęcią o wyjściu do
pracy myśli „często” po 35% badanych z oddziałów A
i B oraz 15% z C, „czasami” tak myśli 50% pielęgniarek
z C, 40% z B i 30% z C, „sporadycznie” 30% badanych
z oddziału A, 25% z B i 20% z C, a „nigdy” 15% z C
i 5% z A. Zmianę pracy, charakteru pracy rozważa „często” 35% badanych pielęgniarek z oddziału B i 10% z A
i C, „czasami” 40% z A, 35% z B i 30% z C. „Sporadycznie” o tym myśli 35% badanych z A, 20% z C
i 10% z B, natomiast „nigdy” takiej możliwości nie brało
pod uwagę 40% z oddziału C, 20% z B i 15% z A.
Reasumując, z powyższej analizy wyników uzyskanych z samooceny badanych pielęgniarek w zakresie
273
stopnia nasilenia występowania u nich objawów poszczególnych komponentów wypalenia zawodowego wynika, że
objawy mogące świadczyć o wyczerpaniu emocjonalnym i obniżonym poczuciu osiągnięć osobistych mają
podobny stopień nasilenia ich występowania u pielęgniarek z oddziałów A, B i C. To znaczy dla obydwu wyżej
wymienionych wymiarów wypalenia, największy stopień nasilenia występowania objawów dał się zauważyć
u pielęgniarek z oddziału B, nieco mniejszy z A i najmniejszy z C. Zależność ta nie miała miejsca jeżeli chodzi o stopień nasilenia objawów mogących świadczyć
o depersonalizacji. Ogólnie według badanych pielęgniarek ze wszystkich trzech oddziałów, stopień ten był
niższy niż w przypadku pozostałych komponentów zespołu wypalenia, a niewielkie różnice nie przypominały
wyżej opisanych zależności. Wyniki przeprowadzonego
badania nie wykazują, że stopień nasilenia występowania objawów, mogących świadczyć o depersonalizacji
zależy bezpośrednio od miejsca pracy. Jeżeli objawy
depersonalizacji pojawiają się w odpowiedzi na poczucie
wyczerpania emocjonalnego, jak uważa Ch. Maslach, to
stopień ich nasilenia może być bardziej związany z osobniczymi cechami badanych pielęgniarek, a w szczególności
z preferowanymi przez nie mechanizmami radzenia sobie
ze stresem zawodowym. Z kolei stopień nasilenia objawów,
mogących świadczyć o obniżonym poczuciu osiągnięć
osobistych u badanych pielęgniarek, nie wydaje się silnie
związany ze stopniem nasilenia występowania u nich objawów depersonalizacji. Przemawia za tym fakt, że według
samooceny badanych, stopień nasilenia objawów odnoszących się do obniżonego poczucia osiągnięć osobistych jest
większy niż w przypadku stopnia nasilenia objawów odnoszących się do depersonalizacji. Jednocześnie objawy związane z obniżonym poczuciem dokonań osobistych u badanych pielęgniarek z poszczególnych oddziałów występują
w podobnym stopniu nasilenia jak objawy odnoszące się do
wyczerpania emocjonalnego, o czym była już mowa powyżej. [14, 7]. Z przeprowadzonego badania wynika, że według badanych pielęgniarek, potwierdza się wpływ miejsca
pracy na stopień nasilenia występowania objawów odpowiadających wyczerpaniu emocjonalnemu i obniżonemu
poczuciu dokonań osobistych. Brak chęci do pracy lub na
przepracowanie wskazywało 100% badanych pielęgniarek
z oddziału B, 90% z A i 80% z C. „Nie wiem” na pytanie
poruszające tę kwestię odpowiedziało 20% badanych z oddziału C i 10% z A.
Badane zostały zapytane, czy dostrzegają objawy,
które dla ułatwienia zostały następująco pogrupowane:
d – gorsze wykonywanie powierzonych im zadań, unikanie obowiązków związanych z większą odpowiedzialnością, e – zmienność nastrojów, częste poirytowanie,
wybuchy gniewu i agresji wobec otoczenia, f – cyniczny
stosunek do innych osób, bezosobowe traktowanie chorych,
obojętność wobec problemów pacjentów, g – manifestowanie przekonania o bezowocności podejmowanych
działań, brak inicjatywy i inwencji własnej w rozwiązywaniu napotkanych problemów związanych z wykonywaniem powierzonych zadań. W każdym z oddziałów
274
badane pielęgniarki dostrzegały wśród personelu pielęgniarskiego swojego oddziału, obecność wszystkich wymienionych wyżej objawów, z tym, że odmiennie w każdym z oddziałów przedstawiał się procentowy udział poszczególnych grup objawów, co widać na wykresie nr 30.
W oddziale A na wariant „d” wskazało 65% badanych,
„g” 60%, „e” 30%, „f” 25%. W oddziale B 60% pielęgniarek dostrzega obecność objawów z grupy „e”, 45%
z „d”, 35% z „f” i 20% z „g”. Natomiast z oddziału C rzadziej dostrzegały występowanie powyższych objawów
u koleżanek z oddziału, 45% z nich wskazywała wariant
„g”, 25% „d”, 25% „e” i tylko 10% wariant „f”. Wynika
z tego, że pielęgniarki z oddziału A – intensywnej opieki
medycznej, najczęściej spotykają się w swoim zespole
pielęgniarskim z „gorszym wykonywaniem powierzonych
im zadań, unikaniem obowiązków związanych z większą
odpowiedzialnością”, pielęgniarki z oddziału B – wewnętrznego, najczęściej mają do czynienia ze „zmiennością
nastrojów, częstym poirytowaniem, wybuchami gniewu
i agresji wobec otoczenia”, a pielęgniarki z oddziału C –
pediatrycznego najczęściej obserwują „manifestowanie
przekonania o bezowocności podejmowanych działań, brak
inicjatywy i inwencji własnej w rozwiązywaniu napotkanych problemów związanych z wykonywaniem powierzonych zadań”.
Warunki pracy w swoim oddziale jako „bardzo dobre” ocenia tylko 15% badanych z oddziału C i 10% z B.
Za „wystarczające” uważa je po 70% pielęgniarek z A
i C oraz 35% z B, natomiast za „trudne i niekorzystne”
55% z B, 30% z A i 15% z C. Za „bardzo obciążającą”,
pod względem psychicznym i fizycznym, swoją pracę
uważa 100% badanych z oddziału A, 90% z B i zaledwie
20% z C, jako „umiarkowanie obciążającą” ocenia ją
80% pielęgniarek z oddziału C i tylko 10% z B. Przeżywanie stresu z wykonywaną pracą zawodową kojarzy
„często” 80% badanych oddziału B, 65% z A i 40% z C,
„czasami” 45% z C, 30% z A i 15% z B, natomiast „sporadycznie” 15% z C i zaledwie 5% z A i B.
Z powyższej analizy wynika, że badane pielęgniarki
z oddziału A – intensywnej opieki medycznej, w większości oceniają warunki swojej pracy jako wystarczające, ale wszystkie uważają, że ich praca jest bardzo obciążająca psychicznie i fizycznie, często też przyznają,
że przeżywany stres związany jest z pracą zawodową.
Natomiast według większości badanych pielęgniarek z oddziału B – wewnętrznego, ich warunki pracy są trudne
i niekorzystne, a praca obciążająca psychicznie i fizycznie, także zdecydowana większość z nich uważa, że
przeżywanie przez nie stresu ma związek z pracą zawodową. Pielęgniarki z oddziału C – pediatrycznego, najlepiej ze wszystkich badanych oceniają warunki pracy
w swoim oddziale, przeważnie uważają swoją pracę za
umiarkowanie obciążającą psychicznie i fizycznie, najrzadziej też kojarzą przeżywanie stresu z wykonywana
praca zawodową. Wynika, że w A długość stażu pracy
badanych pielęgniarek w oddziale jest dość wyrównana
pod względem przyjętych przedziałów stażowych. W C
pracuje najwięcej pielęgniarek ze stażem w oddziale
pomiędzy 21–30 lat i najmniej ze stażem do 10 lat, co
wskazywałoby na małą płynność kadry pielęgniarskiej
w tym oddziale. Za to w B jest najwięcej pielęgniarek ze
stażem pracy w oddziale do 10 lat, a pielęgniarki w pozostałych przedziałach stażowych: pomiędzy 21–30 lat
i 11–20 lat stanowią tu mniej niż połowę zespołu, co
z klei może sugerować znaczną płynność kadry pielęgniarskiej w tym oddziale. Być może ma to związek
z odbiorem specyfiki i warunków pracy w oddziale zaobserwowanym wśród badanych pielęgniarek. Negatywne postrzeganie przez badane pielęgniarki z oddziału B,
specyfiki i warunków pracy w oddziale znajduje odzwierciedlenie w większym niż u badanych z pozostałych oddziałów, stopniu nasilenia występowania objawów
mogących świadczyć o wyczerpaniu emocjonalnym i obniżonym poczuciu osiągnięć osobistych. Tak samo wygląda ta zależność u badanych pielęgniarek z pozostałych oddziałów. Pielęgniarki z oddziału C zdecydowanie
lepiej niż pozostałe badane oceniły specyfikę i warunki
pracy w swoim oddziale, u nich też stopień nasilenia
objawów mogących świadczyć o wyczerpaniu emocjonalnym i obniżonym poczuciu osiągnięć osobistych był
najmniejszy. Niejednoznaczna ocena specyfiki i warunków
pracy przez badane pielęgniarki z oddziału A znalazła
wyraz w pośrednim stopniu nasilenia powyżej wymienionych objawów. W analizie wyników przeprowadzonego badania nie znaleziono argumentów przemawiających za zależnością postrzegania specyfiki i warunków
pracy w oddziale a występowaniem objawów wypalenia
odnoszących się do depersonalizacji. Według badanych
pielęgniarek we wszystkich trzech oddziałach, odpowiedzi
na poszczególne pytania odnoszące się do tego wymiaru
wypalenia były dosyć zróżnicowane, ale nasilenie jego
objawów osiągało znacznie mniejsze wartości w stosunku do objawów pozostałych wymiarów wypalenia i nie
wykazywało wyraźnych różnic u pielęgniarek z poszczególnych oddziałów.
W zasadzie większość badanych pielęgniarek „często” spotyka się z zagadnieniem wypalenia zawodowego: 80% z oddziału B, 65% z A i 55% z C, „czasami”
35% z A i C oraz 10% z B, „sporadycznie” 10% z C
i 5% z B, „nigdy” tylko 5% z B. Zdecydowana większość badanych pielęgniarek dostrzega realne zagrożenie
wypaleniem zawodowym w swoim środowisku pracy:
95% z oddziału A, 85% z B i 75% z C, przeciwne zdanie
ma tyko po 5% w każdym z oddziałów, 20% z C i 10%
z B nie ma zdania na ten temat. Więcej niż połowa zetknęła się z informacjami na temat podnoszenia swojej
odporności na wypalenie zawodowe: 75% z oddziału B,
60% z C i 55% z A. Na takie informacje nie natknęło się
25% z A i po 20% z B i C, natomiast odpowiedź „nie
pamiętam” zaznaczyło 20% z A i C i 5% z B. Na pytanie, czy badane pielęgniarki korzystają ze wskazówek
dotyczących podnoszenia odporności na wypalenie zawodowe, twierdząco odpowiedziało po 45% badanych
z oddziału B i C oraz 35% z A. Czyli o 30% mniej w oddziale B, o 20% mniej w A i o 15% mniej w C, w stosunku do ilości pielęgniarek, które zetknęły się z takimi
informacjami. Na pytanie, czy badane pielęgniarki uważają za zasadne wprowadzenie profilaktyki wypalenia
zawodowego w środowisku pracy (np. treningów psychologicznych, uczących radzenia sobie ze stresem zawodowym, uczących rozpoznawania predyspozycji do
wypalenia i/lub symptomów wypalenia oraz zachęcania
do korzystania ze wsparcia i fachowej pomocy) „tak”
odpowiedziało 75% z B, 70% z A i 65% z C, nie widziało takiej zasadności po 15% z A i C nie miało zdania w
tej kwestii 25% badanych z oddziału B, 20% z C i 15%
z A (wykres 2.). Zatem gdyby wprowadzenie profilaktyki
wypalenia zawodowego zależało od wyników to we wszystkich trzech oddziałach powinna być ona prowadzona. Świadczy to o tym, że badane pielęgniarki uważają za realne zagrożenie wypaleniem zawodowym w swoim środowisku
pracy.
Wnioski
Przeprowadzone badanie ankietowe wśród pielęgniarek
zatrudnionych w wybranych oddziałach szpitalnych pozwoliło poznać ich opinię na temat zagrożenia wypaleniem
zawodowym w środowisku pracy, samoocenę w zakresie
występowania symptomów tego zespołu oraz zainteresowanie wprowadzeniem profilaktyki wypalenia w środowisku pracy. Na podstawie analizy danych otrzymanych z ankiet wyciągnięto następujące wnioski, że istnieje zagrożenie
wypaleniem zawodowym w miejscu pracy także dostrzegają obecność symptomów w środowisku pracy. Sposób
postrzegania specyfiki i warunków pracy w oddziale szpitalnym znajduje odzwierciedlenie w występowaniu objawów odnoszących się do wymiarów: wyczerpania emocjonalnego i obniżonego poczucia dokonań osobistych, nie
zaobserwowano natomiast powyższej zależności w zakresie
występowania objawów depersonalizacji. Miejsce pracy,
według badanych, ma wpływ na stopień nasilenia występowania objawów dwóch komponentów: wyczerpania emocjonalnego i obniżonego poczucia dokonań osobistych. Nie
zaobserwowano wyraźnego wpływu miejsca pracy na stopień nasilenia występowania objawów depersonalizacji.
Większość badanych, co jest bardzo ważne, we wszystkich
trzech oddziałach uważa za zasadne wprowadzenie profilaktyki wypalenia zawodowego w środowisku pracy.
PIŚMIENNICTWO
1. Anczewska M., Roszczyńska J., Jak uniknąć objawów
wypalenia w pracy z chorymi, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2004, 13-21, 26-38.
275
2. Andruszewicz A., Banaszkiewicz M., Sobczak M., Perliński J., Syndrom wypalenia zawodowego – problem
współczesnych pielęgniarek, Prob. Piel., 2006, 1-2, 3437.
3. Beisert M., Przejawy, mechanizmy i przyczyny wypalania się pielęgniarek, [w:] Wypalenie zawodowe. Przyczyny i zapobieganie, (red.) H. Sęk, Wydawnictwo naukowe PWN, Warszawa 2009, 182, 202-2004.
4. Formański J., Zapobieganie wypaleniu, Mag. Piel. Położ., 2009, 10, 4-5.
5. Kulik H., Eszyk J., Jara K., Dutkiewicz S., Stosunek pielęgniarek do zawodu, Prob.. Piel., 2004, 1-2, 80-83.
6. Litzke S. M., Schuh H., Stres, mobbing i wypalenie zawodowe, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne sp. z o.o.,
Gdańsk 2007, 165-180.
7. Maslach Ch. Wypalenie – w perspektywie wielowymiarowej, [w:] Wypalenie zawodowe. Przyczyny i zapobieganie, (red.) H. Sęk, Wydawnictwo naukowe PWN, Warszawa 2009, 13-31.
8. Ogińska-Bulik N., Stres zawodowy w zawodach usług
społecznych, Centrum doradztwa i Informacji Difin sp.
z o. o., Warszawa 2006, 72-82.
9. Pines Ayala M., Wypalenie – w perspektywie egzystencjalnej, [w:] Wypalenie zawodowe. Przyczyny i zapobieganie, (red.) H. Sęk, Wydawnictwo naukowe PWN, Warszawa 2009, 32-57.
10. Radkiewicz P., Widerszal-Bazyl M.: Obciążenie emocjonalne europejskich pielęgniarek, Mag. Piel. Położ., 2005,
5, 6-7.
11. Raj A., Wypalenie zawodowe. Jak sobie z tym poradzić?
Magazyn Pielęgniarki i Położnej, nr 1-2/2005, 28.
12. Rogala-Pawelczyk G., Walenciuk R., Pielęgniarka i położna – zawody ryzyka, Mag. Piel. Położ., 2007, 12, 6-7.
13. Sęk H., Uwarunkowania i mechanizmy wypalenia zawodowego w modelu społecznej psychologii poznawczej,
[w:] Wypalenie zawodowe. Przyczyny i zapobieganie,
(red.) H. Sęk, Wydawnictwo naukowe PWN, Warszawa
2009, 83-112.
14. Wilczek-Różycka E., Wypalenie zawodowe a empatia,
Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2008,
11-58.
Adres do korespondencji:
Mieczysława Wyderka
ul. Pływacka 112
94-127 Łódź
lub
Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. M. Madurowicza w Łodzi
ul. Wileńska 37 {sekretariat szpitala)
Łódź
SKALA APGAR A ROZWÓJ FUNKCJONALNY DZIECI OD 0–2 LAT
APGAR SCORE AND THE FUNCTIONAL DEVELOPMENT OF CHILDREN AGED 0–2 YEARS
JULIA JAJOR
Zakład Fizjoterapii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: dr n. biol. Ewa Gajewska
Streszczenie
Summary
Wstęp. Niezwykle istotna jest wczesna ocena rozwoju dziecka
i przewidywanie jego realnych możliwości w przyszłości. Służą temu różne opracowane schematy oceny rozwoju. Jedną
z nich jest skala Apgar, oceniająca 5 podstawowych czynności
życiowych. Umożliwia ona wyselekcjonowanie noworodków
z zaburzeniami adaptacyjnymi do życia pozałonowego i udzielenie
szybkiej pomocy.
Cel. Celem pracy była próba ustalenia czy Apgar mierzony
w 1. i 5. minucie życia może wpływać na rozwój psychoruchowy dzieci w wieku do 2 lat.
Materiał i metody. Badaniem objęto 52 dzieci w wieku od 0–
2 lat, które usprawniane były w Poradni Wczesnej Diagnostyki
i Rehabilitacji Dzieci przy ul. Grunwaldzkiej 50 w Poznaniu.
Dokonano analizy dokumentacji medycznej, w tym wyników
oceny rozwoju psychoruchowego według Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej.
Wnioski. W wyniku przeprowadzonych badań, stwierdzono zależność między ilością punktów uzyskanych według skali Apgar
w 1. i 5. minucie życia, a rozwojem psychoruchowym. Dzieci
z Apgar 4-7 okazały się najmniej opóźnione w rozwoju, z kolei
największa retardacja występowała u grupy z Apgar 0-3. Dzieci
z Apgar 8-10 przedstawiły średnie opóźnienie w rozwijaniu danych umiejętności.
Introduction. It is essential to evaluate early child development and predict its real possibilities in the future. For this
purpose, there are several different evaluation schemes to rate
the children’s development. One of them is the Apgar score,
which assesses five basicvital functions. It allows for the selection of newborns with adaptive disorders to live outside the
womb and provide the instant aid.
Aim. The aim of this study was to determine whether the Apgar score measured at 1 and 5 minute of life may affect the
psychomotor development of children under the age of 2 years.
Material and methods. The study involved 52 children aged
0–2 years who were being improved in The early Diagnostics
and Children’s Rehabilitation Clinic located at Grunwaldzka
street in Poznan. An analysis of medical records, including
results of the psychomotor development according to the Munich Functional Development Diagnostics was conducted.
Conclusions. Following this study, there was correlation between the number of points obtained according to the Apgar
score at 1 and 5 minute of life and psychomotor development.
Children with Apgar 4-7 proved to have the least delayed
development, while the greatest retardation occurred in the
group with Apgar score 0-3. Children with Apgar 8-10 have
provided the average retardation in the development of skills.
Słowa kluczowe: skala Apgar, Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa, rozwój dzieci.
Key words: Apgar score, Munich Functional Developmental
Diagnostics, children’s development.
Wstęp
Ukończenie ciąży przed końcem 37. tygodnia wiąże się
z niekorzystnymi konsekwencjami dla noworodka. Niektóre rodzą się w bardzo złym stanie, mają duże problemy
adaptacyjne i w związku z tym wymagają natychmiastowej
intensywnej opieki medycznej. Dlatego istotna jest szybka
i precyzyjna ocena stanu zdrowia dziecka bezpośrednio po
porodzie. Ważne jest dokonanie oceny rozwoju dziecka
i jego realnych możliwości w przyszłości. W tym celu
można korzystać z różnych opracowanych i autoryzowanych schematów oceny rozwoju. Jedną z nich jest opracowana w 1952 roku skala amerykańskiej anestezjolog –
Virginii Apgar [1, 2]. Pozwala stwierdzić nieprawidłowości
w zakresie pięciu podstawowych funkcji życiowych:
• częstość rytmu serca
• czynność oddechowa
• napięcie mięśniowe
• odruchy – reakcje na bodźce
• zabarwienie powłok skórnych [3, 4].
Oceny noworodka dokonuje położna lub lekarz – położnik. Przeprowadza się ją w 1, 3 i 5 minucie po porodzie,
w szczególnych przypadkach również w 10 i 15 [5]. Każdy
objaw oceniany jest na 0, 1 lub 2 punkty. Wynik uzyskuje
się poprzez dodanie wszystkich punktów [3].
Wyniki badania skalą Apgar:
• noworodek w ciężkim stanie ogólnym otrzymuje
sumę punktów 0-3 – wskazuje na konieczność
wentylacji, a czasem wspomagania pracy serca
• noworodek w średnim stanie otrzymuje 4-7 punktów – wskazuje na potrzebę dodatkowego stymu-
Skala Apgar a rozwój funkcjonalny dzieci od 0–2 lat
lowania noworodka i uzupełnianie wdychanego
powietrza tlenem
• noworodek w dobrym stanie uzyskuje 8-10 punktów – wskazuje, że noworodek nie potrzebuje natychmiastowej resuscytacji, ponieważ jego układ
oddechowy pracuje prawidłowo [3, 4].
Skala Apgar po pierwszej minucie identyfikuje noworodki wymagające bezpośredniej pomocy poprzez ocenę
funkcji ośrodkowego układu nerwowego i sercowo–naczyniowego. Ocena w piątej minucie dotyczy skuteczności
udzielanej pomocy w przywracaniu prawidłowych funkcji
życiowych i adaptację noworodka do świata zewnętrznego
lub wskazuje na pogorszenie stanu dziecka [4, 6].
Prawidłowy rozwój psychoruchowy uzależniony jest
od odpowiedniej pracy ośrodkowego układu nerwowego,
który utrzymuje postawę ciała. W przypadku opóźnienia
rozwoju, konieczna staje się kontrola rozwoju, analiza
czynników ryzyka oraz rozpoczęcie usprawniania [7, 8].
Poprzez obserwację rozwoju zdrowych dzieci wyłoniono
pewne prawidłowości, typowe dla danego okresu rozwoju.
Na tej podstawie powstały skale prawidłowego rozwoju
dziecka, do których zalicza się między innymi Monachijską
Funkcjonalną Diagnostykę Rozwojową (MFDR) [9, 10].
Służy ona przede wszystkim do wczesnego wykrywania opóźnień lub deficytów rozwoju [9]. Podstawą oceny
wg Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej jest tzw. skorygowany pourodzeniowy wiek kalendarzowy. Odchylenia o 1–2 tygodnie od normalnego trwania
ciąży można ominąć [10].
Wiek skorygowany oblicza się w następujący sposób:
Wiek skorygowany = wiek metrykalny – brakujące tygodnie do terminu porodu
Ocenę rozwoju psychoruchowego wcześniaków przeprowadza się przy użyciu wieku skorygowanego. Stosuje
się go aż do ukończenia przez dziecko 24. miesiąca życia,
a według niektórych autorów nawet do 3. roku życia [11].
Cel
Celem pracy było określenie zależności pomiędzy
punktacją w skali Apgar, mierzonej w 1. i 5. minucie życia,
a rozwojem funkcjonalnym dzieci w wieku do 2 lat w oparciu o Monachijską Funkcjonalną Diagnostykę Rozwojową.
Pod uwagę wzięto 8 najważniejszych funkcji wieku niemowlęcego: raczkowanie, siadanie, chodzenie, chwytanie, percepcję, rozumienie mowy, mówienie i funkcję
społeczną.
Materiał badawczy
Badaniem objęto grupę dzieci usprawnianych w Poradni Wczesnej Diagnostyki i Rehabilitacji Dzieci przy
ul. Grunwaldzkiej 50 w Poznaniu. Wśród wszystkich
pacjentów danej Poradni wybrano te, które posiadały
pełną dokumentację medyczną i ocenę wg Monachijskiej
277
Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej. Ocenie poddano 52 dzieci w wieku od 0 do 2 lat.
Pomiar wg skali Apgar przeprowadzony został w 1.
i 5. minucie życia. Dzieci mogły uzyskać od 0-10 punktów w zależności od ich stanu ogólnego.
Metody badań
W pracy wykorzystano następujące metody badawcze:
analizę dokumentacji medycznej dzieci leczonych w Poradni Wczesnej Diagnostyki i Rehabilitacji Dzieci przy ul.
Grunwaldzkiej 50 w Poznaniu oraz ocenę rozwoju ruchowego z wykorzystaniem Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej.
Dokonano analizy tylko pełnej dokumentacji medycznej, zawierającej informacje na temat diagnozy skierowania
do Poradni, tygodnia ciąży, sposobu rozwiązania ciąży,
rodzaju ciąży (pojedyncza, mnoga), płci, masy ciała, wieku
w chwili badania i oceny wg skali Apgar w 1. i 5. minucie
po porodzie.
Przed badaniem ustalono dokładny wiek dziecka, jeśli
istniała taka potrzeba obliczono wiek skorygowany. Jest on
wymagany szczególnie w przypadku dzieci przedwcześnie
urodzonych, ponieważ wyniki same w sobie (np. 5. lub 10.
miesiąc wg Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej) nie przedstawiają sobą żadnych informacji na
temat ewentualnych opóźnień. Dopiero odniesienie do wieku skorygowanego obrazuje opóźnienie w rozwoju danych
umiejętności.
Bazę danych, otrzymane wyniki, zależności oraz ich
graficzne przedstawienie poddano obliczeniom w programie Microsoft Excel 2010.
W pracy wykorzystano profil rozwojowy, który został
stworzony na potrzeby tej skali diagnostycznej [12]. Profil
rozwojowy określa w sposób graficzny związki pomiędzy
wartościami dla poszczególnych dziedzin funkcji. Analizuje
się go pod kątem odchyleń negatywnych, czyli czy każdy
wiek rozwojowy odpowiada danemu skorygowanemu wiekowi kalendarzowemu [10]. Na podstawie tych odchyleń,
oszacowano opóźnienie w rozwoju danych funkcji.
Wyniki analizy danych
Grupa badawcza liczyła 52 dzieci, z czego 62% to
chłopcy, pozostałe 38% to dziewczynki. Dzieci urodziły
się między 27. a 41. tygodniem ciąży, przy czym średni
czas trwania ciąży to 37 tygodni. Średnia masa ciała
wynosiła 2876 g.
W przebadanej grupie dzieci zdiagnozowano następujące zaburzenia: mózgowe porażenie dziecięce u 4 dzieci, 15
dzieci – zaburzenia napięcia mięśniowego, 4 dzieci – ośrodkowe zaburzenia rozwoju ruchowego, 4 badanych – obciążony wywiad okołoporodowy, 14 dzieci – wcześniactwo,
9 dzieci – opóźnienie rozwoju psychoruchowego, 2 dzieci
z innymi zaburzeniami.
278
Julia Jajor
Wystąpiły 3 ciąże mnogie i 49 pojedynczych.
Badanie zostało przeprowadzone dwukrotnie. Dzieci
poddano ocenie w 1., a następnie w 5. minucie życia.
Podczas badania w 1. minucie wyodrębniono:
• grupę 32 dzieci z punktacją 8-10 punktów wg
Apgar
• grupę 13 dzieci z punktacją 4-7 punktów wg
Apgar
• grupę 7 dzieci z punktacją 0-3 punktów wg Apgar
Podczas badania w 5. minucie życia zależności przedstawiały się następująco: 47 dzieci uzyskało 8-10 punktów
wg Apgar, 4 dzieci uzyskało 4-7 punktów wg Apgar i 1
dziecko reprezentowało grupę z Apgar 0-3.
W celu zobrazowania zależności pomiędzy skalą Apgar
a rozwojem dzieci, wykorzystano profile rozwojowe, które
służą do graficznej prezentacji Monachijskiej Funkcjonalnej
Diagnostyki Rozwojowej. Należy zaznaczyć, iż wszystkie
dane przedstawiane są jako średnie wyniki dla określonej
grupy dzieci (średnie zaokrąglono do pełnych jedności, tak
aby odzwierciedlały metodologię Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej, która zakłada, że średnia
mogłaby doprowadzić do błędnej oceny stanu rozwoju
dziecka).
Poniżej znajduje się profil dla dzieci, które podczas
badania w 1. minucie otrzymały 0-3 punktów wg skali
Apgar.
Rycina 1. Profil rozwojowy dla dzieci z Apgar 0-3 podczas
badania w 1. minucie życia, n = 7.
Figure 1. Developmental profile of children with Apgar 0-3 in
the 1st minute, n = 7.
Średni wiek skorygowany danej grupy kształtuje się
na poziomie 5 miesięcy. Dzieci wykazują ogólne opóźnienie, z tym, że największe pojawia się w zakresie
funkcji chodzenia i chwytania (średnio 2 miesiące opóźnienia). Pozostałe umiejętności, a mianowicie raczkowanie, siadanie, percepcja, rozwój mowy oraz rozwój socjalny rozwijają się o 1 miesiąc później niż wskazywałby
na to wiek skorygowany (rycina 1.).
Grupa dzieci, która podczas badania w 1. minucie
życia uzyskała średnio 4-7 punktów wg Apgar wykazuje
opóźnienie w zakresie tylko jednej funkcji. Jest to wiek
raczkowania, który zaczyna rozwijać się z jednomiesięcznym opóźnieniem w stosunku do pozostałych umiejętności, które pojawiają się zgodnie z wiekiem skorygowanym (rycina 2.).
Trzecia badana grupa dzieci, która uzyskała 8-10 punktów wg skali Apgar charakteryzuje się ogólnym opóźnieniem. Wszystkie umiejętności rozwijają się z miesięczną
retardacją w stosunku do normy wieku skorygowanego
(rycina 3.).
Grupa dzieci z Apgar 0-3 nie została przedstawiona
w formie wykresu, ponieważ jest reprezentowana tylko
przez 1 dziecko. Uzyskało ono 2 punkty wg Apgar podczas
badania w 5. minucie życia. Wiek skorygowany w tym przypadku wynosi 8 miesięcy, jednak wszystkie umiejętności
wykonywane są na poziomie noworodka. Występuje opóźnienie wszystkich funkcji.
the 5th minute, n = 4.
Grupa 4 dzieci, która podczas badania w 5. minucie
uzyskała wg skali Apgar 4-7 punktów cechuje się opóźnieniem jednej funkcji – chwytania. Umiejętność ta powinna być rozwinięta na poziomie wieku skorygowanego
(tzn. 4. miesiąca), tymczasem jest rozwinięta na poziomie 3-go miesiąca (co oznacza miesięczne opóźnienie).
Stosownie do wieku skorygowanego ukazuje się raczkowanie, siadanie, chodzenie i mowa. Z kolei percepcja
i rozwój socjalny wskazują na przyspieszony rozwój
tych dwóch umiejętności, ponieważ wyprzedzają normę
o 1 miesiąc (rycina 4.).
the 5th minute, n = 47.
U 47 dzieci, które otrzymały 8-10 punktów wg skali
Apgar w 5. minucie, średni wiek skorygowany kształtuje
się na poziomie 5 miesięcy, jednak wszystkie funkcje pojawiają się z jednomiesięcznym opóźnieniem (rycina 5.).
279
Dyskusja
Powszechnie uważa się, że im wyższa puntacja w skali
Apgar, tym rokowania co do prawidłowego rozwoju są
lepsze. W niniejszej pracy rozwój został oceniony według
Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej
(MFDR), która to metoda diagnostyki okazała się bardzo
rzetelnym, trafnym i obiektywnym sposobem oceny rozwoju psychoruchowego [9, 10]. Należy dodać, że rozwój każdego noworodka przebiega według pewnych ustalonych
i stałych schematów. Dzięki temu, można oczekiwać, że
w określonych momentach pojawią się określone zmiany
i postępy w rozwoju dziecka [7].
Przykładem za tym przemawiającym jest opinia Dymczak-Ociepka i wsp. [13], którzy uważają, że niska punktacja wg Apgar (poniżej 6 pkt.) predysponuje w późniejszym okresie życia do gorszego rozwoju pod względem
fizycznym, jak i psychicznym. Opracowany materiał nie
do końca potwierdza tę teorię. Dzieci, które uzyskały 4-7
punktów wg Apgar rozwijały się lepiej niż grupa dzieci
z Apgar 8-10. Natomiast Sikora wraz z wsp. [14] twierdzą,
że punktacja w 1. i 5. minucie w skali Apgar nie koreluje w
żaden sposób z późniejszym rozwojem psychomotorycznym dzieci. Według nich dzieje się tak dlatego, ponieważ
niska skala Apgar jest bodźcem do wdrożenia intensywnej
opieki medycznej. Badania własne przedstawiły inne zależności. Na ich podstawie można wyciągnąć wniosek, że
niezależnie od ilości punktów uzyskanych z badania Apgar,
ich wpływ w 1. i 5. minucie jest podobny. Przykładem
może być grupa dzieci, która podczas badania w 1. minucie
uzyskała 8-10 punktów wg Apgar. Badanie w 5. minucie
potwierdziło prawie identyczny profil rozwojowy (takie
samo opóźnienie).
Zgodnie z obowiązującymi normami ocena wg Apgar
przeprowadzona została w 1. i 5. minucie życia. DymczakOciepka i wsp. [13] doszli w swoich badaniach do wniosku,
iż w 1. minucie po urodzeniu stan dzieci wg skali Apgar jest
znacznie gorszy niż w 5. minucie. W niniejszych badaniach
zostało to udowodnione. Liczba dzieci z dobrą punktacją
wzrosła, zmalała za to ilość przypadków ze słabą punktacją.
Średni Apgar w 1. minucie życia w badanej grupie wyniósł
7,52; dla porównania, średni Apgar w 5. minucie życia dla
tej samej grupy to 9,08.
Wartość jednominutowej skali Apgar związana jest
bardziej z bezpośrednim stanem dziecka po porodzie niż
jego przyszłym rozwojem [15]. Wśród badanej grupy dzieci
najbardziej opóźniony rozwój prezentuje grupa z najmniejszą ilością punktów (0-3). Żadna z umiejętności oceniana
wg MFDR nie pojawia się w uśrednionym profilu dla tej
grupy zgodnie z wiekiem skorygowanym, a najbardziej
opóźnione były chodzenie i chwytanie. W związku z retardacją całego rozwoju, można podejrzewać opóźnienie w
rozwoju umysłowym, ponieważ wg MFDR ogólny zastój w
rozwoju kwalifikuje się jako objawy wskazujące właśnie na
tego typu opóźnienia. Jeśli chodzi o Apgar 8-10, który
osiągnęło 32 dzieci podczas badania w 1. minucie życia,
grupa ta również może wskazywać na opóźnienie w rozwoju umysłowym ze względu na to, że żadna umiejętność nie
280
Julia Jajor
rozwija się zgodnie z wiekiem skorygowanym. Z kolei
dzieci w średnim stanie (4-7 punktów wg Apgar) są wg
materiału badawczego najlepiej rozwijającą się grupą.
Oceniając wiek raczkowania w 1. minucie życia u dzieci
z niską ilością punktów wg Apgar (poniżej 6 pkt) 10 dzieci
(62,5%) rozwijało daną funkcję zgodnie z wiekiem skorygowanym. 12 dzieci (75%) rozwinęło siadanie na poziomie
wieku skorygowanego. Następujące umiejętności odpowiednio – chodzenie 11 dzieci (69%), chwytanie 12 dzieci
(75%), percepcja 13 dzieci (81%), rozwój mowy 10 dzieci
(63%), wiek socjalny 11 dzieci (69%). Zajkiewicz i wsp. [16]
wykonali podobne badanie, jednakże polegało ono na ocenie
rozwoju psychoruchowego 50 dzieci z niską punktacją wg
skali Apgar (ponizej 6 pkt) w 1., 6. i 12. miesiącu życia
dzieci. W 1. miesiącu życia wiek raczkowania równy lub
przewyższający normę wieku skorygowanego prezentowało
28% dzieci z wszystkich przebadanych. Kolejną funkcją
podlegającą ocenie było siadanie. Osiągnęło je prawidłowo
16% dzieci. Następne umiejętności odpowiednio – chodzenie niski odsetek dzieci, chwytanie 57% dzieci, percepcja
70–82% dzieci, rozwój mowy – ponad połowa badanych,
a wiek socjalny 84–92% dzieci. Funkcje psychiczne, czyli
percepcja, rozwój mowy oraz rozwój socjalny wypadły zdecydowanie korzystniej w stosunku do umiejętności ruchowych. Zostało wykazane, iż większe opóźnienia u badanych
dzieci dotyczą funkcji ruchowych, czyli raczkowania, siadania, chodzenia i chwytania niż funkcji psychicznych. Przeprowadzone badania w 1. minucie życia wykazały, iż nie
jest ona aż tak wyraźna. Lepiej w stosunku do umiejętności
ruchowych rozwija się jedynie percepcja.
Niska punktacja w 5. minucie wiąże się często z nieprawidłowym rozwojem w przyszłości. W przedstawionym
badaniu tylko jedno dziecko reprezentowało taką grupę
z punktacją 0-3 wg Apgar. Według Gajewskiej i Samborskiego [17] niska punktacja w 5. minucie może predysponować w przyszłości do wystąpienia mózgowego porażenia
dziecięcego (MPD).
Dzieci ocenione na 4-7 punktów wg Apgar w 5. minucie życia, podobnie jak w 1. minucie, rozwijają się
najlepiej. Jedynie chwytanie pojawia się z miesięcznym
opóźnieniem.
Przeprowadzone badania wykazały, iż wiek rozwojowy nie zawsze przebiega zgodnie z wiekiem skorygowanym. Tylko niecałe 33% przebadanych dzieci rozwijało się zgodnie z normą. Pozostałe były w większym lub
mniejszym stopniu opóźnione. Podobne wyniki uzyskała
Kempka-Dobra i wsp. [12] w badaniach dotyczących
oceny rozwoju ruchowego dzieci z okołoporodowym
uszkodzeniem mózgu. Korzystając z MFDR zauważyła
niezgodności pomiędzy wiekiem kalendarzowym a skorygowanym.
Wołosewicz i wsp. [18] zbadali zależność między
sprawnością motoryczną, a stopniem skali Apgar u 44
zdrowych dzieci oraz u 44 dzieci z MPD. Tym sposobem
wykazali istnienie bezpośredniej zależności dobrej sprawności w powiązaniu z wysoką punktacją skali Apgar. Natomiast u 44 przebadanych z MPD nie zawsze wysoka
wartość stopnia w skali Apgar świadczy o możliwościach
osiągnięcia dobrej sprawności motorycznej. W przeprowadzonych badaniach nie wykazano takiej zależności,
można więc przypuszczać, że ta zasada nie przekłada się
na dzieci wymagające usprawniania ruchowego. Dzieci
z najwyższą punktacją Apgar (8-10) zarówno w 1. jak
i w 5. minucie posiadały obniżoną sprawność motoryczną. W obu przypadkach cały rozwój badanej grupy opóźniony był o mniej więcej miesiąc, co może nasuwać
podejrzenie diagnozy opóźnienia w rozwoju umysłowym
wg koncepcji MFDR.
Analiza przedstawionych badań pozwala ocenić zależność między ilością punktów uzyskanych wg Apgar
a rozwojem funkcjonalnym dzieci. Niestety ze względu
na niewielką reprezentatywność grupy dzieci z Apgar
0-3 w 5. minucie życia, nie można było przeprowadzić
analizy porównawczej z dziećmi, które uzyskały ten sam
pułap punktowy w 1. minucie. Badania wykazały natomiast podobną zależność między Apgar 8-10 w 1. i 5.
minucie życia a rozwojem funkcjonalnym dzieci. Z kolei
grupa z Apgar 4-7 w obu przypadkach wykazała najmniejsze opóźnienie rozwojowe.
Wnioski
1. W badanej próbie stwierdzono zależność między
ilością punktów wg skali Apgar a rozwojem funkcjonalnym dzieci.
2. Grupa dzieci z Apgar 4-7 wykazuje najmniejsze
opóźnienie w rozwoju.
3. Największe odchylenie od normy zaobserwowano
u dzieci z Apgarem 0-3.
4. Przeciętne opóźnienie rozwoju funkcjonalnego przedstawiała grupa, która uzyskała 8-10 punktów wg punktacji
Apgar.
PIŚMIENNICTWO
1. Sikora J., Bakon J., Włoch S. i wsp., Przyczyny urodzenia noworodków z niską punktacją w skali Apgar, Klin.
Piernat. Ginek., 2007, 43, 62-64.
2. Klimek R., Wolski H., Skala Apgar – historia i rzeczywistość, Ginek. Pol., 2003, 74, 73-78.
3. Dworkin P., Pediatria, Wyd. Medyczne Urban & Partner,
Wrocław 2000, 174.
4. Łozimska D., Twarowska I., Neonatologia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 49.
5. Gadzinowski J., Kęsiak M., Definicje, terminologia, zasady organizacji opieki nad noworodkiem, w: Podstawy
neonatologii, Szczapa J., Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2008, 20-42.
6. Kubicka K., Kawalec W., Pediatria, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, 133.
7. Stoińska B., Gajewska E., Pusz B., Ocena rozwoju psychoruchowego noworodków z grup ryzyka. Metody wczesnego usprawniania noworodków i niemowląt, Ginek. Prakt.,
2000, 8, 37-41.
8. Stoińska B., Gajewska E., Ocena rozwoju i rehabilitacja
noworodków, w: Neonatologia, Gadzinowski J., Vidyasager. Ośrodek Wyd. Naukowych, Poznań 2000, 655662.
9. Sadowska L., Neurokinezjologiczna diagnostyka i terapia
dzieci z zaburzeniami rozwoju psychoruchowego. Cz. 1.
Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu, 2000,
7-8.
10. Hellbrügge T., Lajosi F., Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa. Pierwszy rok życia, Antykwa, Kraków
1994, 30-92.
11. Stoińska B., Rozwój somatyczny i psychoruchowy dzieci
z urodzeniową masą ciała 500-1500g w pierwszych
dwóch latach życia, Seminaria z medycyny perinatalnej
XXI, Ośrodek Wyd. Naukowych, Poznań 2009, 22-23.
12. Kempka-Dobra E., Steinborn B., Ocena rozwoju ruchowego dzieci z okołoporodowym uszkodzeniem mózgu,
Por. Lek., 2005, 64-72.
13. Dymczyk – Ociepka K., Caus I., Leszczyńska K. i wsp.,
Najczęstsze powikłania noworodkowe z ciąż objętych
wysokim ryzykiem porodu przedwczesnego, Klin. Perinat.
Ginek., 2007, 43, 56-59.
14. Sikora J., Bakon J., Włoch S.T. i wsp., Przyczyny urodzenia noworodków z niską punktacją w skali Apgar,
Klin. Piernat. Ginek., 2007, 43, 62-64.
281
15. Klimek R., Wolski H., Skala Apgar – historia i rzeczywistość, Ginek. Pol., 2003, 74, 73-78.
16. Zajkiewicz K., Pop T., Korab D. i wsp., Ocena rozwoju
psychoruchowego dzieci w pierwszym roku życia urodzonych z niską punktacją w skali Apgar, Fizjoter. Pol.,
2005, 5, 417-422.
17. Gajewska E., Samborski W., Zastosowanie diagnostyki
według Vojty dla wczesnego wykrycia zaburzeń w rozwoju oraz wpływ czynników takich jak punktacja w skali
według Apgar oraz asymetria ułożenia u dzieci z bardzo
małą masą ciała, Ann. Acad. Med. Stetin., 2006, 52, 101104.
18. Wołosewicz M., Kowalski J., Tomaszewski W., Sprawność motoryczna pacjentów z MPD i u dzieci zdrowych
w zależności od pourodzeniowej oceny w skali Apgar,
Fizjoter. Pol., 2005, 5, 390-398.
Julia Jajor
ul. Botaniczna 4/3
60-586 Poznań
Tel. kontaktowy 793389071
WPŁYW ZAJĘĆ HIPOTERAPEUTYCZNYCH
NA ROZWÓJ DZIECI Z MÓZGOWYM PORAŻENIEM DZIECIĘCYM
THE INFLUENCE OF HYPOTHERAPEUTIC ACTIVITIES
ON THE DEVELOPMENT OF CHILDREN WITH INFANTILE CEREBRAL PALSY
MARIA SZYMCZAK
Zakład Higieny Katedry Medycyny Społecznej
Kierownik i opiekun: dr n. biol. Aneta Klimberg
Streszczenie
Summary
Celem pracy jest ocena wpływu zajęć hipoterapeutycznych na
rozwój dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym (mpd).
Badaniom poddano sześcioro dzieci z rozpoznanym klinicznie
mpd (3 dziewczyny i 3 chłopców). Badania przeprowadzono
w grudniu 2008 i powtórzono je w czerwcu 2009 roku, oceniając m.in.: koordynację wzrokowo-ruchową, postawę ciała na
koniu, pomoc potrzebną przy wsiadaniu na konia, wymaganą
asekurację, liczbę powtórzeń ćwiczeń kończyn dolnych i górnych, pomoc przy wykonywaniu ćwiczeń, lęk przed koniem.
Wyniki badań wykazują korzystny wpływ hipoterapii na sferę
fizyczną dzieci z mpd.
The purpose of the paper is to evaluate the influence of hypotherapeutic activities on the development of children with
infantile cerebral palsy (ICP). The research group consisted of
six children with ICP, three girls and three boys. They were
examined in December 2008 and again in June 2009, evaluating, inter alia, their visual-motor coordination, the posture on
the horse, the assistance required to mount the horse, the need
for security, the number of exercise repetitions on both lower
and upper limbs, the aid in exercising and the fear of the horse.
The research results indicate an advantageous impact of hypotherapy on the physical sphere of children with ICP.
Słowa kluczowe: hipoterapia, mózgowe porażenie dziecięce,
rehabilitacja.
Key words: hypotherapy, infantile cerebral palsy, rehabilitation.
Wstęp
W piśmiennictwie polskim i zagranicznym można spotkać się z wieloma definicjami (pojęciami) mózgowego
porażenia dziecięcego (mpd). Mózgowe porażenie dziecięce nie stanowi określonej, odrębnej jednostki chorobowej,
lecz jest różnorodnym etiologicznie zespołem objawów
chorobowych [1]. Przez określenie mpd rozumie się nie
postępujące zaburzenia czynności będącego w rozwoju
ośrodkowego układu nerwowego (oun), a zwłaszcza ośrodkowego neuronu ruchowego, powstałe w czasie ciąży,
porodu lub w okresie okołoporodowym [2].
W Polsce termin mpd zaczął obowiązywać w nazewnictwie medycznym od czasu obrad Sekcji Neurologii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Neurologicznego w Gdańsku
w 1965 r. Odpowiada on obcojęzycznym: „cerebral palsy”,
„diplegia spastica infantilis” – z angielskiego, „infirmate
cerebrice cèrèbrale” – z francuskiego, „zentrale kinder
lähmung”, „infantile zerebralparese” – z niemieckiego,
„dietskij mozgowoj paralicz” – z rosyjskiego, „paralysis
cerebralis infantum” (łac.) [2].
Nazwa hipoterapia wywodzi się z języka greckiego:
hippos – koń, therapia – terapia [3]. Według Włodarczyk
i Gasińskiej hipoterapia to ogół zabiegów terapeutycznych, do których wykorzystuje się konia i stanowi jedną
z form rehabilitacji wieloprofilowej [5].
Według Strumińskiej, słowo hipoterapia w Niemczech i krajach Anglosaskich oznacza tylko i wyłącznie
fizjoterapię i gimnastykę leczniczą na koniu, natomiast
w Polsce oznacza ogół działań terapeutycznych związanych z koniem i jazdą konną. Obejmuje wszelkie działania przywracające zdrowie i sprawność poprzez wykorzystanie jazdy konnej i kontaktu z koniem [4].
Do terapeutycznych działań wywołanych ruchem
konia należą m.in.:
• kodowanie w mózgu prawidłowego wzorca ruchu
miednicy podczas chodu
• normalizacja napięcia mięśniowego
• doskonalenie równowagi, koordynacji, orientacji
w przestrzeni, schematu własnego ciała, poczucia
rytmu
• stymulacja i normalizacja czucia powierzchniowego [5].
Hipoterapia wpływa ponadto na sfery psychologiczne, poznawcze, behawioralne i komunikowania się [6].
Według Winger, przy wyborze konia do hipoterapii konieczne jest zwrócenie szczególnej uwagi na jego dwie
główne cechy: temperament i jakość chodu. W odniesieniu
do pierwszego warunku (dotyczącego temperamentu) – koń
powinien być: łagodny, ułożony, pogodny i niepłochliwy.
Musi jednak posiadać odpowiednią energię oraz być chęt-
Wpływ zajęć hipoterapeutycznych na rozwój dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym
nym do wykonywania ciągłych poleceń dotyczących pozycji, obciążenia oraz długości kroku. Jeśli chodzi o drugi warunek (jakość chodu) – z uwagi na fakt, że większość koni
hipoterapeutycznych używanych jest prawie zawsze w stępie, musi być on regularny, elastyczny, o długości i częstotliwości kroku zbliżonej do długości kroku przeciętnej osoby dorosłej. Optymalne jest dysponowanie w programie
terapeutycznym kilkoma końmi poruszającymi się stępem
o różnej częstotliwości i amplitudach [7].
283
Metoda badawcza opierała się o:
1) wywiad zebrany za pomocą kwestionariusza ankiety przez badacza od rodzica dziecka,
2) obserwację zdolności ruchowych dziecka poczynioną jednoczasowo przez badającego i rodzica
dziecka,
3) badanie koordynacji wzrokowo-ruchowej,
4) obserwacje dziecka na zajęciach hipoterapii.
Wyniki badań
Materiał i metody badań
Jednym z zadań sprawdzających koordynację wzrokowo-ruchową było przeprowadzenie testów na szybkość
zapinania guzików i zawiązywania sznurowadeł. W przypadku zapinania guzików czworo pacjentów uzyskało gorsze wyniki niż za pierwszym razem. O wiele lepiej wypadła
wszystkim dzieciom próba wiązania sznurowadeł, w której
to wszyscy znacząco poprawili swój czas. Wynik uzyskany
w czasie testu z układaniem 54-elementowych puzzli w drugim badaniu był u wszystkich dzieci lepszy niż w pierwszym badaniu. Każde z dzieci w drugiej próbie uzyskało
lepszy wynik (rycina 1.).
UKŁADANIE PUZZLI NA CZAS
35
30
czas [ min]
Badaniom poddano sześcioro dzieci z rozpoznanym
klinicznie mózgowym porażeniem dziecięcym (mpd),
które uczęszczały na zajęcia hipoterapii prowadzone przez
Poznańskie Towarzystwo Hipoterapeutyczne na terenie
Centrum Wyszkolenia Jeździeckiego Hipodrom-Wola
w Poznaniu, przy ul. Lutyckiej 34. Każde z zajęć trwało
30 minut. Badania przeprowadzono w grudniu 2008 r.
i powtórzono je w czerwcu 2009 r. Wśród dzieci objętych
badaniami były 3 dziewczyny i 3 chłopców. Średnia wieku badanych wynosiła 14 lat.
W poszczególnych przypadkach czas, jaki był potrzebny na postawienie ostatecznego rozpoznania klinicznego, był różny. U jednej osoby diagnozę postawiono już w wieku 6 miesięcy, u kolejnych w wieku 10–12
miesięcy. Troje dzieci zostało zdiagnozowane bardzo
późno: jedno w wieku 2 lat, a dwoje w wieku aż 6 lat.
Średni czas jaki upłynął od rozpoznania mpd do rozpoczęcia rehabilitacji wynosił 6,5 miesiąca.
Troje dzieci miało łagodną postać hemiplegia spastica,
dwoje z badanych diplegia spastica. U jednego z dzieci
rozpoznano mpd jako hemiplegia bilateralis.
Masa urodzeniowa u 4 dzieci była w granicach normy (2,2–4 kg). Jedno z dzieci urodziło się z małą masą
urodzeniową (poniżej 2,5 kg), a kolejne z bardzo małą
masą urodzeniową (poniżej 1,5 kg).
Troje dzieci uczęszczało na hipoterapię dłużej niż 10 lat,
jedno dziecko 3 lata, a dwoje poniżej 1 roku.
Z zabiegów fizjoterapii w przeszłości nie korzystało
tylko jedno dziecko. Obecnie metody te są stosowane
tylko u dwojga badanych.
Pięcioro dzieci uczęszczało na turnusy rehabilitacyjne,
natomiast każde było pod opieką chociaż jednej przychodni
specjalistycznej. Pięcioro ćwiczyło w domu; w szkole lub
przedszkolu, rehabilitowani byli wszyscy badani, natomiast
w szpitalu tylko 1 badany. Obecnie dwoje dzieci ćwiczy
w domu, 3 w szkole, 3 korzysta z porad przychodni specjalistycznych, a dwoje jeździ nadal na turnusy rehabilitacyjne.
Wynika z tego, że pacjenci korzystają z więcej niż jednego
miejsca, gdzie zajmuje się nimi wykwalifikowany personel
medyczny lub ich rodzice.
Pięcioro dzieci było poddanych leczeniu operacyjnemu
w przeszłości. Wśród najczęściej wykonywanych operacji w
grupie badawczej można wymienić: tenotomię m. smukłego,
wydłużenie m. brzuchatego łydki oraz zginaczy kolan.
25
26
29
23
25
27
25
19
20
21
18
16
12
15
15
I BADANIE
II BADANIE
10
5
0
1 BADANY 2 BADANY 3 BADANY 4 BADANY 5 BADANY 6 BADANY
Rycina 1. Układanie puzzli na czas.
Figure 1. Completing a puzzle on time.
Otrzymane wyniki badań wykazały jednak, że dzieci poczyniły największą poprawę w ostatniej części badań związanej z ćwiczeniami i bezpośrednim kontaktem z koniem.
Po półrocznej obserwacji zanotowano, że połowa
dzieci pokonała swój strach przed koniem. Jedno dziecko zaczęło podawać koniowi marchewkę z ręki, drugie
nie potrzebowało obecności rodzica na zajęciach, trzecie
natomiast przestało się trzymać kurczowo pasa i bez
obaw potrafiło położyć się na zadzie konia i rozluźnić.
Wszystkie dzieci bardziej się otworzyły i reagowały
entuzjastycznie na nowe, nieznane ćwiczenia, czego nie
można było stwierdzić 6 miesięcy wcześniej.
Podczas I badania 5 dzieci przyjmowało złą pozycję na
koniu (zgarbioną) a 1 prawidłową. Podczas II badania aż
4 dzieci wykazało prawidłową pozycję na koniu, a liczba
dzieci mających złą postawę z 5 spadła do 2 ( rycina 2.).
284
Maria Szymczak
POSTAWA NA KONIU
LICZBA POWTÓRZEŃ ĆWICZEŃ
KOŃCZYN GÓRNYCH ( NA KONIU)
6
5
6
4
prawidłowa postawa
3
2
2
1
5
5
4
zła postawa-garbienie się
1
liczba badanych
liczba badanych
5
4
4
kilka razy to samo ćwiczenie
3
2
tylko raz dane ćwiczenie
2
1
1
0
0
I badanie
I badanie
II badanie
II badanie
Rycina 2. Postawa na koniu.
Figure 2. The posture on the horse.
Rycina 5. Liczba powtórzeń ćwiczeń kończyn górnych (na koniu).
Figure 5. The number of exercise repetition on upper limbs.
Otrzymane wyniki pokazują także, że zmniejszyła się
liczba osób potrzebnych dziecku przy wsiadaniu na grzbiet
konia. Podczas I badania 1 dziecko potrzebowało aż 3 osób
by wsiąść na konia, 3 osoby wsiadały z pomocą 2 osób,
a reszta potrzebowała pomocy 1 osoby. Po 6-miesięcznej
obserwacji, żadne z dzieci nie potrzebowało 3 osób do
wsiadania, natomiast 3 badanych wsiadało już tylko z pomocą 1 osoby.
Podczas I badania 2 dzieci wymagało asekuracji z dwóch
stron. W II badaniu wszystkie dzieci wymagały asekuracji
tylko z jednej strony (rycina 3.).
WYMAGANA ASEKURACJA
7
6
liczba badanych
6
5
4
4
3
2
asekuracja z obu stron
asekuracja z jednej strony
2
1
0
0
I badanie
II badanie
Rycina 3. Wymagana asekuracja.
Figure 3. The need for security.
Źródło: opracowanie własne Source: own’s concept
Obserwacja badanych na zajęciach hipoterapii ukazała
widoczną poprawę w wykonywaniu ćwiczeń kończynami
górnymi i dolnymi. Pięcioro badanych w drugiej próbie
potrafiło wykonać więcej powtórzeń ćwiczeń kończyn dolnych a w pierwszej próbie tylko dwoje (rycina 4.).
LICZBA POWTÓRZEŃ ĆWICZEŃ KOŃCZYN DOLNYCH ( NA
KONIU)
6
5
liczba badanych
5
4
4
3
2
kilka razy to samo ćwiczenie
tylko raz dane ćwiczenie
2
1
1
0
I badanie
II badanie
Rycina 4. Liczba powtórzeń ćwiczeń kończyn dolnych (na koniu).
Figure 4. The number of exercise repetition on lower limbs.
Taka sama liczba badanych poczyniła postępy w zakresie możliwej do wykonania liczby powtórzeń ćwiczeń
kończyn górnych (rycina 5.).
Prawie u wszystkich dzieci terapeuta pod koniec okresu badawczego mniej ingerował w wykonywane ćwiczenia kończynami dolnymi. Podczas II badania aż 3 dzieci
potrafiło samodzielnie wykonać ćwiczenie kończynami
dolnymi od początku do końca, co podczas I badania było
niemożliwe.
Ocenie punktowej poddano także ogólne zdolności motoryczne dzieci, tj.: ocena postawy siedzącej, stojącej czy
przejście z pozycji siedzącej do stojącej. Jedno dziecko
wykazało poprawę w zakresie przejścia z pozycji siedzącej
do stojącej otrzymując większą ilość punktów w II badaniu.
Poprawa sprawności motorycznej na koniu po półrocznej obserwacji objawia się przede wszystkim jako:
• poprawa równowagi (4 dzieci)
• poprawa koordynacji (2 dzieci)
• wzmocnienie mięśni posturalnych (3 dzieci)
• umiejętność wykonywania ćwiczeń tyłem do kierunku ruchu konia (2 dzieci)
• stabilniejszy siad na koniu (1 dziecko)
• umiejętność chwytania przedmiotów rzucanych podczas jazdy (1 dziecko)
• poprawa umiejętności jeździeckich (1 dziecko).
Dyskusja
W pracy podjęto próbę oceny wpływu zajęć hipoterapeutycznych na rozwój dzieci z mpd.
Badania rozpoczęto od zebrania szczegółowego wywiadu od matek dzieci poddanych badaniom.
Czynnikami wpływającymi na wystąpienie mpd jak
podaje Lennon i Stokes są m.in.: niska masa urodzeniowa, wcześniactwo, niedotlenienie oraz uszkodzenia naczyniowe [10]. Jedną z ważniejszych informacji, które
wypłynęły z wywiadu jest fakt, że w badanej grupie
wystąpił przynajmniej jeden czynnik etiologiczny mpd
u każdego dziecka, w niektórych przypadkach nawet
trzy. Dwie matki przyznały, że w czasie ciąży paliły
papierosy, średnio 1 paczkę dziennie. Poza tym dwoje
dzieci przyszło na świat dużo przed planowanym termi-
Wpływ zajęć hipoterapeutycznych na rozwój dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym
nem porodu a jedno było przenoszone. Dwoje dzieci
urodziło się z małą i bardzo małą masą urodzeniową.
Pomimo uczestnictwa w zajęciach hipoterapeutycznych wszystkie dzieci poddawane były innym zabiegom
rehabilitacyjnym – kinezyterapii, fizykoterapii oraz wyjeżdżały na turnusy rehabilitacyjne, gdzie zajmował się
nimi wykwalifikowany personel medyczny. Według Sadowskiej, korzystne jest łączenie neurofizjologicznych metod usprawniania z leczeniem farmakologicznym i fizykoterapią [11]. Dodatkowo oprócz neurorozwojowej rehabilitacji ruchowej, dołączyć należy ćwiczenia w wodzie,
metodę integracji sensorycznej czy ćwiczenia poprawiające funkcję rąk [12].
Dla pacjentów koń jest zwierzęciem o wiele większym
niż te, z którymi mieli kontakt do tej pory. Kontakt z koniem staje się okazją do konfrontacji z własnym lękiem [8].
Analiza zachowania dzieci w bezpośrednim kontakcie z koniem w przedstawionych badaniach wykazała znacznie
mniejszy poziom lęku przed dużym zwierzęciem.
Prawidłowa pozycja na koniu, to taka pozycja, w której
głowa nie może być opuszczona, zadarta do góry, ani też
skręcona. Tułów powinien być wyprostowany, a barki i ramiona rozluźnione [9]. Analiza postawy na koniu w grupie
badawczej wykazała znaczącą poprawę u ponad połowy
badanych.
O poprawie ogólnej sprawności fizycznej dzieci świadczy fakt, że zmniejszyła się liczba wymaganych osób asekurujących i osób potrzebnych dzieciom podczas wsiadania
na grzbiet konia.
Postępy w zakresie możliwej do wykonania liczby powtórzeń ćwiczeń kończyn górnych oraz kończyn dolnych
mogą świadczyć o wzroście ogólnej funkcjonalności.
Wnioski
1. Hipoterapia wydaje się wpływać pozytywnie na sferę
fizyczną dzieci z mpd.
2. U pacjentów poddawanych tej formie rehabilitacji
stwierdza się poprawę ogólnej sprawności fizycznej.
3. Hipoterapia ma korzystny wpływ na sferę psychiczną
dzieci z mpd przejawiającą się przede wszystkim obniżeniem poziomu lęku.
PIŚMIENNICTWO
1. Michałowicz R., Dziecko ryzyka. Mózgowe Porażenie
Dziecięce, w: Michałowicz R., Jóźwiak S. (red.), Neurologia Dziecięca, Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław
2000, 99-104.
285
2. Michałowicz R., Definicja, obraz kliniczny, podział, w:
Michałowicz R. (red.), Mózgowe porażenie dziecięce,
Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, 17-25.
3. Szymańska A., Elementy psychoterapii w zajęciach hipoterapeutycznych, w: Strumińska A. (red.), Psychopedagogiczne aspekty hipoterapii dzieci i młodzieży niepełnosprawnych intelektualnie, Państwowe Wydawnictwo
Rolnicze i Leśne, Warszawa 2003, 134-158.
4. Strauss I., Metodyka gimnastyki leczniczej na koniu, Hipoterapia 1993, 1, 18-38.
5. Włodarczyk A., Gasińska M., Kanony polskiej hipoterapii, Rehab. Med., 2002, 6, 3, 73-75.
6. Heine B., Hipoterapia – wielosystemowe podejście do leczenia zaburzeń nerwowo-mięśniowych, Rehab. Med., 1998,
2, 2, 104-107.
7. Winger N., Dostosowanie i ruch konia hipoterapeutycznego, w: Reichmann-Engel B. (red.), Terapeutyczna jazda konna II. Strategie rehabilitacji, Wyd. Fundacja Hipoterapia – na rzecz Rehabilitacji Dzieci Niepełnosprawnych, Kraków 2004, 109-110.
8. Szymańska A., Elementy psychoterapii w zajęciach hipoterapeutycznych, w: Strumińska A. (red.), Psychopedagogiczne aspekty hipoterapii dzieci i młodzieży niepełnosprawnych intelektualnie, Państwowe Wydawnictwo
Rolnicze i Leśne, Warszawa 2003, 134-158.
9. Krupiński J., Hipoterapia dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym – model neurofizjologiczny, Prz. Hipoter., 2007, 1 (4), 26-27.
10. Stokes M., Lennon S., Najczęstrze dysfunkcje neurologiczne, w: Stokes M., Lennon S. (red.), Fizjoterapia w
rehabilitacji neurologicznej, Wyd. Elsevier Urban & Partner,
Wrocław 2009, 49-67.
11. Sadowska L., Przegląd neurofizjologicznych metod usprawniania dzieci z m.p.dz. ,w: Kwolek A. (red.), Rehabilitacja
Medyczna, Wyd. Med. Urban & Partner, Wrocław 2003,
416-432.
12. Banaszek G., Mózgowe porażenie dziecięce, w: Banaszek G. (red.), Rozwój niemowląt a rehabilitacja metodą
Vojty, Wyd. α-medica press, Bielsko Biała 2004, 131138.
Zakład Higieny
ul. Rokietnicka 5c
60-806 Poznań
Pielęgniarstwo Polskie 4, (34), 286–294, 2009
PRZESZCZEP WĄTROBY U DZIECKA
LIVER TRANSPLANT IN CHILDREN
MIECZYSŁAWA WYDERKA, AGATA GĄGAŁKA, EWA SZELĄG
Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego
Akademia Humanistyczno-Ekonomiczna w Łodzi
Kierownik: dr n. hum. Zbigniew Tokarski
Streszczenie
Summary
Transplantacja to metoda ratowania życia osobie chorej, która
potrzebuje zdrowego narządu by przeżyć. Niektóre narządy, jak
np. fragment wątroby można pobierać od osób żywych, osoba ta
musi naturalnie wyrazić zgodę, a jej życie nie może zostać narażone na niebezpieczeństwo. Jednak większość narządów pobiera się
po śmierci osób, które za życia nie sprzeciwiły się temu [16].
Celem pracy jest zbadanie roli i zadań, jakie pełni pielęgniarka w
edukacji rodziców dzieci po zabiegu przeszczepienia wątroby, czy
wiedza przez nią przekazywana jest wystarczająca i zrozumiała,
a także czy pełni rolę edukatora? Dzieci badanych rodziców były
na bardzo różnych etapach leczenia, od kilku dni po zabiegu aż do
kilku lat. Duża była też rozbieżność wiekowa, ale ankieta dotyczyła tylko rodziców pacjentów szpitala dziecięcego. Według badanych wiedza przekazywana im przez pielęgniarki była dla nich
zrozumiała. Jednak ich poziom wiedzy uznano za niewystarczający. Przyznali, że pielęgniarka pełniła rolę edukatora, ale w znacznym stopniu opierali się na wiedzy przekazywanej przez lekarzy.
Z badań wynika, że nie tylko pielęgniarka była źródłem wiedzy na
temat opieki nad dzieckiem po przeszczepie wątroby. Korzystali
oni także z wiedzy lekarzy, dietetyka i psychologa. Pozwala to
stwierdzić, że pacjent był objęty opieką holistyczną zespołu ludzi
ściśle ze sobą współpracujących.
Transplantation is a way to save lives of sick person who need
a healthy organ to survive. Some organs, like for example a piece
of liver can be taken from living persons, who of course agreed to it.
What is more, their life cannot be exposed to danger. However, the
majority of organs are taken after the death from people who did
not state any objections [16]. The main aim of the thesis is to
examine the role of the nurses who educate parents of children
after liver transplantation surgery. Is the knowledge passed by
nurses sufficient and understandable, or are the nurses educators?
Furthermore, the aim is also the proof that the nurses are a source
of knowledge about the care of a child after liver transplantation
surgery. In my opinion it is important to choose a suitable test. In
my opinion the information how to do research, which will allow
to carry out such studies in the future is also important. This enable
us to assess the situations changes in time. Children of surveyed
parents were at very different stages of treatment, from a few days
after the operation to several years. The age gap was huge. The
survey covered only the parents of patients from children’s hospital. According to surveyed parents the knowledge given to them by
the nurses is understandable. However, in my opinion their level of
knowledge is insufficient. Respondents admitted that the nurses
fulfill the role of educator, but mostly their knowledge is provided
by physicians. The research shows that nurses are not only a source
of knowledge about the care of a child after liver transplantation.
Parents also benefited from the knowledge of doctors, dietitian and
psychologist. This allows to conclude that the patient is covered by
the holistic care team closely cooperating with each other.
Słowa kluczowe: transplantacja, wątroba, rodzice, dziecko, edukacja.
Key words: transplantation, liver, parents, children, education.
Wstęp
Transplantacja jest to metoda ratowania życia osobie
chorej, która potrzebuje zdrowego narządu by przeżyć. To
zabieg chirurgiczny, który polega na przeszczepieniu
narządu lub jego części w obrębie jednego organizmu lub
z jednego do drugiego. Niektóre narządy, jak nerka czy
fragment wątroby można pobierać od osób żywych, osoba
ta musi naturalnie wyrazić zgodę, a jej życie nie może
zostać narażone na niebezpieczeństwo. Jednak większość
narządów pobiera się po śmierci osób, które za życia nie
sprzeciwiły się temu. Można to zrobić, kiedy nie ma żadnej możliwości leczenia, i została stwierdzona komisyjnie
śmierć mózgowa [16]. Transplantacje wątroby to w dalszym ciągu najtrudniejsze zabiegi chirurgiczne zarówno
pod względem technicznym, jak i dużą ilością skomplikowanych powikłań pooperacyjnych [16].
W ostatnich latach istniał w Polsce ogromny rozwój
transplantologii. Przeszczepia się nerkę, serce, płuca, wątrobę, szpik, rogówkę, a nawet jelita. Stale rośnie liczba
potencjalnych biorców wątroby, jednak bardzo ograniczona
jest liczba narządów od osób zmarłych, dlatego transplantolodzy poszukują możliwości dalszego rozwoju programów
przeszczepiania [5].
W ciągu ostatnich lat duży nacisk kładzie się, na jakość usług w polskich szpitalach, szczególnie w oddzia-
Przeszczep wątroby u dziecka
łach pediatrycznych. Rodzice dzieci leczonych w szpitalu
mają prawo do tego by być stale obecnym przy swoim
dziecku. Hospitalizacja, to ciężkie przeżycie dla dzieci
i ich rodziców. Rodzice często są bezradni wobec choroby
dziecka i pragną jak najwięcej dowiedzieć się na temat
choroby i sposobu pielęgnacji dziecka w tej szczególnej
sytuacji. Chcą w jak największym stopniu mieć udział w
leczeniu i pielęgnacji dziecka, by w ten sposób zmniejszyć
stres dziecka związany z pobytem w szpitalu.
Zgodnie z polskim prawem dawcą narządu może być
tylko osoba pełnoletnia, która oddaje narząd lub jego fragment dla krewnego w linii prostej, rodzeństwa, małżonka,
osoby przysposobionej oraz osoby bliskiej, w tym ostatnim
wypadku po uzyskaniu zgody sądu i udowodnieniu trwałych więzów łączących obie strony. Wymagana jest też
zgoda współmałżonka. Stale wzrasta ilość osób potrzebujących przeszczepu wątroby, dlatego coraz częściej wykonuje
się przeszczepy od dawcy spokrewnionego [5]. Podarowanie komuś narządu lub jego części jest darem nieprzeliczalnym na żadne wartości materialne. Jest to bardzo osobista
decyzja, mająca ogromny wpływ na całe dalsze życie człowieka [7]. Dla chirurga transplantologa sprawą bardzo
ważną jest ochrona zdrowia dawcy fragmentu wątroby.
Musi on mieć świadomość, że czas rekonwalescencji to
czas nieobecności w pracy, ograniczenia wysiłku fizycznego nawet do kilu miesięcy od operacji, co może wpływać
na możliwość wykonywania pracy. W trakcie badań kwalifikacyjnych potencjalny dawca może się wycofać w każdej
chwili, bez podania przyczyny. Według badań opinii publicznej większość społeczeństwa uważa oddanie narządu
za życia nawet osobie obcej za coś naturalnego i słusznego
moralnie. Podobne zdanie społeczeństwo ma na temat
dawstwa ze zwłok. Jednak zdecydowanie łatwiej jest nam
pochwalić cudze poświęcenie, niż samemu podjąć taką
decyzję.
Terapia transplantacyjna jest koniecznym etapem na
drodze rozwoju medycyny. Nie mamy podstaw by odrzucać
taki sposób leczenia i nie jest to już możliwe. Istnieje domniemanie, że każda skuteczna terapia zostanie w końcu
zaakceptowana, a nawet usprawiedliwiona etycznie nawet,
jeżeli dzisiaj wzbudza moralny protest [7]. Przeszczepy
wątroby u dzieci różnią się od przeszczepów u dorosłych.
Inne są wskazania do przeszczepu, inne przyczyny niewydolności wątroby. Kwalifikując dziecko do przeszczepu
bierze się pod uwagę także potrzeby fizycznego rozwoju
dziecka. Techniki chirurgiczne przeszczepu są także odmienne od tych stosowanych u dorosłych [2]. Wskazaniem
do przeszczepu wątroby będzie każdy przypadek schyłkowej niewydolności wątroby a także wszystkie choroby
zagrażające życiu, których nie można wyleczyć nie usuwając całego narządu.
Edukacja rodziców dziecka po przeszczepie wątroby
odbywa się pod kątem przekazania wiedzy o chorobie,
radzenia sobie z jej następstwami. Podstawowym warunkiem skutecznej edukacji jest aktywny udział i dobrowolna
współpraca rodziców. Edukacja dotyczy także dzieci. Ważne jest ich świadome uczestniczenie w procesie leczenia.
Większe dzieci same potrafią dotrzeć do literatury i wiado-
287
mości z Internetu nie zawsze zgodnych z rzeczywistością
[5, 13]. Rodzice znajdują się w jednym z najtrudniejszych
momentów swojego życia. Już zawsze będzie im towarzyszyć obawa o zdrowie i życie dziecka. W jednej niemal
chwili ich życie diametralnie się zmienia. Często muszą być
wsparciem dla dziecka, a jednocześnie dla współmałżonka
lub kogoś z najbliższej rodziny – potencjalnego dawcy
narządu. U dziecka przyjętego z oddziału pooperacyjnego
monitorowane są podstawowe funkcje życiowe, zostaje,
więc podłączony do kardiomonitora. Ma założony cewnik
do pęcherza moczowego, sondę do żołądka, często drenaż
opłucnej oraz kilka drenów redona wyprowadzonych z rany
pooperacyjnej i dren żółciowy. Rodzice informowani są
o tym, że pacjent ma mierzone wszystkie wydzieliny, także
wymiociny i mocz w pampersie. Jest to konieczne do prowadzenia dokładnego bilansu płynów. Mierzone ma także
wszystkie płyny, jakie dziecko przyjmuje, np. jogurt, zupę.
Dziecko ma systematycznie podawane leki przeciwbólowe
i uspakajające. Należy zwrócić uwagę na wszystkie objawy,
jakie mogą świadczyć o dolegliwościach bólowych, płacz,
niepokój, przyspieszenie tętna i niewielki wzrost ciśnienia,
spłycenie i przyspieszenie oddechu czy wyraźne ograniczenie wszystkich ruchów. Jeżeli waga dziecka nie przekracza
10 kg często przeszczepiana wątroba jest zbyt duża w stosunku do pojemności jamy brzusznej i narażona na ucisk,
niedokrwienie, zaburzenia przepływu a nawet martwicę.
W takiej sytuacji zostaje odroczone zamknięcie jamy
brzusznej, a w powłoki zostaje wszyta siatka wikrylowa. Po
około 4–7 dniach wykonuje się zamknięcie najczęściej
tylko skóry, a po 12–18 miesiącach operację przepukliny
brzusznej [5]. Opatrunek taki jest zmieniany codziennie w
warunkach pełnej aseptyki, lekarze i osoby asystujące zakładają sterylny fartuch, maskę, czepek i rękawice. Z tego
powodu rodzice nie są obecni na sali, ale mogą zobaczyć
jak wyglądają wszystkie czynności poprzez oszklone drzwi
i ściany między salami. Zdarza się i tak, że nie chcą oglądać
swego dziecka w takiej sytuacji. Przed wykonaniem opatrunku dziecko ma podawane leki przeciwbólowe i uspakajające. Dużo prościej wygląda zmiana opatrunku, kiedy
dziecko już ma zamkniętą skórę. Rodzice pacjentów, którzy
są planowo przygotowywani do przeszczepu mają czas by
wcześniej zobaczyć oddział i inne dzieci już po przeszczepie, ale przy pilnym zabiegu jest inaczej. Widząc swoje
dziecko z taką ilością aparatury i rozległym opatrunkiem są
przerażeni. Rolą pielęgniarki jest uspokojenie ich i wyjaśnienie wszystkich wątpliwości. Dziecko może mieć podłączone nawet do 8 leków w stałym wlewie oraz żywienie
pozajelitowe. Jednym z kolejnych elementów, które mają
ogromne znaczenie jest dbanie o higienę osobistą dziecka,
jak i czystość otoczenia. Naturalnie po zabiegu te czynności
wykonuje pielęgniarka. Rodzice boją się, że przez nieumiejętne działanie mogą zaszkodzić dziecku, ale są obecni
podczas toalety i pomagają w miarę możliwości jednocześnie ucząc się. Współpracując z fizykoterapeutą, pielęgniarki wprowadzają rehabilitację oddechową, często oklepują
dziecko oraz wcześnie uruchamiają, co pomoże uniknąć
powikłań ze strony układu oddechowego i powstania odleżyn. Rodzice są uczeni jak wykonać inhalację, czy zasto-
288
sować nawilżenie powietrza na sali dzieci. Chętnie uczestniczą w opiece nad dzieckiem, ich obecność uspokaja
dziecko a oni sami mają poczucie, że mogą coś zrobić,
Nawet, jeśli są to tylko proste czynności, jakie wykonują na
początku. Należy ich też poinformować, że w warunkach
domowych jest to także konieczne. Bardziej wskazana jest
kąpiel pod prysznicem niż w wannie, należy używać mydła
w płynie z dozownikiem, myć ręce przed posiłkami i po
wizycie w toalecie. Należy rozmawiać z rodzicami jak i z
małymi pacjentami, tak by nie robiąc im przykrości przekazać informacje, które są bardzo istotne w dalszym życiu.
Pacjent po przeszczepieniu wątroby musi unikać kontaktu z różnego rodzaju drobnoustrojami w swoim otoczeniu, dużych skupisk ludzi a szczególnie osób z infekcją. Nie
znaczy to jednak, że musi żyć w zupełnej izolacji, powinien
aktywnie spędzać czas, podróżować, odpoczywać i pracować. Musi się jednak przystosować do życia w nowych
warunkach. Dla pacjentów po przeszczepieniu wątroby
zdrowienie to proces, który wymaga czasu. Powrót do
domu to wiele emocji. Wielka radość, ale też często niepokój a nawet depresja, która może trwać kilka tygodni. Zarówno rodzina, jak i pacjent wiedzą, że mogą się w każdej
chwili skontaktować ze szpitalem w razie jakichkolwiek
wątpliwości, ale często w momencie wypisu pojawia się po
prostu strach jak sobie poradzą w domu. Zawsze też mogą
skorzystać z pomocy psychologa zarówno w szpitalu, jak
i po wyjściu do domu. Jednak ta forma pomocy jest ciągle
mało popularna i rodzice raczej niechętnie z niej korzystają.
Po około 12–18 miesiącach część dzieci wraca na oddział
na operację przepukliny brzusznej, za zgodą rodziców
można ich ,,pokazać’’ rodzicom i dzieciom które są ,,na
początku drogi”. To pomaga przekonać ich, że są w stanie
poradzić sobie ze wszystkimi problemami. Często dzieci
przychodzą na oddział. Odwiedzają swoich kolegów i przyjaciół. Rodzice również nawiązują wiele znajomości i przyjaźni. Doskonale się rozumieją i wspierają. Czas oczekiwania na przeszczep powinno się wykorzystać jak najbardziej
efektywnie, poprawić stan odżywienia, wykonać zalecone
szczepienia, a także uzupełnić leczenie stomatologiczne.
Dzieci, które nie zdążyły wyleczyć zębów wcześniej kontynuują leczenie w trakcie pobytu na oddziale [5, 11]. Po
wypisaniu do domu obowiązują wizyty u dentysty, co pół
roku a także osłona antybiotykowa przy każdej interwencji
stomatologa, ponieważ pacjenci mają osłabioną odporność,
a chore zęby to duże źródło zakażenia. Należy używać
miękkiej szczoteczki do zębów unikając w ten sposób podrażnienia dziąseł oraz płynu antyseptycznego do płukania
jamy ustnej [1].
Kolejnym ważnym problemem jest właściwe odżywianie. Ma ono ogromne znaczenie w zdrowieniu i rehabilitacji, jak również wpływa na przebieg gojenia
rany. U dzieci z cholestazą, która występuje już w wieku
niemowlęcym może dojść do zaburzeń odżywienia a nawet niedożywienia w krótkim okresie czasu. Stan taki
może dodatkowo uszkadzać wątrobę, gdyż do prawidłowej funkcji syntezy, detoksykacji i magazynowania
zużywa ona dużą ilość energii dostarczaną z pożywieniem. W takich przypadkach dziecko powinno być pod
kontrolą dietetyka, który oceni wartość odżywczą jadłospisu oraz poleci zastosowanie na przykład specjalistycznej diety [14]. Większość pacjentów szczególnie
bezpośrednio po przeszczepie zażywa kortykosteroidy,
które powodują duży wzrost łaknienia, co może w krótkim czasie powodować nadwagę i otyłość. W diecie należy ograniczyć ilość tłuszczów i węglowodanów. Powinny się za to znaleźć warzywa, owoce, ciemne pieczywo, nabiał, ryby, chude mięso. Należy regularnie kontrolować masę ciała, nie ,,podjadać” między posiłkami
i wypijać odpowiednią ilość płynów w zależności od
wieku dziecka. Mogą być to soki owocowe i warzywne,
woda mineralna, mleko i herbatki ziołowe. Wskazana
jest aktywność fizyczna, powinna być ona uzależniona
od czasu, jaki upłynął od przeszczepu dobrana indywidualnie do pacjenta [1, 8]. Od pierwszych dni pobytu
w oddziale rodzice i dzieci są przygotowywani do podawania leków. Zasad podawania a także obliczania właściwej dawki. Nigdy nie można zapomnieć o przyjęciu
leków ani zmieniać samodzielnie dawki. Nie można
podawać żadnych leków bez porozumienia z lekarzem
transplantologiem, jeśli są to leki od lekarza domowego
czy nawet specjalisty w innej dziedzinie. Po podaniu
leków immunosupresyjnych dziecko nie może jeść i pić
przez godzinę, nie może również przyjmować innych
leków. Ważne jest przestrzeganie godzin podawania
leków, a co za tym idzie odstępów między kolejnymi
dawkami. Schemat leczenia jest dopasowywany indywidualnie do każdego pacjenta, nie należy sugerować się
tym, że inni pacjenci przyjmują inne lub mniejszą lub
większą ilość. Przed wizytą w poradni nie podaje się
dziecku rannej dawki leków immunosupresyjnych, należy zawsze jednak pamiętać o zabraniu ich z domu i podaniu ich po pobraniu krwi. Wszystkie leki powinny być
rozpuszczane w wodzie, jak również popijane wodą.
Przyjmując leki immunosupresyjne nie można pić soku
grejfrutowego, gdyż może on spowodować wzrost ich
stężenia we krwi. Ważny jest też sposób przechowywania. Należy natychmiast poinformować lekarza o wszystkich objawach ubocznych, a także o każdej pomyłce w ich
podawaniu. Przed każdym wyjazdem i przerwą świąteczną należy sprawdzić czy mamy odpowiedni zapas
leków [1, 8, 9, 10, 12]. Po transplantacji wątroby pacjent
nie może otrzymywać żywych szczepionek ani tych
zawierających osłabione drobnoustroje (doustna poliomyelitis, różyczka i inne). Inne szczepionki mogą być
stosowane, ale tylko po konsultacji z lekarzem. Szczepienia można rozpocząć dopiero pół roku po transplantacji, nie należy jednak szczepić w momencie odrzucania
przeszczepu. Żywej szczepionki poliomyelitis nie powinny również otrzymywać osoby z najbliższego otoczenia dziecka po przeszczepie, np. rodzeństwo [8, 9,
12]. Pomimo możliwości wystąpienia różnych powikłań
około 3 miesięcy od przeszczepu niemal wszyscy pacjenci powracają do normalnej aktywności. Chodzą do
przedszkola, szkoły, studiują, uprawiają sport, zakładają
rodziny, zostają szczęśliwymi rodzicami, ale zawsze
pamiętają o wizytach u specjalisty.
289
Wykres 2. Źródło utrzymania
The graph 2. Source of maintenance
Cele pracy
Celem pracy było zbadanie roli i zadań, jakie pełni
pielęgniarka w edukacji rodziców dzieci po zabiegu
przeszczepienia wątroby.
Na podstawie analizy danych, które otrzymano z kwestionariuszy ankiet założono uzyskać odpowiedzi czy według badanych rodziców wiedza przekazywana przez
pielęgniarki na temat opieki nad dzieckiem po zabiegu
przeszczepiania wątroby była dla nich wystarczająca i zrozumiała, czy pielęgniarka pełniła rolę edukatora odnośnie
opieki po zabiegu i czy źródłem wiedzy na temat opieki nad
dzieckiem po zabiegu była pielęgniarka.
24%
praca zawodowa
44%
renta chorobowa
rodzina
inne
22%
10%
Źródło utrzymania ankietowanych: 44% praca zawodowa, 22% jest na utrzymaniu rodziny, 10% renta chorobowa/socjalna.
Materiał i metody badań
Do realizacji postawionych celów użyto kwestionariusza ankiety własnej konstrukcji. Na przeprowadzenie
badań uzyskano pisemną zgodę dyrekcji Instytutu i kierowników klinik. Ankieta zawierała 31 pytań. Były pytania zamknięte oraz takie gdzie pozostawiono możliwość własnej odpowiedzi. Założono by badani rodzice
mieli możliwość jak najobszerniej wypowiedzieć się na
temat roli edukacyjnej pielęgniarki, co było celem tej
pracy. Wszyscy zostali poinformowani o anonimowości
ankiety, a także całkowitej dobrowolności wypełnienia
jej. Zbadano wiedzę rodziców dzieci po zabiegu przeszczepienia wątroby, na temat opieki nad nimi a także
rolę pielęgniarki w ich edukacji. W chwili badania dzieci
były na różnych etapach leczenia, po przeszczepie rodzinnym i ze zwłok, rozpiętość wieku dzieci od kilku
miesięcy do około 18 roku życia.
Wyniki badań
Wykres 3. Wiek dziecka
The graph 3. The child's Age
28%
30%
do 3lat
3-do 10lat
10lat i więcej
42%
42% dzieci była w wieku 3–10 lat, 30% do 3 lat,
28% 10 lat i więcej.
Wykres 1. Miejsce zamieszkania
The graph 1. Place of residence
Wykres 4. Czas od zabiegu przeszczepienia wątroby
The graph 4. Time from intervention of transplantation of liver
10%
38%
miasto
22%
do 30 dni
w ieś
do roku
62%
rok i w ięcej
68%
Miejsce zamieszkania badanych rodziców: 62% miasto, 38% wieś
68% badanych podało, że rok i więcej, 22% do roku
czasu, 10% do 30 dni.
290
Wykres 8. Kto udzielił wsparcia emocjonalnego rodzicom?
The graph 8. Who gave the emotional support the parents?
Wykres 5. Powód przeszczepienia wątroby
The graph 5. Reason of transplantation of liver
20%
choroba dróg żółciowych
26%
31%
wirusowe zapalenie
wątroby
zatrucie muchomorem
sromotnikowym
10%
62%
2%
lekarz
pielęgniarka
nowotwór wątroby
psycholog
inne
inne
6%
15%
28%
62% dzieci miało zabieg przeszczepienia wątroby z powodu choroby dróg żółciowych, 10% z powodu nowotworu
wątroby, 20% podało inne przyczyny.
Wykres 6. Rodzaj przeszczepu
The graph 6. Kind of transplant
31% badanym rodzicom wsparcia udzielił lekarz, 28%
pielęgniarka, 26% inne, 15% psycholog.
Wykres 9. Włączenie rodziców w działania pielęgnacyjne i lecznicze
The graph 9. Nursing Inclusion the parents in working and healing
0%
28%
od dawcy
spokrewnionego
od zwłok
tak
nie
72%
100%
72% badanych dzieci miało przeszczep od dawcy spokrewnionego, 28% ze zwłok.
Wykres 7. Udzielenie rodzicom wsparcia emocjonalnego
The graph 7. Allowing the parents of emotional support
100% badanych zostało włączonych w działania pielęgnacyjne i lecznicze.
Wykres 10. Udział rodziców w działaniach pielęgnacyjnych i leczniczych
The graph 10. The parents' Part in workings nursing and healing
32%
1%
24%
27%
toaleta dziecka
tak
karmienie i przewijanie
nie
podawanie leków doustnych
przygotowanie leków doustnych
do podawania w domu
68%
inne
27%
68% badanym udzielono wsparcia emocjonalnego,
32% nie.
21%
27% rodziców uczestniczyło w toalecie dziecka, 27%
w podawaniu leków doustnych, 24% w przygotowaniu się
do podawania leków doustnych w domu.
Wykres 11. Zapoznanie rodziców z objawami niepokojącymi
związanymi z przeszczepieniem wątroby
The graph 11. Introduction with disturbing connected from
transplantation the liver symptoms the parents
8%
8%
lekarz
pielęgniarka
18%
inna
nikt
66%
66% badanych informacje uzyskało od lekarza, 18%
od pielęgniarki, 8% nie uzyskało takiej informacji lub
uzyskało ją od innych osób.
Wykres 12. Kto poinformował rodziców o postępowaniu z dzieckiem w czasie wystąpienia niepokojących objawów w domu?
The graph 12. Who informed the parents about conduct with
child in time the pronouncement the disturbing symptoms in
house?
11%
lekarz
21%
pielęgniarka
nikt
68%
68% rodziców zostało poinformowanych przez lekarza, 21% przez pielęgniarkę, 11% nie uzyskało takiej
informacji.
Wykres 13. Udzielenie wskazówek co do trybu życia dziecka
The graph 13. The Allowing the hands what to mode of the
child's life
7%
3%
lekarz
pielęgniarka
51%
inne
nie udzielono
39%
51% ankietowanych wskazówki otrzymało od lekarza, 39% od pielęgniarki, 7% nie otrzymało.
291
Omówienie wyników
Prawidłowe zaadaptowanie przeszczepionej wątroby w
organizmie biorcy umożliwia już w 3–4 dobie przeniesienie
pacjenta z oddziału intensywnej terapii. Przy braku powikłań w 14. dobie po operacji chory może już być całkowicie
wypisany ze szpitala. Pierwsze 3 wizyty w ośrodku transplantacyjnym odbywają się co 14 dni, przez następne 2 lata
pacjent stawia się na wizytę co miesiąc, a następnie (jeśli
nie ma przeciwwskazań) co 3 miesiące. Powinien znaleźć
się pod kontrolą ośrodka transplantacyjnego także w przypadku każdego większego stanu chorobowego, zaś w przypadku planowanych terapii lub zabiegów nie związanych
z przeszczepem ich przebieg powinien zostać uzgodniony
z ośrodkiem prowadzącym [8].
Grupa badanych rodziców była zróżnicowana pod
względem wieku, płci, miejsca zamieszkania i wykształcenia. Jedyną wspólną cechą było to, że mieli dziecko po
zabiegu przeszczepienia wątroby. Mężczyźni stanowili
20%, kobiety 90%. Pomimo wielu zmian ustrojowych
i obyczajowych to na nich w dalszym ciągu spoczywa
obowiązek opieki nad dzieckiem, szczególnie dzieckiem
przewlekle chorym. Wiek badanych to 48% 30–40 lat, 32%
20–30 lat i 20% 40 lat i więcej. Wykształcenie 44% średnie,
18% wyższe, po 16% wyższe zawodowe-licencjat oraz
zasadnicze i 6% podstawowe. Miejsce zamieszkania 62%
miasto i 38% wieś. Z tej części ankiety zwanej metryczką
wynika, że tak ciężka choroba może dotyczyć każdego. Jest
ponad wszelkimi podziałami.
Pielęgniarka pełniąc funkcję edukacyjną musi umieć
dotrzeć do każdego człowieka niezależnie od jego wieku,
wykształcenia i pochodzenia. Na ocenę pracy w tym także,
jakości edukacji a później także ocenę jakości swojego
życia po powrocie do domu mają wpływ własne osiągnięcia
życiowe badanych, relacje z rodziną i przyjaciółmi oraz
wykonywana praca przed chorobą dziecka. Istotnym czynnikiem będzie też aktualny stan zdrowia dziecka i efekty
leczenia. W badanej grupie 30% dzieci było w wieku do
3 lat, 42% od 3 do 10 lat, 28% 10 lat i więcej. Jest to ściśle
powiązane z tym, jakiego rodzaju przeszczep miało dziecko
i tak, 72% to przeszczepy od dawcy spokrewnionego, 28%
ze zwłok oraz z chorobą, która była powodem wykonania
transplantacji u dziecka. Aż 62% dzieci cierpiało na choroby dróg żółciowych, w wyniku, których dochodzi do przeszczepu wątroby we wczesnym okresie życia. Właśnie u tych
dzieci istnieje możliwość szybkiej pomocy poprzez pobranie fragmentu wątroby od członka najbliższej rodziny [15].
Kolejny ważny element leczenia u dzieci, niezależnie nawet
od jednostki chorobowej to obecność rodziców przy dziecku. 100% badanych przyznało, że ich obecność ma korzystny wpływ na wynik leczenia. Istotna jest tu jednak nie
sama obecność, ale też relacja rodzica z dzieckiem. Często
należy uświadamiać rodzicom, że nawet małe dziecko
zauważy i odczuje każde zdenerwowanie, niepokój i łzy
u rodzica, dlatego też wszystkie swoje obawy należy zostawić przed drzwiami sali szpitalnej. Dla dziecka wszyscy
powinniśmy być wsparciem. Należy zapewnić dziecku poczucie bezpieczeństwa i pokazać, że poradzą sobie w każ-
292
dej trudnej sytuacji. Dla dziecka najważniejsze jest jednak
wsparcie ze strony osób, z którymi jest związany najbliżej,
to znaczy rodziców, przyjaciół. Jeżeli mały pacjent ma takie
wsparcie w dużo mniejszym stopniu obawia się badań
i zabiegów. Personel oddziału nigdy nie będzie w stanie
zrekompensować dziecku braku rodziców, nawet, jeśli więź
będzie się opierać na zasadzie empatii i zaufania [1]. 42%
badanych najbardziej obawiało się o życie dziecka, możliwość odrzucenia przeszczepu 25%, cierpienie dziecka 17%,
możliwość powikłań 14%. Wsparcia emocjonalnego udzielono 68%, z czego 68% udzielił go lekarz, 29% pielęgniarka, psycholog 15%, a 26% to były inne osoby i badani
wskazywali najczęściej rodzinę, przyjaciół, a także rodziców innych dzieci. Między rodzicami nawiązują się trwałe
przyjaźnie i pozostają oni ze sobą w stałym kontakcie. 32%
podało, że nie udzielono im wsparcia emocjonalnego, co
pokazuje, że ciągle zbyt mało czasu pracownicy ochrony
zdrowia poświęcają aspektom psychologicznym. Część
pacjentów po przeszczepieniu wątroby oraz ich rodziców
ma obniżony nastrój a nawet cierpi na depresję W szpitalu
są pod opieką psychologa a w razie potrzeby psychiatry, po
wyjściu do domu rzadko korzystają z takiej pomocy często
obawiając się reakcji otoczenia. Skorzystanie z takiej formy
pomocy powinno być tak naturalne, jak wizyta u stomatologa czy internisty. Depresja obniża motywację do przestrzegania zaleceń i opóźnia proces rehabilitacji i zdrowienia.
Kontakty między personelem a pacjentem i jego rodziną to także niezwykle trudny aspekt leczenia. Podstawą
dobrego kontaktu jest wzajemne zrozumienie. Dla rodziców
choroba dziecka to jeden z najtrudniejszych momentów
w życiu, często podważają wiarygodność, krytykują niemal
każdą czynność wykonywaną, obwiniają wszystkich wokół
o chorobę dziecka, mają wątpliwości, co do celowości niektórych badań. Trudna sytuacja ekonomiczna placówek
ochrony zdrowia sprawia, że oczekiwania pacjentów i ich
rodzin często mijają się z możliwościami szpitala. Trzeba
zrozumieć, że jest to rodzaj mechanizmu obronnego, a każdy człowiek inaczej radzi sobie ze stresem. Proces pogodzenia się z chorobą to nie natychmiastowa reakcja, ale
długotrwały proces, który wymaga czasu. Podejście i zachowanie rodziców ma duży wpływ na problemy emocjonalne dziecka. Ważna jest tu umiejętność edukacji, także
w tym aspekcie. Informacje nie mogą być odbierane jako
zagrożenie. Muszą być przekazywane pozytywne emocje,
aby uświadomić pacjentowi, że taki stan trwa przez określony czas, a za kilka dni sytuacja może wyglądać dużo
lepiej. Należy też pomóc pacjentowi i rodzicom zaakceptować własne emocje i pozwolić na przeżywanie tego, co
czują. Ważna jest umiejętność rozmowy z dzieckiem i jego
rodziną. Pacjentem i jego rodziną powinno się zająć tak, jak
sami chcielibyśmy być potraktowani [1]. Od pierwszych
chwil pobytu dziecka w oddziale staramy się włączać rodziców w opiekę nad dzieckiem. Ma to na celu edukację
oraz przygotowanie ich do opieki w domu. 100% przyznało, że zostało włączonych w opiekę nad dzieckiem przez
personel pielęgniarski. Brali oni udział w toalecie dziecka
27%, podawaniu leków doustnych 27%, przygotowaniu się
do podawania leków doustnych w domu 24%, karmieniu
i przewijaniu dziecka 21%. 22% przyznało, że obawiali się
włączenia w opiekę, ale jest to naturalna reakcja rodzica,
który widzi własne dziecko z dużą ilością aparatury medycznej. Największą trudność w opiece nad dzieckiem po
przeszczepie wątroby rodzicom sprawia regularne i dokładne podawanie leków tak stwierdziło 29%, ochrona dziecka
przed infekcjami 13%, obawa przed powikłaniami 9%, lęk
czy wszystko jest dobrze 7%, 17% badanych podało, że nie
mało żadnych trudności w opiece. Z czego wynika, że są to
osoby dobrze wyedukowane.
Pacjent i jego rodzice muszą się czuć współdecydentami w procesie leczenia. Wyedukowany pacjent, rodzina,
lepiej poradzi sobie z chorobą i jej skutkami, a także nowymi obowiązkami i wymaganiami wobec niego. Musi
przestrzegać terminów wizyt kontrolnych, często nauczyć
się skomplikowanych procedur. Niektóre dzieci są wypisywane do domu, kiedy jest jeszcze pozostawiony dren żółciowy. Rodzice muszą nauczyć się między innymi zmiany
opatrunku przy drenie, czy wymiany worka. Taki problem
nie został poruszony w ankiecie, ponieważ dotyczy bardzo
niewielkiej ilości dzieci. 25% ankietowanych podało inne
problemy, takie jak obawa przed badaniami kontrolnymi,
częste pobyty w szpitalu, czy brak wiedzy na temat choroby
dziecka od lekarzy w rejonie. W skali kraju są to przypadki
ciągle rzadko spotykane i niektórzy lekarze po raz pierwszy
spotykają się z pacjentem po przeszczepie wątroby, a ich
obawy przed podjęciem leczenia bywają uzasadnione.
W takiej sytuacji pacjenci są odsyłani do ośrodka transplantacyjnego niestety często bardzo odległego [5].
Otrzymali także zalecenia i wskazówki w przypadku
kontaktu z osobami chorymi zakaźnie. Dla 59% był to
lekarz, pielęgniarka dla 31%, 7% nie udzielono wskazówek. Z kolei o konieczności podawania leków immunosupresyjnych poinformowano wszystkich ankietowanych. 96% badanych dodatkowo korzystało z literatury
medycznej, chcąc jak najwięcej dowiedzieć się o chorobie dziecka. O objawach niepokojących 68% rodziców
zostało poinformowanych przez lekarza, przez pielęgniarkę 18%, 8% nie zostało poinformowanych. O postępowaniu z dzieckiem w analogicznej sytuacji w domu
68% badanych poinformował lekarz, 21% pielęgniarka
i 11% nie zostało poinformowanych. Dane te pokazują,
że pielęgniarki powinny częściej rozmawiać z rodzicami
o opiece nad dzieckiem w domu. Informacje powinny
być przekazywane w sposób zrozumiały i dostosowany
do możliwości osoby, której są przekazywane. Lekarze
tłumacząc rodzicom techniczną stronę zabiegu często po
prostu rysują to, na czym będzie polegał zabieg. Ważne
są także wskazówki, co do diety i trybu życia dziecka.
Zaleceń dietetycznych dla 51% ankietowanych udzielił
lekarz, dietetyk 33%, pielęgniarka 13%, 3% nie otrzymało żadnych. O trybie życia dziecka informował lekarz tak
stwierdziło 59%, pielęgniarka 31%, 7% nie zostało poinformowanych. Zaleca się, by dziecko miało w domu
własny pokój, informację taką uzyskało 76% badanych.
Jednak ciągle spotykamy się z sytuacją, że dziecko nie
ma własnego pokoju, a nawet własnego łóżka. Powrót do
domu to ogromna radość, ale też wiele obaw z tym
związanych. Wiąże się to często z dużą odległością od
ośrodka transplantacyjnego, trudną sytuacją rodzinną
i materialną. 70% przyznało, że choroba dziecka miała
niekorzystny wpływ na sytuację materialną rodziny. O możliwości skorzystania z pomocy pielęgniarki środowiskowej
i gminnego ośrodka pomocy społecznej zostało poinformowanych tylko 54% ankietowanych. Jednocześnie przyznali oni, że bardzo rzadko taką pomoc można wyegzekwować, nawet, jeśli dla konkretnego dziecka występuje
ośrodek transplantacyjny. Istnieją też takie sytuacje, że
osoby, które najbardziej potrzebują pomocy bardzo rzadko
o taką pomoc występują. Tylko 14% badanych obawiało się
braku akceptacji w środowisku rodzinnym i szkolnym, co
może wskazywać, że w naszym otoczeniu coraz częściej
spotykamy pacjentów po przeszczepach narządów, a społeczeństwo jest lepiej wyedukowane.
Temat transplantologii wzbudza ciągle wiele kontrowersji i nawet pracownicy ochrony zdrowia nie zawsze są pewni, jaką decyzję by podjęli, jeśli miałaby dotyczyć kogoś bliskiego. Podobną opinię wyrazili studenci
Wydziału Pielęgniarstwa i Położnictwa Uniwersytetu
Medycznego w Łodzi, gdzie przeprowadzono ankietę na
ten temat [17]. Zdarzają się jednak ciągle przypadki
braku akceptacji, częste hospitalizacje odrywają dziecko
od tego środowiska, w którym mieszka, występują trudności w nauce, dlatego często dzieci swobodniej czują
się w szpitalu, gdzie nie odczuwają swojej inności. Jednocześnie mogą kontynuować naukę i zdobywać oceny,
które są równoważne z ocenami w typowej szkole. Rodzice zdrowych dzieci często boją się, że ich dziecko
może się ,,zarazić chorobą” i zdarza się, że izolują swoje
dziecko od chorego kolegi.
Każda choroba przewlekła, do jakich z pewnością
można zaliczyć niewydolność wątroby trwale zmienia
dotychczasową sytuację dziecka i jego rodziny. Stawia
przed nimi wymagania i ograniczenia, jakim muszą
sprostać. 62% badanych stwierdziło, że choroba zmieniła
jego relacje z dzieckiem. Jednocześnie podawano, że
wystąpiły silniejsze więzy emocjonalne. Niekiedy jest to
niemal emocjonalne uzależnienie się od rodziców, domaganie się wzmożonej opieki nawet kosztem zaniedbywania rodzeństwa. Rodzice chcąc zaspokoić potrzeby dziecka nic od niego nie egzekwują, nie potrafią mu
niczego odmówić. Nie uczą dziecka samodzielności.
Diametralnie odmienna sytuacja to taka, kiedy choroba
przewlekła dziecka niejako przyspiesza jego dorastanie.
Stają się bardziej otwarte i komunikatywne. Pielęgniarka, jako osoba przebywająca najdłużej z dzieckiem i jego
rodzicami w oddziale powinna być dla nich wsparciem,
ale też pełnić funkcję edukacyjną. Uzyskać od niej jak
najwięcej informacji na temat choroby, co poprawi ich
jakość życia, a także będzie miało korzystny wpływ na
wynik leczenia i rehabilitacji. Uzyskane wyniki badań
ukazały słabsze i mocne strony opieki pielęgniarskiej
w zakresie pielęgnacji, edukacji, dając tym samym możliwość przeniesienia wyników badań do codziennej pracy i poprawy tej sytuacji. Zauważono, że potrzebne jest
293
stałe szkolenie personelu, co w znaczący sposób poprawiłoby jakość opieki i edukacji.
Wnioski
W wyniku analizy danych otrzymanych z ankiet stwierdzono, że według badanych rodziców wiedza przekazywana im przez pielęgniarki była dla nich zrozumiała. Jednak
ich poziom wiedzy był niewystarczający. Nie wszystkie
przekazane, ważne informacje dotarły co dało obraz podczas dalszej opieki nad dzieckiem. Rodzice przyznali, że
pielęgniarka pełniła rolę edukatora, ale w znacznym stopniu
opierali się na wiedzy przekazywanej przez lekarzy. Źródłem wiedzy na temat opieki nad dzieckiem po przeszczepie wątroby byli lekarze, dietetycy, psychologowie a także
w znaczącym stopniu pielęgniarki. Pozwala to stwierdzić,
że pacjent był objęty opieką holistyczną zespołu ludzi ściśle
ze sobą współpracujących.
PIŚMIENNICTWO
1. Kaliciński P., Dziecko po przeszczepie pod redakcją
Wagner A.A., Chirurgia dziecięca – Poradnik dla lekarzy
pierwszego kontaktu, PZWL, Warszawa 2003, 286-294.
2. Kaliciński P., Przeszczepianie wątroby u dzieci, Pediat.
Współcz., 2001, 4, 331-334.
3. Konturek J., pod redakcją, Gastroenterologia i hepatologia kliniczna, PZWL, Warszawa 2001, 540-678.
4. Kózka M., Płaszewska-Żywko L., Diagnozy i interwencje pielęgniarskie, PZWL, Warszawa 2009, 218-258.
5. Krawczyk M., Patkowski W., pod redakcją, Przeszczepienie wątroby od żywego dawcy, Czelej, Lublin 2008,
1-133.
6. Małkowski P., Czerwiński J., Pacholczyk M. i wsp., Stan
przeszczepiania wątroby w Polsce, Prz. Epid., 2005, 59,
559-565.
7. Nowacka M., Etyka a transplantacje, PWN, Warszawa
2003, 136-228.
8. Ołdakowska-Jedynak U., Pawłowska J., Pączek L., Opieka ambulatoryjna i monitorowanie pacjentów po transplantacji wątroby, Stand. Med., 2004, 4, 410-415.
9. Pawłowska J., Bernatowska E., Jankowska I. i wsp., Zalecenia dotyczące szczepień pediatrycznych biorców
przed i po przeszczepieniu wątroby, Stand. Med., 2006,
2, 168-175.
10. Pawłowska J., Jankowska I., Teisseyre M., Leki immunosupresyjne stosowane po przeszczepieniu wątroby,
Stand. Med., 1, 2004, 100-103.
11. Pawłowska J., Jankowska I., Teisseyre M., Opieka nad
pediatrycznym pacjentem transplantologicznym ze szczególnym uwzględnieniem nawrotu infekcji wirusowych,
Stand. Med., 2005, 3, 86-1690.
12. Pawłowska J., Jankowska I., Teisseyre M., Pacjent po
przeszczepieniu wątroby, Klinika Pediatryczna, 2002, 3,
361-365.
13. Pawłowska J., Jankowska I., Teisseyre M., Przewlekła
niewydolność wątroby u dzieci, Klin. Pediat., 2004, 3,
345-347.
14. Pawłowska J., Stolarczyk A., Żywienie w chorobach wątroby, Klin. Pediat., 2002, 3, 366-368.
294
15. Rowiński W., Wałaszewski J., Pączek L., pod redakcją,
Transplantologia kliniczna, PZWL, Warszawa 2004, 21382.
16. Skolimowska A., Łaba M., Transplantacja wątroby, Mag.
Pielęg. Położ., 2008, 9, 35-36.
17. Szymańska I., Strzelczyk J., Postawy studentów studiów
niestacjonarnych Wydziału Pielęgniarstwa i Położnictwa
Uniwersytetu Medycznego w łodzi wobec transplantacji
narządów, Pielęg. XXI wieku, 2008, 1, 5-9.
ul. Pływacka 112
94-127 Łódź
ul. Pływacka 112
lub
Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. M. Madurowicza w Łodzi
ul. Wileńska 37 (sekretariat szpitala)
UWAGA KPC – COŚ NOWEGO I TAJEMNICZEGO
BEWARE KPC – SOMETHING NEW AND SECRET
ALINA ROSZAK
Wojewódzki Szpital Zespolony w Koninie
Dyrektor ds. Lecznictwa: lek. med. Krystian Karbowy
Streszczenie
Summary
Szpital pełni dwa równoległe zadania. Pierwsze, jest miejscem
pracy i drugie, jest instytucją w której realizuje się świadczenia
medyczne. Musi więc być miejscem bezpiecznym zarówno dla
pracowników, jak i wobec chorych. Osoby odpowiedzialne za
bezpieczeństwo epidemiologiczne otrzymując informację w formie wytycznych, tak jak to miało miejsce wobec bakterii KPC, są
bezwzględnie zobowiązani do ich wdrożenia i przestrzegania. Celem mojej pracy jest krótka charakterystyka bakterii Gram-ujemnej
oraz przedstawienie w sposób praktyczny metod postępowania
wobec pacjenta już zidentyfikowanego.
A hospital fulfills two parallel tasks. Firstly, it is a work place
and secondly it is an institution where medical services are
performed. So it has to be a safety place for both workers and
patients. People responsible for epidemiological safety have
guidelines information, as it was with KPC bacteria, and are
absolutely oblidged to implement and keep them. The aim of
my dissertation is to describe shortly Gram-negative bacteria.
Also, I would like to show in a practical way the procedures of
contacting the infected patient.
Słowa kluczowe: KPC, izolacja, grupa ryzyka, wytyczne.
Key words: KPC, isolation, risk group, guidelines.
Rozszyfrujmy skrót KPC z ang: Klebsiella pneumoniae carbapenemase [1]. Dlaczego więc o bakterii Gramujemnej Klebsiella pneumoniae mówi się w kategoriach
„coś nowego i tajemniczego” skoro wszyscy związani
z pracą w zakładach opieki zdrowotnej potrafią sklasyfikować szczep, podjąć działania lecznicze, przerwać
drogi rozprzestrzeniania się drobnoustroju. W miesiącu
lutym 2010 r. zalecenia opracowane przez panią prof. dr
hab. n. med. Walerię Hryniewicz, Konsultanta krajowego w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej z Narodowego
Instytutu Leków w Warszawie zostały podpisane (dnia
16. 02. 2010 r.) przez Podsekretarza Stanu z upoważnienia Ministra Zdrowia pana Marka Habera i rozesłane do
każdego zakładu opieki zdrowotnej z nakazem do natychmiastowego wdrożenia.
Tajemniczy szczep KPC (+) to pałeczka z rodziny
Enterobacteriaceae, która wytwarza beta – laktamazy,
czyli enzymy, które hydrolizują (dyzaktywują) antybiotyki z grupy karbapenem (imipenem, meropenem, ertaprenem, doripremem). Często antybiotyki z tej grupy
nazywane są lekami „ostatniej szansy” w leczeniu zakażeń, których sprawcą są pałeczki Gram-ujemne [2].
Dodatkowo prowadzone badania wykazały, że KPC (+)
jest oporna na większość leków przeciwbakteryjnych
należących także do innych grup, a ona sama ma najniebezpieczniejszy mechanizm oporności z dotychczas
znanych i opisanych leków [2].
Niestety brak jest także leków o udowodnionej naukowo
100% skuteczności klinicznej wobec szczepów KPC (+) [1].
Przypuszcza się, że szczepy te mogą być jedynie wrażliwe na kolistynę, tygecyklinę, gentamycynę i niekiedy
na amikacynę [2]. To ogromne niebezpieczeństwo dla
pacjentów, zakładów opieki zdrowotnych, dla personelu
tym bardziej, że brak jest antybiotyków w fazie badań
klinicznych, które mogłyby być skuteczne w procesie
leczenia zakażeń, a one same mają ogromny wewnętrzny
potencjał epidemiczny. Geny kodujące karbapenemazy
KPC są zlokalizowane na plazmidach co niestety ułatwia
przekazywanie oporności od szczepu do szczepu [2].
Plazmid bowiem to pozachromosomowa cząsteczka DNA,
która replikuje się niezależnie od chromosomu. Sam
plazmid może być przenoszony w czasie koniugacji,
czyli DNA jest przekazywane bezpośrednio z jednej
komórki do drugiej, kiedy wchodzą one ze sobą w kontakt co z kolei prowadzi do zwiększenia równoważności
genetycznej bakterii [3].
Czy w związku z powyższymi faktami przedstawione przez panią Konsultant wytyczne są wdrożone i czy
każdy zakład opieki zdrowotnej jest przygotowany do
działań na własnym terenie? Czy może KPC (+) pojawi
się w nich w sposób tajemniczy i przez przypadek, a wówczas okaże się, że tak naprawdę to KPC jest w nim od
dawna i nie mamy już do czynienia z pojedynczym zakażonym lub skolonizowanym pacjentem, ale niestety
z ogniskiem epidemicznym obejmującym równolegle kilka
oddziałów. Współczesny pacjent jest „chorym globalnym”. W dobie Internetu i pełnej mechanizacji zdobywanie wiedzy na temat szpitali i przemieszczanie się
296
Alina Roszak
z jednego do drugiego nie stanowi już żadnego problemu
właściwie dla nikogo. Wraz z chorym „wędrują” i niezidentyfikowane drobnoustroje. Niezidentyfikowane pozostaną nadal, jeśli zakład opieki zdrowotnej nie podejmie
działań i nie będzie wykonywał badań w kierunku nosicielstwa szczepów. Ogromne znaczenie ma tu do spełnienia każdy Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych, który
poprzez siłę argumentów potrafi przekonać Dyrektora
Szpitala do zainwestowania w badania przesiewowe niż
później ponosić ogromne koszty związane z wygaszaniem ogniska epidemicznego. Te koszty są naprawdę
ogromne. Wynikają one, zgodnie z wytycznymi Konsultanta, chociażby z faktu konieczności wykonywania badań przesiewowych u wszystkich pacjentów w skryningach jednodniowych w objętych ogniskiem oddziałach
szpitalnych. Później powtarzanie tych badań 1 x w tygodniu u wszystkich pacjentów z dodatnimi wynikami badań i kontynuowanie, aż do momentu wypisu chorego [1].
Badaniami przesiewowymi w ognisku należy objąć także
personel medyczny i rozważyć możliwość wykonania
wymazów środowiskowych. Do poniesionych już kosztów należy także dodać koszty związane z wprowadzoną
i kontynuowaną izolacją, czyli ze zwiększoną ilością
zużytych środków ochrony osobistej, środków do dezynfekcji rąk, czy środków myjąco–dezynfekcyjnych przeznaczonych do procesu sprzątania. Na wygaszanie tak
dużego ogniska epidemicznego wcześniej nie rozpoznanego potrzeby jest także czas. Zwykle to około 2 lata.
Jakich więc chorych należy zaliczyć do grupy ryzyka, którym bezwzględnie należy wykonać badania? Na
pewno tym którzy są [1], [2]:
– pacjentami dializowanymi
– pacjentami z oddziałów: onkologii, kardiologii,
IOM
– pacjentami z zakażeniami dróg moczowych
– pacjentami z wyniszczającą chorobą podstawową
– pacjentami, u których wcześniej wyizolowano
KPC (+)
– pacjentami wcześniej leczonymi w innych zakładach opieki zdrowotnej.
Proste badanie – wymaz okołoodbytniczy, chociaż
nieprzyjemny dla pacjenta chroni zakład opieki zdrowotnej przed wprowadzeniem „tajemniczego i nieznanego”,
szybko rozprzestrzeniającego się drobnoustroju. Uchroni
przed ogromnymi niepotrzebnymi kosztami, wpłynie na
czujność personelu, a sam pacjent będzie pod względem
epidemiologicznym bezpieczny.
Idealnym rozwiązaniem dla każdego zakładu opieki
zdrowotnej jest prowadzony ciągły i na bieżąco uzupełniany monitoring przyjęć pacjentów zakażonych/skolonizowanych KPC (+). Pacjent, który został już zidentyfikowany
i raz wpisany na tą listę przy każdym kolejnym przyjęciu
poprzez swój PESEL będzie weryfikowany i na poziomie
już Izby Przyjęć personel oddziału docelowego otrzyma
informację o konieczności izolacji pacjenta od momentu
jego przyjęcia na oddział. Sposób szybki, prosty, a przede
wszystkim skuteczny. Proszę jednak pamiętać, że pacjent,
który zostaje objęty procedurą izolacji bezwzględnie musi
być o celowości tego działania poinformowany. Nie wolno
bowiem dopuścić, aby pacjent czuł się w szpitalu jak w
więzieniu, chociaż słowo „izolacja” oznacza „odosobnienie,
oddzielenie od otoczenia” [4].
Zasady działania w zapobieganiu zakażeniom poprzez
izolację to przede wszystkim wydzielenie sali w której
umieszczamy chorego lub kohortujemy (grupujemy) chorych zakażonych tym samym drobnoustrojem i zapewniamy stały dostęp do środka przeznaczonego do dezynfekcji
rąk z którego korzysta zarówno rodzina, sam pacjent i personel. Wskazane jest, celem przerwania dróg transmisji
wydzielenie personelu do opieki nad pacjentami [1].
Środki ochrony personelu czyli: rękawiczki, fartuchy, maski (gdy istnieje ryzyko przeniesienia czynnika
zakaźnego drogą kropelkową), buty ochronne (gdy istnieje duże prawdopodobieństwo rozpryśnięcia się płynów ustrojowych) będą stanowić ochronę dla personelu
tylko wówczas, gdy w sali zostaną one założone i po
czynnościach wykonanych przy pacjencie w jej ramach
zdjęte. Dezynfekcja rąk zawsze przed i po każdym kontakcie z pacjentem, jak również po zdjęciu rękawiczek
i fartucha.
Sprzęt medyczny jednorazowy jest traktowany po użyciu jako odpad niebezpieczny, natomiast sprzęt wielorazowego użytku musi być dedykowany (wydzielony) do czasu
wypisu pacjenta i nie może być używany przez innych
pacjentów bez końcowej dezynfekcji, a jeśli producent
dopuszcza dedykowany sprzęt medyczny do sterylizacji
należy poddać go temu procesowi.
Bielizna szpitalna podobnie jak odpady medyczne
z sali są traktowane jako materiały skażone, bezwzględnie więc worki transportujące muszą być opisane.
Powierzchnię skażoną materiałem biologicznym najpierw należy oczyścić ręcznikiem jednorazowym i suchą
powierzchnię poddać procesowi dezynfekcji środkiem
o pełnym spektrum działania, czyli aktywnym wobec bakteriom, wirusom, grzybom.
Bezwzględnie należy ograniczyć do niezbędnego minimum transport chorego do innych oddziałów, jak również wewnątrzoddziałowe konsultacje i osoby odwiedzające. Zawsze o pomoc w przekazywaniu istotnych informacji zarówno samemu pacjentowi, jak i jego rodzinie
można poprosić pielęgniarkę epidemiologiczną pracującą
w szpitalu.
Materiał biologiczny pobrany od chorego bezwzględnie należy transportować do laboratorium w szczelnie
zamkniętych pojemnikach jednorazowego użycia. Same
zwłoki nie są niebezpieczne pod warunkiem, że wszystkie
krwawiące miejsca są zabezpieczone opatrunkami wodoodpornymi.
Warto także celem podniesienia bezpieczeństwa epidemiologicznego w całym oddziale, salę chorego izolowanego oznaczyć. Może to być np. napis „Stop” lub „Reżim”.
Taki napis wzbudza w zachowaniu personelu dyscyplinę.
Oryginalna wersja wytycznych pani Konsultant można uzyskać na stronie www.korld.edu.pl
Uwaga KPC – coś nowego i tajemniczego
297
PIŚMIENNICTWO
1. www.korld.edu.pl – wytyczne dotyczące postępowania
w przypadku identyfikacji w zakładach opieki zdrowotnej
szczepów bakteryjnych Enterobacteriaceae wytwarzających karbapenemazy typu KPC.
2. Kania-Pudło M., Oporność na kaebapenemy u Klebsiella
pneumoniae KPC (+), Biuletyn Stowarzyszenia Higieny
Lecznictwa, 4 (37), 2009, 6-10.
3. Zaremba M.L., Borowski J., Mikrobiologia Lekarska,
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, 145.
4. Fleischer M., Bober-Greek B., Podstawy pielęgniarstwa
epidemiologicznego, Wydawnictwo Medyczne Urban §
Partner, Wrocław 2006, 415.
mgr Alina Roszak
ul. Margaretkowa 1/66
62-510 Konin
Tel. kom.: 600475671
e-mail: [email protected]
ANALIZA KOSZTÓW WŁASNYCH W ZAKŁADZIE OPIEKI ZDROWOTNEJ
PRIME COST ANALYSIS IN A PUBLIC HEALTH CARE ENTITY
JAN NOWOMIEJSKI1, ANDRZEJ KLAMEREK1, MAGDALENA KOŚCIAŃSKA2
1
Zakład Organizacji i Zarządzania
Uniwersytet im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: dr hab. Maria Danuta Głowacka
2
Kancelaria Prawno-Podatkowa
Krzysztof Niedziński
Streszczenie
Summary
Nadrzędnym celem prowadzenia każdej działalności gospodarczej
jest rozwój, utrzymywanie się na rynku, a także maksymalizacja
bogactwa właścicieli. Zakłady opieki zdrowotnej są szczególnym
rodzajem przedsiębiorstw, które zobowiązane są do racjonalnego
działania. Ich produktem jest wyleczony pacjent, a proces jego
leczenia to etapy świadczenia usługi medycznej. W efekcie takiego
definiowania przedmiotu działalności zakładów opieki zdrowotnej,
osoby zarządzające nimi powinny optymalizować działania tak, by
również te organizacje rozwijały się i osiągały zysk. Stąd ważnym
narzędziem zarządzania jest sporządzanie analizy ekonomicznej,
w skład której wchodzi między innymi analiza kosztów. Systematyczne i obiektywne badanie kosztów, przeprowadzane w różnych
przekrojach klasyfikacyjnych, przyczynia się do racjonalizacji
działalności.
Development, market maintenance and profit maximization is
the main goal of all economic activity. Public health care entities are a particular type of economic entity which are obliged
to reasonable actions. The result of their actions is a cured
patient while the treatment process can be compared to the
stages of providing a health service. This definition makes it
necessary to optimize economic actions in such a way that the
organizations are able to develop and make profit. Because of
that, economic analysis including, among others, costs analysis, is an important tool of management. Systematic and objective cost research in accordance with various classifications
makes economic activity reasonable.
Słowa kluczowe: koszty, analiza kosztów, klasyfikacja kosztów.
Key words: costs, cost analysis, classification of costs.
W literaturze spotkać można wiele interpretacji pojęcia
kosztu. Wynika to z różnorodnej klasyfikacji kosztów
w rachunkowości. Według K. Sawickiego koszty stanowią
celowe zużycie składników majątku przedsiębiorstwa,
usług obcych, nakładów pracy oraz niektóre wydatki związane z prowadzeniem normalnej działalności gospodarczej,
a wszystko to jest wyrażone w pieniądzu [1]. Podobnie
koszty definiuje E. Burzymowa, według której koszty
przedsiębiorstwa to niezbędne zużycie środków rzeczowych oraz usług obcych, wyrażone w cenach, a także niezbędne wykorzystanie pracy żywej, wyrażone w płacach,
związane z wytworzeniem użytecznych wyrobów [2].
Natomiast J. Więckowski określa koszty jako wszelkie
nakłady ujęte wartościowo i opłaty związane z całokształtem działalności produkcyjnej, poniesione przez przedsiębiorstwo w danym okresie [3]. Przytoczone definicje są do
siebie bardzo podobne i wszystkie zawierają kilka kluczowych elementów – koszty są wyrażane w pieniądzu, stanowią poniesione nakłady oraz dotyczą konkretnego okresu. Dzięki zastosowaniu miernika pieniężnego możliwe
stało się:
– ustalenie ogólnej wielkości zużycia poszczególnych
czynników
– porównanie wielkości kosztów ponoszonych w różnych jednostkach gospodarujących
– porównanie kosztów ponoszonych w kolejnych
okresach rozliczeniowych
– obliczenie rentowności produkcji, usług
– ustalenie opłacalności wdrażania nowych technologii, automatyzacji czy innych nowoczesnych
metod działania podmiotu.
Definicja kosztów zawarta w ustawie o rachunkowości
jest zbieżna z definicją znaną z Międzynarodowych Standardów Rachunkowości. Zgodnie z art. 3, ust. 1, pkt. 31
ustawy o rachunkowości (Ustawa z dnia 29 września 1994 r.
z późniejszymi zmianami) przez koszty i straty rozumie się
uprawdopodobnione zmniejszenie w okresie sprawozdawczym korzyści ekonomicznych, o wiarygodnie określonej
wartości, w formie zmniejszenia wartości aktywów albo
zwiększenia wartości zobowiązań i rezerw, które doprowadzą do zmniejszenia kapitału własnego lub zwiększenia
jego niedoboru w inny sposób niż wycofanie środków przez
udziałowców lub właścicieli. Definicja kosztów i strat
zawarta w ustawie obejmuje zarówno koszty, jak i straty.
Powstaje zatem problem odróżnienia tego, co stanowi
koszt, od tego, co jest stratą. Rozróżnienie to staje się moż-
Analiza kosztów własnych w zakładzie opieki zdrowotnej
liwe dzięki zawartej w ustawie definicji strat nadzwyczajnych (straty powstające na skutek zdarzeń trudnych do
przewidzenia, poza działalnością operacyjną jednostki i niezwiązane z ogólnym ryzykiem jej prowadzenia) oraz definicji kosztów przedstawionej w Międzynarodowych Standardach Rachunkowości. W Założeniach Koncepcyjnych
Komitetu Międzynarodowych Standardów Rachunkowości
koszty zostały zdefiniowane jako zmniejszenia korzyści
ekonomicznych w trakcie roku obrotowego w formie rozchodu lub spadku wartości aktywów albo powstania zobowiązań, powodujące zmniejszenie kapitału własnego, z wyjątkiem podziału kapitału na rzecz właścicieli [4].
Podstawowym celem analizy kosztów własnych jest
ocena wielkości i struktury poniesionych kosztów rozpatrywanego okresu na tle przyjętej podstawy porównania.
Ponadto analiza ta ma na celu ocenę zasadności poniesionych kosztów z wielkością i strukturą realizowanych
zadań. Cel analizy kosztów ma jednak podwójny charakter. Cel bezpośredni jest wprost skierowany na koszty,
a cel pośredni jest zorientowany na przedsięwzięcia prowadzące do ich obniżki.
Do najważniejszych zadań analizy kosztów własnych należy zaliczyć:
– ocenę gospodarności przedsiębiorstwa przez porównanie wielkości kosztów własnych badanego
okresu z ich wielkością planowaną (porównanie
statyczne), w poprzednim okresie (porównanie
dynamiczne) i w podobnych przedsiębiorstwach
(porównanie w przestrzeni)
– rozpoznanie czynników o zasadniczym znaczeniu
wpływających na wysokość kosztów własnych
oraz ocenę siły i kierunku wpływu poszczególnych
czynników (zarówno wewnętrznych, jak i zewnętrznych)
– wykrywanie błędów w działalności gospodarczej
jednostki, ujawnianie rezerw wewnętrznych w celu obniżenia kosztów
– ustalenie i ocenę obniżki lub zwyżki kosztów
własnych
– ułatwienie sprawowania funkcji zarządzania w różnych komórkach organizacyjnych i w całym zakładzie
– dostarczenie danych do planowania kosztów własnych [5].
Analiza kosztów, jako instrument zarządzania, powinna służyć celom praktycznym. Skuteczne wykorzystanie jej wyników możliwe jest tylko wtedy, gdy analiza wykazuje wymienione poniżej cechy [5]:
1. Z analizy uzyskać należy rzetelne stwierdzenia i oceny. Materiały wykorzystywane do analizy powinny być
uprzednio zweryfikowane, a wskaźniki dobrane w taki sposób, by obiektywnie przedstawiały badane zjawiska i procesy. Wyniki analizy muszą być zgodne z prawdą i odzwierciedlać stan rzeczywisty.
2. W analizie trzeba stosować prawidłową metodę
badań, która umożliwia określenie czynników wpływających na poziom kosztów, ustalenie roli i kierunków
działania tych czynników, wskazanie związków przy-
299
czynowo-skutkowych zachodzących między badanymi
zjawiskami, itp.
3. Analiza powinna być elastyczna – dostosowana do
zmieniających się celów, zadań i zakresów badań. Stąd
też należy posługiwać się różnymi rodzajami analizy.
4. Wyniki badań analitycznych powinny być zwięzłe.
Koszty mogą być analizowane w wielu przekrojach, lecz
we wnioskach końcowych należy podać zwięźle sformułowane wyniki analizy.
5. Stosować należy metody badań wymagające możliwie minimalnych nakładów pracy (zarówno przy przygotowywaniu, jak i przeprowadzaniu badań).
6. Analizę należy przeprowadzać sprawnie i szybko.
Właściwe określenie celu, problematyki i zakresu badań
umożliwia odpowiednie przygotowanie prac, dobrą organizację czynności, czy też zastosowanie sprzętu komputerowego, co umożliwi realizację tej cechy. We współczesnej
literaturze zwraca się na to szczególną uwagę, ponieważ
w wielu przypadkach szybkość uzyskania wyników analizy
odgrywa większą rolę niż ich dokładność. Na przykład
przeprowadzenie z mniejszą dokładnością bieżących badań
przyczyn wzrostu kosztów materiałowych i podjęcie na tej
podstawie (natychmiast) środków zaradczych jest skuteczniejsze od drobiazgowej analizy, dokonanej po upływie
dłuższego okresu, kiedy nie ma już możliwości likwidacji
przekroczenia kosztów.
7. Analiza kosztów musi być konkretna, co wynika
z faktu, że zjawiska będące przedmiotem badania powstają w określonym czasie, w konkretnych wydziałach,
przy udziale pracowników o odpowiednich zawodach
i kwalifikacjach. Wnioski z analizy powinny więc być
adresowane do właściwych odbiorców, którzy są zobowiązani do praktycznego wykorzystania wyników analizy.
Analiza powinna służyć zarówno zarządowi, jak i poszczególnym pracownikom wykonującym różne funkcje,
stąd wyniki badań i zalecenia do realizacji należy przedstawiać poszczególnym pracownikom w formie dostosowanej do ich poziomu wykształcenia, wiedzy ekonomicznej, rodzaju zawodu, itp. Konkretność ocen, odpowiednie adresowanie wyników analizy oraz zaleceń,
ustalenie konkretnych terminów oraz środków wykonania zaleceń – to niezbędne charakterystyczne cechy
analizy. Pozbawiona tych cech analiza kosztów nie może
być w praktyce w pełni wykorzystana.
O wynikach analizy kosztów decydują materiały źródłowe, które dzieli się na:
– materiały wewnętrzne – zawierają dane o jednostce gospodarczej
– materiały zewnętrzne – dostarczają informacji o otoczeniu jednostki, np. opracowania GUS, informacja
prasowa, rynek.
Wśród materiałów źródłowych wewnętrznych wyróżnia się dwie grupy: materiały pozaewidencyjne i ewidencyjne. Do wewnętrznych pozaewidencyjnych materiałów
źródłowych zaliczyć można:
– plany gospodarcze krótko- i długoterminowe, wstępne kalkulacje i kosztorysy, biznesplany
– wyniki poprzednio przeprowadzonych analiz
300
Jan Nowomiejski i inni
– wyniki z przeprowadzonych kontroli
– uzyskane materiały informacyjne dotyczące konkurencji.
Materiały źródłowe pozaewidencyjne mają najczęściej charakter uzupełniający i pomocniczy, jednak niekiedy ich brak może utrudniać lub wręcz uniemożliwiać
przeprowadzenie analizy.
W analizie kosztów własnych kluczowym źródłem informacji jest sprawozdanie finansowe obejmujące swym
zakresem usystematyzowane zbiory wybranych informacji,
tworzonych zarówno przez rachunkowość, jak i poza nią,
charakteryzujące minioną i obecną sytuację finansowomajątkową jednostki gospodarczej oraz wielkości osiągniętego wyniku finansowego, jako rezultatu działalności tej
jednostki [6]. Zakres analizy kosztów wynika z jej celów
i zadań. Dlatego też w poszczególnych organizacjach analiza kosztów może być prowadzona przy wykorzystaniu
różnorodnych kryteriów klasyfikacji.
Najczęściej wykorzystywane klasyfikacje kosztów
przedstawia poniższa tabela.
Ogólna klasyfikacja kosztów
Kryterium klasyfikacji
Rodzaj działalności
Sfera działalności (cel poniesienia)
Działalność gospodarcza
Struktura wewnętrzna kosztów
Rodzaj kosztów (układ rodzajowy)
Miejsca powstawania kosztów (układ funkcjonalny)
Sposób odnoszenia kosztów na produkty/usługi
(układ kalkulacyjny)
Sposób ujęcia w sprawozdaniu finansowym
Stopień zależności od wielkości działalności
Tryb ustalania kosztów
Celowość i możliwość kontroli
Związek kosztów z produktami pracy
Związek z osiągniętymi przychodami
Istotność kosztów przy podejmowaniu decyzji
Stopień wykorzystania zdolności produkcyjnej/
usługowej
Inne cele decyzyjne
Podział kosztów
Koszty działalności operacyjnej
Koszty działalności finansowej
Koszty działalności inwestycyjnej
Koszty związane z funduszami specjalnymi
Koszty zakupu
Koszty produkcji
Koszty zarządzania
Koszty sprzedaży
Koszty normalnej działalności operacyjnej
Pozostałe koszty operacyjne
Koszty finansowe
Koszty proste
Koszty złożone
Zużycie materiałów i energii
Usługi obce
Wynagrodzenia
Ubezpieczenia i inne świadczenia na rzecz pracowników
Podatki i opłaty
Amortyzacja
Pozostałe koszty
Koszty wydziałów podstawowych
Koszty wydziałów pomocniczych
Koszty zarządu
Koszty zakupu
Koszty sprzedaży
Koszty bezpośrednie
Koszty pośrednie
Koszty produktów/usług (aktywa bilansu)
Koszty okresu (rachunek zysków i strat)
Koszty stałe
Koszty zmienne
Koszty ustalone ex ante (z góry)
Koszty ustalone in tempora (bieżąco)
Koszty ustalone ex post (po ich poniesieniu)
Koszty kontrolowane
Koszty niekontrolowane
Koszty indywidualne
Koszty wspólne
Koszty uzyskania przychodów
Koszty nie stanowiące kosztów uzyskania przychodów
Koszty decyzyjne
Koszty niedecyzyjne
Koszty stałe użyteczne
Koszty stałe nieużyteczne
Koszty utraconych korzyści
Koszty zapadłe (nieodwracalne)
Koszty uznaniowe
Źródło: K. Sawicki, Analiza kosztów firmy, Polskie Wydawnictwo Ekonomiczne, Warszawa 2000, s. 83-84.
Source: K. Sawicki, Analiza kosztów firmy, Polskie Wydawnictwo Ekonomiczne, Warszawa 2000, s. 83-84.
W rachunkowości finansowej przyjęto kilka głównych
kryteriów klasyfikacji kosztów, wykorzystywanych przez
zakłady opieki zdrowotnej. Zadecydował o tym ustawowy
standard sprawozdawczy rachunku zysków i strat oraz
zasady wyceny bilansowej. Zgodnie z tymi kryteriami,
koszty własne klasyfikowane są najczęściej w trzech układach. Stanowią je:
– układ rodzajowy – pozwala na ocenę wewnętrznej struktury kosztów i daje odpowiedź na pytanie – jakiego rodzaju koszty poniósł podmiot w
określonym czasie
– układ funkcjonalny – umożliwia ocenę wewnętrznej struktury kosztów i pozwala odpowiedzieć na pytanie – w jakich ośrodkach odpowiedzialności/miejscach powstawania zostały poniesione koszty
– układ kalkulacyjny – prowadzi do rachunkowego
ustalenia jednostkowego kosztu wytworzenia i świadczenia np. usługi; według tego kryterium rozróżnia się koszty bezpośrednie i pośrednie.
Wybór kryteriów stosowanych w danej jednostce gospodarczej, w konkretnej analizie, jest zależny od rodzaju
i celu rachunku ekonomicznego [7]. Tradycyjnie rachunek
ekonomiczny definiuje się jako ogół działań zmierzających
do odzwierciedlenia zachodzących w przedsiębiorstwie
procesów, poprzez ujęcie, zgrupowanie i interpretację
w różnych przekrojach kosztów własnych. Celem jest uzyskanie możliwie wszechstronnych informacji potrzebnych
do ustalenia wyników i kierowania przedsiębiorstwem.
Poniesione przez jednostkę gospodarczą koszty zwykłej
działalności operacyjnej zgrupowane według elementów
składowych procesu pracy, noszą nazwę układu rodzajowego kosztów [9]. Układ rodzajowy obejmuje koszty proste, stanowiące jednorodne elementy procesu pracy.
Układ kosztów według rodzajów obejmuje koszty podstawowej (zwykłej) działalności operacyjnej, niezależnie od
celu i miejsca ich poniesienia oraz okresu sprawozdawczego, do wyników którego zostaną one zaliczone [1]. Układ
ten nie uwzględnia kosztów prostych pozostałej działalności operacyjnej, działalności inwestycyjnej, finansowej oraz
kosztów dotyczących funduszy specjalnych.
Układ rodzajowy obejmuje następujące pozycje kosztów:
– koszty zużycia materiałów i energii
– koszty usług obcych
– podatki i opłaty
– koszty wynagrodzeń
– ubezpieczenia społeczne i inne świadczenia
– koszty amortyzacji
– pozostałe koszty rodzajowe.
Zużycie materiałów i energii obejmuje koszty zużytych
surowców, materiałów pomocniczych, paliwa, itp., zarówno wydanych z magazynu, jak i wliczanych do kosztów
bezpośrednio po ich nabyciu oraz zużycie wszelkich rodzajów energii zakupionej od dostawców zewnętrznych [1],
np. energii elektrycznej, gazu, wody oraz sprężonego powietrza. Wyceny zużycia materiałów i energii dokonuje się
według cen ich pozyskania (w przypadku materiałów nabywanych z zewnątrz – cen nabycia, zakupu; w przypadku
301
materiałów wytwarzanych we własnym zakresie – koszty
ich wytworzenia). Wycena zużycia materiałów z magazynu
jest dokonywana przy zastosowaniu jednej z metod: cen
przeciętnych, FIFO, LIFO lub szczegółowej identyfikacji
cen. Sposób wyceny jest określony przez jednostkę gospodarującą [7].
Usługi obce jako koszt rodzajowy, przedstawiają
wartość świadczonych danej jednostce usług przez jednostki zewnętrzne [7]. Rodzaj usług nabywanych przez
jednostkę na zewnątrz w dużej mierze zależy od charakteru działalności podmiotu. W przypadku zakładów
opieki zdrowotnej często są to:
– usługi transportowe
– usługi remontowe
– usługi cateringowe
– usługi sprzątania, pralnicze
– usługi sprzętowe
– usługi informatyczne
– usługi ochrony mienia.
Do podatków i opłat zalicza się dwie kategorie kosztów
zwykłej działalności operacyjnej obciążających jednostkę:
– płacone przez jednostkę podatki (podatek od nieruchomości, gruntowy, od środków transportu,
VAT naliczony, itp.)
– opłaty ponoszone przez jednostkę (np. opłaty za
wieczyste użytkowanie gruntów, opłaty skarbowe, notarialne i sądowe, lokalne).
Wynagrodzenia obejmują ogół wynagrodzeń pieniężnych oraz w naturze, wypłacanych pracownikom
jednostki lub innym osobom fizycznym za wykonaną
pracę, niezależnie od rodzaju stosunku pracy. Wynagrodzenia osobowe wypłacane są pracownikom stale zatrudnionym w jednostce, a wynagrodzenia bezosobowe –
osobom fizycznym z tytułu umów cywilnoprawnych,
takich jak umowa zlecenie i umowa o dzieło.
Ubezpieczenia społeczne i inne świadczenia są kosztem ogółu świadczeń na rzecz pracowników zatrudnionych przez jednostkę, do których jest ona zobowiązana.
Występują też:
– narzuty na wynagrodzenia – składki z tytułu
ubezpieczeń społecznych płaconych przez pracodawcę, odpisy na fundusze specjalne
– inne świadczenia – wydatki związane z bhp,
koszty odzieży ochronnej, obowiązkowe ubezpieczenia osobowe pracowników, koszty szkolenia
pracowników, itp.
Amortyzacja obejmuje planowe odpisy amortyzacyjne od środków trwałych, inwestycji w obcych środkach
trwałych oraz wartości niematerialnych i prawnych.
Odpisy amortyzacyjne od tych składników są dokonywane w celu uwzględnienia w kosztach działalności
zmniejszenia ich wartości na skutek używania lub upływu czasu [7]. Jednostka może wybrać metodę amortyzacji kierując się warunkami użytkowania składnika oraz
zaleceniami ustawowymi. Odpisy te powinny odzwierciedlać przewidywane zużycie składnika w poszczególnych okresach sprawozdawczych w całym jego okresie
użytkowania.
302
Pozostałe koszty rodzajowe są grupą kosztów, do której zalicza się wszystkie inne koszty podstawowej działalności operacyjnej, nie zaliczone do wcześniej wymienionych grup. Są to np.: ubezpieczenia majątkowe, składki na
rzecz organizacji, do których przynależność jest obowiązkowa, koszty podróży służbowych oraz koszty reprezentacji i reklamy.
Układ kosztów według rodzaju jest układem uniwersalnym. Jest obligatoryjny dla wszystkich przedsiębiorstw prowadzących tak zwaną księgę handlową, czyli
posiadających własny plan kont do ewidencji procesów
gospodarczych. Ustalone w tym układzie koszty można
sumować w skali całej gospodarki narodowej, gdyż takie
same pozycje kosztów wystąpią w zakładach opieki
zdrowotnej, przedsiębiorstwach produkcyjnych, handlowych, itp.
W praktyce minimalny zestaw kosztów według rodzaju często bywa rozszerzany i obejmuje oddzielnie
zużycie materiałów i koszty zużycia energii, a także:
ubezpieczenia społeczne, narzuty na wynagrodzenia,
podróże służbowe, koszty reprezentacji i reklamy, usługi
bankowe, itp.
Ewidencja kosztów w układzie rodzajowym umożliwia:
– porównanie dynamiki kosztów całkowitych z dynamiką produkcji oraz dynamiką poszczególnych
ich pozycji
– porównanie kosztów danego okresu z kosztami
okresów poprzednich
– ocenę struktury kosztów w danym okresie oraz w
okresach poprzednich
– wyodrębnienie tych elementów kosztów, które
powodują największe zmiany w poziomie i strukturze kosztów własnych [10].
Badanie kosztów w układzie rodzajowym ma charakter
wstępnej analizy kształtowania się kosztów jednostki gospodarczej. Analizę tę rozpoczyna się od ustalenia i zbadania
dynamiki kosztów, co zmierza do określenia tendencji zmian
w całkowitych kosztach rodzajowych i w poszczególnych
ich pozycjach. Następnie analiza struktury rodzajowej kosztów pozwala ocenić proporcje między kosztami, co wskazuje koszty, które powinny być poddane szczegółowej analizie
(te o największym udziale w ogóle kosztów) [1].
Układ rodzajowy obejmuje wszystkie koszty poniesione przez jednostkę w danym okresie, lecz bez wskazania komórek organizacyjnych, w których powstały, ani
produktów, na które zostały poniesione. Te możliwości
stwarzają kolejne, fakultatywne podziały kosztów – w układzie funkcjonalnym oraz układzie kalkulacyjnym.
Układ kosztów według miejsca powstawania oraz nośników kosztów w rachunkowości, przyjmuje nazwę układu funkcjonalnego kosztów własnych jednostki gospodarczej (M. Jerzemowska nazywa ten podział układem funkcjonalno-przedmiotowym [11], L. Gąsiorkiewicz układem
kosztów według miejsc ich powstawania [10], a K. Sawicki – układem stanowiskowym [1]). W przeciwieństwie
do układu rodzajowego, koszty w układzie funkcjonalnym
tworzą grupy kosztów złożonych, co wynika ze specyfiki
tworzenia tych grup kosztów – tworzone są ze zbioru
kosztów układu rodzajowego. Regułą jest, że suma kosztów układu rodzajowego jest równa sumie kosztów układu
funkcjonalnego.
Układ funkcjonalny obejmuje koszty według miejsc
ich powstawania, przez które rozumie się wyodrębnione
w podmiocie na potrzeby ewidencji i analizy: komórki
organizacyjne (wydziały, oddziały, pracownie, poradnie)
lub określone funkcje (zapewnienie bezpieczeństwa i higieny pracy, szkolenia, remonty, zarządzanie).
W literaturze występują różne podziały kosztów w układzie funkcjonalnym. Najczęściej wyróżnia się tu następujące koszty:
– działalności podstawowej
– działalności pomocniczej
– zakupu
– sprzedaży
– zarządu.
Do kosztów komórek działalności podstawowej (medycznej) zalicza się koszty ponoszone na zasadniczą działalność jednostki gospodarczej, taką jak wykonywanie
usług. Obejmują one zarówno koszty bezpośrednie, jak
i pośrednie, które można odczytać z kont analitycznych
np. poszczególnych świadczonych usług.
Koszty komórek działalności pomocniczej, czyli niemedycznej (kotłownia, kuchnia, itp.) obejmują pozycje,
które świadczone były na rzecz innych komórek zakładu,
a w szczególności na rzecz komórek działalności podstawowej.
Koszty zakupu to koszty ponoszone na zakup materiałów i surowców, które będą wykorzystywane w procesie świadczenia usług. W zakładach opieki zdrowotnej
są one często wliczane bezpośrednio do kosztów działalności podstawowej.
Koszty sprzedaży w zakładach opieki zdrowotnej również są nie wyszczególniane, gdyż kwalifikowane są do
innych grup kosztów. Są to między innymi: koszty reklamy
i marketingu oraz koszty wyładunku materiałów.
Koszty komórek zarządu obejmują koszty związane
z zarządzaniem zakładem jako całością oraz utrzymaniem
odpowiedniego poziomu ogólnogospodarczego, który dotyczy między innymi utrzymania terenu, mienia, bezpieczeństwa. Za zarząd jednostki gospodarczej uważa się kierownictwo i jego komórki funkcjonalne, do których obowiązków należy kierowanie, nadzór, koordynacja i kontrola
całości procesów mających miejsce w tej jednostce [6].
Koszty zarządu obejmują:
– koszty ogólnoadministracyjne (wynagrodzenia kierownictwa, koszty podróży służbowych, koszty
biurowe i łączności, koszty reprezentacji)
– koszty ogólnogospodarcze (koszty utrzymania
obiektów o charakterze ogólnym i zarządu, koszty utrzymania służbowych samochodów, koszty
szkoleń o charakterze ekonomiczno-organizacyjnym i koszty związane z ochroną obiektów).
Grupowanie kosztów w układzie stanowiskowym
umożliwia zarówno kontrolę i ocenę działalności poszczególnych komórek organizacyjnych oraz dokładniejsze rozliczenie kosztów na wykonywane usługi [1].
Badając koszty w układzie funkcjonalnym należy pamiętać, że ich wysokość zależy między innymi od stopnia
wykorzystania zdolności produkcyjnych/usługowych [11].
Analiza kosztów w układzie funkcjonalnym polega na:
– porównaniu kosztów rzeczywiście poniesionych
w danym okresie z kosztami planowanymi lub
z kosztami okresu poprzedniego
– obliczeniu wskaźników dynamiki dla wybranych
grup kosztów i porównaniu ich z dynamiką produkcji mierzoną przychodem ze sprzedaży
– ocenie struktury kosztów rzeczywiście poniesionych w odniesieniu do struktury planowanej lub
z okresu poprzedniego
– rozpoznaniu czynników powodujących zmianę
kosztów względem planu i roku poprzedniego [11].
Ważną klasyfikacją kosztów własnych w rachunkowości (szczególnie prowadzonej przez zakłady opieki
zdrowotnej), jest ich podział ze względu na jednostkę
kalkulacyjną.
Zadaniem układu kalkulacyjnego kosztów jest takie
zgrupowanie kosztów, by można było ocenić wielkość
i strukturę kosztów jednostkowych oraz całkowitych
kosztów prowadzonej działalności usługowej. Cechą
charakterystyczną tego układu jest podział kosztów na
koszty bezpośrednie i koszty pośrednie.
Koszty bezpośrednie stanowią koszty, które na podstawie dokumentów źródłowych można dokładnie ustalić dla określonej jednostki kalkulacyjnej – usługi [12].
Do tej grupy kosztów zalicza się:
– materiały bezpośrednie w skalkulowanej cenie nabycia (cena ewidencyjna materiałów ± odchylenia
od cen ewidencyjnych) plus koszty związane z ich
nabyciem (koszty zakupu), których zużycie może
być odniesione na określoną usługę za pomocą
źródłowych dokumentów pobrania materiałów
– płace bezpośrednie – obejmują płace pracowników bezpośrednio wykonujących usługę, a więc
wynagrodzenia za czynności podlegające udokumentowaniu w przekroju świadczonych usług
– inne koszty bezpośrednie, które poza materiałami
i płacami bezpośrednimi mogą być odniesione na
jednostkę usługi (np. paliwo i energia na cele technologiczne, zużycie narzędzi specjalnych, koszty
usług obcych związanych bezpośrednio z procesem
świadczenia usługi, itp.) [10].
Koszty pośrednie są kosztami, których nie można
wprost odnieść do określonej jednostki kalkulacyjnej, na
podstawie dokumentów źródłowych. Są to również koszty, których nie opłaca się odnosić w momencie powstawania, np. ze względu na małą sumę tych kosztów przypadającą na jednostkę kalkulacyjną. Z tego względu
koszty pośrednie rozlicza się na poszczególne jednostki
po pewnym okresie za pomocą różnych kluczy podziałowych – mają one najczęściej formę narzutu procentowego kosztów pośrednich w stosunku do całości lub
wybranego składnika kosztów bezpośrednich.
Do kosztów pośrednich zalicza się koszty wydziałowe, ogólnozakładowe i sprzedaży. Koszty wydziałowe
303
dotyczą funkcjonowania poszczególnych wydziałów
usługowych. Koszty ogólnozakładowe to pozostałe koszty wydziałowe związane z organizacją udzielania świadczeń i kierowania wydziałami.
Układ kalkulacyjny jest bardzo przydatny w analizie,
co wynika z faktu, że umożliwia on w znacznym stopniu
powiązanie sumy kosztów z liczbą świadczonych usług.
W praktyce koszty bezpośrednie są zwykle kosztami
zmiennymi [1]. W miarę zwiększania ilości świadczonych usług wzrastają odpowiednio koszty bezpośrednie,
chociaż nie zawsze jest to wzrost proporcjonalny do
wzrostu ilości usług świadczonych przez zakład. Większość kosztów pośrednich powinno się traktować jako
koszty umownie stałe, zależne w większym stopniu od
czasu niż od ilości świadczonych usług.
W badaniach należy zwrócić uwagę na wzajemny
stosunek kosztów pośrednich do kosztów bezpośrednich.
Odzwierciedla on bowiem stopień dokładności prowadzonego rachunku kosztów, a zwłaszcza obliczeń kalkulacyjnych. Ponieważ koszty bezpośrednie ujmowane są
w przekroju usług bez jakichkolwiek rozliczeń, to im
większy jest udział tych kosztów w koszcie całkowitym,
tym ściślejsze są dane liczbowe niezbędne do obliczenia
kosztu jednostkowego [1].
Rozpatrując relacje między kosztami bezpośrednimi
a kosztami pośrednimi, można sformułować kilka postulatów w zakresie racjonalności kalkulacyjnego układu
kosztów, a mianowicie:
– należy dążyć do zwiększenia udziału kosztów
bezpośrednich i zmniejszenia udziału kosztów
pośrednich
– wewnętrzne relacje pomiędzy kosztami wydziałowymi a kosztami ogólnymi zarządu powinny
kształtować się na korzyść kosztów wydziałowych [12].
Ogólne badanie kosztów w układzie kalkulacyjnym
obejmuje również ocenę struktury tegoż układu. Struktura
ta zależna jest głównie od typu organizacji i rozmiarów
działalności usługowej. Celem analizy struktury kosztów
w układzie kalkulacyjnym jest określenie udziału kosztów
bezpośrednich i kosztów pośrednich w całkowitych kosztach własnych. Ponadto istnieje możliwość dokonywania
oceny znaczenia każdej pozycji kalkulacyjnej w zależności od wielkości wskaźnika procentowego, wyrażającego
udział poszczególnych pozycji w całości kosztów produkcji [1].
Oceniając strukturę kosztów w układzie kalkulacyjnym
i zachodzące zmiany, należy pamiętać, że zaobserwowane
różnice mogą mieć wiele przyczyn. Dlatego też nie należy
bezkrytycznie wyciągać jednoznacznych wniosków. Zmiany w strukturze kosztów mogą odzwierciedlać np. zmiany
w liczbie świadczonych usług, wpływ postępu technicznego
i organizacyjnego, przesunięcia, a także wiele innych pozytywnych, bądź negatywnych skutków działalności podmiotu gospodarczego. Dlatego opierając się na ogólnej analizie
struktury kalkulacyjnej kosztów, trzeba przeprowadzić
dalsze badania przyczynowo-skutkowe, jak np. analizę
kosztów sprzedaży, ustalenie wpływu różnych czynników
304
na faktyczną wysokość kosztów oraz określenie przyczyn
powstałych odchyleń od kosztów planowanych.
Analiza kosztów w układzie kalkulacyjnym (podobnie jak analiza kosztów w układzie rodzajowym) ma
charakter analizy ogólnej i polega na:
– porównaniu kosztów faktycznych badanego okresu z kosztami planowanymi lub z kosztami poniesionymi w okresach poprzednich
– ustaleniu dynamiki całkowitych kosztów oraz poszczególnych pozycji kalkulacyjnych
– ocenie struktury kosztów w układzie kalkulacyjnym
– porównaniu wskaźników struktury kosztów badanej jednostki i innymi podobnymi jednostkami
gospodarczymi
– rozpoznaniu czynników powodujących zmiany w
wielkości i strukturze całkowitych kosztów własnych [5].
Przeprowadzając analizę kosztów w zakładzie opieki
zdrowotnej przy wykorzystaniu przedstawionych kryteriów musimy także uwzględnić zależność powiązania
kosztu z efektem działalności, dlatego że ponoszenie
kosztów zawsze musi być celowe i na optymalnym poziomie.
3. Więckowski J., Analiza ekonomiczna w przedsiębiorstwie przemysłowym, PWE, Warszawa 1988.
4. Międzynarodowe Standardy Rachunkowości, Stowarzyszenie Księgowych w Polsce, Warszawa 2001.
5. Kurtys E. (red.), Analiza ekonomiczna przedsiębiorstwa,
Wydawnictwo Akademii Ekonomicznej we Wrocławiu,
Wrocław 2003.
6. Kołaczyk Z., Rachunkowość finansowa, Wydawnictwo
Akademii Ekonomicznej w Poznaniu, Poznań 1997.
7. Nowak E., Analiza kosztów w zarządzaniu finansami,
Fundacja Rozwoju Rachunkowości w Polsce, Warszawa
1995.
8. Kochalski C., Analiza kosztów własnych w zarządzaniu
strategicznym przedsiębiorstwem przemysłowym, Wydawnictwo Akademii Ekonomicznej w Poznaniu, Poznań
2000.
9. Matuszewicz J., Rachunek kosztów, Finans-Serwis, Warszawa 2000.
10. Gąsiorkiewicz L., Analiza ekonomiczno-finansowa przedsiębiorstw, Oficyna Wydawnicza Politechniki Warszawskiej,
Warszawa 2002.
11. Jerzemowska M. (red.), Analiza ekonomiczna w przedsiębiorstwie, Polskie Wydawnictwo Ekonomiczne, Warszawa 2004.
12. Gabrusewicz W., Podstawy Analizy Finansowej, Polskie
Wydawnictwo Ekonomiczne, Warszawa 2005.
PIŚMIENNICTWO
1. Sawicki K., Rachunek kosztów, Fundacja Rozwoju Rachunkowości w Polsce, Warszawa 1996.
2. Burzymowa E., Rachunkowość przedsiębiorstw i instytucji, PWE, Warszawa 1980.
Zakład Organizacji i Zarządzania UM
ul. Smoluchowskiego 11
60-179 Poznań
MUZYKA RELAKSACYJNA I AKTYWIZUJĄCA
W DZIAŁANIACH TERAPEUTYCZNYCH I LECZNICZYCH
RELAXING AND STIMULATING MUSIC IN THERAPY AND TREATMENT
WOJCIECH STRZELECKI
Zakład Psychologii Klinicznej
Katedra Nauk o Zdrowiu, Wydział Nauk o Zdrowiu
Kierownik Zakładu: dr n. biol. Ewa Mojs
Streszczenie
Summary
Wpływem muzyki na zdrowie człowieka zajmuje się muzykoterapia. Jest to dziedzina stosunkowo młoda w sensie istnienia
na gruncie naukowym, jednak wpływ muzyki na funkcjonowanie człowieka był obecny od początków ludzkości. Historycznemu aspektowi wykorzystania muzyki w leczeniu poświęcono
szereg prac, w których odnaleźć można przykłady jej stosowania już przez ludy pierwotne, a także w Starożytnym Egipcie,
Babilonie, Asyrii, Chinach, Indiach czy Grecji.
Źródła założeń teoretycznych muzykoterapii są liczne i bardzo
różnorodne. Można je znaleźć w koncepcjach i poglądach
filozoficznych, psychologicznych, socjologicznych; w naukach
przyrodniczych, medycznych i innych.
Istnieje coraz więcej obszarów zastosowania muzykoterapii, jako
że dziedzina ta rozwija się zarówno na gruncie działań praktycznych, jak i badań naukowych. Obecnie stosowana jest jako forma
terapii wspierającej w zaburzeniach neurologicznych, psychosomatycznych w psychiatrii, rehabilitacji oraz położnictwie.
Muzykoterapeuci najczęściej dzielą muzykę stosowaną w terapii
na aktywizującą i relaksacyjną. Te dwa rodzaje muzyki mają
odmienne cele i zastosowanie. Wydaje się więc być istotne, ażeby
wiedzieć jaki rodzaj muzyki może być użyty w terapii różnych
schorzeń.
Music therapy is the influence of music on a person’s health.
This is a field that is relatively young in the sense of its existence on scientific grounds; however, the influence of music on
functioning has been present since the beginning of mankind.
Several works have been dedicated to the historical aspect of
using music in treatment, in which examples of its use by
primitive peoples can be found, as well as people of Ancient
Egypt, Babylon, Assyria, China, India and Greece.
The sources of theoretical assumptions of music therapy are
numerous and very diverse. They can be found in concepts and
philosophical, psychological outlooks; in natural, medical and
other sciences.
More and more fields of using music therapy has come into
existence, as this field is developing both on the grounds of
practical activities, as well as scientific studies. Currently, it is
used as a form of support therapy in neurological disorders,
psychosomatics in psychiatry, rehabilitation and obstetrics.
The most offen music therapists divide music used in therapy
in stimulating music and relaxing music. These two types of
music have different aims and applications. It seems to be
important to know what kind of music can be used in different
diseases.
Słowa kluczowe: muzykoterapia, muzyka aktywizująca, muzyka relaksacyjna.
Key words: music therapy, stimulating music, relaxing music.
Wstęp
Zastosowanie muzyki w działaniach o charakterze terapeutycznym posiada już wieloletnią tradycję. Dziedziną zajmującą się leczniczym oddziaływaniem muzyki na
człowieka jest muzykoterapia. Często uznaje się ją za
jedną z form arteterapii bądź kulturoterapii. Arteterapia
oprócz muzykoterapii obejmuje choreoterapię, biblioterapię oraz działania terapeutyczne przy zastosowaniu filmu,
teatru a także sztuk plastycznych [1].
Jako dziedzina naukowa jest ona stosunkowo młoda,
jednak wpływ muzyki na funkcjonowanie człowieka był
obecny od początków ludzkości. Leczniczemu stosowaniu muzyki w ujęciu historycznym poświęcono szereg
prac [2, 3, 4, 5], przy czym za istotne należy uznać, że
opracowania te opisują stosowanie muzyki już przez
ludy pierwotne oraz kultury starożytne, np. Egipt, Babilon, Asyrię, Chiny, Indie czy Grecję.
Pierwsza trudność na jaką napotyka się przy analizie
terminu muzykoterapii jest niejednoznaczność samego
pojęcia. Jest ona bardzo różnie definiowana, jako że
istnieją zarówno różne szkoły muzykoterapii1 [2], jak
1
Główne szkoły w muzykoterapii to szkoła amerykańska
i szkoła szwedzka. Szkoła amerykańska charakteryzuje się
orientacją empiryczno-kliniczną. Największe zasługi dla powstania tego kierunku muzykoterapii przypisuje się J. Altschulerowi ze szpitala Heloizy w Detroit. Szkoła ta zajmuje się
głównie obserwacją działań i reakcji przy zastosowaniu bardzo
różnych stylów muzyki z uwzględnieniem jazzu i współczesnej
306
Wojciech Strzelecki
i odmienne nurty, przy czym główne nurty w muzykoterapii polskiej2 [6] różnią się od podstawowych trendów
światowych [7, 8, 9]3. Przez to więc, że istnieją różne
podejścia do tej właśnie formy terapeutycznej, również
i założenia dotyczące oddziaływania muzyki są bardzo
odmienne4. Dodatkowo muzykoterapia leży na pograniczu wielu nauk: medycyny, muzyki, psychologii, pedagogiki, socjologii, muzykologii, itd., przez co również
źródła założeń teoretycznych muzykoterapii są liczne i różnorodne [2]5. Można je znaleźć w koncepcjach i poglądach filozoficznych, psychologicznych, socjologicznych;
w naukach przyrodniczych, medycznych i innych. Wypływają również z kultywowanych tradycji, zwyczajów
oraz z poglądów mądrości potocznej [10, 11]. Dodatkowo sam zawód muzykoterapeuty jest dość niejednoznaczny, jako że większość uprawiających ten zawód
praktyków jest kształcona w trybie podyplomowym co
sprawia, że podstawowa specjalność: muzyka, lekarza,
psychologa, pedagoga muzycznego czy muzykologa determinuje podejście do pacjenta i samej muzykoterapii [5].
Dla potrzeb niniejszego artykułu przyjęta zostanie
jedna z wielu definicji terapii muzycznej, sformułowana
przez Światową Federację Muzykoterapii, według której
jest ona „wykorzystaniem muzyki i/lub jej elementów
(dźwięk, rytm, melodia i harmonia) przez muzykoterapeutę i pacjenta/klienta lub grupę w procesie zaprojektowanym dla i/lub ułatwienia komunikacji, uczenia się,
mobilizacji, ekspresji, koncentracji fizycznej, emocjonalnej, intelektualnej i poznawczej w celu rozwoju wewnętrznego potencjału oraz rozwoju lub odbudowy funkcji
muzyki popularno-rozrywkowej. Orientację tą określa się też
mianem farmakologii muzycznej. Szkoła amerykańska przyczyniła się znacząco do rozwoju grupowych form leczniczych.
Szkoła szwedzka opiera się głównie na psychoterapii wynikającej z osiągnięć psychologii głębi. Muzykoterapia była uznawana w tej szkole za centralną funkcję leczenia. Za twórcę
szkoły szwedzkiej uchodzi Pontvik. Uznawał on muzykę za
zjawisko uniwersalnego pochodzenia. Aktualnie koncepcja ta
ma znaczenie raczej historyczne, a przyznawanie muzykoterapii roli centralnej w leczeniu to pogląd odosobniony. Obecnie
nie można mówić o liczącej się działalności terapeutycznej
opartej o szkołę szwedzką.
2
Główne nurty w muzykoterapii polskiej to: nurt psychofizjologiczny, nurt psychomotoryczny oraz nurt psychologiczny,
w ramach którego wyróżnić można orientację emocjonalną
oraz orientację poznawczą.
3
Podstawowe nurty muzykoterapii na świecie to: kierunek
psychagogiczny, kierunek psychofizjologiczny, kierunek analityczny, kierunek behawioralny, kierunek komunikacyjny oraz
kierunek poznawczy.
4
W stosunku do muzykoterapii na świecie (szczególnie w
Europie), która w pierwszym etapie swojego rozwoju koncentrowała się na formułowaniu założeń teoretycznych, w Polsce –
podobnie jak w Stanach Zjednoczonych skupiono się na pracy
empiryczno-klinicznej. Warto też zauważyć, że muzykoterapia
na świecie najczęściej opiera się na założeniach psychoanalitycznych, które w Polsce nie są rozpowszechnione.
5
Podstawowe kierunki muzykoterapii wywodzą się z koncepcji psychoanalitycznych, z teorii uczenia oraz z heideggerowskiej filozofii egzystencjalnej.
jednostki tak, aby mogła ona osiągnąć lepszą integrację
intra- i interpersonalną, a w konsekwencji lepszą jakość
życia” [12].
Muzyka w terapii i medycynie
Istnieje bardzo wiele obszarów zastosowania muzyki
w leczeniu, przy czym w związku ze wzrostem popularności tej właśnie formy terapii, możliwości tych jest
coraz więcej. Zasygnalizowane zostaną zatem jedynie
wybrane płaszczyzny oddziaływania muzyką, jednak dla
ukazania rangi muzykoterapii i roli jaką odgrywa ona we
współczesnym lecznictwie konieczne wydaje się być
wspomnienie, choćby tych istotniejszych. Szczególna
rola przypada muzykoterapii w rehabilitacji [13, 14, 15],
neurologii [16, 17], zaburzeniach psychosomatycznych
[18], w psychiatrii [19, 20, 21, 22], w ginekologii i położnictwie [5] oraz w pracy z dziećmi [23, 24, 25, 26].
Dobór muzyki terapeutycznej
Istotnym problemem przed jakim staje muzykoterapia jest właściwy dobór muzyki zastosowanej w terapii.
Często autorzy prac badawczych w dziedzinie muzykoterapii nie poświęcają zbyt wiele uwagi użytemu materiałowi muzycznemu. Ograniczają się oni przeważnie do
poinformowania, jaki utwór którego kompozytora wykorzystano, a czasem brak nawet tych informacji. Wiemy
np. jedynie, że wykorzystano utwór muzyki barokowej
lub też utwór o charakterze spokojnym [11]. W związku
z trudnością jednoznacznego określenia muzyki terapeutycznej w sposób naukowy, terapeuci przy jej doborze
najczęściej opierają się na doświadczeniach własnych
i cudzych, na własnym wyczuciu i guście, wreszcie na
opinii muzyków zawodowych. Dobór muzyki terapeutycznej dotyczy również ilości stosowanych utworów,
a także ich kolejności. Nie może to być wybór przypadkowy, gdyż zależy od szeregu czynników, takich jak cel
terapeutyczny, stan pacjenta czy pożądane oddziaływanie przebiegu seansu [2].
Według T. Natansona – twórcy terminu „programowanie muzyki terapeutycznej rozumieć należy jako dyscyplinę
zajmującą się naukowymi podstawami analizy substancji
muzycznej pozwalającymi określić terapeutyczną przydatność jej rozmaitych upostaciowań w rozmaitych sytuacjach
terapeutycznych” [11]. Autor uważa, że głównymi elementami muzykoterapii są człowiek, muzyka i wynikające stąd
relacje, przez co dla zbudowania całościowej koncepcji
muzykoterapii niezbędne jest możliwie obiektywne poznanie tych elementów i ich naukowe opisanie. Za koniecznością obiektywizacji przemawia też fakt, że w ramach działań terapeutycznych muzyka pełni rolę leku, przez co musi
być zbadana, jak to się czyni ze środkami farmakologicznymi. „Programowanie muzyki terapeutycznej, a więc
świadome i na naukowych podstawach oparte dobieranie
muzyki najlepiej spełniającej potrzeby zamierzonych celów
Muzyka relaksacyjna i aktywizująca w działaniach terapeutycznych i leczniczych
terapeutycznych jest istotną częścią działań muzykoterapeutycznych. (…) Można jednak założyć, że w sytuacji, kiedy
to znane nam są różne koncepcje terapii uwzględniające
obecny stan wiedzy o psychosomatycznym ustroju człowieka, koncepcji terapeutycznej, która wyróżnia się tym, że
jej środkiem oddziaływania jest głównie muzyka, nie da się
zbudować dopóki ta właśnie muzyka, jej podstawowy element, pozostanie niezbadana” [11]. Ideałem byłoby, gdyby
na podstawie obiektywnych badań nad muzyką muzykoterapeuta potrafił dobrać właściwy materiał muzyczny dla
określonych metod, takich jak treningowe, projekcyjne,
relaksacyjne i inne, jak również dla cząstkowych celów
terapii, jak na przykład wywołanie agresji czy uruchomienie procesów wyobrażeniowych [27].
Na poziomie fizjologicznym ustalono pewne względnie
stałe reakcje wiążące się z danym rodzajem muzyki. T.
Natanson i N. Janiszewski stwierdzili, że słuchanie muzyki
dawnej charakteryzującej się prostą konstrukcją tonalną
oraz przejrzystością formy powoduje pobudzenie układu
cholinergicznego, muzyki współczesnej eksponującej dynamikę ruchu, silne kontrasty, atonalność i polirytmię powoduje pobudzenie układu adrenergicznego, a muzyki
romantycznej, cechującej się bogatą melodyką oraz bogatą
kolorystyką powoduje u jednych osób przewagę napięcia
układu adrenergicznego, u innych cholinergicznego [19].
Zakładając, za Natansonem, że podstawowymi elementami muzykoterapii są człowiek i muzyka, należy
zwrócić uwagę na rolę cech odbiorcy w określaniu użytej w terapii muzyki. Oddziaływanie muzyki na poszczególne osoby jest bardzo różnorodne. Zależy od cech
osobowościowych pacjenta, jego wrażliwości muzycznej, typu odbioru muzyki, sposobu słuchania, wreszcie
od cech, takich jak np. wiek. Przede wszystkim ludzie w
różny sposób percypują muzykę. J. Wróblowa-Koblewska
wyróżniła pięć typów przeżyć muzycznych: typ polisensoryczny, typ wyobrażeniowy, typ interpretujący, typ
analityczno-formalny oraz typ awersyjny6, z których
każdy inaczej odbiera muzykę [2]. Inny podział wyodrębnia dwa główne sposoby słuchania: styl obiektywnoanalityczny (w którym słuchacz skupia się na technicznych i strukturalnych aspektach muzyki) oraz styl afektywny (związany z koncentracją na emocjach) [28].
Różne też mogą być cele słuchania muzyki. A. Jordan6
Według autorki przedstawiciele typu polisensorycznego
doznają przy słuchaniu muzyki jednocześnie wrażeń słuchowowęchowych, wzrokowych, ruchowych, ustrojowych itp. Typ
wyobrażeniowy charakteryzuje się przewagą wyobrażeń pochodnych, twórczych lub odtwórczych. W przypadku odtwórczych chodzi o powstawanie obrazów z dalekiej przeszłości,
w przypadku twórczych – o powstawanie obrazów nowych.
Odbiorca typu interpretującego poszukuje w muzyce znaczenia, traktuje ją jako symbol. Utwór muzyczny jest dla takiego
słuchacza reprezentantem innego przedmiotu, ale jednocześnie
pozostaje centralnym przedmiotem przeżycia. Typ analitycznoformalny koncentruje się na analizowaniu struktury utworu,
cech wykonawstwa itp. Dominują tu procesy intelektualne.
Przedstawiciel typu awersyjnego nie lubi muzyki lub też jest
mu obojętna.
307
Szymańska wyróżniła dwa podstawowe cele słuchania:
słuchanie dla poznania utworu, jego znaczenia oraz
przeżycia pod jego wpływem określonych doznań emocjonalnych oraz słuchanie dla zrelaksowania się lub
aktywizacji, dla wytworzenia w sobie określonego stanu
emocjonalnego [28].
Inne ważne czynniki wpływające na odbiór muzyki
to np. poziom muzykalności [11], wiek [2] i preferencje
muzyczne [28], a także wybrane zmienne osobowościowe, takie jak ekstrawersja, neurotyzm, psychotyzm [28]
czy poczucie umiejscowienia kontroli [29].
Muzyka relaksacyjna i aktywizująca
Jednym z wyróżnionych przez A. Jordan-Szymańską
celów słuchania muzyki jest słuchanie dla zrelaksowania
się lub aktywizacji oraz dla wytworzenia w sobie określonego stanu emocjonalnego [28]. Również i większość
muzykoterapeutów określając swoje programy muzyczne opiera się na „pobudzającym” lub „uspokajającym”
charakterze muzyki. O tym w jaki sposób muzyka będzie
oddziaływać na poddawaną muzykoterapii jednostkę
decydują jej elementy rozpatrywane na poziomie akustycznym (określającym sam materiał muzyczny i warunki jego transmisji od źródła do odbiorcy), na poziomie semantycznym (obejmującym elementy dzieła muzycznego, takie jak: interwał i melodykę; rytm, metrum
i tempo; dynamikę; tonalność, fakturę homofoniczną i polifoniczną; artykulację i frazowanie; barwę oraz budowę
formalną i zajmującym się określaniem praw rządzących
ich koordynacją w dziele muzycznym) oraz na poziomie
estetycznym (w którym na gruncie poglądów filozoficznych dokonuje się próba definiowania i wartościowania
muzyki, a wiąże się on z takimi czynnikami, jak wyraz
muzyczny, gust i wykonawstwo) [2, 30].
Wszystkie wspomniane czynniki decydują o aktywizującym bądź relaksującym charakterze utworu muzycznego. Jest to istotne z tego względu, że cel terapeutyczny
wyznacza potrzebę zastosowania któregoś z dwóch rodzajów muzyki. Jednak w najwyższym stopniu to rytmika i dynamika odtwarzanego utworu decydują najczęściej o tym, czy zostaną one uznane za aktywizujące czy
relaksujące.
Muzyka aktywizująca, nazywana też często muzyką
pobudzającą, cechuje się: szybkim lub przeciwstawnym
tempem, kontrastującą melodyką, niespokojnością metryczną, silnymi akcentami metrycznymi i zróżnicowaniem
dynamiki [19]. „Utwory aktywizujące mogą pomagać
np. w wykonywaniu pracy fizycznej, ćwiczeń gimnastycznych, towarzyszyć codziennym czynnościom (myciu,
ubieraniu, sprzątaniu itp.), stanowić oręż w walce z niepożądanym snem podczas czuwania itp. Dźwięki aktywizujące muzyki mogą pomagać koncentrować się na
zadaniu, mobilizując, pobudzając organizm do działania” [24]. Warto wskazać rolę utworów o charakterze
aktywizującym w połączeniu z ruchem. Stanowią one
wówczas kulminację działań odreagowujących, niezwy-
308
Wojciech Strzelecki
kle istotnych w pracy z pacjentami zahamowanymi ekspresyjnie [31].
Muzyka uspokajająca charakteryzuje się: wolnym
tempem, melodyjnością tematów, spokojną metrycznością, ograniczeniem akcentów rytmicznych i jednolitością dynamiki [19]. Utwory relaksacyjne charakteryzują
się tempem wolnym lub bardzo wolnym. „Najlepiej, gdy
jest to muzyka z: powolnym miarowym pulsem rytmicznym, małym natężeniem dźwięku, niewielkimi i łagodnymi zmianami dynamicznymi, brzmieniem konsonansowym, melodią łatwo wpadającą w ucho, dźwiękami
w średnich rejestrach, prostą linią melodyczną (pozbawioną dużych skoków interwałowych), o łagodnym
charakterze wyrazowym, delikatnym, miękkim brzmieniu i niewielkim ładunku emocjonalnym” [24]. Muzyka
relaksacyjna m.in.: ułatwia wykonywanie ćwiczeń oddechowych, wywołuje spokojne krążenie krwi, ruch izometryczny; stanowi tło sugestii słownych, towarzyszy działaniom plastycznym, zwiększa koncentrację i pogłębia
wyobraźnię [31].
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Podsumowanie
Związki muzyki i medycyny posiadają długą tradycję.
Dobroczynny wpływ muzyki na zdrowie człowieka obecny
od początku ludzkości dopiero niedawno zauważony został
na gruncie naukowym. Istotne więc wydaje się być wskazanie jak największej ilości możliwości zastosowania tej
formy terapeutycznej, która nie dość, że ma niewiele przeciwwskazań [16, 32]7, to jeszcze może być stosowana,
kiedy zawodzą werbalne formy terapii [33].
Aktywizująca rola muzyki w mobilizowaniu do działania np. w rehabilitacji [13, 14, 15], przez co wzrasta jej
efektywność, bądź w depresji [34], gdzie jej rolą jest
mobilizowanie do działania zasługuje na uwagę.
Bardziej znana forma oddziaływania muzyki – relaksacyjna posiada jeszcze więcej zastosowań: obniża ciśnienie, reguluje oddech i tętno oraz obniża poczucie
stresu [35, 36].
Ważne jest jednak, aby materiał dźwiękowy dobrany
był właściwie do celu terapeutycznego oraz do percepcji
i preferencji jednostki.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
PIŚMIENNICTWO
1. Konieczna E.J., Arteterapia w teorii i praktyce, IMPULS,
Kraków 2004.
2. Natanson T., Wstęp do nauki o muzykoterapii, Ossolineum, Wrocław 1979.
3. Janicki A., Aktualny stan muzykoterapii w Polsce i innych krajach świata – poglądy, trendy, szkoły, organizacja, kształcenie muzykoterapeutów, Zeszyty Naukowe
7
Przeciwwskazania dla stosowania terapii muzyką dotyczą
właściwie jedynie ostrych stanów psychoz, padaczki muzykogennej (tzw. muzykolepsji) i głębokich stanów depresyjnych.
20.
21.
22.
23.
AM im. K. Lipińskiego we Wrocławiu, 1998, (73), Moc
muzyki – pro memoria Tadeusz Natanson 76-79.
Galińska E., Poglądy na lecznicze działanie muzyki, Albo, Albo – Inspiracje jungowskie, 1992, (1), 41-57.
Kierył M., Muzyczna apteczka, czyli profilaktyka i terapia muzyczna na co dzień, Maciej Kierył, Warszawa
1996.
Galińska E., Kierunki rozwojowe w polskiej muzykoterapii, Zeszyty Naukowe AM im. K. Lipińskiego we Wrocławiu, 1988, (45), 155-158.
Galińska E., Podstawowe kierunki teoretyczne muzykoterapii, Zeszyty Naukowe AM im. K. Lipińskiego we Wrocławiu, 1990, (52), 32-44.
Stachyra K., Muzykoterapia i wizualizacja w rozwijaniu
kompetencji emocjonalnych studentów pedagogiki, Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin 2009.
Strzelecki W., Cybulski M., Opieka muzykoterapeutyczna, [w:] Wybrane obszary opieki. Konteksty historyczne
i współczesne, Skrzypczak J., Żołądź-Strzelczyk D., Cylkowska-Nowak M. (red.), Wydawnictwo Uniwersytetu
Medycznego w Poznaniu, Poznań 2009, 199-210.
Galińska E., Muzykoterapia jako jedna z form terapii poprzez sztukę, Zeszyty Naukowe PWSM we Wrocławiu,
1989, (48), 73-84.
Natanson T., Programowanie muzyki terapeutycznej. Zarys
podstaw teoretycznych, Akademia Muzyczna we Wrocławiu, Wrocław 1990, 111-138.
Szulc W., Muzykoterapia jako przedmiot badań i edukacji,
Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin 2005.
Janiszewski M., Muzykoterapia aktywna, PWN, Warszawa-Łódź 1993.
Zalewski M., Muzyczna zabawa, Wydawnictwo Oświatowe FOSZE, Rzeszów 2008.
Szostak-Gąsienica A., Muzykoterapia w rehabilitacji i profilaktyce, PZWL, Warszawa 2003.
Sacks O., Muzykofilia. Opowieści o muzyce i mózgu,
Zysk i S-ka, Poznań 2008.
Brust J.C., Music and the neurologist: An historical perspective, Annals of the New York Academy of Sciences,
2001, (930), 143-152.
Janicki A. G., Przesłanki dla muzykoterapii chorób psychosomatycznych, Zeszyty Naukowe AM im. K. Lipińskiego we Wrocławiu, 1983, (34), 1983, 69-81.
Janicki A., Muzykoterapia w lecznictwie psychiatrycznym, Zeszyty Naukowe PWSM we Wrocławiu, 1983,
(34), 7-27.
Cesarz H., Dialog w muzykoterapii chorych psychicznie,
Zeszyty Naukowe AM im. K. Lipińskiego we Wrocławiu, 1998, Moc muzyki – pro memoria Tadeusz Natanson (73), 47-52.
Galińska E., Muzykoterapia w schizofrenii, Zeszyty Naukowe AM im. K. Lipińskiego we Wrocławiu, 1990, Arteterapia III (57), 45-61.
Strzelecki W., Dobaczewski J., Zastosowanie muzykoterapii u chorych na schizofrenię [w:] Pomoc psychologiczna w chorobach somatycznych, Mojs E. (red.), Jeżeli
P to Q, Poznań, 2009, 133-153.
Lewandowska K., Muzykoterapia dziecięca, OPTIMA,
Gdańsk 2001.
Muzyka relaksacyjna i aktywizująca w działaniach terapeutycznych i leczniczych
24. Cylulko P., Tyflomuzykoterapia dzieci. Teoria i praktyka
muzykoterapii dzieci z niepełnosprawnością wzrokową,
Akademia Muzyczna im. Karola Lipińskiego, Wrocław
2004.
25. Cylulko P., Znaczenie wczesnej muzykoterapeutycznej interwencji dla rozwoju małego niepełnosprawnego dziecka,
Muzykoter. Pol., 2003, 7/8 (3/4), 13-18.
26. Jaklewicz H., Muzykoterapia u dzieci, Zeszyty Naukowe
PWSM we Wrocławiu, 1975, (9), 161-166.
27. Kukiełczyńska K., Koncepcja programowania muzyki
przydatnej w terapii, Zeszyty Naukowe AM im. K. Lipińskiego we Wrocławiu, 1998, Moc muzyki – pro memoria Tadeusz Natanson (73), 71-75.
28. Klimas-Kuchtowa E., Muzyczne preferencje a profilaktyka muzyczna, Zeszyty Naukowe AM im. K. Lipińskiego we Wrocławiu, 1998, Moc muzyki-pro memoria Tadeusz Natanson (73), 42-46
29. Strzelecki W., Analiza zależności pomiędzy preferencjami
muzycznymi a zachowaniami zdrowotnymi uczniów szkół
ponadpodstawowych, niepublikowana praca doktorska
napisana pod kierunkiem prof. dr hab. Włodzimierza
Samborskiego, na Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2010.
30. Wierszyłowski J., Zarys psychologii muzyki, PWN Warszawa 1968.
31. Kierył M., Gurgoń B., Wykorzystanie muzyki ocenianej
przez odbiorców jednoznacznie jako muzyka relaksująca
lub aktywizująca, Zeszyty Naukowe AM im. K. Lipiń-
32.
33.
34.
35.
36.
309
skiego we Wrocławiu, 2000, Muzykoterapia w agresji,
lęku i cierpieniu (76), 59-63.
Poskanzer D.C., Brown A.E., Miller H., Musicogenic
epilepsy caused only by a discrete frequency band of
chuch bells, Brain, 1962, (85), 77-92.
Galińska E., Muzyka w terapii. Psychologiczne i fizjologiczne mechanizmy jej działania, Galińska E. [w:] Człowiek
– muzyka – psychologia, Jankowski W., Kamińska B., Miśkiewicz A. (red.), Akademia Muzyczna im. F. Chopina,
Warszawa 2000, 473-486.
Janicki A., O potrzebie wprowadzenia muzykoterapii do
lecznictwa, Zeszyty Naukowe AM im. K. Lipińskiego we
Wrocławiu, 1989, (48), 85-94.
Hora Z., Klein I., Próba oceny zachowania się niektórych
wskaźników biomedycznych przy odbiorze muzyki przyjemnej i drażniącej, Zeszyty Naukowe PWSM we Wrocławiu, 1978, (17), 7-12.
Miluk-Kolasa B., Obmiński Z., Stupnicki L., Golec L.,
Effects of music treatment on salivary cortisol in patients
exposed to presurgical stress, Exp. Clin. Endocrinol.,
1994, 102-108.
Zakład Psychologii Klinicznej UM
ul. Bukowska 70
60-812 Poznań
ZAWODOWE ZAGROŻENIA BIOLOGICZNE PRACOWNIKÓW MEDYCZNYCH
PROFESSIONAL BIOLOGICAL RISK OF MEDICAL WORKERS
ALINA ROSZAK
Streszczenie
Summary
Bezpieczeństwo w miejscu pracy to podstawa do prawidłowego
wykonywania swoich obowiązków zawodowych. Zagrożenie
biologiczne w zakładach opieki zdrowotnej jest duże. Świadomość
pracowników, że są oni chronieni przez pracodawcę podnosi ich
wydajność. Celem mojej pracy jest wskazanie metod postępowania wobec zagrożenia biologicznego zgodnie z obowiązującymi
aktami prawnymi.
Protection in a work place is the basis to perform our professional duties properly. The biological risk in health centres is
high. Workers’ consciousness that they are protected by their
employer increase their efficiency. The aim of my thesis is to
show the procedure methods with biological risk according to
law documents in force.
Słowa kluczowe: zagrożenie biologiczne, środki ochrony, szczepienia.
Key words: biological risk, protective measures, vaccinations.
Szkodliwe czynniki biologiczne zgodnie z definicją
zawartą w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia „obejmują
drobnoustroje komórkowe, pasożyty wewnętrzne, jednostki bezkomórkowe zdolne do replikacji lub do przenoszenia materiału genetycznego, w tym zmodyfikowane genetycznie hodowle komórkowe, które mogą być
przyczyną alergii, zakażeń lub zatruć” [1]. To szeroka
definicja. W związku z nią, klasyfikacja i wykaz szkodliwych czynników biologicznych są podzielone na
cztery grupy zagrożenia. Pierwsze dwie zawierają czynniki, które mogą wywoływać w populacji ciężkie choroby, są niebezpieczne dla pracowników, a ich rozprzestrzenianie w populacji jest bardzo prawdopodobne. W grupie
trzeciej są czynniki, które wywołują chorobę, ale są
skuteczne metody profilaktyki lub leczenia ekspozycji.
Natomiast w czwartej tych metod nie ma. W wykazie
szkodliwych czynników biologicznych zakwalifikowanych do drugiej grupy zagrożenia jest, aż 130 gatunków
bakterii, 57 wirusów, 51 pasożytów i 20 pozycji grzybów. Natomiast w wykazie należącym do trzeciej grupy
zagrożenia jest 28 wyszczególnionych bakterii, 44 pozycji związanych z wirusami, 10 gatunków pasożytów i 7
grzybów. W wykazie czwartej grupy zagrożenia są wyłącznie wirusy, 14 pozycji, bardzo niebezpieczne dla
życia i zdrowia ludzi np. wirus Ebola czy ospy wietrznej
[1]. Załącznik nr 2 ww. Rozporządzenia dostarcza informacji związanych z miejscem pracy, w których pracownicy są w szczególny sposób narażeni na działanie
czynników biologicznych, czyli praca: w zakładach
produkujących żywność, w rolnictwie, w laboratoriach,
w zakładach gospodarki odpadami i ścieków oraz w
pozycji nr 4 są wymienieni pracownicy zakładów opieki
zdrowotnej. Co to dla osób pracujących w różnych komórkach organizacyjnych zakładów opieki zdrowotnej
to oznacza. Otóż, że pomimo wspólnego miejsca pracy
poszczególne grupy zawodowe są narażone na działanie
czynników biologicznych w inny, często odmienny sposób. Pracodawca, który w swoim zakładzie dokona podziału i wyłoni strefy zagrożenia będzie miał „proste”
zadanie „dopasowania” środków ochrony osobistej i zbiorowej (np. szczepienia) do rodzaju niebezpieczeństwa. To
ważna informacja i zarazem punkt wyjścia do stworzenia
bezpiecznego miejsca pracy, tym bardziej, że określenie
„ryzyko zawodowe” jest ściśle związane z wykonywanymi
czynnościami. Dlatego też istotne jest, czy dana osoba ma
regularny kontakt fizyczny z krwią lub z innym potencjalnie zakaźnym materiałem biologicznym. Warto także zdecydowanie określić, czy przy wykonywanych czynnościach
istnieje możliwość zranienia pracownika zakażoną igłą lub
innym ostrym narzędziem i jaka jest częstotliwość tych
ryzykownych sytuacji. Zatem pracodawca bezwzględnie
musi znać odpowiedź na pytanie: czy proces, w którym
może zaistnieć zagrożenie zaliczany jest do czynności zamierzonych (hodowla mikroorganizmów) czy do niezamierzonych (produkcja środków spożywczych)? [2]. Oddzielną
grupą, którą każdy kierownik zakładów opieki zdrowotnej
musi uwzględnić w określeniu stopnia narażenia to studenci
i uczniowie odbywający praktyki zawodowe. Dla nich jest
to ogromne niebezpieczeństwo tym bardziej, że praktykanci
nie mają wyuczonych poprawnych nawyków.
Wyróżniamy 3 rodzaje zachorowań spowodowanych
czynnikami biologicznymi [2]:
– zakażenie wywołane przez bakterie, wirusy, pasożyty, grzyby
Zawodowe zagrożenia biologiczne pracowników medycznych
– alergie na skutek kontaktu z różnymi czynnikami
biologicznymi
– zatrucia lub działania toksyczne (endotoksyny, mykotoksyny)
Drogi przenoszenia się organizmu [2]:
– droga powietrzna
– przez krew i inne płyny ustrojowe
– droga feralno-oralna
– przez wektory (borelioza, kleszczowe zapalenie
mózgu).
Oto środki ostrożności:
– uniwersalny i ponadczasowy środek ostrożności,
który sprawdza się w każdej sytuacji TO ZAŁOŻENIE, że pacjenci mogą być zakażeni patogenami przenoszonymi przez krew lub inny potencjalny materiał zakaźny, czyli poprzez wydzielinę
z pochwy, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn z opłucnej, osierdzia, otrzewnej, płyn stawowy, poprzez
ślinę, kał, mocz, wymiociny, wydzielinę z nosa
itp.
– bezpieczna praca to zakładanie na otarcia i drobne zranienia przylepców wodoodpornych
– wprowadzenie zamkniętych systemów do pobierania materiałów biologicznych
– zautomatyzowanie pracowni laboratoryjnych
– wyposażenie każdego pracownika w osobisty
sprzęt ochronny (okulary, osłony, gogle, fartuchy
wodoodporne, maski, obuwie)
– systematyczna kontrola miejsc obciążonych dużym stopniem ryzyka zakażenia
– systematyczne unowocześnianie używanego sprzętu
– cykliczne szkolenia, także szkolenia stanowiskowe
– zaplanowanie działań – algorytmy i procedury
postępowań
– dobór środków ochrony osobistej do wykonywanych czynności – rękawice medyczne, a rękawice
chroniące przed działaniem środków chemicznych
– prawidłowa technika zdejmowania rękawic
– dezynfekcja rąk – technika wg Ayliffe
– segregacja odpadów medycznych
– eliminacja ręcznego procesu dezynfekcji
– stworzenie bezpiecznego (wentylowanego) pomieszczenia do przechowywania i przygotowywania roztworów dezynfekcyjnych
– przestrzeganie zasad bezpiecznego postępowania
ze skażonym sprzętem jednorazowego użytku (nie
przenosić pojemników przed sobą)
– systematycznie prowadzenie procesu dezynfekcji
swojego miejsca pracy (np. blaty w gabinecie zabiegowym)
– ochronne ubrania przechowywać w wydzielonych
szafach innych niż ubrania osobiste
– regularnie prowadzenie badań okresowych
– wystarczająca ilość i ogólny łatwy dostęp do środków ochrony osobistej i sprzętu zabezpieczającego, który chroni ubrania, ręce i twarz
– ograniczenie do minimum liczbę manipulacji z materiałem biologicznym
311
– dokładne opisywanie materiału biologicznego, informacje przekazywane w formie papierowej zabezpieczyć przed zalaniem i zabrudzeniem
– wydzielenie osobnych pomieszczeń do np. sprzętu sterylnego i do sprzętu brudnego (po użyciu)
– zaplanować proces systematycznego mycia i dezynfekcji lodówek i zamrażarek w których przechowywana jest żywność, jak i wszelkiego rodzaju próbek biologicznych
– poddawanie systematycznemu procesowi dezynfekcji używanych środków transportu [3].
W Polskim Kodeksie Pracy podane są obowiązki
pracodawcy, który powinien ocenić ryzyko dotyczące
zdrowia i bezpieczeństwa pracowników, a następnie na
podstawie danych dostosować środki, które są konieczne
dla jego ochrony. Na „barkach” pracodawcy spoczywa
także zgodnie z Kodeksem obowiązek poinformowania
pracowników o ryzyku zawodowym [2].
Punkty zwrotne, w których pracodawca ocenia po raz
kolejny narażenia pracownika na działanie czynników
biologicznych to [2]:
– przed rozpoczęciem pracy
– przy zmianie warunków pracy
– przy wystąpieniu choroby zawodowej związanej
z miejscem pracy.
Pracodawca musi bezwzględnie współpracować z Inspekcją Sanitarną. W jego obowiązkach są zadania z zakresu ochrony zdrowia publicznego, w tym działania zapobiegające powstawaniu chorób także zawodowych [4].
Państwowa Inspekcja Sanitarna prowadzi postępowanie administracyjne i wydaje decyzje o stwierdzeniu
choroby zawodowej bądź o braku podstaw do jej wydania [2]. To pracodawca przesyła informację do Inspekcji
Sanitarnej dotyczące narażenia pracownika na działanie
biologicznych czynników w środowisku pracy [1], [2]:
– co najmniej 30 dni przed użyciem po raz pierwszy czynnika biologicznego należącego do grupy
drugiej i trzeciej lub czwartej
– w każdym przypadku, gdy zachodzą istotne zmiany,
które bezpośrednio wpływają na życie i zdrowie pracowników w miejscu pracy
– w ciągu 30 dni po zakończeniu działalności przez
pracodawcę
– w przypadku każdej awarii lub wypadku, które
doprowadziły do uwolnienia czynnika biologicznego z grupy drugiej, trzeciej lub czwartej zagrożenia.
Parlament Europejski i Rada Unii Europejskiej uwzględniając Traktat ustanawiający Wspólnotę Europejską
przyjął Dyrektywę 2000/54/WE z dnia 18 września 2000 r.
„w sprawie ochrony pracowników przed ryzykiem związanym z narażeniem ma działanie czynników biologicznych w miejscu pracy”, obejmuje ona oszacowanie
i ocenę ryzyka na stanowisku pracy [2]. Dyrektywa jest
aktem prawnym Unii Europejskiej, która ma wspólny cel,
pozostawia jednak swobodę wyboru formy i środków do
ich realizacji [2]. To właśnie „nasze” Rozporządzenie [1]
jest odpowiedzią na podjęte działania i w każdym zakładzie
312
Alina Roszak
opieki zdrowotnej jest lub jest tworzony rejestr prac narażających pracowników na działanie czynnika biologicznego,
zapobieganie im, metody postępowania, podjęte działania
celem zmniejszenia ryzyka [3]. Czynnika biologicznego nie
można całkowicie wyeliminować, można go jednak ograniczyć chociażby poprzez najkrótszy czas przebywania
w jego środowisku. Działania ochronne to także [3]:
– prawidłowe oznakowania obszarów zagrożenia
– stworzenie miejsc do bezpiecznego spożywania
posiłków i napoi
– wydzielenie pomieszczeń do niszczenia środków
ochrony indywidualnej
– szczepienie osób najbardziej eksponowanych.
Zgodnie z zapisami w Rozporządzeniu pracownicy, którzy bezwzględnie muszą być poddani procesowi szczepienia to [5]:
– osoba, która ma kontakt z materiałem biologicznym: szczepienie p/WZW B
– osoba, która ma kontakt z odpadami i ściekami:
szczepienie p/WZW B, p/tężcowi i p/durowi brzusznemu
– osoby, które mają kontakt z czystą glebą: szczepionka p/tężcowi
– osoby pracujące z materiałem biologicznym zawierającym wirus wścieklizny: obowiązkowe szczepienie p/wściekliźnie
– osoby pracujące w kompleksie leśnym: szczepienie p/kleszczowemu zapaleniu mózgu.
Chciałabym jeszcze, na łamach tego artykułu zwrócić uwagę na fakt w kontekście zagrożenia biologicznego, że zakłady opieki zdrowotnej, i coraz częściej się
o tym mówi, mogą być lub są doskonałym miejscem
bytowania i intensywnego rozwoju szkodników sanitarnych zwłaszcza owadów oraz gryzoni. Często są one
rezerwuarem czynników chorobotwórczych.
Profilaktyka, to przede wszystkim [3]:
– likwidacja kryjówek
– niedopuszczenie do miejsc wylęgu larw
– ograniczenie populacji poprzez zastosowanie środków chemicznych, lamp, pułapek owadobójczych
– odcięcie dostępu do wody i pokarmu
– dbanie o dobry stan techniczny pomieszczeń
– zakładanie siatek ochronnych w oknach
– dbanie o szczelność rur systemu wodno-kanali-zacyjnego.
Należy także pamiętać, że zakład opieki zdrowotnej to
teren wokół tego budynku. W nieskoszonej trawie i zadrzewionym otoczeniu są dogodne kryjówki dla owadów,
a dodatkowo w okolicy zbiorników wodnych istnieją
doskonałe warunki do rozwoju komarów i meszek. Dezynsekcja i deratyzacja musi, więc być przeprowadzona
zawsze w obecności pracownika zakładu opieki zdrowotnej, który profesjonalistom z tych dziedzin wskaże słabe
punkty obiektu. Konieczność zwalczania gryzoni w zakładach opieki zdrowotnej to działania skierowane przeciwko rozprzestrzenianiu się chorób, jak również przeciwko minimalizacji strat w infrastrukturze budynku oraz
w przechowywanej żywności i materiałach medycznych.
PIŚMIENNICTWO
1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia
2005, Dz. U Nr 81, poz. 716 w sprawie szkodliwych
czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zarówno narażanych na te czynniki.
2. Dulna G., Lajbrandt E. (red.), Higiena w placówkach
opieki medycznej, Wydawnictwo Verlag Dashofer sp. z o.o,,
Warszawa 2010.
3. Kanclerski K., Kurzewski K., Tadeusiak Barbara (red.),
Wybrane zasady ochrony pracowników medycznych
przez zawodowymi zagrożeniami biologicznymi. Wydawnictwo Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2001,
9-119.
4. Ustawa z dnia 14 marca 1985, Dz. U. Nr 90, poz. 575
O Państwowej Inspekcji Sanitarnej wraz ze zmianą.
5. Ustawa z dnia 3 czerwca 2005, Dz. U. Nr 130, poz. 1086
O Państwowej Inspekcji Sanitarnej Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 listopada 2005, Dz. U. Nr 250,
poz. 2113 w sprawie wykazu stanowisk pracy oraz
szczepień ochronnych wskazanych do wykonania pracownikom podejmującym pracę lub zatrudnionym na
tych stanowiskach.
mgr Alina Roszak
62-510 Konin
Tel. kom.: 600475671
WYBRANE PROBLEMY WYRAŻANIA ZGODY
NA INTERWENCJE MEDYCZNE W PRAWIE WŁOSKIM
SELECTED PROBLEMS OF CONSENTING TO MEDICAL TREATMENT IN ITALIAN LAW
MONIKA URBANIAK
Pracownia Prawa w Ochronie Zdrowia
Uniwersytet im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Streszczenie
Summary
Podstawą działania lekarza jest zgoda udzielona przez pacjenta.
Jest ona warunkiem bez którego działalność ta nie może zostać
podjęta zgodnie z prawem. Aby zgoda była ważna, powinna ona
zostać udzielona dobrowolnie przez pacjenta. We Włoszech prawo
do wyrażania zgody przez pacjenta wynika z Konstytucji, jak
również ustaw regulujących zagadnienia związane z ochroną
zdrowia, wielu aktów regionalnych, a także aktów prawa międzynarodowego. Zasadą jest, iż lekarz przy udzielaniu świadczeń
medycznych musi uwzględniać wolę pacjenta, a także pacjenta
małoletniego w zależności od jego zdolności rozumienia, z poszanowaniem praw jego przedstawiciela ustawowego. W każdym
przypadku lekarz ma obowiązek poinformować pacjenta o skutkach działania diagnostycznego lub terapeutycznego, w taki sposób, aby pacjent mógł udzielić zgody w sposób świadomy.
The basis of physician’s activity is a consent given by a patient.
It is a condition without which this activity cannot be undertaken, according to the law. For the consent to be valid it has to
be given voluntarily by a patient. In Italy the patient’s right to
assent results from the Constitution, ordinary laws regulating
the problems connected with health protection, many regional
acts, as well as international acts. As a rule, a physician offering medical services must take into consideration the will of a
patient. He must also respect the will of a juvenile person with
relation to his ability to understand, and with respect for the
rights of his/her legal representative. In any case a physician
has the duty to inform a patient about the effects of diagnostic
and therapeutic activity so that this patient can give an informed consent.
Słowa kluczowe: zgoda pacjenta, świadoma zgoda, Włochy.
Key words: patient’s consent, informed consent, Italy.
Podstawą jakiegokolwiek działania lekarza jest zgoda udzielona przez pacjenta (lub innej osoby uprawnionej). Zgoda pacjenta jest warunkiem bez którego działalność ta nie może zostać podjęta zgodnie z prawem. Aby
zgoda była ważna, powinna ona zostać udzielona dobrowolnie przez pacjenta [1]. Wykonywanie czynności
przez lekarza lub inny personel medyczny bez zgody
pacjenta pociąga za sobą bezprawność tego postępowania zarówno pod względem prawa cywilnego, a co za
tym idzie powoduje możliwość dochodzenia przez pacjenta roszczeń odszkodowawczych.
Prawo do wyrażania zgody przez pacjenta wynika
z art. 2, 13 i 32 Konstytucji Włoch, jak również ustaw
regulujących zagadnienia związane z ochroną zdrowia,
a także z wielu aktów regionalnych. Podstawowe rozwiązania dotyczące możliwości wyrażania zgody na
świadczenia medyczne znajdują się w Konstytucji. Według postanowień art. 13 Konstytucji wolność osobista
jest nienaruszalna, w tym w szczególności nie jest dopuszczalna jakakolwiek forma oględzin ani jakiekolwiek
inne ograniczenie wolności osobistej. W wyroku nr 471/
1990 włoski Trybunał Konstytucyjny orzekł po raz
pierwszy, że wolność osobista obejmuje wolność każde-
go do dysponowania własnym ciałem. Podstawę do
wyrażenia zgody przez pacjenta stanowi również art. 2
Konstytucji, który zawiera zasadę zagwarantowania
nienaruszalnych praw człowieka zarówno jako jednostki,
jak i uczestnika grup społecznych, również w odniesieniu do ochrony zdrowia i integralności fizycznej. Podkreślić przy tym należy, iż ogólne prawo do ochrony
zdrowia wynika z art. 32 Konstytucji, które stanowi
rozwinięcie zasady zawartej w art. 2 Konstytucji i gwarantuje każdemu ochronę zdrowia, jako podstawowego
prawa jednostki i interesu zbiorowego [2]. Również art.
33 ustawy z dnia 23 grudnia 1978 roku nr 833 [3], która
utworzyła Narodową Służbę Zdrowia (Servizio Sanitario
Nazionale) wyłącza możliwość leczenia pacjenta niezgodnie z jego wolą, wprowadzając zasadę, zgodnie
z którą poddanie się badaniom kontrolnym oraz terapiom
prowadzonym w ramach zapewnianej opieki zdrowotnej
co do zasady odbywa się na zasadzie dobrowolności.
Z zasady udzielania zgody przez pacjenta na świadczenia
medyczne wynika zakaz interwencji niezgodnie z wolą
pacjenta. Ustawa 1978/833 przewiduje jednakże określone wyjątki, w których władze sanitarne mogą zarządzić przeprowadzenie badań kontrolnych i zastosowanie
314
Monika Urbaniak
terapii o charakterze obowiązkowym, przy jednoczesnym poszanowaniu godności osoby ludzkiej oraz praw
obywatelskich i politycznych, w tym również, na tyle na
ile to możliwe, prawa do swobodnego wyboru lekarza
i miejsca leczenia. Decyzję w tej sprawie podejmuje wójt
działający jako organ władzy sanitarnej, na uzasadniony
wniosek lekarza. Na uwagę w kontekście obowiązku
ustawowego wyrażania świadomej zgody przez pacjenta
zasługuje art. 2 ust. 2 ustawy z 26 czerwca 1867 roku
w sprawie transplantacji nerek [4] zgodnie z którym dawca
nerek musi być świadom konsekwencji osobistych dokonanego poświęcenia, a także, iż transplantacja nerki
pobranej zgodne z prawem i przekazanej określonemu
pacjentowi nie może mieć miejsca bez zgody dawcy,
chyba że zachodzi w stanach wyższej konieczności.
Podobnie art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 4 maja 1990 roku [5]
określa, iż poprzez oddanie krwi lub preparatów krwiopochodnych rozumie się darmową ofertę krwi poprzedzoną udzieleniem świadomej zgody przez i zbadanie
zgodności fizycznej dawcy.
Prawo do wyrażania zgody na interwencje medyczne
regulowane jest również w aktach o charakterze międzynarodowym, ratyfikowanych przez Włochy. Zgodnie ze
standardami międzynarodowymi, aby zgoda była skuteczna, musi być „świadoma” i „swobodna” [6]. Konwencja o ochronie praw człowieka i godności istoty
ludzkiej w dziedzinie zastosowania biologii i medycyny
zawarta w dniu 4 kwietnia 1997 roku w art. 5 stanowi, iż
nie można przeprowadzić interwencji medycznej bez
swobodnej i świadomej zgody osoby zainteresowanej.
Przed wykonaniem świadczenia osoba zainteresowana
otrzyma odpowiednie informacje o celu i naturze interwencji, jak również jej konsekwencjach i ryzyku.
Nie istnieją w prawie włoskim regulacje nakazujące
sporządzanie zgody przez pacjenta dla swojej ważności
w formie pisemnej. Pacjent może wyrazić zgodę dla działań
lekarza poprzez akt wyrażony w dowolnej formie: ustnej,
pisemnej oraz dokonany w sposób konkludentny, pod
warunkiem, że można odczytać prawidłowo intencje pacjenta. Podkreślić przy tym należy, że zgoda nie może być
domniemana. Zgoda może zostać dokonana w najwłaściwszy dla stron sposób, również w formie ustnej, a także
milczącej w znaczeniu zachowania zrealizowanego, natomiast w przypadkach przewidzianych w ustawie zgoda
powinna być dokonana w formie pisemnej.
Zgodnie z art. 35 ust. 2 kodeksu deontologicznego
zgoda w formie pisemnej konieczna jest w przypadkach
określonych w ustawie, a także w przypadkach, w których szczególny charakter działań diagnostycznych i/lub
terapeutycznych oraz ich możliwych poważnych konsekwencji na stan zdrowia pacjenta wymaga niedwuznacznego wyrażenia woli. Szczególna forma pisemna pozwala
lekarzowi na uniknięcie nieprzyjemnych konsekwencji [7].
Artykuł 31 lit. C nowego kodeksu deontologicznego
określa, że pisemna forma może stanowić integralną
część zgody pacjenta, jednakże nie może zastąpić świadomej zgody. Lekarz powinien uzyskać pisemny dokument, określający cechy zabiegu, które w trakcie rozmo-
wy lekarza z pacjentem zostały mu przedstawione [8].
W literaturze przedmiotu uznaje się, iż zgoda wyrażona
przez pacjenta stanowi odejście od paternalistycznego
modelu relacji pacjent – lekarz, na rzecz modelu w którym pacjent posiada bardzo dużą autonomię i sam podejmuje decyzję o metodzie leczenia. Z jednej bowiem
strony zgoda pozwala choremu na kontrolowanie wyborów terapeutycznych, a z drugiej pozwala lekarzowi na
spokojne działanie, podjęte z maksymalnym pożytkiem
dla pacjenta, ponieważ razem z nim lekarz ponosi ewentualne ryzyko zabiegu [9]. Nie można jednakże uznać, że
udzielenie zgody przez pacjenta stanowi okoliczność
wyłączającą odpowiedzialność lekarza. Zgoda wyrażona
przez pacjenta może mieć charakter warunkowy, albowiem pacjent może ją uwarunkować od tego czy określone świadczenie medyczne będzie dokonane przez
ściśle wskazanego lekarza [10].
Z analizy przepisów wynika, iż osobą uprawnioną do
udzielenia zgody na świadczenia medyczne w pierwszej
kolejności jest sam pacjent. Jedynie w przypadku, w którym pacjent nie ma możliwości udzielenia zgody (np.
jest pacjentem małoletnim, znajduje się w stanie wyłączającym świadome wyrażenie woli etc.) zgoda na świadczenia medyczne może również być udzielona przez inne
uprawnione osoby. Podkreślić jednakże należy uprawnienie lekarza równoległego działania z uprawnionymi
osobami, również w sytuacji, w której pacjent nie udzielił
zgody. W przypadku w którym nie jest możliwe uzyskanie zgody przez lekarza z uwagi na jego stan nieświadomości wynikający z traumy lub ze stanu ogólnego
znieczulenia lekarz musi szukać hipotetycznej uprzedniej zgody lub też działać w stanie wyższej konieczności
lub w stanie nie cierpiącym zwłoki [11].
Kodeks deontologiczny lekarzy w art. 37 przewiduje,
iż w każdym przypadku, który dotyczy małoletniego,
osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie zgoda na leczenie diagnostyczne i terapeutyczne, jak również przetwarzanie danych wrażliwych powinna być wyrażona przez
przedstawiciela ustawowego. Lekarz, w przypadku, w
którym został wskazany przez sąd opiekuńczy jako zarządca pomocniczy jest zobowiązany go informować i traktować ze szczególnym uwzględnieniem formułowane
(składane) przez niego wnioski. W przypadku sprzeciwu
przedstawiciela ustawowego na konieczne i niemożliwe
do przełożenia leczenie małoletniego bądź osoby ubezwłasnowolnionej lekarz powinien poinformować sąd.
W przypadku zagrożenia życia lub ciężkiego narażenia
zdrowia małoletniego lub osoby ubezwłasnowolnionej lekarz powinien przystąpić do leczenia bez zbędnej zwłoki
według konieczności leczenia.
Podstawy do udzielenia zgody przez pacjenta należy
szukać w art. 5 włoskiego kodeksu cywilnego, który
chroni integralność fizyczną jednostki. Zgodnie z postanowieniami tego artykułu czynność prawna rozporządzająca własnym ciałem jest zabroniona, jeśli powoduje
trwałe zmniejszenie integralności fizycznej lub jeśli jest
sprzeczna z prawem, porządkiem publicznym, lub dobrymi obyczajami. Z przepisu tego wynika, iż lekarz nie
Wybrane problemy wyrażania zgody na interwencje medyczne w prawie włoskim
może, z wyjątkiem sytuacji nadzwyczajnych (np. stanu
wyższej konieczności) interweniować bez zgody pacjenta. Pamiętać bowiem należy, że każda kuracja lecznicza,
chirurgiczna czy farmakologiczna powoduje powstanie
efektów ubocznych w postaci powikłań, cierpienia etc.,
a więc wyłącznie do pacjenta należeć powinna zatem
decyzja czy preferuje on to zamiast choroby [12].
W literaturze przedmiotu podkreśla się osobisty charakter zgody pacjenta. Dla ważności zgody konieczne
jest dokonanie jej przez pacjenta w niedwuznaczny sposób, aby lekarz mógł przed rozpoczęciem jakiegokolwiek działania terapeutycznego jasno ją zrozumieć [12].
Pacjent co do zasady wyraża zgodę na świadczenia
zdrowotne po uzyskaniu odpowiedniej informacji. Zgoda
udzielona przez pacjenta powinna być rezultatem realnego, a nie jedynie pozornego stosunku pomiędzy lekarzem a pacjentem, w którym lekarz ma obowiązek uzyskać efektywną i świadomą zgodę, a nie jedynie upoważnienie udzielone przez pacjenta na piśmie, którego
celem ma być jedynie przekształcenie aktu bezprawnego, który polega na naruszeniu integralności psychofizycznej jednostki, w akt zgodny z prawem [13]. Praktyka udzielania świadomej zgody przez pacjenta sprawia,
że pacjent jest świadomy normalnego ryzyka świadczeń
medycznych mu udzielanych, również biorąc pod uwagę
inne negatywne konsekwencje, które mogą powstać
pomimo właściwego udzielania mu świadczeń przez
lekarza [11]. Informacja udzielona pacjentowi przez
lekarza musi być pełna. Zgoda jest uważana za ważną,
jeśli pacjent udzielił ją w sposób świadomy, a została
ona poprzedzona odpowiednią informacją na temat działania terapeutycznego, które lekarz zamierza podjąć [14].
Co do zasady zgoda wyrażona przez pacjenta ma charakter aktualny i prewencyjny – lekarz przed podjęciem
jakichkolwiek działań medyczno-chirurgicznych powinien
uzyskać zgodę pacjenta i musi ona obejmować cały proces
leczenia. Wyjątek dotyczy wyłącznie sytuacji nagłych, w
których niemożliwe jest wystąpienie i uzyskanie zgody
pacjenta [15]. Sąd Kasacyjny w wyroku z dnia 25 listopada
1994 roku nr 12621 znał, iż nie ponosi odpowiedzialności
lekarz, który działał na podstawie racjonalnego przekonania, które później okazało się złudne, o istnieniu stanu nie
cierpiącego zwłoki i konieczności, pomijając zapytanie
o uprzednią zgodę pacjenta.
Zgodnie z postanowieniami art. 35 kodeksu deontologicznego [16] lekarz nie może podjąć działania diagnostycznego i/lub terapeutycznego bez uzyskania świadomej zgody pacjenta. Z kolei art. 33 kodeksu deontologicznego wprowadza zasadę, zgodnie z którą lekarz
powinien przekazać pacjentowi możliwie najpełniejsze
informacje dotyczące diagnozy, rokowań, ewentualnych
zastępczych metod diagnostyczno–terapeutycznych i przewidywanych następstw dokonanych przez lekarza wyborów. Lekarz komunikując się z pacjentem powinien brać
pod uwagę jego możliwości zrozumienia, w celu uzyskania maksymalnego uczestnictwa pacjenta w wyborach dotyczących wyrażenia zgody na propozycje diagnostyczno–terapeutyczne. Lekarz powinien zachować
315
wstrzemięźliwość w udzielaniu informacji pacjentowi,
nie używając terminów medycznych, których pacjent
może nie zrozumieć [17].
Istnieją odstępstwa od zasady, iż zgoda powinna być
udzielona jedynie przez pacjenta. Jeżeli pacjent jest
małoletni, cierpi na zaburzenia umysłowe, albo niezdolny do świadomego wyrażenia zgody, wówczas wymagana jest zgoda zastępcza. W przypadku jeśli pacjent jest
małoletni, ubezwłasnowolniony całkowicie bądź częściowo, zgodnie z art. 37 kodeksu deontologicznego
zgoda na interwencje diagnostyczne i terapeutyczne, jak
również ochrona danych wrażliwych musi zostać wyrażona przez jego przedstawiciela ustawowego. W przypadku sprzeciwu przedstawiciela ustawowego na konieczne leczenie, lekarz ma obowiązek poinformować
o tym sąd. Problem udzielania zgody na świadczenia
medyczne ujmowany jest dwojako: z jednej strony zakłada się, iż pacjent może udzielić świadomej zgody
dopiero po osiągnięciu przez niego pełnoletniości, jednakże z drugiej strony podnoszone są głosy w doktrynie,
iż pacjent małoletni, który ukończył 14 rok życia działa
z rozeznaniem i rozumie konsekwencje własnego działania. Przedstawicielem ustawowym małoletniego, zgodnie z art. 316 kodeksu cywilnego są rodzice. Do czasu
ukończenia przez małoletniego 18. roku życia rodzice
mają łączne obowiązek – prawo do udzielania w jego
imieniu zgody na świadczenia medyczne [18]. W przypadku braku zgody pomiędzy rodzicami, zgodnie z normą art. 316 ust. 3 kodeksu cywilnego każdy z rodziców
może wystąpić do sądu wskazując procedury, które uważa za najbardziej odpowiednie dla zabezpieczenia zdrowia dziecka, które po ukończeniu 14. roku życia musi
zostać przez sąd wysłuchany. Podkreślić przy tym należy, iż w sytuacji nagłego zagrożenia zdrowia dziecka
ojcu przysługuje podjęcie środków nagłych i niemożliwych do przełożenia (art. 316 ust. 4 kodeksu cywilnego).
Jeśli opieka nad dzieckiem została powierzona opiekunowi, to zgodnie z art. 357 kodeksu cywilnego, wyraża
on zgodę na udzielenie zgody w imieniu małoletniego.
Jeśli chodzi o status prawny dziecka poczętego, art. 1
ust. 1 kodeksu cywilnego przyznaje dziecku zdolność
prawną od momentu urodzenia. Podkreślić należy, iż
również kodeks deontologiczny lekarzy reguluje pozycję
pacjentów małoletnich, nakładając na lekarzy obowiązek
udzielenia im odpowiednich informacji i wzięcia ich
woli pod uwagę, zgodnie z ich wiekiem, zdolnością
zrozumienia i dojrzałością. Lekarz ma obowiązek stosować się, w granicach autonomii i niezależności swojego
zawodu, do woli swobodnie wyrażonej przez pacjenta,
a także działać w taki sposób, aby nie naruszyć jego
godności, wolności i autonomii. Podobnie kształtuje się
sytuacja osób ubezwłasnowolnionych.
We wszystkich przypadkach, w których nie jest możliwe wyrażenie zgody przez pacjenta stosowana jest
koncepcja stanu wyższej konieczności. Dotyczy to przypadków, w których lekarz działa w celu ochrony życia
pacjenta lub uniknięcia ciężkiej szkody na osobie. Zauważyć należy, iż działanie lekarza musi być proporcjo-
316
Monika Urbaniak
nalne do nieuchronnego i bliskiego niebezpieczeństwa,
a także nie może prowadzić do cięższych konsekwencji
[19]. Zgodnie z art. 54 włoskiego kodeksu karnego nie
podlega karze ten, kto dokonał czynu, do którego popełnienia został zmuszony przez konieczność ochrony własnej lub innych przed bezpośrednim zagrożeniem, którego konsekwencją będzie niezawiniona szkoda na osobie,
jeżeli nie można go było inaczej uniknąć, a czyn ten
będzie proporcjonalny do grożącego niebezpieczeństwa.
Jeśli pacjent jest niezdolny do świadomego wyrażenia
zgody, lekarz, nie biorąc pod uwagę woli krewnych,
może podjąć działanie powołując się na stan wyższej
konieczności, pod warunkiem, że interwencja medyczna
jest środkiem proporcjonalnym do grożącego pacjentowi
niebezpieczeństwa [20]. W wyroku Sądu Apelacyjnego
we Florencji z dnia 27 października 1990 roku sąd uznał,
że przekroczeniem dyspozycji art. 54 kodeksu karnego,
jest sytuacja, w której dokonuje się sterylizacji kobiety
po porodzie dokonanym w wyniku cesarskiego cięcia,
przeprowadzonym w fazie pęknięcia macicy, odnosząca
się do ewentualnej przyszłej ciąży. W doktrynie przedmiotu uważa się, że art. 54 kodeksu karnego nie pozwala
na podjęcie przez lekarza jakichkolwiek działań niezgodnych z prawem w celu ochrony życia ludzkiego,
a jedynie takich, które są proporcjonalne do grożącego
niebezpieczeństwa [10].
Włoski kodeks deontologiczny lekarzy w art. 48
wprowadza szczególną regulację dotyczącą eksperymentów medycznych, podporządkowując możliwość ich
przeprowadzenia od uzyskania zgody pacjenta. Eksperymenty naukowe na człowieku muszą opierać się o niederogowaną zasadę ochrony integralności psycho-fizycznej, jak również godności osoby ludzkiej. Wyraża się to
w obowiązku uzyskania pisemnej zgody osoby biorącej
udział w badaniu. Zgoda ta musi zostać udzielona w
sposób świadomy i swobodny, po uzyskaniu szczegółowej informacji dotyczącej celów, metod, przewidywanych korzyści, jak również potencjalnego ryzyka, a także
możliwości wycofania zgody w każdym momencie eksperymentu.
Reasumując powyższe rozważania należy stwierdzić,
iż podstawowym warunkiem legalności zabiegów medycznych wykonywanych we Włoszech, podobnie jak
w innych państwach, np. w Polsce jest zgoda pacjenta
lub innej osoby uprawnionej. Podstawowe rozwiązania
dotyczące zakresu zgody wynikają z przepisów włoskiej
Konstytucji, które rozwinięte zostały przez właściwe
przepisy ustaw zwykłych. Włochy ratyfikowały Konwencję Bioetyczną, tak więc również jej postanowienia
stanowią część prawa wewnętrznego i są bezpośrednio
stosowane. Co do zasady lekarz przy udzielaniu świadczeń medycznych musi uwzględniać wolę pacjenta, a także
pacjenta małoletniego w zależności od jego zdolności
rozumienia, z poszanowaniem praw jego przedstawiciela
ustawowego. W każdym przypadku lekarz musi poinformować pacjenta o skutkach działania diagnostycznego lub terapeutycznego, w taki sposób, aby pacjent mógł
udzielić zgody w sposób świadomy.
PIŚMIENNICTWO
1. Marzot S., Il consenso informato: alcune considerazioni
sul consenso nella attività medico terapeutica, Ragiusan
nr 215/216, s. 198.
2. Urbaniak M., Prawo do ochrony zdrowia w Konstytucji
Republiki Włoskiej, „Prawo i Med.”, 2009, 34 (1).
3. Legge 23 dicembre 1978, n 833, G. U. 28 dicembre
1978, n 360.
4. Legge 26 giugno 1967, n. 458, Gazz. Uff. 27 giugno
1967, n. 160.
5. Legge 4 maggio 1990, n. 107, Gazz. Uff. 11 maggio
1990, n. 108.
6. Karkowska D., Prawa pacjenta, Warszawa 2004, s. 321.
7. Zabrano V., Interesse del paziente e responsabilita medica, Ragiusan, 3011302, 181.
8. De Roberto A., La salute nella costituzione, [w:] La tutela della salute. Tra tecnica e potere amministrativo M.
Andreis (red.), Giuffre Editore Milano 2006, s. 40.
9. Iadecola G., In tema di relevanza penale – come delitto
doloso contro la vita e l’incolumità individuale- del trattamento medico eseguito senza il consenso del paziente,
Rivista italiana di medicina legale 2001 nr 2, s. 220.
10. Cerqua L.D., Consenso del paziente e responsabilità penale del medico: discussione di un caso, Indice penale
1999 nr 2, s. 581, 588.
11. Ferrando G., Consenso informato del paziente e responsabilità del medico, principia, problemi e linee di tendenza, Riv. Crit. Dir. Prix 1998, s. 65, 43.
12. Facci G., Il consenso informato al’atto medico: esercizio
di un diritto costituzionalmente garantito per il paziente
o una “trappola” per il sanitario, La Responsabilità
Civile, Giugno 2006, s. 487.
1
Ibidem, s. 31.
13. La Torre G., Rubrica della Sanità e della Sicurezza Pubblicà, L’amministrazione italiana, 2006, 3, 447.
14. Fontanella M.I., Il diritto di autodeterminazione del
paziente: il consenso informato ed il testamento
biologico, Iustitia, 2003, 3, 472-473.
15. Cerqua L.D., Consenso del paziente e responsabilità penale del medico: discussione di un caso, Indice penale
1999, 2, 551
16. Codice di deontologia medica z dnia 16 grudnia 2006,
opublikowany dnia 10 stycznia 2007 roku.
17. Cataldi R., Matricardi C., Romanelli F., Vagnoni S., Zatti
V., La responabilita professionale del medico, Maggioli
Editore 2006, s. 32.
18. Pederzoli C., Il consenso al trattamento medico e la capacità di agire del paziente, Ragiusan nr 120, s. 165.
19. Ambrosetti F., Piccinelli M., Piccinelli R., Il consenso al
trattamento medico, Ragiusan N. 2351236 - Sez. 4, s.
347.
20. Croci M.C., L’informazione al paziente ed il consenso
consapevole del paziente, Toga picena, 1998, I, 30.
60-779 Poznań
OBOWIĄZKOWA PROCEDURA W KAŻDYM ZAKŁADZIE OPIEKI ZDROWOTNEJ
AN OBLIGATORY PROCEDURE IN EACH HEALTH CENTRE
ALINA ROSZAK
Streszczenie
Summary
Każdy pracownik zakładu opieki zdrowotnej wie, że praca
z chorym to ciągłe narażenie na działanie materiału biologicznego,
są jednak sytuacje, w których to narażenie jest zdecydowanie
wyższe. Procedura często nazywana „Po ekspozycji zawodowej”
wyjaśnia te sytuacje, mówi o metodach postępowania i o zapobieganiu im. Celem mojej pracy jest przedstawienie argumentów,
które bezwzględnie będą przemawiać za koniecznością napisania
takiej właśnie Procedury.
Every health centre worker knows that working with the sick
means continuous exposure to biological substance but there
are situations when this exposure is certainly higher. Procedure
often called “ After working exposure” explains these situations and tells about proceeding methods and about prevention.
The aim of my thesis is to show arguments which will implicitly support the necessity of writing this kind of procedure.
Słowa kluczowe: procedura, ekspozycja zawodowa, zakażenie,
badania przesiewowe.
Key words: procedure, working exposure, infection, screening.
Otwarte granice, możliwość podróżowania, wewnętrzna
ciekawość i wiążące się z tym trudne często do przewidzenia
zaskakujące sytuacje prowadzą do założenia, że każdy pracownik zakładu opieki zdrowotnej jest narażony na zakażenie wirusem HIV, HBV, HCV i innymi patogenami szerzącymi się poprzez krew. Dlatego też w każdym zakładzie
niezależnie od jego wielkości, specjalistyki, godzin pracy
i ilości zatrudnionych osób w swojej wewnętrznej dokumentacji musi znajdować się Procedura dotycząca „Zasad postępowania po ekspozycji na krew i inny potencjalny materiał
zakaźny”.
To trudna Procedura. Jej trudność polega przede
wszystkim na tym, że treści w niej zawarte muszą być
dostosowane do rzeczywistej sytuacji zakładu opieki zdrowotnej i pracujących w nim osób, a nie napisana (przepisana/skopiowana) z miejsc w których taka Procedura już
funkcjonuje. Kierownik zakładu opieki zdrowotnej, który
„posiada” taką wewnętrzną, ale SWOJĄ Procedurę chroni
się przed oskarżeniami pracowników, którzy mogliby w
przyszłości wskazać dawne lub obecne miejsce pracy za
punkt w którym doszło do ekspozycji zawodowej i w konsekwencji do choroby przewlekłej lub choroby zawodowej.
Druga korzyść z Procedury to ta, że ujednolica ona postępowanie wszystkich pracowników danego zakładu opieki
zdrowotnej, chroni przed paniką, nieprzemyślanymi działaniami, wprowadza spokój w działaniu i daje poczucie bezpieczeństwa. Procedura rzeczywiście jest bardzo trudna, ma
kilka obszarów na poziomie, których pracodawca musi
jednoznacznie się określić.
Co więc taka Procedura „Zasady postępowania po ekspozycji na krew i inny potencjalny infekcyjny materiał”
musi zawierać i na co szczególnie pracodawca powinien
zwrócić uwagę. Otóż należy przede wszystkim rozpocząć
od wyjaśnień definicji:
– Co to jest zakażenie krwiopochodne?
– Co oznacza termin „inny potencjalny infekcyjny
materiał”?
– Osoba eksponowana?
– Ekspozycja zawodowa?
– Pacjent, który jest „powodem” ekspozycji zawodowej?
Wyjaśnię te pojęcia.
Zakażenie krwiopochodne – to takie w którym
czynnik zakaźny z krwi jednej osoby może być przeniesiony na inną osobę i prowadzić do zakażenia [1], [2].
Inny potencjalny infekcyjny materiał – to płyny
ustrojowe, każda tkanka człowieka żywego lub martwego,
komórki, hodowle tkankowe, pożywki zawierające materiał biologiczny z wirusami HIV, HBV, HCV, zwierzęta
doświadczalne i ich tkanki, narządy oraz krew [1], [2].
Osoba eksponowana – to osoba narażona na zakażenie w wyniku kontaktu z krwią lub innym materiałem
biologicznym [1].
Ekspozycja zawodowa – to kontakt z krwią lub innym potencjalnym infekcyjnym materiałem zakaźnym
przez skórę, oko, jamę ustną lub inną błonę śluzową do
której doszło w czasie wykonywania przez pracownika
jego obowiązków [1].
318
Alina Roszak
Pacjent będący powodem ekspozycji – to chory, którego krew lub inny potencjalny infekcyjny materiał może
być dla pracownika źródłem zakażenia w ekspozycji [1].
Jakie są więc rodzaje ekspozycji [2]:
– ekspozycja na skórę nieuszkodzoną
– ekspozycja wątpliwa
– ekspozycja prawdopodobna
– ekspozycja ewidentna
– ekspozycja masywna
Ekspozycja wątpliwa – czyli taka w której doszło do
skaleczenia, ale bez widocznego krwawienia i uznaną za
nieskażoną krwią lub innym materiałem infekcyjnym [2].
Ekspozycja prawdopodobna – doszło do skaleczenia bez widocznego krwawienia, ale miejsce skaleczenia
zostało skażone krwią lub innym materiałem infekcyjnym [2].
Ekspozycja ewidentna – to taka w wyniku której
doszło do wprowadzenia krwi lub innego materiału potencjalnie infekcyjnego przez uszkodzoną skórę np.
przez igłą [2].
Ekspozycja masywna – różni się od ekspozycji ewidentnej ilością wprowadzonej krwi lub innego materiału
potencjalnie zakaźnego, czyli w ilości powyżej 1 ml [2].
Ważnym elementem Procedury jest ujednolicenie
postępowania i wskazanie kogo i w jakich okolicznościach ona obowiązuje. Równocześnie wyznacza miejsca,
w których wymagane czynności należy wykonać.
Moim zdaniem najważniejszymi zasadami działania są:
1. Osoba eksponowana informuje o zdarzeniu swojego bezpośredniego przełożonego. To ważny zapis, ale
mało wyjaśniający, gdyż do ekspozycji zawodowej może
dojść zarówno na dyżurze rannym, nocnym, świątecznym, w karetce itp. Ścisłe określenie postępowania zaoszczędzi niepotrzebnemu zdenerwowaniu.
2. Wdrożenie Procedury – zachęcam każdą osobę
odpowiedzialną za wprowadzanie procedur w miejscu
pracy do krótkich, ale częstych wewnętrznych szkoleń.
Punkty strategiczne wszystkich procedur, także omawianej muszą być znane każdemu pracownikowi, ale z doświadczenia własnego wiem, że osoba eksponowana
w stresie rzadko ma przemyślane działania. A tymczasem spokojne i usystematyzowane czynności zapewnią
bezpieczeństwo.
3. Na pewno osoba eksponowana, ze skóry nieuszkodzonej usuwa krew i inny materiał biologiczny gazą zwilżoną środkiem do dezynfekcji skóry, a następnie całą powierzchnię skóry z obszaru ekspozycji dezynfekuje.
4. W ekspozycji skóry uszkodzonej po usunięciu materiału zakaźnego, skażoną okolicę spłukuje dużą ilością
wody nie hamując wypływu krwi. Nie wolno wyciskać
rany. Oczy, które uległy ekspozycji zawodowej przepłukać (otwarte powieki) dużą ilością preparatu 0,9% NaCl
lub Aqva.
5. Kolejnym bardzo ważnym etapem omawianej Procedury jest ustalenie rodzaju pobieranych badań. Procedura i zawarte w niej działania mają dopiero sens, gdy
równolegle zarówno od osoby eksponowanej, jak i od
pacjenta będącego powodem ekspozycji są jednoczaso-
wo pobierane badania. Zalecam, aby od chorego pobierać krew na obecność HBsAg, anty – HCV, anty – HIV.
Natomiast od personelu zalecam badania HBsAg, anty –
HBV, anty – HCV, anty – HIV, próby wątrobowe. Pacjent o rodzaju pobieranych badań musi być poinformowany, a w jego dokumentacji medycznej koniecznie
należy umieścić wpis wyjaśniający celowość tych badań
(opis zdarzenia). Często, niestety pacjent nie wyraża
zgody na pobranie badań, czuje się niekomfortowo i niezręcznie, gdy ta zgoda dotyczy badania na obecność
wirusa HIV. Kodeks Etyki Lekarskiej stworzył możliwość przeprowadzenia badania bez zgody pacjenta powołując się na „stan wyższej konieczności, tj. zagrożenie
życia i zdrowia innych osób” [3]. Z własnego doświadczenia jednak wiem, że pacjent po rozmowie z personelem, który w sposób rzetelny, uczciwy i wyczerpujący
wyjaśni konieczność wykonania badania, wyraża na nie
zgodę tym bardziej, że jest ono anonimowe i w rubryce
„dane pacjenta” wpisuje się inicjały lub pseudonim
wskazany przez chorego.
6. Innym równie ważnym etapem w tworzeniu zasad
postępowania jest ustalenie kolejności czynności. Może
to być np. opis zdarzenia w „Indywidualnej Karcie Ekspozycji Zawodowej” wraz ze wskazaniem kto dokonuje
w niej wpisów, kto przechowuje i archiwizuje. Obecnie
w świetle prawa dokumentacja jest przechowywana
przez okres 10 lat [4], [5].
7. Koniecznie i bezwzględnie należy ustalić miejsce
wykonywania badań. To kolejny, często trudny do realizacji punkt Procedury, a moim zdaniem niezwykle ważny.
8. Zgodnie ze standardami, jeżeli osoba eksponowana oczekuje na wyniki badań w kierunku wirusa HIV na
które pacjent także wyraził zgodę TO NA CZAS OCZEKIWANIA OSOBA EKSPONOWANA MUSI OTRZYMAĆ LEK, KTÓRY OBNIŻA WIREMIĘ WIRUSA (lek
antyretrowirusowy). Jeżeli wynik w kierunku wirusa w
pierwszym przesiewowym badaniu jest dodatni lub wątpliwy to na pracodawcy ciąży obowiązek „zabezpieczenia” pracownika w lek w takiej ilości, aż będzie on mogł
skorzystać z pomocy referencyjnego ośrodka [6]. Profilaktyka powinna być wdrożona jak najszybciej, jak to
możliwe do dwóch godzin i nie później niż 36 do 48
godzin od czasu ekspozycji [2]. PODSUMUJĘ: Lek przeciwko obniżeniu wiremii wirusa HIV jest włączony w
proces leczenia, gdy pracownik i pacjent mają pobierane
jednoczasowo badania w kierunku wirusa HIV. Leczenie
jest przedłużane wobec pracownika wówczas, gdy wynik
badania PACJENTA jest DODATNI lub WĄTPLIWY.
Gdy wynik badania PRACOWNIKA jest DODATNI lub
WĄTPLIWY leku NIE NALEŻY PODAWAĆ. Pracownik
uległ zakażeniu wirusem HIV co najmniej 6 tygodni wcześniej [7].
9. Chciałabym zwrócić uwagę na fakt, że to pracodawca jest zobligowany do zapewnienia takich środków
ochrony osobistej, aby praca jego pracowników była
bezpieczna [6].
10. Uwaga ! Wyniki badań w kierunku HIV zarówno
pacjenta jak i pracownika muszą być przesyłane w spo-
Obowiązkowa procedura w każdym zakładzie opieki zdrowotnej
sób zapewniający ochronę danych osobowych, może np.
to być zaklejona koperta [6].
11. Na pewno koszty związane z zakupem leku antyretrowirusowego dla pracowników są duże, zważając na
fakt, że koszt 1 tabletki to około 50–60 zł (czas działania
leku 12 godzin).
12. Innym ważnym punktem Procedury są kontrolne
badania. W kierunku wirusa HIV po 6 tygodniach po
ekspozycji i kolejne po 3 i 6 miesiącach. Jeżeli po 6
miesiącach wynik badania jest ujemny osoba ta jest
niezakażona i kończy się obserwację. Do czasu uzyskania ujemnych ostatecznych wyników badań serologicznych osoba, która uległa ekspozycji powinna zachować
wstrzemięźliwość seksualną (bądź przestrzegać zasad
bezpiecznego seksu), unikać ciąży, nie karmić piersią,
wstrzymać się od oddawania krwi, plazmy, nasienia,
tkanek [2].
13. Badanie kontrolne w kierunku wirusa HCV wykonane po 3 miesiącach i uzyskanie wyniku ujemnego
kończy obserwację.
14. Wszystkie badania wykonywane w dniu ekspozycji tworzą obraz stanu zdrowia pracownika tzw. „na
wejście” w procesie pełnego monitorowania. Oczywiście, że pracownik może być w „okienku serologicznym” stąd w badaniach zalecam pobieranie antygenu
wirusa HBV (HBsAg) oraz prób wątrobowych, gdyż są
to pierwsze wyznaczniki pracy wątroby. Średnio HBsAg
pojawia się po 2–4 tygodni po zakażeniu [7]. Rzeczywiście tutaj może pojawić się kolejne pytanie „że przecież
wszyscy pracownicy zakładów opieki zdrowotnej muszą
być zaszczepieni p/WZW typu B” przed rozpoczęciem
pracy zawodowej [8]. I tak jest, ale czy każda osoba
zarówno pacjent, jak i pracownik przed rozpoczęciem
swoich szczepień miał wykonane badanie potwierdzające, że na pewno nie uległ wcześniejszemu zakażeniu?
Rzadko także pilotuje się w trakcie trwania umowy o pracę,
pracownikowi poziomu p/ciał anty – HBV. Obecnie
zgodnie z zaleceniami nawet przy niskim poziomie
p/ciał „nie odszczepia się”, jak również nie rozpoczyna
się nowego cyku szczepień [8]. Od decyzji lekarza prowadzącego zależy jaką metodę zastosuje wobec pracownika czy będzie on „odszczepiony”, czy może rozpocznie nowy cykl szczepień. Paradoksalnie więc ekspozycja
zawodowa to dobra okazja na monitorowanie stanu swojego zdrowia.
Z przedstawionej analizy nasuwa się przede wszystkim jeden podstawowy wniosek – PROCEDURA „PO
EKSPOZYCJI” JEST BARDZO DROGA. W rzeczywistości może okazać się, że koszt NIE POSIADANIA tej
Procedury jest wyższy niż jej przestrzeganie. Dlatego
musi być ona przemyślana, rzeczywista i możliwa do
realizacji. Ścisłe podzielenie kosztów na te które ponosi
pracodawca i te, które np. ze względu na trudną sytuację
ekonomiczną będzie musiał ponieść pracownik jest podstawą i punktem wyjścia do rzetelnej ochrony. Idealnie
byłoby także uzyskać od radcy prawnego zapis potwierdzający, że zasady postępowania są zgodne z obowiązu-
319
jącym w Polsce prawem tym bardziej jeśli są stworzone
na jej potrzeby wewnętrzne druki.
Zapobieganie ekspozycji:
– zaopatrywać rany i inne otwarte zmiany na skórze
wodoodpornym opatrunkiem
– stosować środki ochrony osobistej
– unikać kontaktu z materiałem biologicznym
– unikać stosowania ostrych narzędzi
– ostry sprzęt jednorazowy, bezpośrednio po użyciu
należy wyrzucić do specjalnych,
– odpornych na przekłucie pojemników, pojemniki
te uzupełniane są do 2/3 swojej objętości
– nie nakładać na użytą igłę lub inny ostry sprzęt
osłonek
– dezynfekować ręce
Dane epidemiologiczne w Polsce HIV i AIDS od początku epidemii (1985 r.) do dnia 31.03.2010 r. opracowane na podstawie danych NIŻ – PZH [9]:
– 12 834 zakażonych ogółem
– co najmniej 5 636 zakażonych w związku z używaniem narkotyków
– 2 348 zachorowań na AIDS
– 1 022 chorych zmarło.
PIŚMIENNICTWO
1. Fleischer M., Bober-Greek B., Podstawy pielęgniarstwa
epidemiologicznego, Wydawnictwo Medyczne Urban §
Partner, Wrocław 2006, 19-385.
2. Ministerstwo Zdrowia. Postępowanie zapobiegawcze i diagnostyczne w przypadku zakażenia HIV i zachorowania
na AIDS, obowiązkowe standardy postępowania dla pracowników medycznych, Krajowe Centrum ds. AIDS IV
2002, 45-52.
3. Kodeks Etyki Lekarskiej, art. 15 ust. 3
4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010,
Dz. U. Nr 100, poz. 645 w sprawie sposobu dokumentowania realizacji działań zapobiegających szerzeniu się
zakażeń i chorób zakaźnych oraz warunków i okresu
przechowywania tej dokumentacji.
5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia
2005, Dz. U. Nr 81, poz. 716 w sprawie szkodliwych
czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zarówno narażanych na te czynniki.
6. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008, Dz. U. Nr 234, poz. 1570.
o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.
7. Dziubek Z. (red.), Choroby zakaźne i pasożytnicze, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, 278, 341.
8. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 22
października 2009 r. w sprawie Programu Szczepień
Ochronnych na rok 2010.
9. www.aids.gov.pl
Adres do korespondencji
mgr Alina Roszak
62-510 Konin
Tel. kom.: 600475671
ROPNIE ODBYTU I ICH NASTĘPSTWA
ANAL ABSCESS AND THEIR RESULTS
EWA PŁACHECKA
Proktologia, Pododdział Chirurgii Ogólnej
Śródmiejski Szpital Urazowy w Warszawie – ul. Solec 93
Ordynator: dr n. med. Małgorzata Kołodziejczak
Streszczenie
Summary
Ropień okolicy odbytu jest najczęstszą chorobą proktologiczną,
z powodu której pacjent zgłasza się do szpitala na ostry dyżur. Jest
chorobą powszechną i prostą w leczeniu, jeżeli przestrzega się
kilku zasad: należy szybko otworzyć ropień, ważny jest prawidłowy dostęp do ropnia, operator musi ocenić, jaką część mięśnia
można bezpiecznie przeciąć u konkretnego chorego. Należy nadmienić, że jeśli lekarz wykonujący ten zabieg nie ma doświadczenia proktologicznego, metoda ta może skutkować pooperacyjnym
nietrzymaniem gazów u pacjenta.
Perianal abscess is the most freguent proctologic disease which
requires taking a patient to the hospital emergency department.
It is a disease that is common and easy to treat if a few rules
are obeyed: the abscess has to be immediately cut open, it is
important to have a proper access to the abscess. The surgeon
has to judge which part of muscle of a particular person can be
safely cut. It is worth mentioning that if the surgeon performing the treatment has no proctologic experience, this metod can
result in postoperative gas incontinence.
Słowa kluczowe: ropień odbytu, operacja, powikłania.
Key words: anal abscess, surgery, complications.
Wstęp
Odbytnica jest końcowym odcinkiem jelita grubego.
Jej zadaniem jest magazynowanie i wydalanie stolca.
Zasadniczą jej część stanowi bańkowato poszerzony
odcinek jelita, wścielony błoną śluzową, zwężającą się
ku dołowi w kanał odbytu. Kanał odbytu jest końcowym
odcinkiem przewodu pokarmowego, przez który następuje wydalanie stolca na zewnątrz. Na poziomie 1/3
kanału odbytu znajduje się szereg naprzemiennie leżących zagłębień i wyniosłości (krypt i brodawek). Miejsce
to nazywane jest kresą grzebieniastą. Ponad tą linią kanał odbytu wyścielony jest błoną śluzową, zwaną anodermą. W dnie krypty znajdują się gruczoły, zaś w samych kryptach mogą zatrzymywać się resztki pokarmowe,
powodując ich stan zapalny. Stąd też krypty stanowią
punkt wyjścia dla wielu schorzeń. Większość stanów zapalnych odbytu wiąże się z zakażeniem gruczołów okołoodbytowych. Zakażenie pochodzenia kałowego wnika
przez zatokę do przewodów gruczołowych i do tkanki
gruczołowej, wywołując odczyny zapalne w postaci nacieków. Zasięg zmian zapalnych w głąb ściany kanału
odbytniczego odpowiada rozmieszczeniu gruczołów.
Zmiany zapalne obejmują przede wszystkim zatokę i jej
otoczenie, powodując kliniczne objawy zapalenia ostrego i przewlekłego, często z okresowymi zaostrzeniami.
W okresie zaostrzenia występuje piekący ból w odbycie,
który nasila się po oddaniu stolca. Lekarz proktolog
badając palcem przez odbyt stwierdza wzmożone napięcie zwieracza wewnętrznego i bolesność w otoczeniu
chorej zatoki. Podczas badania wziernikiem nie zawsze
uwidaczniają się zmiany zapalne, często jednak dostrzega się ograniczone przekrwienie, a w bardziej ostrych
stanach można stwierdzić pogłębienie zatoki, miejscowe
obrzmienie, a brzegiem wziernika daje się niekiedy wycisnąć z niej kroplę ropy. Po wielu powtarzających się
zaostrzeniach ulega powiększeniu brodawka sąsiadująca
z chorą zatoką, dochodzi do zastoju chłonki i tworzy się
obrzękły brzeżny fałd skórny w obrębie chorej zatoki
(guzek wartowniczy), który w okresach zaostrzeń staje
się nacieczony, sztywny, często przyjmuje kształt łódkowaty, zwrócony wklęsłością w stronę kanału odbytniczego. Chorzy skarżą się na silne bóle nasilające się przy
próbach siadania. Po kilku dniach ostry stan mija i choroba stopniowo przyjmuje stan przewlekły. Należy liczyć
się z możliwością nawrotów po upływie miesięcy, a nawet
lat. W ostrym stanie zapalnym stosuje się leczenie zachowawcze: leżenie w łóżku, zaleca się leki o miejscowym działaniu przeciwzapalnym, przeciwbólowym i przeciwobrzękowym. W okresie przewlekłym zaleca się leczenie operacyjne, które zapobiega dalszym nawrotom
i rozwojowi innych form zakażenia zatokowego.
Klasyfikacja ropni odbytu
Wśród badaczy zajmujących się proktologią a głównie ropniami i przetokami, panuje pogląd, że ropień
przetoka odbytu to ostra i przewlekła faza tej samej
choroby. Za główną przyczynę powstawania ropni uważa
Ropnie odbytu i ich następstwa
się infekcję bakteryjną gruczołów Hermana, które znajdują się w dnie krypt odbytowych. Infekcja ropna szerzy
się wśród szczelin anatomicznych sąsiadujących z odbytem. Może przechodzić pod błonę śluzową, może rozwinąć się w przestrzeni międzyzwieraczowej, poza zwieraczami do tkanki podskórnej w okolice odbytu, do tkanek
krocza, do jednego lub obu dołów kulszowo-odbytniczych.
Ropnie torują sobie drogę pod ciśnieniem i przebijają się
przez skórę na zewnątrz lub do kanału odbytu. Rozpoznawanie ropni odbytu opiera się na wywiadzie, badaniu
przedmiotowym i badaniach dodatkowych. Objawy
ropni odbytu są podobne do objawów ropnia występującego w innych miejscach organizmu. Może to być wysoka temperatura, dreszcze, ból, rozpieranie w odbycie.
Charakterystyczną cechą tej okolicy jest to, że im
wyżej położony ropień od brzegu odbytu, objawy są
słabsze, dominują objawy ogólne. Natomiast w ropniach
nisko położonych prawie zawsze stwierdza się chełbotanie i wizualnie zmieniona okolica odbytu. Największym
problemem diagnostycznym są ropnie wysokie międzyzwieraczowe – ból pojawia się późno, a objawy chełbotania są niewielkie. W tym przypadku pomocnym badaniem jest badanie ultrasonograficzne transrektalne [1].
Podstawą klasyfikacji ropni odbytu jest ich lokalizacja w przestrzeniach anatomicznych. W piśmiennictwie
najczęściej stosowana jest klasyfikacja Cormana. Według autora ropnie można podzielić na:
– przyodbytowe
– kulszowo-odbytnicze
– miedniczno-odbytnicze
– międzyzwieraczowe
– nietypowe.
Częstość występowania poszczególnych ropni jest
różna u różnych autorów. Nie wszyscy autorzy stosują
jednolitą klasyfikację ropni. Jedni oddzielnie klasyfikują
ropnie podśluzowe, inni ,,wrzucają” je do grupy ropni
nietypowych. W większości opracowań jednak ropień
podskórny jest tym ropniem, który pojawia się najczęściej. Do ropni nietypowych zaliczamy między innymi
tzw. ropnie podkowiaste, w których infekcja rozpoczyna
się w krypcie odbytu poprzez tylną przestrzeń zaodbytową, rozprzestrzenia się w obie strony do dołów kulszowo-odbytniczych. Ropnie podkowiaste często są początkiem przetok podkowiastych. Obserwując pewne
różnice w częstości występowania ropni należy wziąć
pod uwagę, że np. często ropnie kulszowo-odbytnicze są
postrzegane jako ropnie podskórne, jeśli pacjent zgłasza
się do chirurga w późnym okresie choroby, wtedy ropień
kulszowo-odbytniczy ,,torując sobie drogę” pod ciśnieniem przebija się pod skórę. Również tak rzadko opisywane ropnie miedniczno-odbytnicze mogą być czasem
zaliczane do ropni kulszowo-odbytniczych, kiedy infekcja z przestrzeni miedniczno-odbytniczej przejdzie do
dołu kulszowo-odbytniczego [2]. W moim Oddziale
Proktologii zaobserwowano większą ilość ropni międzyzwieraczowych, niż w statystykach innych oddziałów.
Wydaje się, że przyczyną dużej liczby ropni międzyzwieraczowych w moim oddziale jest fakt, że jest to
321
oddział specjalistyczny i przysyłani są tu na konsultację
chorzy z trudnymi ropniami z innych szpitali.
ROPIEŃ PODSKÓRNY: jest to ropień z którym chirurg proktolog spotyka się na co dzień i który nie przedstawia większych trudności w rozpoznawaniu. Ropień
podskórny uwidacznia się jako bolesny, chełboczący guz
przy odbycie. Skóra nad nim jest zaczerwieniona i bolesna. Ropień taki otwiera się cięciem promienistym, odpowiednio szerokim, tak aby nie było zacieków i kieszeni. Przy ropniach tylnych dopuszczalne jest cięcie łukowate. Po otwarciu kontrolujemy dno jamy ropnia, gdyż
ropień ten może stanowić zejściową formę nie leczonego
ropnia kulszowo-odbytniczego. W takim przypadku może dojść do powstania ropnia ,,klepsydrowatego”, który wymaga poszerzenia ,,szyi klepsydry” i wysokiego drenażu.
ROPIEŃ KULSZOWO-ODBYTNICZY – sposób operowania przebiega, tak jak w ropniach podskórnych. W przypadkach ropni kulszowo-odbytniczych stosuje się z reguły
cięcie promieniste i ,,na tępo”, palcem kontroluje dno rany.
Dostęp do ropnia kulszowo-odbytniczego można też uzyskać stosując cięcie równoległe do brzegu odbytu, między
kością guziczną a zwieraczem zewnętrznym. W tylnej części dołu kulszowo-odbytniczego przebiega nerw odbytniczy
dolny. Jest on odgałęzieniem nerwu sromowego i odpowiada za unerwienie ruchowe mięśnia zwieracza zewnętrznego. Nacinając ropnie kulszowo-odbytnicze należy pamiętać
o istnieniu tego nerwu i penetrować dno rany ,,na tępo” tak,
żeby nie uszkodzić nerwu odbytniczego dolnego. Ważną
z praktycznego punktu widzenia sprawą jest odróżnienie
ropnia podkowiastego od jednostronnego kulszowo-odbytniczego, gdyż zdrenowanie tylko jednej strony ropnia może
okazać się nieskuteczne. Nie powinno się drenować tych
ropni przez odbytnicę, gdyż można stworzyć przetokę
pozazwieraczową, mającą swoje ujście wysoko w odbytnicy. Przetokę taką z reguły trzeba leczyć dwuetapowo z wytworzeniem stomii.
ROPIEŃ PODKOWIASTY – infekcja z reguły ma swój
początek w tylnej krypcie i przechodzi do głębokiej
przestrzeni zaodbytowej, a następnie rozchodzi się w
obie strony do dołów kulszowo-odbytniczych. Ropień
podkowiasty może rozprzestrzenić się do powierzchownej przestrzeni zaodbytowej. Przestrzeń zaodbytowa
głęboka znajduje się między powierzchowną częścią
mięśnia zwieracza zewnętrznego a mięśniem dźwigaczem odbytu, zaś przestrzeń zaodbytowa powierzchowna
znajduje się między podskórną częścią mięśnia zwieracza zewnętrznego a skórą. Postępowanie w ropniach
podkowiastych od lat jest przedmiotem wielu sporów.
W naszym Oddziale Proktologii zaleca się nacięcie ropnia podkowiastego w pierwszym etapie dotarcie do
głównej jamy ropnia cięciem poprzecznym między brzegiem odbytu a kością guziczną, rozwarstwiając powierzchowne włókna mięśnia zwieracza zewnętrznego i docierając do tylnej przestrzeni zaodbytowej, a następnie
otwierając szeroko i setonując boczne zacieki. Dużej
ostrożności wymaga nacięcie przednich ropni podkowiastych, szczególnie u kobiet, u których mięsień zwieracz
zewnętrzny jest z przodu cieńszy, niż u mężczyzn. Na
322
Ewa Płachecka
przednim obwodzie brak jest bowiem ,,protekcji” mięśnia łonowo-odbytniczego, który to mięsień ma podstawowe znaczenie w mechanizmie trzymania stolca. W drenażu tych ropni powinno się unikać sztywnych drenów
(możliwość uszkodzenia lub odleżyny w ścianie odbytnicy), na korzyść wymienionych setonów.
ROPIEŃ MIĘDZYZWIERACZOWY – występuje między zwieraczem wewnętrznym a zewnętrznym. Ropień
ten może być trudny do rozpoznania, szczególnie wtedy,
kiedy jest ,,wysoki”, czyli gdy infekcja dotyczy obszaru
umiejscowionego powyżej linii grzebieniastej. W takich
przypadkach nie odczuwa się bólu, a jedynie uczucie
dyskomfortu i rozpierania w bańce odbytnicy. Powyżej
linii grzebieniastej nie ma bowiem unerwienia somatycznego. Pacjent może odczuwać bóle w dole brzucha
oraz może mieć zatrzymanie moczu. W przypadku, kiedy ropień międzyzwieraczowy znajduje się nisko, można
wyczuć chełbotanie ,,biorąc” w dwa palce brzeg odbytu.
Może być wtedy wyczuwalne chełboczące, bolesne
zgrubienie. Dobrze jest zbadać pacjenta w pozycji Simsa, na boku, poszukując palcem w linii grzebieniastej
bolesnego punktu. Trzeba pamiętać, że w pozycji litotomijnej zgrubienie może się ,,zapaść” i ropień może być
trudny do zlokalizowania. Często pierwszym objawem
ropnia międzyzwieraczowego jest ropny wyciek z kanału
odbytu, kiedy dochodzi do samoistnego przebicia się
ropnia do krypty. W anoskopie może być widoczny
otwór w krypcie sączący ropną wydzielinę. Z reguły
jednak w wyniku samoistnego opróżnienia się ropnia
drenaż jamy ropnia nie jest wystarczający i trzeba poszerzyć ujście kryptowe śródoperacyjnie. Jeśli ropień nie
przebił się samoistnie do krypty, można wykonać punkcję ,,podejrzanej” krypty. Po określeniu lokalizacji ropnia należy poszerzyć ujście kryptowe swobodnie w dół
do brzegu odbytu, a ostrożnie do góry, w kierunku odbytnicy. Jeśli ropień położony jest nisko, poniżej linii
grzebieniastej, powinno się przeciąć włókna zwieracza
wewnętrznego, otwierając całkowicie jamę ropnia. Najważniejszą zasadą nacinania wysokich ropni międzyzwieraczowych jest to, żeby je otwierać od strony kanału
odbytu, poszerzając ujście kryptowe, a nie od zewnątrz,
od strony skóry. Jeśli ropień międzyzwieraczowy otworzy się cięciem skórnym, stwarza to idealne warunki do
wytworzenia przetoki nadzwieraczowej. Dlatego tak
bardzo ważne jest określenie lokalizacji takiego ropnia
przed zabiegiem, zanim podejmie się decyzję o sposobie
jego nacięcia.
ROPIEŃ MIEDNICZNO-ODBYTNICZY (NADDŹWIGACZOWY) – etiologia tych ropni rzadko jest związana
z zapaleniem krypty odbytowej. Przyczyną powstawania
tych ropni może być choroba zapalna występująca w jamie brzusznej (zapalenie przydatków, zapalenie uchyłków jelita grubego, zapalenie wyrostka robaczkowego).
Pacjent może chorować kilka tygodni, a rozpoznanie
tego typu ropni często nie jest łatwe. Ból może nie występować, a jedynie parcie na odbytnicę, kłopoty z oddawaniem moczu, uczucie dyskomfortu. Pacjent może
być w złym stanie ogólnym, z reguły hektycznie gorącz-
kuje z dreszczami, może być podwyższony poziom leukocytów we krwi. W późnym okresie mogą dołączyć się
bóle w podbrzuszu, zaburzenia perystaltyki i zatrzymanie moczu.
W rozpoznaniu tego ropnia pomaga ultrasonograficzne badanie przeodbytnicze i ultrasonograficzne badanie jamy brzusznej oraz, jeżeli jest to możliwe, tomografia komputerowa. Zdarza się, że tego typu ropień
rozpoznaje się dopiero po otwarciu ropnia kulszowoodbytniczego, kiedy widzimy wypływającą ropę z przestrzeni naddźwigaczowej. Należy wtedy bardzo ostrożnie poszerzyć otwór łączący dół kulszowo-odbytniczy
z przestrzenią naddźwigaczową palcem lub kleszczykami,
a następnie założyć dren lub seton. Sposób operacji ropnia
miedniczno-odbytniczego powinien być uzależniony od
przyczyny tego ropnia. Jeżeli przyczyną jest choroba zapalenia jamy brzusznej (zapalenie uchyłków), to najlepszym
sposobem drenażu jest otwarcie ropnia przez laparotomię.
Jeśli jest to występująca infekcja odkryptowa, to dopuszczalny jest drenaż przez odbytnicę [3, 4].
Metody leczenia ropni
Główną i pierwszą metodą leczenia ropni to nacięcie
ropnia. Nacięcie ropnia dokonuje się od strony skóry lub
od strony kanału odbytu poprzez kryptę. Większość
ropni niskich nacina się od strony skóry, natomiast duża
część ropni wysokich otwierana jest od strony krypty.
Ropień podskórny jest to ropień z którym chirurg
proktolog spotyka się na co dzień i który nie przedstawia
większych trudności w rozpoznaniu. Ropień podskórny
uwidacznia się jako bolesny, chełboczący guz przy odbycie. Skóra nad nim jest zaczerwieniona i bolesna.
,,Ropień taki otwiera się cięciem promienistym, odpowiednio szerokim tak, aby nie było zacieków i kieszeni.
Przy ropniach tylnych dopuszczalne jest cięcie łukowate.
Po otwarciu kontrolujemy dno jamy ropnia, gdyż ropień ten
może stanowić zejściową formę nie leczonego ropnia kulszowo-odbytniczego. W takim przypadku może dojść do
powstania ropnia ,,lepsydrowatego”, który wymaga poszerzenia ,,szyi klepsydry” i wysokiego drenażu.
Ropień kulszowo-odbytniczy – sposób operowania
przebiega, tak jak w ropniach podskórnych.
W przypadkach ropni kulszowo-odbytniczych stosuje
się z reguły cięcie promieniste i ,,na tępo”, palcem kontroluje dno rany. Dostęp do ropnia kulszowo-odbytniczego
można też uzyskać stosując cięcie równoległe do brzegu
odbytu, między kością guziczną a zwieraczem zewnętrznym. W tylnej części dołu kulszowo-odbytniczego przebiega nerw odbytniczy dolny. Jest on odgałęzieniem nerwu
sromowego i odpowiada za unerwienie ruchowe mięśnia
zwieracza zewnętrznego. Nacinając ropnie kulszowoodbytnicze należy pamiętać o istnieniu tego nerwu i penetrować dno rany ,,na tępo” tak, żeby nie uszkodzić nerwu
odbytniczego dolnego. Ważną, z praktycznego punktu
widzenia, sprawą jest odróżnienie ropnia podkowiastego od
jednostronnego kulszowo-odbytniczego, gdyż zdrenowanie
tylko jednej strony ropnia może nie okazać się skuteczne.
Nie powinno się drenować tych ropni przez odbytnicę, gdyż
można stworzyć przetokę pozazwieraczową, mającą swoje
ujście wysoko w odbytnicy. Przetokę taką z reguły trzeba
potem leczyć dwuetapowo, z wytworzeniem stomii.
Ropień podkowiasty – infekcja z reguły ma swój początek w tylnej krypcie i przechodzi do głębokiej przestrzeni zaodbytowej, a następnie rozchodzi się w obie
strony do dołów kulszowo-odbytniczych. Ropień podkowiasty może rozprzestrzenić się do powierzchownej
przestrzeni zaodbytowej. Przestrzeń zaodbytowa głęboka
znajduje się między powierzchowną częścią mięśnia
zwieracza zewnętrznego a mięśniem dźwigaczem odbytu, zaś przestrzeń zaodbytowa powierzchowna znajduje
się między podskórną częścią mięśnia zwieracza zewnętrznego a skórą. Postępowanie w ropniach podkowiastych od lat jest przedmiotem wielu sporów. W naszym Oddziale Proktologii zaleca się przy nacięciu ropnia podkowiastego w pierwszym etapie dotarcie do
głównej jamy ropnia cięciem poprzecznym między brzegiem odbytu a kością guziczną, rozwarstwiając powierzchowne włókna mięśnia zwieracza zewnętrznego i docierając do tylnej przestrzeni zaodbytowej, a następnie
otwierając szeroko i setonując boczne zacieki. Dużej
ostrożności wymaga nacięcie przednich ropni podkowiastych, szczególnie u kobiet, u których mięsień zwieracz
zewnętrzny jest z przodu cieńszy, niż u mężczyzn. Na
przednim obwodzie brak jest bowiem ,,protekcji” mięśnia łonowo-odbytniczego, który to mięsień ma podstawowe znaczenie w mechanizmie trzymania stolca. W drenażu tych ropni powinno się unikać sztywnych drenów
(możliwość uszkodzenia lub odleżyny w ścianie odbytnicy), na korzyść wymiennych setonów.
Ropień międzyzwieraczowy – występuje między
zwieraczem wewnętrznym a zewnętrznym. Ropień ten
może być trudny do rozpoznania, szczególnie wtedy,
kiedy jest ,,wysoki”, czyli gdy infekcja dotyczy obszaru
umiejscowionego powyżej linii grzebieniastej. W takich
przypadkach pacjent nie odczuwa bólu, a jedynie uczucie dyskomfortu i rozpierania w bańce odbytnicy. Po
wyżej linii grzebieniastej nie ma bowiem unerwienia
somatycznego. Pacjent może odczuwać bóle w dole
brzucha oraz może mieć zatrzymanie moczu. W przypadku kiedy ropień międzyzwieraczowy znajduje się
nisko, można wyczuć chełbotanie ,,biorąc” w dwa palce
brzeg odbytu. Może być wtedy wyczuwalne chełboczące, bolesne zgrubienie. Dobrze jest zbadać pacjenta w
pozycji Simsa, na boku, poszukując palcem w linii grzebieniastej bolesnego punktu. Trzeba pamiętać, że w pozycji litotomijnej zgrubienie może się ,,zapaść” i ropień
może być trudny do zlokalizowania. Często pierwszym
objawem ropnia międzyzwieraczowego jest ropny wyciek z kanału odbytu, kiedy dochodzi do samoistnego
przebicia się ropnia do krypty. W anoskopie może być
widoczny otwór w krypcie sączący ropną wydzielinę.
Z reguły jednak w wyniku samoistnego opróżnienia się
ropnia drenaż jamy ropnia nie jest wystarczający i trzeba
poszerzyć ujście kryptowe śródoperacyjnie. Jeśli ropień
323
nie przebił się samoistnie do krypty, można wykonać
punkcję ,,podejrzanej” krypty. Po określeniu lokalizacji
ropnia należy poszerzyć ujście skryptowe swobodnie
w dół do brzegu odbytu, a ostrożnie do góry, w kierunku
odbytnicy. Jeśli ropień położony jest nisko, poniżej linii
grzebieniastej, powinno się przeciąć włókna zwieracza
wewnętrznego, otwierając całkowicie jamę ropnia. Najważniejszą zasadą nacinania wysokich ropni międzyzwieraczowych jest to, żeby je otwierać od strony kanału
odbytu, poszerzając ujście skryptowe, a nie od zewnątrz,
od strony skóry. Jeśli ropień międzyzwieraczowy otworzy się cięciem skórnym, stwarza się idealne warunki do
wytworzenia przetoki nadzwieraczowej. Dlatego tak
bardzo ważne jest określenie lokalizacji takiego ropnia
przed zabiegiem, zanim podejmie się decyzję o sposobie
jego nacięcia.
Ropień miedniczno-odbytniczy (naddźwigaczowy) –
etiologia tych ropni rzadko jest związana z zapaleniem
krypty odbytowej. Przyczyną powstawania tych ropni może
być choroba zapalna występująca w jamie brzusznej (zapalenie przydatków, zapalenie uchyłków jelita grubego, zapalenie wyrostka robaczkowego). Pacjent może chorować
kilka tygodni, a rozpoznanie tego typu ropni często nie jest
łatwe. Ból może nie występować, a jedynie parcie na odbytnicę, kłopoty z oddawaniem moczu, uczucie dyskomfortu. Pacjent może być w złym stanie ogólnym, z reguły
hektycznie gorączkuje z dreszczami, może być podwyższony poziom leukocytów we krwi. W późnym okresie mogą
dołączyć się bóle w podbrzuszu, zaburzenia perystaltyki
i zatrzymanie moczu. W rozpoznaniu tego ropnia pomaga
ultrasonograficzne badanie przez odbytnicze i ultrasonograficzne badanie jamy brzusznej oraz, jeżeli jest to możliwe,
tomografia komputerowa. Zdarza się, że tego typu ropień
rozpoznaje się dopiero po otwarciu ropnia kulszowoodbytniczego, kiedy widzimy wypływającą ropę z przestrzeni naddźwigaczowej. Należy wtedy bardzo ostrożnie
poszerzyć otwór łączący dół kulszowo-odbytniczy z przestrzenią naddźwigaczową palcem lub kleszczykami, a następnie założyć dren lub seton. Sposób operacji ropnia
miedniczno-odbytniczego powinien być uzależniony od
przyczyny tego ropnia. Jeżeli przyczyną jest choroba zapalenia jamy brzusznej (zapalenie uchyłków), to najlepszym
sposobem drenażu jest otwarcie ropnia przez laparotomię.
Jeśli jest to występująca infekcja odkryptowa, to dopuszczalny jest drenaż przez odbytnicę.
Powikłania po operacji ropni odbytu
O powikłaniu mówimy wówczas, gdy po naciętym
ropniu pojawi się:
– następny ropień
– niewydolność zwieraczy
– zatory i martwica tkanek krocza (Zespół Fourniera)
– przetoka.
Jeżeli w krótkim czasie od nacięcia ropnia (do 2–3
tygodni) wytworzy się następny ropień, świadczy to z reguły o niedoszczętnym opróżnieniu jamy ropnia podczas
324
Ewa Płachecka
pierwszego zabiegu. Jest to z reguły ten sam ropień,
tylko niedoszczętnie zdrenowany. Złe prowadzenie pooperacyjne pacjenta, niedostateczne częste płukanie rany
może doprowadzić do zbyt szybkiego zagojenia rany od
dołu i nawrotu ropnia w tym samym miejscu.
Niewydolność zwieraczy jest rzadkim powikłaniem
po nacięciu ropnia. Może być skutkiem uszkodzenia mięśnia zwieracza zewnętrznego w trakcie nacięcia ropnia.
Do nietrzymania gazów może też dojść w wyniku przecięcia mięśnia zwieracza wewnętrznego, co może mieć
miejsce przy otwieraniu ropni międzyzwieraczowych.
Zespół Fourniera jest to najcięższe, na szczęście
rzadkie powikłanie septyczne ,,przetrzymanych” ropni.
Polega ono na rozległej martwicy tkanek krocza spowodowana jest zatorami bakteryjnymi w naczyniach. Powikłanie to często dotyczy otyłych cukrzyków oraz pacjentów o obniżonej odporności z inną chorobą uogólnioną,
np. z gruźlicą, rozsianym procesem nowotworowym. Pacjenci z tym powikłaniem są w skrajnie ciężkim stanie,
wysoko gorączkują, mają objawy wstrząsu septycznego.
Pacjent może mieć zaburzenia świadomości i choroba
może zakończyć się zgonem. Żeby uratować chorego
z zespołem Fourniera, leczenie musi być bardzo energiczne. Przede wszystkim polega na szybkim, bardzo
rozległym usunięciu martwiczych tkanek krocza. W zespole Fourniera tkanki krocza mają bardzo charakterystyczny wygląd: skóra może być czarna, a mięśnie szare,
,,jakby ugotowane”, nie krwawiące. Należy wyciąć
wszystkie martwe tkanki aż do uzyskania krwawienia,
które świadczy o żywotności tkanki. Trzeba mieć świadomość, że jest to zabieg ratujący życie pacjenta. Rany
należy w miarę możliwości zostawić otwarte, obficie
płukać wodą utlenioną i roztworami antybiotyków [4].
Przetoka odbytu źle naciętego ropnia nie jest powikłaniem. Przetoka może powstać po prawidłowo wykonanym zabiegu nacięcia ropnia. Jeżeli jednak ropień nie
zostanie szybko i w sposób dostatecznie szeroko nacięty,
infekcja rozprzestrzenia się do przestrzeni anatomicznych sąsiadujących z odbytem. Ropa toruje sobie drogę
pod ciśnieniem, tworząc kanały i zacieki w przestrzeniach anatomicznych wokół odbytu i przetoka, która
wtedy powstanie jest dużo bardziej rozgałęziona i trudniejsza do leczenia. Z obserwacji klinicznych przeprowadzonych w moim Ośrodku Proktologicznym wynika,
że istnieje ogromne zapotrzebowanie na zwiększenie
liczby łóżek w celu tak gwałtownie rosnącej liczby pacjentów z ropniem odbytu. Obecnie istniejący jedyny
oddział w Polsce zajmujący się leczeniem ropni odbytu
mieści się w Szpitalu Śródmiejskim w Warszawie. Oddział nasz liczy 17 łóżek, co jest liczbą ciągle niewystarczającą.
Opieka pielęgniarska przed- i pooperacyjna
Pacjent przybywający do oddziału proktologicznego wie,
że czeka go operacja, której zazwyczaj się boi, kojarzy się
ona z bólem i utratą poczucia swobody. Pierwszą osobą,
którą spotyka pacjent jest pielęgniarka. Dlatego też powinna
ona umieć szybko nawiązać kontakt z chorym, zapewnić
mu poczucie bezpieczeństwa, ułatwić adaptację do warunków oddziału. Po przybyciu pacjenta do oddziału należy
zaprowadzić go do sali, w której będzie przebywać przez
większą ilość czasu, poznać z innymi pacjentami. Obowiązkiem pielęgniarki jest pokazanie pacjentowi pomieszczeń oddziału, udzielenie odpowiedzi na zadane pytania
oraz wyjaśnienie wszystkich wątpliwości.
W czasie wykonywania podstawowych pomiarów:
wzrostu, wagi, ciśnienia tętniczego i tętna, można przy
wnikliwej obserwacji wstępnie określić reakcję pacjenta na
hospitalizację. Przebiega ona pod różnymi postaciami, np.
gadatliwości, nerwowości, zamknięcia w sobie. Właściwa
diagnoza pielęgniarska pozwala na określenie postępowania
z chorym. Przybycie pacjenta do szpitala jest wielkim przeżyciem, stresem. Zaobserwować można u pacjenta przerażenie, lęk i niepokój swoje życie. Przybywając na oddział,
pierwszą osobą z którą się spotyka jest pielęgniarka. Jej
postawa, spokój, opanowanie i profesjonalne postępowanie
z pacjentem zmniejsza napięcie emocjonalne. Pielęgniarka
stara się pozyskać zaufanie pacjenta, jak i jego rodziny,
staje się rzecznikiem jego praw w sprawach leczenia i opieki. Realizowanie ogólnych zasad przez pielęgniarkę
w chwili przyjęcia pacjenta do oddziału przyczynia się do
zapewnienia pacjentowi bezpieczeństwa psychicznego.
W rozmowie powinna cechować ją wyrozumiałość i uprzejmość a wyjaśnienia należy udzielić w sposób najprostszy
i w pełni zrozumiały. Pielęgniarka informuje chorego o osobach, które będą z nim przeprowadzać wywiad – lekarz
anestezjolog, który wyjaśni wątpliwości dotyczące znieczulenia, lekarz proktolog, który wyjaśni przebieg operacji.
Celem takiej rozmowy jest uspokojenie pacjenta, dodanie
mu otuchy, wiary w leczenie, zachęcenie do podporządkowania się zasadom panującym w oddziale [12, 13].
Na powodzenie zabiegu operacyjnego w obrębie
dolnego odcinka przewodu pokarmowego wpływa dobre
oczyszczenie jelit. W naszym oddziale stosujemy płukanie roztworem płynu fosforanowego w postaci dwóch
wlewek co powoduje, że chory po operacji nie ma problemu w oddaniu stolca, a rana goi się prawidłowo.
Dzień przed zabiegiem pacjent przyjmuje tylko płyny
i swoje leki, które są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania jego organizmu oraz pielęgniarka wykonuje
manometrię – badanie ciśnienia zwieracza zewnętrznego, zwieracza wewnętrznego oraz ciśnienie w kanale
odbytu. W dniu zabiegu lekarz operujący chorego wykonuje rektoskopię w celu sprawdzenia przygotowania
dolnego odcinka kanału odbytu.
Po operacji, jeśli parametry życiowe chorego są prawidłowe, pacjent wraca na swoją salę. Pielęgniarka
otrzymuje od lekarza anestezjologa indywidualną kartę
zleceń, z której wykonuje zlecenia i przez okres dwóch
dób monitoruje go [14, 16]. Zwraca szczególną uwagę
na opatrunek na ranie pooperacyjnej. Gojenie się rany po
operacji ropnia odbytu jest różne, zależy od typu ropnia
i rodzaju wykonanej operacji. Jeśli gojenie się rany przebiega prawidłowo lekarz prowadzący decyduje o dal-
szym pobycie chorego w oddziale i on wykonuje osobiście opatrunki. Z reguły chorzy są wypisywani na czwartą lub piątą dobę po zabiegu, z zaleceniem kontrolnych
wizyt u lekarza leczącego w ambulatorium. Wizyty powinny odbywać się dwa razy w tygodniu, a w niektórych
przypadkach codziennie. Rana po operacji ropnia odbytu
powinna goić się od dna, w innym przypadku rana się
zasklepi i może powstać ropień lub przetoka. Po trzech
miesiącach i po roku od operacji pacjent powinien zgłosić się na badania kontrolne, ponieważ jest to okres, w którym liczba nawrotów bywa największa [17].
Wnioski
Z obserwacji klinicznych przeprowadzonych w moim
Ośrodku Proktologicznym wynika, że istnieje ogromne
zapotrzebowanie na zwiększenie liczby łóżek w celu tak
gwałtownie rosnącej liczby pacjentów z ropniem odbytu.
Obecnie istniejący jedyny oddział w Polsce zajmujący się
leczeniem ropni odbytu mieści się w Szpitalu Śródmiejskim w Warszawie. Oddział nasz liczy tylko 17 łóżek co
jest liczbą ciągle niewystarczającą.
PIŚMIENNICTWO
1. Kołodziejczak M., Ropnie i przetoki odbytu, WM ,,Borgis”,
Wydanie I, Warszawa 2003, 18-26.
2. Sudoł-Szopińska I., Kołodziejczak M., Diagnostyka i leczenie ropni i przetok odbytu. WM ,,Borgis”, Wydanie
II, Warszawa 2008, 23-25.
3. Kołodziejczak M., Ropnie i przetoki odbytu. WM ,,Borgis”,
Wydanie I, Warszawa 2003, 29-33.
4. Tylicki M., Operacje proktologiczne, PZWL, Warszawa
1973.
5. Bielecki K., Dziki A., Proktologia, PZWL, Warszawa 1978.
325
6. Rosa G., Lolli P. i wsp., Przetoka okołoodbytnicza, Proktologia, 2002, 2, 3, 185-187.
7. Kościński T., Wybór skali oceny klinicznej funkcji odbytu i odbytnicy, Proktologia, 2001, 4(5), 2, 185-187.
8. Kołodziejczak M., Stefański R., Zastosowanie ultrasonografii przezodbytniczej w diagnostyce wysokich ropni
odbytu, Proktologia, 2000, 1, 1.
9. Gruber I., Kołodziejczak M., Patofizjologia bólu w proktologii, Proktologia, 2004, 5, 3, 214-221.
10. Maletka A., Kołodziejczak M., Problemy proktologiczne
w okresie okołoporodowym i połogu, Proktologia, 315328.
11. Ciechanowicz W., Pielęgniarstwo ćwiczenia T 1, 2, Podręcznik dla studiów Medycznych. WL PZWL, Warszawa
2001-2007.
12. Rowiński W., Dziaka A., Chirurgia dla pielęgniarek.
PZWL, Warszawa 1991.
13. Gruber I., Kołodziejczak M., Znieczulenie w operacjach
proktologicznych oraz pooperacyjne postępowanie przeciwbólowe, Proktologia, 2004, 5(2), 141-153.
14. Kołodziejczak M., Patofizjologia bólu w proktologii,
Proktologia, 2004, 5(3), 214-221.
15. Gryglewski A., Podstawy proktologii praktycznej, WM
VIA ,,Medica”, Gdańsk 2001.
16. Bielecki K., Dziki A., Przewlekłe i samoistne zespoły bólowe odbytu i odbytnicy, Proktologia, PZWL, Warszawa
2000, 204-209.
17. Ziembikiewicz A., Grochowicz P., Choroby odbytu, odbytnicy i jelita grubego. Poradnik dla lekarzy i pacjentów, WM ,,Borgis”, Warszawa 2003, 51-55.
Ewa Płachecka
ul. Teodora 5 m 21
92-236 Łódź
tel.: 502378106
KARIERA I ROZWÓJ PRACOWNICZY PIELĘGNIAREK– ASPEKTY PRAWNE
NURSES CAREER AND PROFESSIONAL DEVELOPMENT – LEGAL ASPECTS
JOANNA ZDANOWSKA
Streszczenie
Summary
Zazwyczaj w celu awansowania pracowników konieczne jest
dokonanie oceny przez pracodawcę. Przepisy prawa nie przewidują w tym zakresie żadnych ograniczeń. Może więc ono odbywać się incydentalnie, np. gdy pracodawca zamierza powierzyć
pracownikowi stanowisko kierownicze lub na podstawie opracowanego i wdrożonego systemu ocen pracowniczych. W drugim przypadku ocena dokonywana jest w stałych odstępach
czasu (tzw. ocena okresowa). Należy jednak pamiętać, że pracodawca powinien określić obiektywne i sprawiedliwe kryteria
oceny pracowników i wyników ich pracy, a także działać tak,
aby nie naruszać zasady niedyskryminowania w zatrudnieniu.
Ponadto pracodawca obowiązany jest ułatwiać pracownikom
podnoszenie kwalifikacji zawodowych. W tym celu – zgodnie
z nowelizacją prawa pracy – musi udzielić urlopu szkoleniowego. Może również przyznać dodatkowe świadczenia.
Usually to promote employees it is necessary to make an assesement by employer. The law regulations do not provide any
restrictions in this aspect. It could be done incidentally i.e. if
employer wants to give an employee a managerial position or
under developed and implemented employee evaluations system. In the second case evaluation is made in fixed interval
(interim evaluation). It should be noted that employer should
define fair and objective criteria for evaluating employees and
results of their work and do not discriminate employees for any
reasons. Also an employer should make an improvement of
employee professional qualifications easier. For this purpose he
has to give an employee educational leave. He can also give
additional benefits.
Słowa kluczowe: ocenianie pracowników, dyskryminacja, mobbing, ułatwienia przy podnoszeniu kwalifikacji zawodowych.
Key words: evaluating employees, discrimination, mobbing,
facilitate the improvement of professional qualifications.
Wstęp
Zatrudnienie, awansowanie czy zwolnienie pracownika zazwyczaj wiąże się z dokonaniem oceny przez
pracodawcę. Już na etapie rekrutacji stwierdza on kompetencje osoby do pracy na określonym stanowisku. Po
zatrudnieniu – w celu przyznania premii, nagrody czy
awansu też konieczne jest dokonanie oceny dotychczasowych osiągnięć pracownika. Wreszcie przyczyną rozwiązania z pracownikiem stosunku pracy może być
negatywna ocena jego pracy.
Ocenianie pracownika musi być dokonane zgodnie
z przepisami prawa pracy, gdyż w przeciwnym razie
spowoduje odpowiedzialność pracodawcy. Warto również pamiętać, że awans pracownika jest często uzależniony od posiadanych przez niego kwalifikacji, a pracodawca powinien ułatwiać mu ich podnoszenie zgodnie
z przepisami Kodeksu pracy [1].
Ocenianie pracowników
Przepisy prawa pracy w zasadzie nie nakładają na pracodawcę żadnych ograniczeń w zakresie doboru i oceniania
pracowników. Sąd Najwyższy podkreślił, iż uprawnienia
pracodawcy obejmują dobór właściwych pracowników,
szczególnie na kierowniczych stanowiskach i ocenę przydatności pracowników do dalszej pracy na danym stanowisku. W określonych sytuacjach, mając na uwadze właściwe
funkcjonowanie zakładu, negatywna ocena wykonywanej
pracy i postawy pracownika może stanowić uzasadnioną
przesłankę wypowiedzenia umowy o pracę (wyrok SN
z 11.07.1979 r., I PRN 94/79, PiZS 1980/12/70).
Artykuł 94 pkt 9 K.p. wprowadza wymóg, aby kryteria oceny pracowników i wyników ich pracy były obiektywne i sprawiedliwe. Oznacza to, że pracodawca lub
osoba przez niego upoważniona powinna dokonywać
oceny wyłącznie w kontekście właściwego wykonywania przez nich obowiązków.
Ocenianie pracowników następuje zazwyczaj na
krótko przed podjęciem decyzji w konkretnej sprawie –
na przykład przy premiowaniu, awansowaniu lub typowaniu do zwolnień grupowych. W takich sytuacjach
pracodawca powinien – na jednolitych zasadach – posługiwać się jawnymi i sprawdzalnymi kryteriami oceny,
które umożliwiają pomiar efektów wykonywanej pracy.
Uznanie w zakresie przyznawania nagród nie tworzy
wcale ani uprawnienia do stosowania dowolności, ani do
Kariera i rozwój pracowniczy pielęgniarek – aspekty prawne
nadużywania kompetencji, ani też do dyskryminowania
określonych osób czy grup (wyrok SN z 19.12.1990 r.,
I PR 170/90, OG 1991, nr 3, poz. 64).
Pracodawca może dokonywać oceny pracowników incydentalnie, np. zamierzając awansować któregoś z nich na
stanowisko kierownicze lub opracować i wdrożyć system
ocen pracowniczych. Wówczas ocena pracowników dokonywana jest w stałych odstępach czasu (ocena okresowa)
według z góry ustalonych kryteriów [2]. Dzięki takim ocenom pracodawca zdobywa wiedzę o potencjale zawodowym pracowników czyli kwalifikacjach, możliwości rozwoju, zdolności do podejmowania decyzji oraz osiąganych
przez pracowników efektach pracy, umiejętności organizacji pracy i stopniu samodzielności. Ocenie podlegać mogą
również cechy osobowościowe. Oceny okresowe są źródłem wiedzy również dla samych ocenianych, którzy uzyskują informacje o swojej pracy i osiągnięciach zawodowych. Daje to pracownikom możliwość zmiany swojego
sposobu pracy lub zachowań, a pozytywna oceny stanowi
motywację do dalszej pracy.
Ogólne założenia systemu ocen pracowniczych powinny być ukierunkowane głównie na realizację indywidualnych celów i wyniki poszczególnych pracowników
oraz posiadane kompetencje do pracy na danym stanowisku. Jednakże w niektórych przypadkach do oceny
pracownika powinny być zastosowane bardziej surowe
kryteria niż względem innych pracowników. Zdaniem
Sądu Najwyższego może to mieć miejsce w przypadku
oceny pracownika zajmującego stanowisko samodzielne
lub kierownicze (wyrok SN z 2.09.1998 r., I PKN
271/98, OSNAPiUS 1999, nr 18, poz. 577).
Warto pamiętać, że ocenianie pracowników podlega
kontroli sądów pracy zarówno z punktu widzenia zasad
ewentualnego trybu danej oceny, jak i pod względem jej
merytorycznej treści nawet jeśli ta kontrola ma najczęściej
pośredni charakter tzn. stanowi wstępną przesłankę rozstrzygnięcia w sprawach o pozbawienie lub ograniczenie
uprawnień gwarantowanych pracownikowi w umowie lub
przepisach prawa pracy [3].
Podkreślić należy, iż ocena pracownicza odgrywa
istotną rolę również przy zwolnieniach grupowych. Na
mocy art. 3 ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników
pracodawca zatrudniający co najmniej 20 pracowników,
dokonujący takich zwolnień, powinien w porozumieniu
zawieranym z zakładowymi organizacjami związkowymi lub przedstawicielstwem pracowników albo w regulaminie – określić obiektywne i sprawiedliwe kryteria
oceny pracowników i wyników ich pracy, którymi będzie kierował się przy doborze pracowników do zwolnienia (zgodnie z art. 94 pkt 9 K.p.) [4]. Przede wszystkim nie mogą być one dyskryminujące.
Ocenianie pracownika nie jest uwarunkowane uzyskaniem jego zgody. Ponadto Sąd Najwyższy w wyroku
z dnia 27 stycznia 2005 roku (IIPK 198/04, niepubl.)
uznał, że wykonywanie czynności kontrolnych wobec
pracownika może naturalnie łączyć się dla niego ze stre-
327
sem, co nie oznacza szykanowania go. W związku z powyższym, jeśli pracodawca zastosuje obiektywne i sprawiedliwe kryteria oceny to nie musi obawiać się takiego
zarzutu.
Zasada niedyskryminowania w zatrudnieniu
Stosowanie przez pracodawcę obiektywnych i sprawiedliwych kryteriów oceny pracowników i wyników ich
pracy, które będą znane wszystkim w zakładzie pracy,
chroni go przed zarzutem dyskryminacji przy przyznawaniu
określonych świadczeń. Zgodnie bowiem z art. 11³ K.p.
jakakolwiek dyskryminacja w zatrudnieniu, bezpośrednia
lub pośrednia, w szczególności ze względu na płeć, wiek,
niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania
polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie, orientację seksualną, a także ze względu na
zatrudnienie na czas określony lub nie określony albo
w pełnym lub w niepełnym wymiarze czasu pracy – jest niedopuszczalna. W świetle wskazanego przepisu przez dyskryminację należy rozumieć bezprawne pozbawienie lub
ograniczenie praw wynikających ze stosunku pracy lub
nierównomierne traktowanie, a także przyznanie z podanych wyżej względów niektórym pracownikom mniejszych
praw niż te, z których korzystają inni pracownicy znajdujący się w tej samej sytuacji faktycznej i prawnej (wyrok SN
z 10.09.1997 r., I PKN 246/97, OSNAPiUS 1998, nr 12,
poz. 360).
Podkreślić należy, iż dokonywanie ocen pracowniczych nie może naruszać wyrażonej w art. 18³a K.p. zasady niedyskryminowania w zatrudnieniu, zgodnie z którą
pracownicy powinni być równo traktowani w zakresie
nawiązania i rozwiązania stosunku pracy, warunków zatrudnienia, awansowania oraz dostępu do szkolenia w celu
podnoszenia kwalifikacji zawodowych, w szczególności
bez względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę,
religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie, orientację seksualną, a także bez względu na zatrudnienie na
czas określony lub nie określony albo w pełnym lub w niepełnym wymiarze czasu pracy.
Artykuł ten w sposób bardziej szczegółowy określa zakres równego traktowania pracowników. Równe traktowanie nie oznacza jednakowego traktowania. Zarzut nierównego traktowania nie może być podniesiony, jeśli dane
działanie ma obiektywne uzasadnienie. Jeżeli pracodawca
nie zatrudnia pracownika ze względu na jego płeć, wiek,
niepełnosprawność itp., a decyzja taka związana jest z rodzajem pracy, warunkami jej wykonywania lub wymaganiami zawodowymi stawianymi pracownikom, takie praktyki nie mogą zostać uznane za dyskryminujące. Przykładowo, jeśli pracodawca poszukuje pracownika na stanowisko wymagające wyjątkowo dużej zręczności fizycznej
i odporności na stres, a kandydat ma 60 lat, pracodawca
może brać pod uwagę wiek jako kryterium decydujące
o przyjęciu kandydata do pracy [5].
328
Joanna Zdanowska
Zasady równego traktowania w zatrudnieniu nie naruszają również działania polegające na: wypowiedzeniu
pracownikowi warunków zatrudnienia w zakresie wymiaru
czasu pracy, jeżeli jest to uzasadnione przyczynami niedotyczącymi pracowników, stosowaniu środków, które różnicują sytuację prawną pracownika, ze względu na ochronę
rodzicielstwa lub niepełnosprawność oraz stosowaniu kryterium stażu pracy przy ustalaniu warunków zatrudniania
i zwalniania pracowników, zasad wynagradzania i awansowania oraz dostępu do szkolenia w celu podnoszenia kwalifikacji zawodowych, co uzasadnia odmienne traktowanie
pracowników ze względu na wiek.
Równe traktowanie w zatrudnieniu dotyczy przede
wszystkim jednakowego wynagradzania za jednakową
pracę lub za pracę o jednakowej wartości. Takie prawo
gwarantuje pracownikom art. 18³c K.p. Wynagrodzenie
to obejmuje wszystkie jego składniki, bez względu na
ich nazwę i charakter, a także inne świadczenia związane
z pracą, przyznawane pracownikom w formie pieniężnej
lub innej (np. odprawy emerytalne, rentowe, odszkodowania, świadczenia z zakładowego funduszu socjalnego). Natomiast pracami o jednakowej wartości są prace,
których wykonywanie wymaga od pracowników porównywalnych kwalifikacji zawodowych, potwierdzonych
dokumentami przewidzianymi w odrębnych przepisach
lub praktyką i doświadczeniem zawodowym, a także
porównywalnej odpowiedzialności i wysiłku [3].
W świetle powyższego dla pracodawcy istotną rolę
odgrywa ocena okresowa pracowników. Pozwala ona
bowiem wykazać czy praca poszczególnych pracowników posiada jednakową wartość, czy też różni się od
siebie. Jej wyniki mogą być obiektywnym powodem
różnicowania poszczególnych pracowników przykładowo przy przyznawaniu premii, awansowaniu czy kierowaniu na szkolenia [2].
Ponadto niewłaściwie dokonana ocena pracownika
skutkująca przyznaniem pracownikowi wyższego wynagrodzenia, premii lub nagrody może spowodować wystąpienie pozostałych pracowników z zarzutem dyskryminacji w zakresie wynagradzania oraz pozbawiać ich
szans na faktycznie zasadny awans.
W razie stwierdzenia naruszenia zasady równego
traktowania pracownika (a także kandydata na pracowników) przez pracodawcę, zainteresowany ma prawo
żądać odszkodowania w wysokości nie niższej niż minimalne wynagrodzenie za pracę, ustalane na podstawie
odrębnych przepisów. Kodeks pracy nie zawiera górnej
granicy wysokości odszkodowania, które ustala sąd stosownie do okoliczności sprawy. Właściwym do rozpatrzenia sprawy o odszkodowanie jest sąd pracy. Warto
również podkreślić, iż skorzystanie przez pracownika
z uprawnień przysługujących z tytułu naruszenia zasady
równego traktowania w zatrudnieniu (czyli żądania odszkodowania) nie może stanowić przyczyny uzasadniającej wypowiedzenie przez pracodawcę stosunku pracy
lub jego rozwiązanie bez wypowiedzenia.
Obowiązek przeciwdziałania mobbingowi
Kariera i rozwój pracownika może zostać zahamowany zarówno poprzez działania dyskryminujące, jak
i stosowanie wobec niego mobbingu. Dlatego też art. 94³
K.p. § 1 nakłada na pracodawcę obowiązek przeciwdziałania temu zjawisku (obowiązujący od 1 stycznia 2004
roku).
Zgodnie z § 2 art. 94³ K.p. mobbing oznacza działania lub zachowania dotyczące pracownika lub skierowane przeciwko pracownikowi, polegające na uporczywym
i długotrwałym nękaniu lub zastraszaniu pracownika,
wywołujące u niego zaniżoną ocenę przydatności zawodowej, powodujące lub mające na celu poniżenie lub
ośmieszenie pracownika, izolowanie go lub wyeliminowanie z zespołu współpracowników.
Przykładem omawianego zjawiska może być sytuacja,
w której pracodawca chcąc, aby pracownik – specjalista
w danej dziedzinie – wypowiedział umowę o pracę powierza mu wyłącznie zadania przeznaczone dla osób o znacznie niższych kwalifikacjach, powodując tym samym u niego
zaniżoną ocenę przydatności zawodowej.
Zdaniem M. Sidor-Rządkowskiej mobbing jest patologią, na wystąpienie której ma wpływ wiele czynników.
Zagrożenie jego występowaniem w zakładzie pracy
wzrasta w okresach wysokiego bezrobocia. W takiej
sytuacji wielu pracodawców stosuje strategię zarządzania ludźmi, którą można byłoby określić jako „motywowanie przez zastraszanie” [6]. Jednocześnie warto zauważyć, że stosowanie mobbingu ma zazwyczaj negatywny wpływ na produktywność zakładu pracy. Generuje ono bowiem koszty związane z absencją chorobową,
zmniejszeniem efektywności pracy, brakiem motywacji
pracownika – ofiary do współdziałania z pozostałymi
zatrudnionymi oraz osobami z zewnątrz.
Niezależnie od tego, kto dopuszcza się działań zabronionych – prawne konsekwencje mobbingu obciążają zawsze pracodawcę. Pracownik, u którego mobbing wywołał
rozstrój zdrowia, może dochodzić odpowiedniej sumy
tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę. Natomiast, jeśli wskutek mobbingu rozwiązał umowę
o pracę, ma prawo dochodzić odszkodowania w wysokości
nie niższej niż minimalne wynagrodzenie za pracę, ustalane
na podstawie odrębnych przepisów. Uprawnienie do dochodzenia odszkodowania przysługuje wyłącznie pracownikom, których stosunek pracy powstał na podstawie umowy o pracę. Natomiast nie zostały nim objęte osoby zatrudnione na podstawie mianowania, powołania, wyboru oraz
spółdzielczej umowy o pracę.
Przepisy Kodeksu pracy nie określają górnej granicy
odszkodowania za poniesioną przez pracownika szkodę.
Wskazana została tylko najniższa jego wysokość. Zatem
zasądzone prze sąd odszkodowanie powinno odpowiadać pełnej wysokości tej szkody.
Ocena wystąpienia w danych okolicznościach zjawiska mobbingu należy każdorazowo do sądu pracy, który
działa w oparciu o całokształt okoliczności faktycznych
sprawy. Niewątpliwie nie będzie tym zjawiskiem uza-
Kariera i rozwój pracowniczy pielęgniarek – aspekty prawne
sadniona negatywna ocena wyników pracownika, zwłaszcza jeśli została dokonana zgodnie z ustalonymi wcześniej w zakładzie pracy zasadami.
Warto dodać, iż pielęgniarki są grupą zawodową, w
której stosunkowo często występuje zjawisko mobbingu.
Z badań przeprowadzonych przez Kazimierę Zdziebło
i Ewę Kozłowską wynika, że 40,4% badanych pielęgniarek doświadczyło mobbingu. Jako mobberów 83% badanych wskazało swoich przełożonych (w tym najwięcej
57,3% – pielęgniarki, a 23,2% – lekarzy). Aż 87,6%
respondentek zgłaszało problemy zdrowotne spowodowane mobbingiem. Zdaniem 80,5% badanych mobbing
wpłynął negatywnie na efektywność pracy [8].
Podnoszenie kwalifikacji zawodowych przez pracowników w świetle nowelizacji Kodeksu pracy
Zgodnie z art. 17 K.p. pracodawca ma obowiązek
ułatwiać pracownikom podnoszenie kwalifikacji zawodowych. Ta podstawowa zasada prawa pracy została
powtórzona w art. 94 pkt 6 K.p. zawierającym katalog
obowiązków pracodawcy oraz skonkretyzowana w art.
103¹ do 1036 K.p. (wprowadzonych ustawą z dnia 20
maja 2010 r. o zmianie ustawy – Kodeks pracy oraz
o podatku dochodowym od osób fizycznych [7], która
weszła w życie 16 lipca 2010 roku).
W tym miejscu należy podkreślić, iż na mocy wyroku Trybunału Konstytucyjnego z dnia 31 marca 2009
roku (Dz. U. 09 nr 58 poz. 485) stwierdzającego niezgodność z Konstytucją art. 103 K.p. – utracił on moc
w dniu 11 kwietnia 2010 roku. Nieaktualne stało się również wydane na jego podstawie rozporządzenie Ministra
Edukacji Narodowej oraz Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 12 października 1993 r. w sprawie zasad i warunków podnoszenia kwalifikacji zawodowych i wykształcenia ogólnego dorosłych (Dz. U. Nr 103, poz. 472
ze zm.), które regulowało między innymi kwestię udzielania urlopów szkoleniowych pracownikom podnoszącym kwalifikacje zawodowe na podstawie skierowania
wydanego przez pracodawcę.
Termin „ułatwianie” podnoszenia kwalifikacji należy
rozumieć jako nieodmawianie bez uzasadnionych przyczyn
udziału w wybranej przez pracownika formie szkolenia
oraz tworzenie pozytywnej atmosfery wobec uczących się
pracowników, a nie obowiązek pracodawcy stwarzania
warunków do osiągania kwalifikacji. Oznacza to, że pracownik na podstawie art. 94 pkt 6 Kp nie może domagać
się od pracodawcy zorganizowania określonego szkolenia.
Przepis ten wskazuje na ogólną powinność sprzyjania staraniom własnym pracownika o zdobycie kwalifikacji przydatnych lub niezbędnych do należytego wykonywania
aktualnej lub przyszłej pracy (wyrok SN z 25.05.2000 r.,
I PKN 657/99, OSNAPiUS 2001, nr 22, poz. 660) [3].
Przez podnoszenie kwalifikacji zawodowych rozumie się zdobywanie lub uzupełnianie wiedzy i umiejętności przez pracownika, z inicjatywy pracodawcy albo
za jego zgodą (art. 103¹ §1 K.p.).
329
W takiej sytuacji pracownikowi przysługuje urlop
szkoleniowy oraz zwolnienie z całości lub części dnia
pracy w celu punktualnego przybycia na obowiązkowe
zajęcia, przy zachowaniu prawa do wynagrodzenia.
Pracodawca może także przyznać pracownikowi świadczenia dodatkowe obejmujące zwrot kosztów zakwaterowania, przejazdu i podręczników, a także pokryć opłaty za naukę (czesne).
Wymiar urlopu szkoleniowego należnego pracownikowi wynosi:
– 6 dni – dla pracownika przystępującego do egzaminów eksternistycznych
– 6 dni – dla pracownika przystępującego do egzaminu maturalnego
– 6 dni – dla pracownika przystępującego do egzaminu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe
– 21 dni w ostatnim roku studiów – na przygotowanie pracy dyplomowej oraz przygotowanie się
i przystąpienie do egzaminu dyplomowego (art.
103² K.p.).
Urlopu udziela się w dni będące dla pracownika
dniami pracy zgodnie z obowiązującym go rozkładem
czasu pracy.
Nowe przepisy w sposób znaczący zmieniły uprawnienia pracownicze związane z korzystaniem z urlopu szkoleniowego. W poprzednim stanie prawnym – w przypadku
skierowania pracownika na szkolenie przez pracodawcę,
przysługiwało mu do 28 dni roboczych urlopu szkoleniowego w ciągu całego okresu trwania nauki (w przypadku
nauki trwającej dłużej niż rok wymiar urlopu dotyczy każdego roku nauki osobno). Dodatkowo zwolnienie z części
dnia pracy nie przekraczające 5 godzin tygodniowo, jeśli
czas pracy nie pozwalał pracownikowi na punktualnie
przybywanie na zajęcia oraz do 6 dni roboczych urlopu
szkoleniowego na przygotowanie się i przystąpienie do
egzaminu końcowego (rozporządzenie Ministra Edukacji
Narodowej oraz Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 12
października 1993 r. w sprawie zasad i warunków podnoszenia kwalifikacji zawodowych i wykształcenia ogólnego
dorosłych, które utraciło moc 11 kwietnia 2010 roku).
Obecnie prawo do urlopu szkoleniowego przysługuje pracownikom decydującym się na naukę zarówno z inicjatywy
pracodawcy, jak i za jego zgodą, ale wymiar tego urlopu
został ograniczony. Niemniej jednak na pracodawcę został
nałożony obowiązek zawarcia pisemnej umowy z pracownikiem szkolącym się, określającej wzajemne prawa i obowiązki stron. Jej postanowienia nie mogą być mniej korzystne niż stanowi Kodeks pracy. Nic nie stoi więc na
przeszkodzie, aby strony ustaliły bardziej przychylne warunki do nauki jak na przykład większą liczbę dni urlopu
szkoleniowego.
We wskazanej wyżej umowie pracownik może zobowiązać się do przepracowania określonego czasu w zakładzie pracy po ukończeniu nauki (nie dłuższego niż 3 lata),
a w razie niedotrzymania zobowiązania – do zwrotu kosztów poniesionych przez pracodawcę w związku z nauką.
Najczęściej zwrot kosztów będzie uzasadniony w sytuacjach, gdy przed terminem określonym w umowie pra-
330
Joanna Zdanowska
cownik rozwiąże stosunek pracy za wypowiedzeniem
(z wyjątkiem rozwiązania umowy o pracę z powodu stosowania mobbingu), gdy zakład pracy rozwiąże z nim stosunek pracy bez wypowiedzenia z jego winy lub gdy porzuci
pracę (wówczas stosunek pracy wygasa), lub gdy nie podejmie nauki lub ją przerwie bez uzasadnionych przyczyn.
Wówczas pracownik ma obowiązek zwrotu kosztów przeznaczonych na naukę w wysokości proporcjonalnej do
czasu przepracowanego po ukończeniu nauki lub w czasie
nauki, chyba że zakład pracy odstąpi od żądania zwrotu
kosztów w części lub w całości. Należy dodać, iż przepisy
prawa pracy zwalniają strony z obowiązku zawarcia umowy,
jeśli pracodawca nie zamierza zobowiązywać pracownika
do pozostawania w zatrudnieniu po zakończeniu nauki.
Odmienna jest natomiast sytuacja pracownika podejmującego szkolenie bez inicjatywy lub zgody pracodawcy. Może być mu przyznany urlop bezpłatny i zwolnienie z całości lub części dnia pracy, ale bez zachowania prawa do wynagrodzenia, w wymiarze ustalonym na
zasadzie porozumienia (umowy) pomiędzy pracodawcą
i pracownikiem. Przyznany urlop bezpłatny wlicza się do
okresu zatrudnienia. Pracodawca może też pokryć pracownikowi koszty związane z nauką. Nie przysługuje
mu jednak roszczenie o urlop szkoleniowy i inne świadczenia związane z nauką.
Warto również nadmienić, iż pracodawca nie może zobowiązać pracownika do uczestnictwa w szkoleniach organizowanych w zakładzie pracy, jeśli obowiązek taki nie
został określony w umowie o pracę, regulaminie pracy lub
układzie zbiorowym pracy. Jednakże pracownik powinien
mieć na uwadze fakt, że brak odpowiednich kwalifikacji
zawodowych stanowić będzie o jego nieprzydatności dla
zakładu pracy i może być podstawą wypowiedzenia sto-
sunku pracy. Podobnie będzie w przypadku zatrudnienia
przez pracodawcę osoby nie posiadającej odpowiednich
kwalifikacji do pracy na danym stanowisku, która nie uzupełni ich w wyznaczonym terminie.
PIŚMIENNICTWO
1. Ustawa z 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy, Dz. U. z 1998 r.
Nr 21, poz. 94 ze zm. – dalej K.p.
2. Ciszek P., Ocenienie pracowników – aspekty prawne, online www.kadry.pl [dn. 20.08.2009].
3. Muszalski W. (red.), Kodeks pracy. Komentarz, Wyd. 6,
Wyd. C.H. Beck, Warszawa 2007, 330-429.
4. Ustawa z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach
rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników, Dz. U. z 2003 r. Nr
90, poz. 844 ze zm.
5. Wojciechowski P., Praktyczny poradnik prawa pracy dla
pracownika, Warszawa 2005, 32.
6. Sidor-Rządkowska M., Mobbing – zagrożenie dla firmy
i pracowników, Zarządzanie Zasobami Ludzkimi 2003,
Nr 2, 77.
7. Ustawa z dnia 20 maja 2010 r. o zmianie ustawy – Kodeks pracy oraz o podatku dochodowym od osób fizycznych, Dz. U. nr 105, poz. 655.
8. Zdziebło K., Kozłowska E., Mobbing w środowisku pracy pielęgniarek, Prob. Piel., 2010, 2.
60-179 Poznań
ANALIZA LITERATURY
Z ZAKRESU EDUKACJI ZDROWOTNEJ DLA DZIECI
I MOŻLIWOŚCI JEJ WYKORZYSTANIA W SZKOLE PODSTAWOWEJ
THE ANALYSIS OF CHILDREN'S LITERATURE IN THE SCOPE
OF HEALTH EDUCATION AND THE POSSIBILITIES OF ITS USING IN PRIMARY SCHOOL
MARZENA RATAJCZAK
Zakład Edukacji
Studenckie Koło Naukowe Badań nad Zdrowiem
Opiekun Koła: dr Mirosława Cylkowska-Nowak
Streszczenie
Summary
Artykuł dotyczy analizy środka dydaktycznego, medium stosowanego w edukacji od lat. Jest nim książka. O ile w nauczaniu tradycyjnych przedmiotów i osób dorosłych, książki są sprawdzonym
medium, o tyle w edukacji zdrowotnej dzieci ich wykorzystanie
nie jest aż tak popularne. Celem analizy jest zbadanie możliwości
wykorzystywania w edukacji zdrowotnej, dostępnej polskim dzieciom literatury. Szczególną uwagę zwrócono na jej wartość, jako
literatury samej w sobie, możliwość zainteresowania nią dzieci
(ludyczność) oraz wartość w edukacji zdrowotnej.
W pracy posłużono się metodą analizy zawartości mediów. Zbadano 40 pozycji literackich. Utwory zaklasyfikowano do 6 kategorii: literatura popularnonaukowa, opowiadania, bajki wierszowane,
broszury, poradniki i encyklopedie. Analiza wykazała, że utworów
o tematyce zdrowia jest wiele. Nie licząc wyjątków, są poprawne
merytorycznie, przyciągają odbiorców ciekawym warsztatem edytorskim i pomysłowością autorów. Większość porusza tematykę
ogólną, taką jak anatomia, fizjologia. Książek o zapobieganiu
otyłości, wypadkom, o prozdrowotnych wyborach oraz dla dzieci
z konkretnymi jednostkami chorobowymi jest już mniej. Bardzo
niewiele, z analizowanych książek, porusza kwestię zdrowia psychicznego.
Książki, które przeanalizowano mają potencjał edukacyjny, uczą,
że zdrowie jest wartością, poprzez przekazywanie różnego rodzaju
informacji wzmacniają lub kreują prozdrowotne postawy, rozbudzają dziecięcą aktywność, co jest krokiem ku zmianie zachowań
oraz stylu życia. Odpowiednio wykorzystane i wzbogacone ilustracją czy zabawą przez nauczyciela zdrowia, mogą stanowić
znakomitą bazę zajęć na temat zdrowia.
This article is on a didactic aid, a medium which has been used
in education for years; namely a book. Though books have
been well tested in traditional subjects or adult education, it
may be said that they are not so popular in health education for
children. The aim of this research is to analyze the possibilities
of using of Polish books for children in health education.
During the research a special attention was paid to: the value
of a book in and of itself, the possibilities to interest children
with such a book and its importance for health education.
A method of the analysis of the media content was used. Forty
children’s books about health and illness were surveyed. Literary works were classified into six categories: popular science
literature, short stories, poetic tales, brochures, handbooks, and
encyclopedias. The analysis has proved that there are many
literary works about health for children. The majority is correct
in terms of the scientific content and appeals to the young
reader because of an interesting editorial technique and the
inventiveness of writers. Most of them discuss general issues
such as anatomy and physiology. There are fewer books about
obesity or accidents prevention; about pro-health choices and
special books for ill children. Very few of the analyzed books
raise an issue of mental health. Books, which were analyzed,
have an educational potential. They teach that health is a value.
They create or reinforce pro-health attitudes and stimulate
children’s activity, which is a great step forward leading to
behavior and lifestyle modifications. Enriched with some
illustrations or games, books can be an excellent class tool.
Słowa kluczowe: dziecko, literatura dziecięca, edukacja zdrowotna.
Key words: child, children's literature, health education.
Wstęp
Edukacja zdrowotna w szkołach była realizowana na
różne sposoby od lat. Jej rozkwit przypada na czasy nazywane przez E. Charońską „Edukacją zdrowotną w promocji
zdrowia” [1] oraz powstanie koncepcji szkoły promującej
zdrowie. Mówimy tu więc o okresie około 30 lat. Przez ten
czas edukatorzy zdrowia próbowali coraz to nowych metod,
technik, narzędzi i środków dydaktycznych. Dziś mamy do
dyspozycji cały ich dorobek i wiedzę na temat skutecznych
i nieskutecznych sposobów realizacji zajęć edukacji zdrowotnej. Badania nad ich skutecznością nie są jednak jeszcze
zamknięte. Nadal próbuje się coraz to nowych sposobów,
powraca lub modyfikuje stare. Niniejszy artykuł dotyczy
332
Marzena Ratajczak
właśnie analizy środka dydaktycznego, medium stosowanego w edukacji od lat. Jest nim książka. O ile w nauczaniu
tradycyjnych przedmiotów i osób dorosłych, książki są
sprawdzonym medium, o tyle w edukacji zdrowotnej dzieci
ich wykorzystanie nie jest aż tak popularne. Celem analizy
jest zbadanie możliwości wykorzystania w edukacji zdrowotnej dostępnej w Polsce literatury dziecięcej oraz sprawdzenie czy dostępna polskim dzieciom literatura dotycząca
zdrowia i chorób może, i czy powinna być wykorzystywana
w edukacji zdrowotnej. Szczególną uwagę zwrócono na jej
wartość, jako literatury samej w sobie, możliwość zainteresowania nią dzieci (ludyczność) oraz na wartość w edukacji
zdrowotnej.
Analizując literaturę dziecięcą należy pamiętać o dostosowaniu przekazu do dziecięcego odbiorcy. Najważniejsza
jest prostota języka i środków obrazowania, ale także zabawa słowem. Relacje nadawczo-odbiorcze w literaturze dla
dzieci wymagają szczególnych predyspozycji i kompetencji
pisarzy, zwłaszcza wiedzy z zakresu pedagogiki, psychologii rozwojowej oraz teorii komunikacji literackiej (szczególnie odbioru i przeżywania dzieła).
Książkę dla dziecka wyróżnia intersemiotyczność.
Tworzą ją zwykle trzej nadawcy: autor, grafik i edytor.
Coraz częściej staje się ona przekazem multimedialnymposzerzając kategorię nadawcy i wzbogacając kod [2].
Dodatkowym atutem są innowacje artystyczne służące
ułatwieniu przyswajania wiedzy zawartej w treściach
poznawczych i wychowawczych, oraz dwuadresowość,
(choć, napisana dla dziecka, potrafi także zainteresować,
z różnych względów, dorosłego) [2, 3].
Podkreśla się także, że dobra książka dla dzieci powinna jednocześnie funkcjonować w modelu dydaktycznym,
ludycznym oraz autotelicznym, a więc rozwijać postawę
estetyczną, wzbogacać intelektualnie i osobowościowo [4].
Warto nadmienić, że specjaliści hierarchizują te modele,
wystawiając na piedestał wartość estetyczną. Dlatego, zdaniem H. Ratyńskiej, nawet jeżeli książka ma znakomite
walory wychowawcze, a nie posiada żadnych estetycznych,
nie należy wykorzystywać jej w nauczaniu [5]. Argumentem za odrzucaniem książek nieposiadających wartości
estetycznych jest podatność dziecka na wpływy otoczenia
i brak u niego krytycyzmu, odróżniania rzeczy pięknych
i wartościowych od innych. To stawia wydawców i wychowawców na straży wartości estetycznych literatury
dziecięcej. Przedmiotem oceny w kategorii estetycznej powinny być: warstwa językowo-stylistyczna utworu, cechy
kompozycji i oprawa graficzna. Nie wystarczy jednak
zwrócić uwagę na mnogość takich środków, jak: porównania, przenośnie, epitety, ale trzeba również zastanowić się
czy potrafią one przemówić do wyobraźni dziecka [4].
Badacz, analizując książkę dla dzieci, musi mieć
świadomość, że jego odczytanie dzieła będzie różne od
percepcji dziecka. Mimo to, pisarz, tworząc utwór, powinien sięgać do doświadczenia, jakim jest jego własna
„dziecięcość”, krytyk natomiast powinien na tę pisarską
inspirację zwrócić uwagę. Inaczej mówiąc pisarz powinien wykazać się swego rodzaju empatią, zdolnością
współczucia psychologicznego, w tym przypadku czucia
świata, tak jak czuje go dziecko. Krytyk może również
zasięgnąć opinii od samego dziecka lub powoływać na
rzekomo znane postawy, czy potrzeby młodego odbiorcy
(są to jednak ujęcia jednostkowe, a zatem i kontrowersyjne). Takie ujmowanie sprawy z perspektywy dziecięcej to krytyka paistyczna. Ujmuje ona „horyzont oczekiwań i doświadczeń” małolata [6].
Jako że dla dziecka książka istnieje, jako przedmiot materialny, a nieodseparowany od niego tekst – rola ilustracji
jest niezwykle ważna. Analizując grafikę należy zastanowić
się czy obrazki wzbogacają i poszerzają oddziaływanie
tekstu, w jaki sposób obrazują treść, czy konwencje plastyczne nawiązują do kierunków współczesnego malarstwa,
sztuki ludowej albo dziecięcej twórczości plastycznej, a także czy są w ogóle dostępne dla dzieci i mogą kształtować
ich poczucie estetyki i dobrego smaku? Można również
analizować nastrój ilustracji, który powinien być, rzecz
jasna, radosny i spokojny (dziecięca niechęć do smutnych
i budzących lęk scen, dotyczy także tekstu utworu). Wokół
formy szaty graficznej książki dla dzieci toczy się spór;
nauczyciele zarzucają twórcom nadmierną oryginalność,
która zakłóca możliwości percepcyjne małego odbiorcy;
pedagogom natomiast zarzuca się zbyt ciasne i natrętne dydaktyzowanie. Mimo tego, ilustracje w książce dziecięcej są
często dużo wartościowsze niż tekst literacki im towarzyszący. Dlatego przy wyborze właściwej książki nie należy
sugerować się jedynie warstwą graficzną [4, 5].
Osobny aspekt oceny powinien stanowić profesjonalizm wydawniczy, uwzględniający perspektywę dziecka
w warstwie dydaktyczno-wychowawczej oraz w zakresie
reguł odbioru przez małolata [2].
Istotą piśmiennictwa dla dzieci zwłaszcza nastawionego na cele edukacyjne jest pobudzenie aktywności
dziecka. W przypadku edukacji zdrowotnej dzieci, najbardziej prawdopodobne będzie wyzwolenie aktywności
intencjonalnej oraz naśladowczej.
Aktywność intencjonalna może być inspirowana przez
twórców książki lub pośrednika, zwykle wywołują ją utwory edukacyjne, rzadziej literatura piękna. Aby ją uruchomić
podsuwa się dziecku różne zadania kształtujące samorozwój i sprawność. W książkach dla dzieci często taką rolę
spełniają przedmowy, zwroty bezpośrednie, zaproszenia do
„środka tekstu” poprzez np. pozostawienie strony w książce
na rysunek bądź rozwiązanie zadania.
Aktywność naśladowcza wiąże się natomiast z przenoszeniem doświadczeń kulturowych na życie. Naśladownictwo jest naturalnym składnikiem rozwoju intelektualno-osobowościowego. Budowę tożsamości młodego
człowieka poprzedza identyfikacja i poszukiwanie wzorów osobowościowych w najbliższym środowisku, a następnie w kulturze (bohater literacki może zostać idolem). Pod wpływem książki, dziecko podejmuje decyzje
i działania, które bardzo często reprodukują wzorce zachowań bohaterów książkowych odnoszących się zarówno
do otaczającego środowiska, jak i do życiowych planów.
Między aktywnościami nie można wyznaczyć granic.
Zwykle dany utwór uruchamia ich wiele [2].
Analiza literatury z zakresu edukacji zdrowotnej dla dzieci i możliwości jej wykorzystania w szkole podstawowej
Materiał i metody
W pracy posłużono się metodą analizy zawartości. Jest
to, wg Earla Babbiego, „badanie zarejestrowanych ludzkich przekazów” [7]. Jak twierdzi Walery Pisarek, analizę
zawartości stosuje się „po to, żeby scharakteryzować jakiś
tekst i porównać go z innymi tekstami (…)” [8]. Analiza
treści jest metodą używaną w badaniach czasopism, zawartości stron internetowych, obrazów, książek, tekstów
piosenek i innych wytworów o charakterze artystycznym.
„Analiza treści to powszechnie akceptowana metoda badania tekstów, szczególnie w sferze komunikowania masowego” [9]. Walery Pisarek zwraca uwagę, iż analiza
treści jest metodą, która w pewien sposób ucieka prostemu
rozróżnieniu na metody ilościowe i jakościowe. W jej
ramach stosuje się, bowiem, stałe kategorie, umożliwiające porównanie różnorodnego materiału badawczego, dzięki czemu minimalizowane jest niebezpieczeństwo subiektywności oceny i utraty systematyczności badań (a więc
brania pod uwagę całego materiału, a nie tylko tej jej
części, która sprzyja tezom postawionym przez badacza).
Za jednostkę analizy, a więc „to, co ma być poddawane
badaniu” [7], uznano pozycję literatury dziecięcej.
Biorąc pod uwagę wymienione we wstępie wytyczne
dotyczące analizy literatury, w celu ewaluacji utworów
sporządzono klucz kategoryzacyjny, w którym wyróżniono kategorie służące ocenie ogólnej wartości książek,
oraz specjalistyczne, związane z edukacją zdrowotną.
Wśród kategorii ogólnych zastosowano, takie jak:
nadawca, odbiorca, bohater rówieśniczy, jakość wydania,
adekwatność treści do wieku odbiorcy, warstwa językowa, rzeczywistość utworu, ilustracje, modele funkcjonowania, cel/intencja twórcy, zdolność do pobudzania
aktywności, zdolność do zaspokajania potrzeb czytelniczych, braki i dodatkowe wartości.
Spośród specjalistycznych, posłużono się następującymi kategoriami: zadania i treści wychowania zdrowotnego, zakres tematyczny, poruszany problem zdrowotny,
promowane postawy i wartości, zgodność informacji ze
współczesną wiedzą naukową, kwalifikacje – wiedza
autora odnośnie treści zdrowotnych, możliwości wykorzystania utworu w edukacji zdrowotnej.
Mimo istoty wartości estetycznej treści utworów dla
dzieci, autorka nie czuje się kompetentna by dokonać jej
szczegółowej oceny, pozostawiając krytykę tego obszaru
specjalistom z zakresu języka polskiego. Poziom artystyczny ilustracji, ocenia natomiast okiem przeciętnego
odbiorcy sztuki, jakim są dzieci i większość ich opiekunów obcujących z daną książką, tzn. oczami własnymi
a nie krytyka sztuk plastycznych.
Wyniki
Dla potrzeb badań za literaturę dziecięcą uznano wszelkie wydawnictwa, których składniki, takie jak wielkość
książki, rodzaj i wielkość druku, występowanie i charakter ilustracji, typ okładki, prymat funkcji dydaktycznej,
333
prostota języka oraz tematyka wskazują na to, że ich
odbiorcą ma być właśnie dziecko. Ponieważ analizowane pozycje mają spełniać rolę w edukacji zdrowotnej
należało zawęzić całą literaturę dziecięcą do książek
potencjalnie w niej przydatnych.
Analizie podlegały utwory dostępne w Polsce, wybrane
spośród zbiorów dziecięcych filii poznańskiej Biblioteki
Raczyńskich, z regałów opatrzonych tytułem zdrowie, medycyna, sport oraz z własnej dziecięcej biblioteczki autorki.
Analizie poddano łącznie 40 utworów.
Systematyka utworów okazała się rzeczą niezwykle
trudną a wiąże się to ze specyfiką tej grupy książek.
Charakterystyczne jest mianowicie krzyżowanie się w
utworach dziecięcych cech rodzajowo-gatunkowych oraz
synkretyzm w obrębie odmian. Trudności w kategoryzacji literatury dziecięcej pozwalają wysnuć jednak pozytywny wniosek, że utwory te wyłamują się ze schematu
i można porównać je do zwiększających efektywność
polimetodycznych szkolnych działań edukacyjnych. Im
trudniej sklasyfikować tekst literacki tym prawdopodobnie bardziej zaskakuje on i aktywizuje odbiorcę [2].
Dość jasny podział można wprowadzić rozróżniając
te utwory, które traktują o zdrowiu od tych, które koncentrują się bardziej na chorobie aniżeli zdrowiu.
Pierwsze to przede wszystkim wszystkie te, które opisują normalne stany fizjologiczne człowieka oraz jego anatomię, zachęcają do prozdrowotnych postaw i zachowań oraz
przestrzegają przed zachowaniami mogącymi negatywnie
oddziaływać na zdrowie. Książki o chorobach mogą być
kierowane do dzieci zdrowych, jak i chorych. Część z nich
jest kierowana do dzieci z konkretnymi schorzeniami. Nie
znajdziemy w nich raczej profilaktycznych zaleceń ani
typowych informacji krzewiących zdrowie. Ich możliwości
wpływania na zdrowie odnoszą się raczej do zdrowia psychicznego dzieci, dodają im otuchy, podają wskazówki jak
sobie radzić w sytuacjach, z którymi inne dzieci raczej się
nie spotykają. Ponieważ kontakt z taką książką wpływa
zdecydowanie pozytywnie na ich jakość życia, ich analiza
jest uzasadniona. Inny typ to książki o chorowaniu, ale nie
koniecznie samych dzieci. Wzbogacają one wiedzą czytelnika dotyczącą świata chorób i medycyny, co stanowi ich
wartość w edukacji zdrowotnej, a często także wywierają
pozytywny wpływ na zdrowie psychiczne małych czytelników, co jest ich głównym założeniem. Realizacja podziału
na literaturę dla dzieci zdrowych i chorych została dokonana wewnątrz wiodącego podziału według rodzajów literatury. Taki podział nie występuje jednak w każdej z kategorii.
Dla potrzeb badań, wprowadzono także podział utworów na podstawie podobieństw formy literackiej czy wydawniczej. Należy jednak pamiętać, że podział taki nie jest
doskonały. Wiele utworów można przypisać do kilku kategorii jednocześnie. Zwracając uwagę na najbardziej znaczące cechy, podzielono literaturę na sześć kategorii/rodzajów:
1. Broszury, czyli krótkiej treści książeczki wydawane
przez instytucje związane z ochroną zdrowia lub sponsorowane przez firmy komercyjne.
334
Marzena Ratajczak
2. Poradniki, których część jest kierowana do dzieci
zdrowych, a inne są tworzone specjalnie dla dzieci chorych.
3. Bajki wierszowane, czyli literatura piękna, kierowana do wszystkich dzieci, mogąca być zarazem znakomitym narzędziem profilaktyki I stopnia oraz promocji
zdrowia. Są to utwory rymowane, gromadzone w tomach
wierszy dziecięcych, bądź często mimo krótkiej treści
wydawane osobno.
4. Encyklopedie, które choć nie niosą informacji bezpośrednio promujących zdrowie, bądź profilaktycznych, ułatwiają zdobywanie wiedzy ogólnej o własnym ciele, procesach w nim zachodzących. Są one podstawą zdobywania
dalszych informacji w edukacji zdrowotnej, gdyż znajomość ludzkiej anatomii i fizjologii jest umiejętnością niezbędną dla prawidłowego odczytywania zdrowia.
5. Opowiadania, czyli kategoria, w której można wydzielić książki kierowane do dzieci zdrowych i kierowane
do dzieci chorych. Część z nich to klasyczne przykłady
literatury pięknej, część natomiast stanowią opowiadania
utworzone z pierwotnie ustalonym celem przekazania
dzieciom treści z zakresu edukacji zdrowotnej.
6. Literatura popularnonaukowa to utwory, których
nie można było zaklasyfikować do pozostałych grup.
Opisuje się w nich fizjologię, anatomię, zdrowie i chorobę, stosując słownictwo na tyle naukowe na ile mały
czytelnik je może zrozumieć. Wykorzystują wiele różnorodnych technik ułatwiających dzieciom zrozumienie
trudnych spraw, a zarazem dostarczają rozrywki, dzięki
czemu lektura o poważnych sprawach, staje się w ogóle
możliwa, w tak młodym wieku.
Analiza wykazała, że większość utworów na rynku i w
bibliotekach można zaliczyć do literatury popularnonaukowej. Książki te mogą być przeznaczone dla celów promocji
zdrowia lub profilaktyki pierwotnej. Dotyczą one zwykle
ogólnych zagadnień związanych z anatomią i fizjologią
człowieka. Warto zauważyć, że nie znajdziemy w tej grupie
książek napisanych specjalnie dla dzieci z określoną chorobą. Literatura popularnonaukowa wyróżnia się pomysłowością autorów w zakresie sposobów przyciągania odbiorcy.
Szczególnej uwagi godne są: wysoki wkład edytorski
i barwne ilustracje. Przekazywane treści są zwykle konsultowane ze specjalistami, jedynie w niektórych pozycjach
znajdziemy nieliczne błędy merytoryczne. Umiejętności
przekazywania wiedzy, znajomość zasad dydaktycznych są
przeważnie na dobrym poziomie. Przykładowe pozycje to:
„U lekarza”, „Magiczna księga ciała”, „Sekrety ludzkiego
ciała”, „Ciekawe dlaczego burczy mi w brzuchu i inne
pytania na temat ciała.”. Co ciekawe wszystkie z wymienionych powyżej pozycji napisane zostały przez autorów
zagranicznych.
Dla przykładu przytoczono opis jednej z książek z tej
kategorii, której korzystanie należy odradzić. „Ciało człowieka” wydawnictwa JEDNOŚĆ pod redakcją Kingi Matałowskiej cechuje rozbieżność nadawcza treści i ilustracji
oraz nieadekwatność dostosowania ilustracji do młodszej
grupy wiekowej, które miejscami są nieco brutalne i odrażające. O ile starsze dzieci rozumieją humor ilustracji, o tyle
młodsze mogą odebrać przekaz zbyt bezpośrednio (uśmie-
rzanie bólu za pomocą uderzenia młotkiem w głowę, skaryfikacja ciała w celu podania leku). Również merytorycznej
warstwie tegoż utworu można sporo zarzucić. Część błędów to pomyłki edytorskie, np. pojawienie się tego samego
tytułu nad dwoma różnymi fragmentami tekstu, postawienie
znaku równości między soczewką a źrenicą oka na obrazku.
Dziwi także pominięcie dotyku w rozdziale o zmysłach
oraz opisanie jednego ze zmysłów: smaku, w zupełnie innym rozdziale. Poza tym rozprowadzanie tlenu do komórek
organizmu opatrzono tytułem „Jedzenie”, bez uzasadnienia
podano fałszywą wiedzę dotyczącą składu powietrza wydychanego, pisząc, że składa się prawie wyłącznie z dwutlenku węgla, a schemat wymiany gazowej jest niejasny nawet
dla osoby dorosłej.
Powyższy opis jednej z książek to tylko przykład, ale
i dowód na to, że podobne książki dzieci mogą wypożyczać
w bibliotece, a nieświadomi rodzice kupować w księgarniach. Jest to też przestroga dla edukatorów zdrowia, by
zawsze przed dokonaniem wyboru środków dydaktycznych
do zajęć, dokonywali ich dogłębnej analizy.
Pojedyncze nieudane pozycje nie powinny jednak zniechęcać, bowiem w tej kategorii wydano wiele cennych
i wartościowych dla edukacji zdrowotnej utworów. Dla
przykładu ilustracje książek popularnonaukowych przemawiają językiem dzieci, prezentując to, co trudne do zrozumienia, w sposób przystępny. Wykorzystuje się w nich
zabieg personifikacji wszelkich znajdujących się w organizmie komórek, cząsteczek, tkanek i narządów. Wybrane
ilustracje książek można pokazywać na dużym ekranie, co
wzmocni zainteresowanie dzieci i ułatwi wytłumaczenie
zachodzących w organizmie procesów. Część tego typu
książeczek jest zrobionych z podwójnych kartonowych
stron, co daje możliwość samodzielnego zaglądania do
wnętrza organizmu, do szafek gabinetu lekarskiego, czy też
obejrzenia powiększonych komórek pod imitowanym mikroskopem. Inną często stosowaną techniką w literaturze
popularnonaukowej dla dzieci jest stosowanie zwrotów
bezpośrednich, które czynią bohaterem książki, właśnie
odbiorcę. Bezpośredniość przekazu powoduje, że treści są
odbierane bardziej „serio” i lepiej zapamiętywane. Przedstawiane w książkach „pomysły na przekazywanie wiedzy”
powinny zachęcić edukatorów zdrowia do czerpania z nich
oraz ich rozwijania. Przykładem pomysłowości autorów są
obrazowe porównania, takie jak „strzemiączko w uchu i w
siodle”, proste do wykonania przez dzieci eksperymenty,
treningi emocji, czy też odpowiedzi na najbardziej nurtujące
dzieci pytania („Dlaczego niemowlęta cały czas płaczą?”
„Dlaczego włosy siwieją”, „Skąd pochodzi wosk w
uszach?”, „Dlaczego głodniejemy?”, „Dlaczego mamy znamiona?”, „Dlaczego ziewamy?”). Niektóre pozycje zawierają testy wiedzy, sprawdzające, co zapamiętało dziecko po
przeczytaniu danej książeczki, inne operują humorem
i lubianą przez dzieci formą komiksu.
Drugą grupą pod względem liczebności pozycji są
opowiadania. Można wyszczególnić w niej książki skierowane do dzieci zdrowych oraz do dzieci chorych.
Choć oczywiście z książek ukierunkowanych na promowanie zdrowia mogą czerpać korzyści wszystkie dzieci.
Chodzi bardziej o to, że te pierwsze traktują o zdrowiu,
drugie o konkretnej jednostce chorobowej. Napisanie dobrej książki o zdrowiu w postaci opowiadania jest niewątpliwie sztuką. Autorzy analizowanych książek dzięki swym
umiejętnościom nadali im wysoką wartość literacką. Dla
przykładu można wymienić: wybrane opowiadania z „Gromadki Misia Uszatka” Czesława Janczarskiego czy z „Wesołego Przedszkola” Marii Kownackiej oraz tytuły: „Ostrożnie! Wszystko, co powinno wiedzieć dziecko, żeby mogło
bezpiecznie bawić się w domu” Grzegorza Kasdepke i „Wyprawę po zdrowie” Ireny Krzeskiej. Wśród książek autorów
zagranicznych: „Mój podręcznik pierwszej pomocy”, „Poznajemy razem z dziećmi nasz organizm” oraz znany tytuł w
środowisku medycznym: „Muko- widzi- koza”.
Utwory te są łatwe i przyjemne w odbiorze z racji
formy opowiadania, którą prezentują, przekazują przy tym
wiele treści zdrowotnych. Bohaterami są dzieci w wieku
odbiorców oraz zwierzątka. Wykorzystywanie bohaterów
w edukacji wiąże się z teorią społecznego uczenia się,
autorstwa A. Bandury [1]; dotyczy ona głównie dzieci,
które uczą się nie tylko poprzez instruktarz, ale i poprzez
obserwację. Teoria zakłada, że ludzkie zachowania powstają lub ulegają zmianie w wyniku obserwowania zachowań innych, znaczących dla jednostki osób, przy czym
mogą to być zarówno postacie rzeczywiste, jak i nierealne, a więc obok rodziców, nauczycieli, rówieśników i idoli,
także ulubieni bohaterowie książek i komiksów. Postacie
te pełnią rolę modeli do naśladowania. Cały proces uczenia się przez obserwowanie i przejmowanie przez obserwatora nowych zachowań nazywa się modelowaniem.
Proces ten nie jest wymuszony, a przebiega tym szybciej
i efektywniej im bardziej atrakcyjny jest model oraz im
większe są oczekiwania związane ze zmianą zachowania.
Analizowane opowiadania wykreowały właśnie takich pozytywnych i negatywnych bohaterów, którzy
swoim zachowaniem modelują zachowania czytelników.
Początkowo dzieci przenoszą zapamiętane „zachowania”
do zabawy, odgrywają zasłyszane sceny samodzielnie
lub przy pomocy kukiełek. Jest to swego rodzaju przygotowanie do działań prozdrowotnych w przyszłości.
Tematyka opowiadań jest bardzo różna, część z nich
dotyczy zdrowego odżywiania, inne bezpieczeństwa,
higieny, pierwszej pomocy, profilaktyki chorób, czy też
bycia chorym. Mogą one być wspaniałym wstępem do
zajęć na temat higieny, czy chorób i ich leczenia, pobudzają wyobraźnię, ilustracje mogą stać się materiałem
wstępnym do rozmowy. Pozycja „Poznajemy razem
z dziećmi nasz organizm” oprócz całego utworu prozą,
zawiera także: komiksy, „podręczny poradnik” na temat
dbania o zęby, gdzie znajdziemy także miejsce na
umieszczenie własnych propozycji dziecka; zabawy i gry
oraz rozdział „Co robić, żeby dziecko nie bało się dentysty? Dziesięć wskazówek dla rodziców”. Znajdziemy w
niej również ramki z wiedzą naukową dla dorosłych lub
szczególnie zainteresowanych dzieci, kilka rozdziałów
o charakterze popularnonaukowym, ale skierowanych do
dzieci, a także teksty do skeczy, propozycje zabaw i gier
ruchowych, pomysły na majsterkowanie, piosenki, prze-
335
pisy kulinarne na zdrowe przysmaki, tygodniowy jadłospis
śniadaniowy oraz rozdział dla dorosłych o ćwiczeniach
korekcyjnych. Część książek z tej kategorii zawiera też
wyrażone wprost lub ukryte porady dla rodziców. Można,
zatem stwierdzić, że czytanie opowiadań będzie najbardziej
skuteczne, gdy wystąpi w nim osoba pośrednicząca, która
skorzysta z występujących w książce porad dla dorosłych,
(jeśli takowe się znajdują) i nakieruje dziecko na właściwy
tok myślenia, tak aby książka nie spełniała jedynie funkcji
autotelicznej, ale i funkcję dydaktyczną.
Polscy pisarze i poeci zasłużyli się edukacji zdrowotnej w znacznym stopniu. Ich wiersze, w szczególności pisane dla najmłodszych dzieci są równie przyjemne
w odbiorze jak proza, część z nich mogłaby zostać zaliczona do kanonu lektur obowiązkowych w szkole podstawowej. Posiadają one wysoką wartość dydaktyczną
w zakresie edukacji zdrowotnej i bez wątpienia należą
do literatury pięknej. Szlagierowym przykładem jest
„Pan Kotek był chory” Stanisława Jachowicza, ale utwory takie jak „Sowa” Jana Brzechwy, „Zwierzęta na wycieczce” Ewy Piechnej-Pietrzyk, czy nowatorski „Lenio,
czyli mania mniemania” Agaty Muszalskiej, nie odstępują od niego poziomem. Wiersze te mogą być wspaniałym
urozmaiceniem zajęć, narzędziem promocji zdrowia i profilaktyki. Co więcej, do zbiorów wierszy najczęściej załączane są barwne ilustracje, które warto wykorzystać. W połączeniu z dialogiem dydaktycznym i prostymi zadaniami
do wykonania, mogą one stać się dobrym scenariuszem
zintegrowanych zajęć.
Należy zwrócić uwagę, że wiersze stanowią doskonały materiał do tworzenia takich zajęć, gdyż zwykle
obok tematu głównego zahaczają o inny. Na przykład
wiersz „Sowa” możemy zastosować zarówno przy okazji
zajęć o ptakach, o czytaniu książek, jak i o zdrowiu.
Czytanie ich i recytowanie to ćwiczenie języka polskiego. Niektóre wydawnictwa wychodzą naprzeciw oczekiwaniom odbiorców zamieszczając zadania dla dzieci
wewnątrz książki, obok tekstu, tak jest np. w „Lenio,
czyli mania mniamania”. Najważniejszym ich atutem są
jednak rymy, które bawią i pozwalają na zapamiętanie
dzieciom podstawowych zasad zdrowego stylu życia.
Oto przykłady:
„Zaskrzeczała więc papuga:
– Gdy czerwone oczkiem mruga, /Musisz stać i czekać
moment/, żeby przejść na drugą stronę”
(Ewa Piechna-Pietrzyk)
„Patrzcie, jak złe łakomstwo! Kotek przebrał miarę;
/Musiał więc nieboraczek srogą ponieść karę”
(Stanisław Jachowicz)
„Nie opycha się już Lenio /świństwem zabarwionym
chemią./ Każdy dzień nam szansę daje,/ aby zmienić złe
zwyczaje”
(Agata Muszalska)
„Kto czyta gdy jest mrok, może łatwo stracić wzrok”
„Czyta się, gdy światło świeci, To zły przykład jest dla
dzieci!”
(Jan Brzechwa)
336
Marzena Ratajczak
W bibliotekach odnajdziemy także poradniki dla
dzieci, które wyraźnie dzielą się na te przeznaczone dla
zdrowych i te dla chorych dzieci. Poradniki pisane są dla
odbiorców w różnym wieku, ich forma i sposób przekazywania porad zachęcają do korzystania określonych
grup wiekowych. Zawarte w nich zalecenia są podawane
bardzo obrazowo, albowiem zawierają wiele ilustracji.
Poradniki są na ogół dobrze przygotowane merytorycznie. Wiedza, którą przekazują jest naukowa i zaprezentowana zgodnie z regułami pisania poradników. Z tego
względu jest to grupa książek, które najłatwiej zaklasyfikować. Spośród dorobku polskich autorów udało się
odnaleźć tylko jeden przykład: „Sam(a) dbam o zdrowie” Moniki Walkowiak i Andrzeja Mielnikowa. Pozycje zagraniczne to np. „Czy wiesz co jesz? Dieta XXL
Poradnik nie tylko dla nastolatków”, „Dlaczego idę do
szpitala? Ilustrowany poradnik dla chorych dzieci”, czy
z tej samej serii „Dlaczego noszę okulary?”.
Część poradników ma charakter specjalistyczny, dotyczą szczególnego problemu (np. przemocy seksualnej,
wad wzroku), inne są bardzo ogólne, tak jak polski
„Sam(a) dbam o zdrowie”. Oprócz typowych porad typu:
”co robić by zdrowo żyć”, poradniki dostarczają dobrych
pomysłów do zajęć, znajdują się w nich, np. propozycje
ćwiczeń gimnastycznych, wierszyki oraz numery ważnych telefonów. Zdarza się, że wprowadza się w nich
nieco bardziej specjalistyczną terminologię, jest ona
jednak zawsze w przystępny sposób tłumaczona.
Wydań encyklopedycznych, pomocnych w edukacji
zdrowotnej jest bardzo wiele. Ich charakterystyczną
cechą jest to, że przeznaczone są dla ogółu dzieci. Właściwie dla każdej grupy wiekowej stworzono specjalne
wydania, zgodnie z koncepcją nauczania w układzie
spiralnym, który zakłada uczenie od najprostszych form
i powracanie do nich w kolejnych etapach życia poszerzając coraz bardziej zakres treści i metod. Nauczanie
w edukacji zdrowotnej wymaga postępowania zgodnie
z tą koncepcją m.in. z powodu zmian w rozwoju biologicznym i psychospołecznym, a także co raz to nowszych zainteresowań i potrzeb dzieci [1].
Mamy więc encyklopedie dla przedszkolaków, uczniów szkół podstawowych oraz nastolatków. Wszystkie,
analizowane przez autorkę, pozycje zostały przygotowane
przez autorów zagranicznych. Nie poruszają one z reguły
tematyki konkretnych problemów zdrowotnych lub zaleceń odnośnie stylu życia, a jedynie w rzetelny sposób
prezentują informacje i fakty dotyczące ludzkiej anatomii,
fizjologii i medycyny. Książki encyklopedyczne pełnią
zwykle funkcje informatorów dostarczających wiedzy
naukowej potrzebnej w toku edukacji szkolnej oraz ciekawostek. Bogate, wielkoformatowe ilustracje stwarzają
szerokie możliwości poznawcze oraz ułatwiają zrozumienie procesów fizjologicznych. Z założenia nie czyta się
jednak takich książek za jednym razem, jak ciekawą bajkę. Dlatego autorka zaleca rozpowszechnianie tego typu
wydawnictw w szkołach i domowych biblioteczkach by
w każdej chwili czy to na kole zainteresowań, czy po
dyskusji na temat ludzkiego organizmu, dziecko mogło
samodzielnie zasięgnąć dodatkowej wiedzy, rozjaśnić
wątpliwości czy też lepiej zrozumieć swój organizm lub
poruszany temat w szkole. Ich wykorzystanie w edukacji
zdrowotnej to głównie stworzenie do nich dostępu. Zawarte w nich ilustracje mogą być natomiast świetną pomocą dydaktyczną, uzupełniającą lekcje przyrody, wychowania seksualnego czy zdrowotnego.
Najmniejszą grupę wśród analizowanych utworów
stanowią broszury, nie wynika to jednak z faktu, że wydaje się ich niewiele, a z tego, że są wydawane zwykle
jednorazowo i ich forma często decyduje o nieumieszczaniu ich w bibliotekach. Z tego powodu autorce trudno
było pozyskać dla analizy utwory tego rodzaju. Niemniej
część z nich nie powinna budzić zastrzeżeń, bo jest
sponsorowana przez instytucje lub fundacje związane
z ochroną zdrowia. Takie wydania są zwykle konsultowane ze specjalistami, a ich cel jest z góry określony
i zawsze związany z promocją zdrowia lub profilaktyką.
Zdarza się, że poruszają trudne tematy, takie jak HIV czy
nowotwór, w związku z czym na autorach spoczywa szczególnie duża odpowiedzialność za odbiór przekazywanych
w nich treści. Bywa, że konieczne jest wtedy pośredniczenie
opiekuna w odbiorze. Możemy tu wymienić takie pozycje,
jak: „Mali przyjaciele” przygotowaną przez Krajowe Centrum ds. AIDS z ilustracjami Marty Pokorskiej oraz mimo
pozytywnej opinii psychologa i onkologa kontrowersyjna
pozycja „Moja mama ma raka” Moniki Zięby.
Wydawaniem takich broszur zajmują się jednak także producenci różnych produktów (najczęściej spożywczych i higienicznych). Wiedząc, że głównym celem
takich firm jest przede wszystkim zysk ze sprzedaży
produktów, należy zwrócić szczególną uwagę czy informacje podawane w broszurach są rzetelne. Analizowany
przykład takiej broszury wydanej przez Wrigley Poland
nie budził merytorycznych zastrzeżeń.
Wnioski
Analiza 40 utworów literatury dziecięcej pozwala na
wyciągniecie ogólnych wniosków na jej temat. Biorąc
pod uwagę wszystkie analizowane pozycje trzeba stwierdzić, że rynek czytelniczy jest na pierwszy rzut oka wręcz
przesycony utworami o tematyce zdrowotnej. Samej autorce udało się znaleźć czterdzieści utworów, a wydano ich
w Polsce z pewnością znacznie więcej.
Charakteryzując literaturę pod względem treści trzeba
zaznaczyć, że znaczna większość porusza tematykę ogólną.
W pierwszej kolejności ciało człowieka, następnie ogólne
kwestie dotyczące zdrowia i medycyny. Część pozycji zawiera zalecenia profilaktyczne lub dotyczące zdrowego
stylu życia: niektóre bardziej, inne mniej szczegółowe.
Tylko nieliczne pozycje dotyczą konkretnych problemów
zdrowotnych albo konkretnych jednostek chorobowych.
Można zatem stwierdzić, że książek, które mogą się przyczyniać do poprawy zdrowia dzieci poprzez przekazywanie
wiedzy o prawidłowo funkcjonującym organizmie, (co jest
niezwykle ważne) jest bardzo wiele, a czytelnicy i edukato-
rzy zdrowia mają wybór. Innych książek np. o zapobieganiu
otyłości, wypadkom; prozdrowotnych wyborach, jak i tych
stricte dla dzieci z konkretnymi jednostkami chorobowymi
jest już znacznie mniej. Bardzo niewiele, z analizowanych
książek, porusza kwestię zdrowia psychicznego. Nie brano
pod uwagę bajek terapeutycznych, które oczywiście mogą
wpływać na zdrowie psychiczne dzieci, nie są jednak
książkami o zdrowiu psychicznym i nie ukazują bezpośrednio jak dbać o to zdrowie.
Książki, które przeanalizowano mają potencjał edukacyjny, uczą, że zdrowie jest wartością, a poprzez przekazywanie
różnego rodzaju informacji wzmacniają lub kreują prozdrowotne postawy i rozbudzają dziecięcą aktywność, co jest
krokiem ku zmianie zachowań oraz stylu życia. Można
stwierdzić, że mogą one kształtować prawie wszystkie zakładane w celach edukacji zdrowotnej dyspozycje, tj. wiedzę,
przekonania, postawy, umiejętności i zachowania.
Ponadto, wykorzystywane pośrednio w edukacji zdrowotnej przez nauczyciela zdrowia, odpowiednio wzbogacone mogą stanowić znakomitą bazę zajęć na temat zdrowia. Dostarczają także ciekawych pomysłów na ich realizację. Każdy z utworów niesie w sobie wartości, a realizatorom edukacji zdrowotnej pozostaje to wykorzystać.
PIŚMIENNICTWO
1. Woynarowska B., Edukacja zdrowotna, Wydawnictwo
Naukowe PWN, Warszawa 2008.
337
2. Adamczykowa Z., Literatura dziecięca: funkcje – kategorie – gatunki, WSP TWP, Warszawa 2004.
3. Frycie S., Kaniowska-Lewańska I., Kultura literacka w
przedszkolu, cz. I., Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1988.
4. Ratyńska H., Rola książki i czasopisma w wychowaniu
przedszkolnym, w: Frycie S., Kaniowska-Lewańska I.
(edytorzy), Kultura literacka w przedszkolu, cz. I., Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1988.
5. Ratyńska H., Literatura dziecięca w pracy przedszkola,
Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1991.
6. Leszczyński G., Literatura i książka dziecięca: słowo, obiegi, konteksty, Wydaw. CEBID, Warszawa 2003.
7. Babbie E., Badania społeczne w praktyce, Wydawnictwo
Naukowe PWN, Warszawa 2003.
8. Pisarek W., Wstęp do nauki o komunikowaniu, Wydawnictwa Akademickie i Profesjonalne, Warszawa 2008.
9. Silverman D., Interpretacja danych jakościowych, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2007.
Zakład Edukacji
Collegium Stomatologicum
ul. Bukowska 70
60-812 Poznań
SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI
STUDENCKIEGO PSYCHOLOGICZNEGO KOŁA NAUKOWEGO
ZA OKRES 2007–2010
THE REPORT ON STUDENTS’ PSYCHOLOGICAL RESEARCH ASSOCIATION (2007–2010)
WOJCIECH STRZELECKI
Kierownik: dr n. biol. Ewa Mojs
Studenckie Psychologiczne Koło Naukowe Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
założone zostało w październiku 2005 roku z inicjatywy
studenta wówczas III roku Pielęgniarstwa – Michała Mandeckiego, który został także przewodniczącym koła. Od
samego początku istnienia Koła jego opiekunem jest asystent w Zakładzie Psychologii Klinicznej na Wydziale Nauk
o Zdrowiu UMP – Wojciech Strzelecki. Na stanowisko to
powołany został z inicjatywy studentów. Podstawowym
celem Koła było propagowanie i szerzenie oraz odpowiedź
na potrzeby studentów w dziedzinie wiedzy psychologicznej, wykraczającej ponad program nauczania. Aktualnie
Koło skupia studentów Wydziału Farmacji, Wydziału Nauk
o Zdrowiu oraz Wydziału Lekarskiego.
W latach 2005–2008 przewodniczącym Koła był jego
założyciel – student Pielęgniarstwa Michał Mandecki,
następnie w latach 2008–2010 – studentka Zdrowia Publicznego – Kinga Blumska, pełniąca równolegle funkcję
przewodniczącej Studenckiego Towarzystwa Naukowego
Uniwersytetu Medycznego. W bieżącym roku akademickim (2010/2011) przewodniczącą koła została studentka
kierunku Analityka Medyczna na Wydziale Farmacji –
Kamila Malinowska.
Podstawową formą działalności Koła jest organizowanie spotkań tematycznych z pracownikami różnych
placówek – najczęściej psychologami, którzy dzielą się
swoją wiedzą i doświadczeniami ze studentami. Dobór
tematyczny spotkań podyktowany jest zawsze oczekiwaniami członków Koła. Sprawozdanie za okres 2005–
2007 zostało już opublikowane stąd nieco skrótowe
potraktowanie tego okresu działalności Koła. Rok akademicki 2005/2006 przyniósł siedem spotkań merytorycznych1,2006/2007 trzy2 oraz dwudniowe warsztaty.
1
Szczegółowy spis spotkań w roku akademickim 2005/2006
znaleźć można w „Sprawozdaniu z działalności Studenckiego
Psychologicznego Koła Naukowego”, opublikowanego w Pielęgniarstwie Polskim, 1 (27) 2008, 84-85.
2
Szczegółowy spis spotkań w roku akademickim 2005/2006
znaleźć można w „Sprawozdaniu z działalności Studenckiego
Rok akademicki 2007/2008 przyniósł cztery spotkania tematyczne: „Rola psychologa w Domu Pomocy
Społecznej” gościem był mgr Jędrzej Dobaczewski (kierownik Działu Terapeutyczno-Opiekuńczego w Domu
Pomocy Społecznej w Lesznie, psycholog w Domu Pomocy Społecznej w Mościczkach); „Co jest normalne?
Czyli norma w seksuologii” gościem była mgr Anna
Dolczewska-Samela (wówczas asystent w Zakładzie
Psychologii Klinicznej na WNoZ UM w Poznaniu);
„Psycholog jako biegły sądowy” gościem był mgr Marcin Żabicki (Rodzinny Ośrodek Diagnostyczno-Konsultacyjny przy Sądzie Okręgowym w Poznaniu) oraz „Zaburzenia odżywiania” – gościem była mgr Maria Skommer (Zakład Psychologii Klinicznej na WNoZ UM w Poznaniu, Centrum Profilaktyki Uzależnień, V-ce prezes
Polskiego Stowarzyszenia Choreoterapii).
W roku akademickim 2008/2009 odbyło się siedem
spotkań: „Wsparcie pacjenta onkologicznego” – gościem
była mgr Dorota Gołąb (Wielkopolskie Centrum Onkologii); „Wybrane narzędzia diagnostyczne w psychologii” – gościem byli mgr Wojciech Strzelecki i mgr Marcin Cybulski (Zakład Psychologii Klinicznej na WNoZ
UM w Poznaniu); „Praca psychologa szkolnego” – gościem była mgr Maja Strzelecka (Szkoła Podstawowa nr
82 im. Przemysła II w Poznaniu, Katedra Profilaktyki
Zdrowotnej na WNoZ UM w Poznaniu); „Elementy
kulturoterapii” – gościem był mgr Wojciech Strzelecki
(Zakład Psychologii Klinicznej na WNoZ UM w Poznaniu); „Historia żywienia” – gościem był dr Rafał Wójciak (Zakład Psychologii Klinicznej na WNoZ UM w
Poznaniu); „Zaburzenia psychosomatyczne część 1” –
gościem była mgr Maja Strzelecka (Szkoła Podstawowa
nr 82 im. Przemysła II w Poznaniu, Katedra Profilaktyki
Zdrowotnej na WNoZ UM w Poznaniu) oraz „Zaburzenia psychosomatyczne część 2” – gościem była mgr
Maja Strzelecka (Szkoła Podstawowa nr 82 im. PrzemyPsychologicznego Koła Naukowego”, opublikowanego w Pielęgniarstwie Polskim, 1 (27) 2008, 84-85.
Sprawozdanie z działalności Studenckiego Psychologicznego Koła Naukowego za okres 2007–2010
sła II w Poznaniu, Katedra Profilaktyki Zdrowotnej na
WNoZ UM w Poznaniu).
W roku akademickim 2009/2010 odbyło się osiem
spotkań: „Obszary zastosowania muzykoterapii” – gościem był mgr Wojciech Strzelecki (Zakład Psychologii
Klinicznej na WNoZ UM w Poznaniu); „Strata dziecka”
– gościem była dr Marta Czarnecka-Iwańczuk (Klinika
Perinatologii i Ginekologii, Ginekologiczno-Położniczy
Szpital Kliniczny nr 3 w Poznaniu, Zakład Psychologii
Klinicznej na WNoZ UM w Poznaniu); „Psychologia
w onkologii dziecięcej – ujęcie praktyczne” – gościem
był mgr Jakub Pilarczyk (Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej, Szpital Kliniczny
im. K. Jonschera UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu); „Wypalenie zawodowe wśród pracowników
służby zdrowia” – gościem był mgr Michał Mandecki
(Katedra Nauk Społecznych na WNoZ UM w Poznaniu);
„Radzenie sobie ze stresem” – gościem był mgr Marcin
Cybulski (Zakład Psychologii Klinicznej na WNoZ UM
w Poznaniu); „Kiedy umiera pacjent” – gościem był dr
Bogusław Stelcer (Zakład Psychologii Klinicznej na
WNoZ UM w Poznaniu); „Dorosłe Dziecko Alkoholika”
– gościem była mgr Maria Skommer (Zakład Psychologii Klinicznej na WNoZ UM w Poznaniu); „Hipnoterapia” – gościem była mgr Izabela Przybek-Czuchrowska
(Zakład Psychologii Klinicznej na WNoZ UM w Poznaniu); oraz „Podstawowe założenia terapii Lowenowskiej
– gościem była mgr Maja Strzelecka (Szkoła Podstawowa nr 82 im. Przemysła II w Poznaniu, Katedra Profilaktyki Zdrowotnej na WNoZ UM w Poznaniu). To ostatnie
spotkanie zaowocowało następnie warsztatem, na którym mgr Maja Strzelecka zademonstrowała założenia
terapii Lowenowskiej w praktyce.
Rok akademicki 2010/2011 przyniósł jak dotąd dwa
spotkania tematyczne: „Podstawy psychologii społecznej” – gościem był dr Wojciech Strzelecki (Zakład Psychologii Klinicznej na WNoZ UM w Poznaniu) oraz
„Psychologia tłumu” – gościem był również dr Wojciech
Strzelecki (Zakład Psychologii Klinicznej na WNoZ UM
w Poznaniu).
Inną istotną formą działalności Studenckiego Psychologicznego Koła Naukowego jest organizowanie konferencji.
Konferencje organizowane przez Studenckie Psychologiczne Koło Naukowe odbywają się pod wspólnym hasłem
„Humanistyka w medycynie”. Do tej pory zorganizowano
cztery konferencje.
Pierwsza z nich odbyła się 16 marca 2007 roku. Zorganizowana została przy współpracy ze Studenckim
Towarzystwem Naukowym, Polskim Towarzystwem
Schweitzerowskim i Zakładem Psychologii Klinicznej
i nosiła tytuł „Wzorzec etyki medycznej w świetle życia
i dzieła Alberta Schweitzera”. Konferencja została objęta
patronatem JM Rektora Uniwersytetu Medycznego im.
Karola Marcinkowskiego w Poznaniu – prof. dr. hab.
Grzegorza H. Bręborowicza, Dziekana Wydziału Nauk
o Zdrowiu – prof. dr. hab. Tomasza Opali oraz kierownika Katedry Nauk o Zdrowiu – prof. UM dr hab. Marii
339
Danuty Głowackiej3. Owocem konferencji jest monografia zatytułowana „Życie i dzieło Alberta Schweitzera
inspiracją dla współczesnej bioetyki” pod red. Bogusława Stelcera. Poznań, 2008 wydana w cyklu „Konteksty
społeczno-kulturowe zdrowia i medycyny” nakładem
Wydawnictwa Uniwersytetu Medycznego im. Karola
Marcinkowskiego w Poznaniu.
4 kwietnia 2008 roku odbyła się druga konferencja
współorganizowana przez Studenckie Psychologiczne Koło
Naukowe. Nosiła tytuł „Psychologia w medycynie” i zorganizowana została przy współpracy ze Studenckim Towarzystwem Naukowym i Zakładem Psychologii Klinicznej.
Konferencja została objęta patronatem JM Rektora Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu – prof. dr. hab. Grzegorza H. Bręborowicza, Dziekana
Wydziału Nauk o Zdrowiu – prof. dr. hab. Tomasza Opali
oraz kierownika Katedry Nauk o Zdrowiu – prof. UM dr
hab. Marii Danuty Głowackiej. Partnerami organizatorów
byli: Pracownia Psychologii Transportu w Poznaniu, miesięcznik „Terapia” oraz Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne4. Owocem konferencji jest monografia zatytułowana
„Psychologia w naukach medycznych” pod red. Marcina
Cybulskiego i Wojciecha Strzeleckiego, Poznań, 2010
wydana nakładem Wydawnictwa Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu5.
Kolejna konferencja z cyklu „Humanistyka w medycynie” odbyła się 21 listopada 2009 roku. Nosiła tytuł
„Zdrowy człowiek i społeczeństwo w wizjach Alberta
Schweitzera i Ericha Fromma” i miała charakter międzynarodowy – gośćmi byli m.in. Kurt Heimann –
przedstawiciel Koła Przyjaciół im. Alberta Schweitzera
działającego na terenie Saksonii, dr Horst Peter Reichardt z Drezna, prof. dr hab. Stanisław Kowalik oraz
prof. dr hab. Ryszard Stachowski. Oprócz Studenckiego
Psychologicznego Koła Naukowego konferencję współorganizowali: Studenckie Towarzystwo Naukowe UM w
Poznaniu, Polskie Towarzystwo Schweitzeroweskie oraz
Zakład Psychologii Klinicznej. Przedsięwzięcie objęli
patronatem JM Rektor Uniwersytetu Medycznego im.
Karola Marcinkowskiego w Poznaniu – prof. dr hab.
Jacek Wysocki oraz Dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu
– prof. dr hab. Włodzimierz Samborski. Planowana jest
publikacja związana z konferencją, zatytułowana „Zdrowy
człowiek i społeczeństwo w wizjach Alberta Schweitzera
i Ericha Fromma”. Monografia ma ukazać się w roku
2011 nakładem Wydawnictwa Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, pod redakcją Bogusława Stelcera, Wojciecha Strzeleckiego, Marcina Cybulskiego oraz Piotra Pawlaka.
3
Szczegółowe sprawozdanie z konferencji „Wzorzec etyki medycznej w świetle życia i dzieła Alberta Schweitzera”
znaleźć można w Pielęgniarstwie Polskim, 1 (27) 2008, 86-87.
4
Szczegółowe sprawozdanie z konferencji „Psychologia
w medycynie” znaleźć można w Pielęgniarstwie Polskim, 1 (27),
2008, 88-91.
5
Recenzję książki, autorstwa Mai Stanisławskiej-Kubiak
znaleźć można w Pielęgniarstwie Polskim, 2 (32), 2009, 173.
340
Wojciech Strzelecki
Ostatnia jak dotąd konferencja, zatytułowana „Psychologia w medycynie II” odbyła się 24 kwietnia 2010
roku. Organizatorami konferencji byli: Studenckie Towarzystwo Naukowe UMP, Zakład Psychologii Klinicznej
UM, Studenckie Psychologiczne Koło Naukowe oraz
Koło Medycyny Psychosomatycznej. Konferencję patronatem objęli JM Rektor Uniwersytetu Medycznego im.
Karola Marcinkowskiego w Poznaniu – prof. dr hab.
Jacek Wysocki, Dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu –
prof. dr hab. Włodzimierz Samborski oraz Dziekan Wydziału Lekarskiego I – prof. UM dr hab. Ryszard Marciniak6. W związku ze wspomnianą konferencją w roku
2011 ma ukazać się monografia pod redakcją Wojciecha
Strzeleckiego, Marty Czarneckiej-Iwańczuk oraz Marcina Cybulskiego zatytułowana „Psychologia w naukach
medycznych. Część 2”.
Planowane są kolejne konferencje w organizacji których weźmie udział Studenckie Psychologiczne Koło
Naukowe: w maju 2011 roku ma odbyć się konferencja
„Psychologia w medycynie III”, natomiast w październiku 2011, przy współpracy z Instytutem Kultury Europejskiej Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu
planowana jest międzynarodowa konferencja „Kultura,
Media, Etyka”.
Działalność Studenckiego Psychologicznego Koła
Naukowego ma także na celu mobilizować studentów do
pracy naukowo-badawczej. Do tej pory ukazały się:
1. Michał Mandecki, Znaczenie właściwej komunikacji między personelem medycznym, a pacjentem w
opiece zdrowotnej, Pielę. XXI wieku, 4 [13] 2005.
2. Michał Mandecki, Wypalenie zawodowe – czy
wszyscy jesteśmy na nie skazani? [w:] Leczenie, pielęgnowanie i zarządzanie – wybrane elementy opieki nad
pacjentem, (red.) J. Konieczny, Z. Kartuzi, Bydgoszcz
2006.
3. Michał Mandecki, Jeśli nie reklama to co? – czyli
wpływ reklamy na kształtowanie się postaw konsumenckich względem produktów spożywczych przeznaczonych dla dzieci, [w:] Zarządzanie zdrowiem społecznym
i edukacją menedżera ochrony zdrowia (red.) M.D. Głowacka, Wyd. Wyższej Szkoły Komunikacji i Zarządzania
w Poznaniu, Poznań 2007.
4. Bogusław Stelcer, Wojciech Strzelecki, Marcin Cybulski, Michał Mandecki, Sprawozdanie z Konferencji
Naukowej „Wzorzec etyki medycznej w świetle życia
i dzieła Alberta Schweitzera”, Sztuka Lecz., 2006, 13, 3-4.
5. Wojciech Strzelecki, Marta Czarnecka, Marcin
Cybulski, Maja Strzelecka, Michał Mandecki, Sprawozdanie z konferencji „Psychologia w medycynie”, Pielęg.
Pol., 2008, 1 (27).
6. Wojciech Strzelecki, Michał Mandecki, Sprawozdanie z działalności Studenckiego Psychologicznego Koła
Naukowego, Pielęg. Pol., 2008, 1 (27).
6
Szczegółowe sprawozdanie z konferencji „Psychologia
w medycynie II” znaleźć można w Pielęg. Pol., 2009, 2 (32),
170-172.
7. Julianna Paluch, Wojciech Strzelecki, Ocena świadomości potocznej na temat zawodu pielęgniarki i zawodu położnej, Pielęg. Pol., 2008, 1 (27).
8. Michał Mandecki, Marta Czarnecka, Wojciech Strzelecki, Katarzyna Stefaniak, Poczucie koherencji i zadowolenie z życia u kobiet w ciąży fizjologicznej i wysokiego
ryzyka, Pol. Prz. Nauk o Zdr., 2008, 1 (14).
9. Wojciech Strzelecki, Marta Czarnecka-Iwańczuk,
Marcin Cybulski, Kinga Blumska, Sprawozdanie z II
konferencji „Psychologia w medycynie”, Pielęg. Pol.,
2008, 1 (27).
Na druk oczekuje niemieckojęzyczna wersja sprawozdania konferencyjnego – Marcin Cybulski, Wojciech
Strzelecki, Bogusław Stelcer, Michał Mandecki, Bericht
von der wissenschaftlicher Konferenz ,,Vorlage der medizinischen Ethik bezogen auf Albert Schweizers Leben
und seine wissenschaftliche Errungenschaften”.
W ramach działalności Koła zrealizowanych zostało
pięć projektów badawczych:
1. „Poczucie koherencji i zadowolenie z życia u kobiet w ciąży fizjologicznej i wysokiego ryzyka” – Michał
Mandecki, Katarzyna Stefaniak, Wojciech Strzelecki,
Marta Czarnecka.
2. „Ocena świadomości potocznej na temat zawodu
pielęgniarki i zawodu położnej” – Julianna Paluch, Wojciech Strzelecki.
3. „Wpływ reklamy na kształtowanie się postaw konsumenckich względem produktów spożywczych przeznaczonych dla dzieci” – Michał Mandecki.
4. „Świadomość niepożądanych efektów zdrowotnych stosowania dopingu przez sportowców wśród
uczniów szkół średnich” – Zuzanna Manicka, Wojciech
Strzelecki.
5. „Wpływ wybranych cech osobowości na kształtowanie się zainteresowań studentów uczelni wyższych” –
Jolanta Tomczak, Wojciech Strzelecki.
Ostatnie dwa projekty są w fazie ostatecznego opracowania i planowana jest ich szybka publikacja. Oba zostały zaprezentowane w postaci referatów w sesji studenckiej na konferencji zatytułowanej „Wyzwania naukowe
i dydaktyczno-organizacyjne Wydziałów Nauk o Zdrowiu”,
która odbyła się w dniach 25–26 czerwca 2010 roku w
Poznaniu na Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.
Aktualnie prowadzone są kolejne dwa projekty badawcze:
1. „Świadomość studentów kierunków medycznych
na temat roli czynników psychologicznych w procesie
leczenia” – Katarzyna Bobrzyk, Wojciech Strzelecki.
2. „Motywowanie ekonomiczne i pozaekonomiczne
personelu medycznego” – Kinga Blumska, Wojciech
Strzelecki.
Planowana dalsza działalność Koła skupiać się będzie na wspomnianych formach aktywności, wzbogacając je o współpracę z innymi jednostkami. Wśród najbliższych planów działalności Studenckiego Psychologicznego Koła Naukowego znajdują się bowiem również
plany wyjazdowe, których celem ma być przybliżenie
studentom form pracy psychologicznej w różnych jej
Sprawozdanie z działalności Studenckiego Psychologicznego Koła Naukowego za okres 2007–2010
aspektach w praktyce. Oprócz tego Studenckie Psychologiczne Koło Naukowe nawiązało współpracę z Kołem
Medycyny Psychosomatycznej (którego opiekunami są dr
Marta Czarnecka-Iwańczuk oraz mgr Maria Skommer
z Zakładu Psychologii Klinicznej WNoZ UMP). Konferencja „Psychologia w Medycynie II” była już organizowana
przy współpracy dwóch wspomnianych kół. Ponadto jedno
ze spotkań tematycznych – „Podstawowe założenia terapii
Lowenowskiej”, jak również i następujący po tym spotkaniu warsztat były organizowane wspólnie przez obie jed-
341
nostki. Ponadto opiekun Studenckiego Psychologicznego
Koła Naukowego – dr Wojciech Strzelecki był gościem na
spotkaniu Koła Medycyny Psychosomatycznej, gdzie przedstawił temat „Muzykoterapia”.
ul. Bukowska 70
60-812 Poznań
POLSKIE TOWARZYSTWO NAUK O ZDROWIU
Polskie Towarzystwo Nauk o Zdrowiu powstało w 1998 roku. Inicjatorami powstania Towarzystwa była grupa entuzjastów nauk o zdrowiu i promocji zdrowia pod kierunkiem Pani dr hab. Marii
Danuty Głowackiej.
Towarzystwo powołano w celu inspirowania, popierania i popularyzowania rozwoju nauk
o zdrowiu oraz promocji zdrowia. W zatwierdzonym statucie Towarzystwa przedstawiono środki
umożliwiające realizację wyżej wymienionych celów, do których zalicza się działalność naukową,
popieranie działalności wydawniczej, popieranie badań naukowych, organizowanie wymiany naukowej
z zagranicą, organizowanie konferencji, sympozjów i seminariów, dofinansowywanie uczestnictwa
członków w innych konferencjach, sympozjach i seminariach. Członkowie Towarzystwa aktywnie
uczestniczą w działalności naukowej, badawczej i publikacyjnej Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu
Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.
Towarzystwo dofinansowuje uczestnictwo swoich członków w konferencjach organizowanych przez
inne uczelnie a także współuczestniczy w organizowanych przez Wydział Nauk o Zdrowiu konferencjach
i sympozjach. Zgodnie z prawem o działalności stowarzyszeń i towarzystw, PTNoZ składa na bieżąco
sprawozdania finansowe i podatkowe oraz organizuje walne zebrania członków Towarzystwa zatwierdzając sprawozdania i oceniając działalność statutową.
W roku bieżącym Towarzystwo jest głównym organizatorem m. in. konferencji „Profilaktyka zagrożeń zdrowotnych u dzieci w młodszym wieku szkolnym” i „Ochrona Zdrowia Społecznego”. Zgodnie
z uchwałą podjętą na walnym zebraniu planowane jest wydawanie zeszytów naukowych Towarzystwa.
Polskie Towarzystwo Nauk o Zdrowiu
ul. Smoluchowskiego 11, 60-179 Poznań
tel. (0-61) 655-92-50, fax. (0-61) 655-92-51, e-mail: [email protected]
NIP: 781-16-48-520, REGON: 639578796, KRS: 0000074710
BZ WBK 60 1090 1346 0000 0001 1347 1664 POLSKIE TOWARZYSTWO NAUK O ZDROWIU
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Miejsce pracy, stanowisko
Ukończona uczelnia/szkoła, kierunek, specjalność
Uzyskany tytuł/stopień/zawód
Data urodzenia
Telefon kontaktowy
E-mail
Proszę o przyjęcie mnie do Polskiego Towarzystwa Nauk o Zdrowiu.
Zapoznałem/am się ze statutem Towarzystwa.
Zobowiązuję się do aktywnej współpracy w realizacji celów Towarzystwa
i regularnego opłacania składek członkowskich.
Data
Podpis
Polskie Towarzystwo Nauk o Zdrowiu
ul. Smoluchowskiego 11, 60-179 Poznań
tel. (0-61) 655-92-50, fax. (0-61) 655-92-51, e-mail: [email protected]
NIP: 781-16-48-520, REGON: 639578796, KRS: 0000074710
BZ WBK 60 1090 1346 0000 0001 1347 1664
zaprasza do udziału w XXXIV edycji
PODYPLOMOWEGO STUDIUM ZARZĄDZANIA
W OPIECE ZDROWOTNEJ
– jednego z najlepszych w rankingach szkół menedżerów zdrowia.
Studium jest propozycją dla osób z wyższym wykształceniem, pracujących w
podmiotach organizacyjnych służby zdrowia lub planujących karierę zawodową
w tych strukturach.
Kadrę dydaktyczną tworzą wysokiej klasy wykładowcy akademiccy
i specjaliści, których celem jest przekazanie słuchaczom wiedzy
oraz umiejętności w zakresie:
zarządzania, prawa w ochronie zdrowia, ubezpieczeń społecznych,
analizy ekonomicznej, rachunkowości oraz marketingu
w jednostkach organizacyjnych opieki zdrowotnej.
Zajęcia prowadzone są w trybie zaocznym,
trwają od kwietnia 2011 do kwietnia 2012.
Nabór już trwa, zgłoszenia przyjmujemy pod adresem
Szczegółowe informacje dotyczące studium zamieszczone są na stronie
internetowej: http://ump.edu.pl

Pielęgniarstwo Polskie - Uniwersytet Medyczny im. Karola

Transkrypt

Podobne dokumenty

Biuletyn nr 1/2012

syndromwypalenia zawodowego wśród pielegniarek pracujących z

Opinia w sprawie obsady pielęgniarskiej w oddziałach dziecięcych

2) Informacja do szpitali

Ośrodek Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych Sp

ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA>>>pobierz plik

Wypalenie zawodowe u pielęgniarek stacjonarnych oddziałów