UPOWAŻNIE DO ROZLICZENIA SZKODY - Auto

---------------------------------------------
.…............................., dnia ………….......
(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
---------------------------------------------
(adres)
--------------------------------------------
(seria i nr dowodu osobistego)
Upoważnienie do wypłaty odszkodowania
W
związku
ze
szkodą
nr
……………………………………………
z
dnia
……………………………….. likwidowaną w ramach ubezpieczenia (OC,AC) dotyczącą
samochodu marki ……………………………….. nr rej. …………………… upoważniam (TU)
……………………………….......……………………….. do wypłaty odszkodowania wraz z
kosztami dodatkowymi *
na rzecz:
PUH AUTO-MOBIL Sp. z o.o., 84-200 Wejherowo, ul. Gdańska 17,
Bank Millennium S.A. nr 63 1160 2202 0000 0000 6196 4628
należnego mi od Państwa odszkodowania w ramach wyżej wymienionej umowy
ubezpieczenia.
----------------------------------------------(podpis właściciela pojazdu)
* Koszty dodatkowe – odsetki ustawowe, spowodowane zwłoką w wypłacie odszkodowania
Wejherowo dnia ……………………….
--------------------------------------------(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
--------------------------------------------(adres)
-------------------------------------------(seria i nr dowodu osobistego)
Zlecenie naprawy
Zlecam Firmie PUH AUTO-MOBIL Sp. z o.o., 84-200 Wejherowo, ul. Gdańska 17,
naprawę szkody komunikacyjnej w rozliczeniu bezgotówkowym samochodu marki
……………………………… nr rej, ……………………………………….., należącego do
………………………………………………………..zgodnie
z
protokołem
szkody
(nr)………………….…………………………………. z dnia …………………………
Zlecający zobowiązuje się do pokrycie na rzecz PUH AUTO-MOBIL Sp. z o.o. w
terminie 14 dni kosztów naprawy w całości lub w części w przypadku ujawnienia okoliczności
wyłączających lub ograniczających odpowiedzialność ubezpieczyciela za szkodę.
Zlecający akceptuje cennik usług obowiązujący w PUH AUTO-MOBIL Sp. z o.o., a
Zleceniobiorca zobowiązuje się ustalać ceny za usługi zgodnie z obowiązujących cennikiem
w dniu przyjęcia zlecenia.
----------------------------------------------(podpis właściciela pojazdu)