Zaburzenia rytmu serca w okresie okołooperacyjnym u osób

ARTYKUŁY ORYGINALNE
Zaburzenia rytmu serca w okresie okołooperacyjnym
u osób leczonych chirurgicznie z powodu raka płuca
Perioperative cardiac arrhythmias in patients undergoing surgical treatment for lung cancer
Elżbieta Figas-Powajbo1, Zenon Gawor1, Józef Kozak2
1
Oddział Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Mikołaja Kopernika, Łodź
2
Oddział Torakochirurgii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Mikołaja Kopernika, Łodź
Streszczenie: Wprowadzenie. Operacje torakochirurgiczne wiążą się z dużym ryzykiem wystąpienia powikłań,
wśród których zaburzenia rytmu serca (ZRS) stanowią poważny problem terapeutyczny. Cele. Ocena częstości
występowania ZRS w okresie okołooperacyjnym, próba określenia czynników predysponujących do ich
występowania oraz ustalenie wpływu ZRS na przebieg pooperacyjny i wczesne rokowanie. Pacjenci i metody.
Badania wykonano u 80 pacjentów zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego z powodu raka płuca. Analizowano
dane z badania podmiotowego, przedmiotowego, badań laboratoryjnych, 2-krotnie wykonanego badania
echokardiograficznego oraz z 3 kolejnych 24-godzinnych rejestracji EKG metodą Holtera. Wyniki. Nie stwierdzono
istotnej zmiany w zakresie całkowitej liczby pobudzeń przedwczesnych nadkomorowych w 3 kolejnych
24-godzinnych rejestracjach EKG. W 2. rejestracji holterowskiej stwierdzono istotny statystycznie przyrost
w zakresie całkowitej ilości pobudzeń przedwczesnych komorowych na dobę (p <0,05), który utrzymywał się na
podobnym, zwiększonym poziomie w 5. dobie pooperacyjnej. U 24 pacjentów (30%) stwierdzono w okresie
pooperacyjnym migotanie przedsionków (atrial fibrillation – AF). Średni czas trwania AF wynosił 2,62 dnia;
najwięcej nowych incydentów zarejestrowano w 1. i 2. dobie (łącznie 62,5%). Poza paleniem tytoniu, inne badane
parametry epidemiologiczne i kliniczne nie zmieniały prawdopodobieństwa wystąpienia napadu AF (p >0,05).
Wnioski. Dominującym rodzajem arytmii we wczesnym okresie po operacjach torakochirurgicznych jest napadowe
migotanie przedsionków. Z tego powodu w pierwszych dobach po operacji pacjenci powinni być objęci stałą opieką
kardiologiczną, a rutynowa profilaktyka przeciwzakrzepowa powinna uwzględniać aktualny stan kliniczny chorych.
Słowa kluczowe: migotanie przedsionków, powikłania pooperacyjne, rak płuca, torakotomia, zaburzenia
rytmu serca
Abstract: Introduction. Thoracic surgery is associated with a high risk of morbidity and mortality. Cardiac
arrhythmias are the most common and severe complications in early postoperative period. Objectives.
Evaluation of the prevalence and causes of cardiac arrythmias, factors that predispose to their occurrence and
their influence on general state of health in short-term postoperative period. Patients and methods. The study
was performed in 80 patients with proven primary non-small cell lung cancer. We analyzed demographic data,
type of carcinoma, presence of other diseases, laboratory results, and echocardiograms performed 2 times
before and after operation and 24-hour Holter monitoring obtained 3 times – a day before thoracotomy and on
the 1st and 5th postoperative day. Results. There were no significant changes in a total number of
supraventricular ectopic beats during 3 consecutive 24-hour Holter recordings. The second Holter recording
performed on the 1st postoperative day showed a statistically significant increase (p <0.05) in the number of
ventricular premature beats, which persisted on a similar, higher level on the 5th day. Twenty-four patients (30%)
developed atrial fibrillation (AF) in the postoperative period. The average time of the duration of AF was 2.62
days with the peak incidence during 1st and 2nd day after operation (total 62.5%). Apart from cigarette smoking,
no other epidemiological and clinical variables affected the occurrence of postoperative AF (p >0.05).
Conclusions. Paroxysmal atrial fibrillation is the most common type of arrhythmias in early postoperative period
after thoracic surgery. Patients who underwent thoracic surgery should be under cardiological surveillance
during the first postoperative days. Routine prevention with anticoagulants in patients after pulmonary tumor
resection should be implemented based on their current clinical condition.
Key words: arrhythmia, atrial fibrillation, lung cancer, postoperative complications, thoracotomy
290
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (7)
ARTYKUŁY ORYGINALNE
WPROWADZENIE
Rak płuca od kilkudziesięciu lat stanowi ważny i stale narastający problem medyczny i społeczny. Corocznie w Polsce
odnotowuje się ponad 20 tys. nowych zachorowań [1]. W przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca, stanowiącego 75–
80% wszystkich przypadków, leczeniem z wyboru jest resekcja
tkanki płucnej objętej procesem nowotworowym. Zależnie od
stopnia zaawansowania nowotworu, pacjentów kwalifikuje się
do wykonania lobektomii, bilobektomii lub pulmonektomii.
Operacje torakochirurgiczne zaliczane są do zabiegów
o dużym ryzyku wystąpienia powikłań. Wśród nich zaburzenia rytmu serca (ZRS) stanowią jeden z istotniejszych problemów. Wśród napadowych tachyarytmii nadkomorowych
występujących po operacjach torakochirurgicznych najczęstsze jest migotanie/trzepotanie przedsionków (atrial fibrillation
– AF), napadowy częstoskurcz nadkomorowy (supraventricular
tachycardia – SVT) i liczne pobudzenia przedwczesne przedsionkowe (supraventricular beat – SVB) [2-5]. Według niektórych autorów liczne pobudzenia przedwczesne nadkomorowe
w EKG przedoperacyjnym mogą zwiastować napady AF po
operacji [6]. Rzadziej występują komorowe zaburzenia rytmu
pod postacią licznych pobudzeń przedwczesnych (ventricular
ectopic beat – VEB) lub nieutrwalonego częstoskurczu komorowego (non-sustained ventricular tachycardia – nVT) [7].
Prezentowane w piśmiennictwie poglądy na znaczenie
arytmii po operacjach torakochirurgicznych są zróżnicowane.
Część autorów traktuje je jako powikłania stosunkowo łagodne, mające skłonność do samoistnego ustępowania [5,8,9],
jednak w opinii większości arytmie pooperacyjne są odpowiedzialne za pogorszenie stanu ogólnego pacjenta, pogłębienie
zaburzeń hemodynamicznych, wydłużenie czasu hospitalizacji
i wzrost śmiertelności wczesnej, a nawet odległej [2,3,10-13].
Celem pracy była kompleksowa ocena częstości występowania zaburzeń rytmu serca, próba określenia czynników
predysponujących oraz ustalenie wpływu ZRS na przebieg
pooperacyjny i rokowanie wczesne u pacjentów operowanych
z powodu raka płuca.
PACJENCI I METODY
Badania przeprowadzono u 80 pacjentów w wieku 39–83
lat, w tym u 60 mężczyzn (75%) i 20 kobiet (25%) z rozpoznanym rakiem płuca, zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego. Chorzy hospitalizowani byli w Oddziale Torakochirurgii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Mikołaja
Kopernika w Łodzi w latach 2004–2005. U każdego pacjenta
Adres do korespondencji:
lek. Elżbieta Figas-Powajbo, Oddział Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Mikołaja Kopernika, ul. Pabianicka 62, 93-513 Łódź,
tel./fax: 042-689-52-72, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 18.04.2007. Przyjęta do druku: 21.08.2007.
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2007; 117 (7): 290-296
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2007
przed zabiegiem operacyjnym wykonywano badanie podmiotowe i przedmiotowe uwzględniające następujące dane: wiek,
płeć, masę ciała i wysokość (służące do wyliczenia wskaźnika masy ciała – BMI), informacje dotyczące palenia tytoniu
(służące do wyliczenia tzw. paczkolat), wywiad w kierunku
chorób układu krążenia, w tym objawów dławicy piersiowej,
przebytego zawału serca, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy
i dotychczas stosowanych leków, oraz określenie wydolności
serca według klasyfikacji NYHA.
Każdy pacjent miał wyjściowo wykonane badania laboratoryjne: morfologię krwi obwodowej, jonogram, mocznik,
kreatyninę, tyreotropinę, białko C-reaktywne i gazometrię,
a także badanie EKG oraz 24-godzinną rejestrację EKG metodą Holtera. W okresie pooperacyjnym pacjenci mieli wykonane to badanie jeszcze 2-krotnie: w 1. i 5. dobie po operacji.
Do zapisu używano 3-kanałowych rejestratorów Medilog MR
63 (firmy Oxford Polska Holding) z rejestracją zapisu na taśmie magnetycznej. Analizę zapisu wykonywano przy pomocy
oprogramowania komputerowego firmy Oxford Polska Holding – System Kardiologiczny Medilog wersja 1.3. Oceniano
następujące dane: minimalna i maksymalna częstość rytmu
zatokowego, średnia częstość rytmu zatokowego, obecność
i czas trwania napadowych zaburzeń rytmu (napadowe migotanie/trzepotanie przedsionków, napadowy częstoskurcz
przedsionkowy), minimalna, maksymalna i średnia liczba
pobudzeń przedwczesnych nadkomorowych na godzinę oraz
całkowita liczba pobudzeń przedwczesnych nadkomorowych
na dobę, minimalna, maksymalna i średnia liczba pobudzeń
przedwczesnych komorowych na godzinę oraz całkowita liczba
pobudzeń przedwczesnych komorowych na dobę.
Wystąpienie migotania lub trzepotania przedsionków w niniejszym badaniu traktowano wspólnie, co jest powszechnie
przyjęte w piśmiennictwie dotyczącym omawianego zagadnienia [5,9]. U chorych, u których napad AF wystąpił w okresie
pomiędzy rejestracjami holterowskimi, arytmię rozpoznawano
w oparciu o EKG. Za istotne klinicznie przyjęto AF trwające
≥15 minut [14].
U wszystkich pacjentów przed operacją wykonywano
badanie echokardiograficzne przezklatkowe w prezentacji
1- i 2-wymiarowej wraz z pomiarami dopplerowskimi przy
użyciu aparatu Vivid 4 firmy General Electric, używając sondy sektorowej o zmiennej częstotliwości fali – zakres 1,5–3,6
MHz (najczęściej 1,7 MHz) ze wzmocnieniem harmonicznym.
Z obrazów w prezentacji M określano wymiary jam serca
oraz grubości mięśnia sercowego w fazie skurczu i rozkurczu.
Z 4-jamowej projekcji koniuszkowej obliczano frakcję wyrzutową lewej komory metodą Simpsona. Z tej samej projekcji
oceniano funkcję zastawek serca. Obliczano maksymalne skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej przy zastosowaniu techniki
fali ciągłej, przyjmując zasadę: maksymalne ciśnienie w pniu
płucnym = maksymalny gradient przez zastawkę trójdzielną
+ wielkość ośrodkowego ciśnienia żylnego. Badanie to powtarzano w 6. dobie po zabiegu. Powtórnego badania nie udało
się zarejestrować tylko u 2 pacjentów z powodu pooperacyjnej
odmy podskórnej.
Zaburzenia rytmu serca w okresie okołooperacyjnym u osób leczonych chirurgicznie...
291
ARTYKUŁY ORYGINALNE
U wszystkich pacjentów wykonywano rutynowy zapis EKG
codziennie od 1. doby pooperacyjnej aż do dnia opuszczenia
szpitala. Analizowano częstość i rodzaj rytmu prowadzącego,
obecność zaburzeń rytmu i przewodzenia, cechy przerostu lewej komory, cechy niedokrwienia mięśnia sercowego i cechy
przebytego zawału serca.
Przez pierwsze 24 godziny po operacji pacjenci przebywali pod stałym nadzorem w sali pooperacyjnej wyposażonej
w monitory EKG. Wszyscy pacjenci mieli założony drenaż
opłucnowy. W 1. dobie pooperacyjnej stan zdrowia 75 pacjentów (93%) był na tyle dobry, że umożliwił przeniesienie ich na
salę ogólną.
Uzyskane wyniki opracowano statystycznie. Dla wszystkich wykorzystanych testów statystycznych przyjęto poziom
istotności α = 0,05. Analizę statystyczną wykonano przy użyciu programów SPSS PC i STATISTICA.
Badania przeprowadzono po uzyskaniu zgody Komisji
Bioetyki Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (nr 134/04).
WYNIKI
Charakterystykę badanych pacjentów przedstawiono w tabeli 1.
U wszystkich pacjentów rytmem wiodącym w wyjściowym standardowym EKG był rytm zatokowy bez towarzyszących istotnych ZRS. W okresie przedoperacyjnym 5 pacjentów przyjmowało β-blokery. Leczenie to było kontynuowane
podczas całej hospitalizacji. Podczas 1. rejestracji EKG metodą
Holtera u żadnego pacjenta nie stwierdzono obecności złożonej
lub groźnej arytmii. U 26 osób (32,5%) wystąpiły krótkotrwałe
epizody SVT o maksymalnym czasie trwania 40 s. U 12 osób
(15%) wyjściowo nie stwierdzono żadnej arytmii komorowej.
U 6 osób (7,5%) zarejestrowano w sumie 11 epizodów nVT,
maksymalny czas trwania 6,6 s.
W grupie 80 pacjentów poddanych resekcji tkanki płucnej wykonano 16 pulmonektomii (6 prawostronnych i 10 lewostronnych) i 64 lobektomie (42 po stronie prawej i 22 po
stronie lewej).
Analizowano występowanie i charakter stwierdzanych
zaburzeń rytmu serca w okresie pooperacyjnym w oparciu o codziennie wykonywane badanie EKG oraz 2-krotne monitorowanie holterowskie. Nie stwierdzono istotnej
zmiany w zakresie całkowitej liczby SVB w 3 kolejnych
24-godzinnych rejestracjach EKG (nieznamienna statystycznie – NS). W 2. rejestracji holterowskiej stwierdzono istotny statystycznie przyrost w zakresie całkowitej ilości VEB
na dobę (p <0,05), który utrzymywał się na podobnym,
zwiększonym poziomie w 5. dobie pooperacyjnej (tab. 2).
Nie stwierdzono różnicy istotnej statystycznie w zakresie występowania epizodów SVT i nVT w kolejnych rejestracjach holterowskich. W żadnej z wykonanych rejestracji holterowskich
nie stwierdzono epizodów utrwalonego częstoskurczu komorowego (>30 s).
292
Tabela 1. Charakterystyka pacjentów w okresie
przedoperacyjnym
Charakterystyka pacjentów
Liczba pacjentów (%)
n = 80
wiek (lata)
61,6 ±8,9
płeć męska
60 (75%)
BMI (kg/m )
25,9 ±4,95
palenie tytoniu
71 (88,75%)
liczba paczkolat
44,6 ±25,8
2
rozpoznanie przedoperacyjne
rak płaskonabłonkowy
44 (55%)
gruczolakorak
31 (38,75%)
rak wielkokomórkowy
  3 (3,75%)
rakowiak
  2 (2,5%)
choroby towarzyszące
choroba niedokrwienna serca
22 (27,5%)
przebyty zawał serca
  5 (6,25%)
nadciśnienie tętnicze
31 (38,75%)
cukrzyca
  9 (11,3%)
insulinoterapia
  1 (1,25%)
Dane wyrażono jako średnią ±odchylenie standardowe lub liczbę
(odsetek). BMI – wskaźnik masy ciała
Nowym rodzajem arytmii, który pojawił się w okresie pooperacyjnym, było AF.
Liczbę pacjentów, u których stwierdzono napady AF w kolejnych rejestracjach holterowskich, oraz liczbę wszystkich pacjentów, u których stwierdzono AF w trakcie hospitalizacji na
podstawie monitorowania ciągłego oraz rutynowego EKG,
przedstawiono w tabeli 3.
Średni czas trwania AF wynosił 2,62 dnia. Najwięcej nowych incydentów AF zarejestrowano w 1. i 2. dobie (łącznie
62,49%). Na rycinie 1 przedstawiono liczbę pacjentów, u których wystąpił nowy napad AF w kolejnych dobach pooperacyjnych. W grupie 16 pacjentów, u których wykonano pulmonektomię, AF wystąpiło u 6 osób (37,5%), natomiast wśród 64 pacjentów, u których wykonano lobektomię, AF wystąpiło u 18
osób (28,12%). AF wystąpiło u 5 z 10 osób (50%), u których
wykonano pulmonektomię lewostronną i tylko u 1 z 6 osób
(16,66%) po pulmonektomii prawostronnej. Istniejące różnice
nie osiągnęły istotności statystycznej. Nie stwierdzono istotnego statystycznie zwiększenia ryzyka wystąpienia AF zależnie
od lokalizacji, rozległości i strony wykonanej operacji. Średni
wiek pacjentów, u których wystąpił napad migotania przedsionków, wynosił 60,4 lat (±7,9), a średni wiek pacjentów bez
AF – 62,2 lata (±9,3). Stwierdzona różnica nie była istotna
statystycznie.
Dla określenia czynników ryzyka wystąpienia AF po resekcji tkanki płucnej wszystkie badane zmienne niezależne,
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (7)
ARTYKUŁY ORYGINALNE
Tabela 2. L iczba pobudzeń przedwczesnych komorowych (VEB) – porównanie wyników monitorowania holterowskiego z 3 kolejnych
rejestracji EKG oraz porównanie stopnia istotności zmian między poszczególnymi pomiarami
Holter 1
Holter 2
Holter 3
mediana
mediana
mediana
1. vs 2. pomiar
2. vs 3. pomiar
p
1. vs 3. pomiar
VEB/d
8,0
26,5
42,0
0,028
0,494
0,013
VEB śr./h
0,3
1,1
1,5
0,028
0,598
0,012
VEB maks./h
3,0
7,0
8,0
0,022
0,214
0,011
Tabela 3. C
zęstość występowania napadów migotania przedsionków (AF) w kolejnych rejestracjach EKG metodą Holtera oraz
w rutynowym EKG (razem)
Holter 1
bez AF
liczba nowych przypadków AF
Holter 3
n
%
n
%
n
%
80
100
65
81,25
64
81,02
56
70
0
0
15
18,75
15
18,98
24
30
10
10
8
5
6
3
4
0
3
2
1
2
0
1
2
Ogółem
%
AF
12
Holter 2
n
3
4
5
6
7
kolejne dni po operacji
0
0
8
9
Ryc. 1. Liczba pacjentów, u których wystąpił nowy napad migotania przedsionków (AF) w kolejnych dobach pooperacyjnych
potencjalnie związane z AF (zmienna zależna), włączono do
analizy regresji logistycznej jednoczynnikowej (ryc. 2).
Wykazano, że jedynie liczba paczkolat związana była istotnie (p <0,05) z wystąpieniem AF. Każde kolejne 10 paczkolat
zwiększało ryzyko wystąpienia AF o ponad 40%. Pozostałe
badane parametry epidemiologiczne i kliniczne, w tym wiek,
płeć, choroba niedokrwienna serca lub stopień niewydolności
serca nie zmieniały prawdopodobieństwa wystąpienia napadu
AF (p >0,05). Zwiększenie częstości VEB po operacji nie wiązało się istotnie z żadnym z analizowanych parametrów.
Analiza czynników ryzyka bezpośrednio związanych z wykonaną operacją, takich jak czas trwania operacji, śródoperacyjne zaburzenia rytmu, wielkość utraty krwi lub zastosowanie atropiny podczas znieczulenia, nie wykazała wpływu na
występowanie lub narastanie arytmii po operacji.
U pacjentów porównano wyjściowe i pooperacyjne wyniki badania echokardiograficznego, stwierdzając wzrost liczby
pacjentów z niedomykalnością trójdzielną (tricuspid valve insufficiency – IT) bez zmiany istotnej statystycznie w zakresie
stopnia nasilenia fali zwrotnej przez zastawkę trójdzielną (tab.
4). Nie stwierdzono natomiast istotnej statystycznie zmiany
w zakresie wymiarów prawej komory, a także oszacowanego
maksymalnego ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej. Nie
stwierdzono związku między obecnością i stopniem nasilenia
IT a występowaniem napadów AF (tab. 5).
Analizując wpływ wystąpienia napadu AF na czas hospitalizacji po wykonanej operacji stwierdzono, że pacjenci z tą
arytmią przebywali w szpitalu średnio 2 doby dłużej.
W grupie 80 operowanych pacjentów były 3 zgony (śmiertelność ogólna 3,75%). Śmiertelność w grupie pulmonektomii
wynosiła 1/16, czyli 6,25%, a w grupie lobektomii – 2/64, czyli 3,12%. Stwierdzona różnica nie była istotna statystycznie.
W żadnym z przypadków zgonów ich wyjściową przyczyną nie
była arytmia lub udar mózgu. Jeden pacjent zmarł z powodu
wymagającego retorakotomii krwawienia do opłucnej, kolejny chory – z powodu zapalenia płuc z ciężką niewydolnością
oddechową, natomiast trzecią przyczyną zgonu było ostre zapalenie trzustki.
OMÓWIENIE
Znaczenie pooperacyjnego AF polega nie tylko na bezpośrednich niekorzystnych następstwach hemodynamicznych,
ale także na potęgowaniu zagrożenia powikłaniami zatorowymi, na które osoby z chorobą nowotworową narażone są
w dużym stopniu [15,16]. W badaniach własnych w okresie
pooperacyjnym zarejestrowano jeden lub więcej epizodów
AF u 24 osób (30%). Stosunkowo duży odsetek wykrytych
epizodów AF może być związany z zastosowaną metodą –
2-krotnego 24-godzinnego monitorowania EKG w okresie
pooperacyjnym. W większości prac ZRS rozpoznawano tylko
Zaburzenia rytmu serca w okresie okołooperacyjnym u osób leczonych chirurgicznie...
293
ARTYKUŁY ORYGINALNE
Ryc. 2. Związek analizowanych zmiennych niezależnych z występowaniem AF
w jednoczynnikowym modelu regresji logistycznej.
Strzałką zaznaczono jedyny czynnik wpływający na
ryzyko wystąpienia AF.
Dane przedstawiono jako
iloraz szans (OR; 95% przedział ufności [CI]). Skróty:
AF – migotanie przedsionków, BMI – wskaźnik masy
ciała, DM – cukrzyca, HA –
nadciśnienie tętnicze, IHD
– choroba niedokrwienna
serca
maleje ryzyko
OR (95% CI)
p
0,87 (0,32–1,93)
0,40
wiek (zmiana o 10 lat)
2,00 (0,59–6,77)
0,26
płeć męska
1,22 (0,59–1,99)
0,84
BMI
(zmiana o 10 kg/m2)
1,42 (1,22–1,74)
0,034
paczkolata
(zmiana o 10 paczkolat)
0,42 (0,12–1,41)
0,16
IHD
0,72 (0,29–1,82)
0,49
CCS I lub II
1,12 (0,42–2,96)
0,81
NYHA II lub III
0,26 (0,03–2,21)
0,21
DM
0,71 (0,26–1,95)
0,51
HA
294
rośnie ryzyko
OR (95% CI)
0
na podstawie rutynowego EKG wykonywanego codziennie lub
w przypadku zgłaszanych dolegliwości, często bardzo niespecyficznych [2,4,15].
W piśmiennictwie podkreśla się, że resekcja całego płuca
zwiększa ryzyko wystąpienia ZRS, a także śmiertelności pooperacyjnej, w stosunku do operacji mniej rozległych. Ogólnie
uważa się, że częstość występowania AF po lobektomii wynosi około 10–20%, a po pulmonektomii zwiększa się średnio
2-krotnie [2,4,17]. W badaniach własnych również obserwowano większą częstość AF po pulmonektomii niż po lobektomii (37,5% vs 28,12%), istniejąca różnica nie osiągnęła jednak
istotności statystycznej. Odmiennie niż w większości doniesień
[5,12,17,18], w badaniach własnych migotanie przedsionków
wystąpiło w większym odsetku w przypadku pulmonektomii
lewostronnej (50%) niż prawostronnej (16,66%) (NS), choć nie
jest to wynik odosobniony [19].
Mechanizm występowania w okresie pooperacyjnym ZRS,
w tym szybkich rytmów nadkomorowych, nie jest do końca
ustalony. Rozważane są wpływy nadmiernego obciążenia ciśnieniowego prawego przedsionka i prawej komory, wzrostu
AF
1
2
3
7
8
Tabela 4. Częstość występowania i stopień nasilenia
niedomykalności zastawki trójdzielnej (IT) przed
operacją i w 6. dobie pooperacyjnej
Przed operacją
Po operacji
n
%
n
%
IT nieobecna
50
62,5
37
48,1
IT I
27
33,8
31
40,3
IT II lub III
 3
  3,8
 9
11,7
p
0,076
napięcia śródściennego i przekroczenia możliwości kompensacyjnych prawej komory spowodowanego wzrostem płucnego oporu naczyniowego [2,4,20]. Rozważany jest również
wpływ interwencji chirurgicznej w okolicy ujścia żył płucnych,
w tym szczególnie górnych. Manipulacje mechaniczne, powodujące lokalne uszkodzenie tkanek, a następnie zapoczątkowanie procesów naprawczych, mogą inicjować powstawanie
pobudzeń przedwczesnych wyzwalających napady AF [21,22].
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (7)
ARTYKUŁY ORYGINALNE
Tabela 5. Z
wiązek między obecnością oraz stopniem nasilenia
niedomykalności zastawki trójdzielnej (IT)
stwierdzanej w 6. dobie pooperacyjnej
a występowaniem migotania przedsionków
OR
95% CI
p
IT nieobecna
1
IT I
0,82
0,28
2,40
0,7
IT II lub III
1,89
0,43
8,41
0,4
IT obecna
1,01
0,38
2,69
0,9
OR – iloraz szans, 95% CI – 95% przedział ufności
Rena i wsp. [22] uważają, że większa częstość napadów AF po
pulmonektomii jest następstwem przede wszystkim naruszenia struktur wnęki, a nie zmniejszenia powierzchni oddechowej.
Za najistotniejszy czynnik ryzyka arytmii pooperacyjnych,
a szczególnie AF, uważa się wiek pacjenta [8,13,18]. Podstawą
patofizjologiczną dla takiej zależności może być mechanizm
procesu starzenia się, który jest związany z pogorszeniem łączności międzykomórkowej z powodu włóknienia i zjawiska apoptozy dotyczącego komórek miokardium. Rezultatem zwolnionego i niejednorodnego przewodzenia w mięśniówce przedsionków jest powstanie substratu dla mikroreentry odpowiedzialnego za AF [23]. Wielu autorów nie stwierdziło jednak
zależności między wiekiem i występowaniem ZRS [5,19,24].
W badaniach własnych wiek nie okazał się czynnikiem determinującym wystąpienie AF.
Napady szybkich rytmów nadkomorowych najczęściej występują w ciągu pierwszych 3 dni po operacji. W miarę upływu czasu od zabiegu pierwszorazowe napady ZRS są coraz
rzadsze. Ciriaco i wsp. [25] uważają, że wskazana jest ocena
rytmu serca na podstawie standardowego EKG u wszystkich
pacjentów bezpośrednio przed wypisaniem do domu, ponieważ
napad AF może wystąpić nawet w kilka dni od operacji i jest
często klinicznie skąpoobjawowy. W badaniach własnych w 1.
dobie pooperacyjnej napady AF stanowiły 41,66% wszystkich
epizodów AF, a łącznie z 2. dobą zarejestrowano 62,49% nowych incydentów AF w tym okresie.
W badaniach własnych wykazano jedynie istotną zależność pomiędzy liczbą paczkolat a występowaniem AF. Podobnego związku nie znaleziono w piśmiennictwie, choć przyjęte
jest stanowisko, że palenie, szczególnie >20 paczkolat, zdecydowanie zwiększa ryzyko płucnych powikłań pooperacyjnych,
a zwłaszcza częstość pooperacyjnego zapalenia płuc [26].
Ze względu na zagrożenie powikłaniami zatorowymi,
u chorych z napadowym AF po operacji celowe jest podawanie
leków przeciwzakrzepowych, podobnie jak u pacjentów nieleczonych chirurgicznie [27]. Antykoagulacja obniża ryzyko
zatoru w krążeniu systemowym, ale jednocześnie zwiększa
ryzyko powikłań krwotocznych. We wczesnym okresie pooperacyjnym największe zastosowanie ma heparyna drobnocząsteczkowa (HDcz). W badaniu własnym wszyscy pacjenci
rutynowo otrzymywali HDcz w dawkach profilaktycznych.
W przypadku wystąpienia AF dawkę zwiększano do poziomu
terapeutycznego.
Podsumowując, dominującym rodzajem arytmii we wczesnym okresie po operacjach torakochirurgicznych jest napadowe migotanie przedsionków. W pierwszych dobach po operacji pacjenci powinni być objęci stałym dozorem kardiologicznym, a rutynowa profilaktyka przeciwzakrzepowa powinna
uwzględniać aktualny stan kliniczny chorych. Palenie tytoniu
w okresie przedoperacyjnym zwiększa istotnie statystycznie
ryzyko wystąpienia napadowych tachyarytmii (każde kolejne
10 paczkolat nasilało ryzyko wystąpienia AF w okresie pooperacyjnym o ponad 40%).
PIŚMIENNICTWO
1. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarkowski W, Zatoński WA. Nowotwory złośliwe
w Polsce w 2000 r. Warszawa. Centrum Onkologii. 2003.
2. Amar D. Cardiac arrhythmias. Chest Surg Clin N Am. 1998; 8: 479-492
3. Amar D, Burt M, Reinsel RA, et al. Relationship of early postoperative dysrhythmias
and long-term outcome after resection of non-small cell lung cancer. Chest. 1996;
110: 437-439.
4. Asamura H. Pneumonectomy, part II. Early complications. Cardiac complications.
Chest Surg Clin N Am. 1999; 9: 527-540.
5. Joo JB, DeBord JR, Montgomery CE, et al. Perioperative factors as predictors of
operative mortality and morbidity in pneumonectomy. Am Surg. 2001; 67: 318321.
6. Amar D, Zhang H, Miodownik S, et al. Competing autonomic mechanisms precede
the onset of postoperative atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2003; 42: 12621268.
7. Amar D, Zhang H, Roistacher N. The incidence and outcome of ventricular arrhythmias after noncardiac thoracic surgery. Anesth Analg. 2002; 95: 537-543.
8. Cardinale D, Matinoni A, Cipolla CM, et al. Atrial fibrillation after operation for lung
cancer: clinical and prognostic significance. Ann Thorac Surg. 1999; 68: 18271831.
9. Ciriaco P, Mazzone P, Canneto B, et al. Supraventricular arrhythmia following lung
resection for non-small cell lung cancer and its treatment with amiodarone. Eur J
Cardiothorac Surg. 2000; 18:12-16.
10. Foroulis CN, Kotoulas C, Lachanas H, et al. Factors associated with cardiac rhythm
disturbances in the early postpneumonectomy period: a study on 259 pneumonectomies. Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 23: 384-389.
11. Passman RS, Lloyd-Jones D, Bennett CL, et al. Prediction rule for atrial fibrillation
after major noncardiac thoracic surgery. Ann Thorac Surg. 2005: 79: 1698-1703.
12. Roselli E, Murthy S, Rice T, et al. Atrial fibrillation complicating lung cancer resection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005: 130: 438-444.
13. Vaporcijan AA, Correa AM, Rice DC, et al. Risk factors associated with atrial fibrillation after noncardiac thoracic surgery: analysis of 2588 patients. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2004; 127: 779-786.
14. Amar D, Roistracher N, Rusch V, et al. Effects of diltiazem prophylaxis on the incidence and clinical outcome of atrial arrhythmias after thoracic surgery. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2000; 120: 790-798.
15. Creswell LL, Postoperative atrial arrhythmias: risk factors and associated adverse
outcomes. Sem Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 11: 303-307.
16. Kim MH, Eagle KA, Cardiac risk assessment in noncardiac thoracic surgery. Sem
Thorac Cardiovasc Surg. 2001; 13: 137-146.
17. Curtis J, Parker B, McKenney C, et al. Incidence and predictors of supraventricular
dysrrhythmias after pulmonary resection. Ann Thorac Surg. 1998; 66: 1766-1771.
18. Licker M, Spiliopoulos A, Frey JG, et al. Risk factors for early mortality and major
complications following pneumonectomy for non-small cell carcinoma of the lung.
Chest. 2002; 121: 1890-1897.
19. Cui Y, Zhou D, Peng W, et al. Determinants of perioperative morbidity and mortality
after pneumonectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004; 52: 45-48.
20. Okada M, Ota T, Okada M, et al. Right ventricular dysfunction after major pulmonary
resection. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994; 108: 503-511.
21. Ommen SR, Odell JA, Stanton MS, Atrial arrhythmias after cardiothoracic surgery.
N Engl J Med. 1997; 336: 1429-1434.
22. Rena O, Papalia E, Oliaro A, et al. Supraventricular arrhythmias after resection surgery of the lung. Eur J Cardiothorac Surg. 2001; 20: 688-693.
23. Wei JY, Age and the cardiovascular system. N Engl J Med. 1992; 327: 1735-1739.
Zaburzenia rytmu serca w okresie okołooperacyjnym u osób leczonych chirurgicznie...
295
ARTYKUŁY ORYGINALNE
24. Sawada S, Komori E, Nogami N, et al. Advanced age is not correlated with either
short-term or long-term postoperative results in lung cancer patients in good clinical condition. Chest. 2005; 128: 1557-1563.
25. Ciriaco P, Caretta A, Calori G, et al. Lung resection for cancer in patients with coronary arterial disease: analysis of short-term results. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;
22: 35-40.
26. Vaporcijan AA, Merriman KW, Ece F, et al. Incidence of major pulmonary morbidity
after pneumonectomy: association with timing of smoking cessation. Ann Thorac
Surg. 2002; 73: 420-426.
27. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation – executive summary. Eur Heart J. 2006; 27: 1979-2030.
296
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2007; 117 (7)