Wniosek o wydanie decyzji o warunkach zabudowy / Wniosek o

Ostrzeszów, dnia ...........................................
Imię wnioskodawcy
Nazwisko wnioskodawcy
Adres wnioskodawcy (ulica, nr domu,
kod, miejscowość)
(telefon kontaktowy)
BURMISTRZ MIASTA I GMINY
OSTRZESZÓW
63 – 500 Ostrzeszów, ul. Zamkowa 31
WNIOSEK
1) O WYDANIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY (1)
2) O WYDANIE DECYZJI O LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO (1)
Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym
(Dz. U. Nr 80 poz. 717 z późniejszymi zmianami),
proszę o wydanie decyzji o warunkach zabudowy dla inwestycji
*)
- budowa obiektu budowlanego
- wykonanie robót budowlanych
- zmiana sposobu uŜytkowania obiektu budowlanego lub jego części
polegającej na :
...............................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
na
nieruchomości
oznaczonej
nr
ewid.
...........................................................................................,
połoŜonej w .................................................. przy ul. .....................................................................
1. Granice terenu objętego wnioskiem oraz obszar, na który ta inwestycja będzie oddziaływać
(np. oznaczone literami A,B,C,D,E ... ; wkreślone linią koloru .....................................................)
przedstawiono na kopii mapy zasadniczej :
*)
W skali 1 : 500
W skali 1 : 1000
W skali 1 : 2000 (w przypadku inwestycji liniowych)
-
do wniosku naleŜy załączyć wyłącznie kopię mapy przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego
i kartograficznego,
kopia mapy powinna przedstawiać aktualny stan zagospodarowania zarówno nieruchomości objętej
wnioskiem, jak i nieruchomości sąsiednich,
mapa musi przedstawiać co najmniej obszar w granicach, znajdujących się w odległości nie
mniejszej niŜ trzykrotna szerokość frontu działki objętej wnioskiem o ustalenie warunków zabudowy
oraz nie mniejszej niŜ 50 metrów
WNIOSEK WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
1
) niepotrzebne skreślić
*) zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią kratkę
- verte-
2
2. CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI:
2.1 Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu (np. zabudowa mieszkaniowa
jednorodzinna lub wielorodzinna; zabudowa zagrodowa w gospodarstwach rolnych, hodowlanych
i ogrodniczych; zabudowa usługowa, produkcyjna – podać jaka; na granicy z działką sąsiada - wraz
z podaniem numeru ewidencyjnego działki sąsiedniej itp.) ..........................................................................
................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
2.2 Charakterystyka zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenie i gabaryty
projektowanych obiektów budowlanych (m. in. ilość kondygnacji, przewidywana pow. zabudowy, szerokość
elewacji frontowej, wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej , jej gzymsu lub attyki, geometrię dachukąt nachylenia , wysokość głównej kalenicy i układ połaci dachowych, kierunek głównej kalenicy dachu w
stosunku do frontu działki itp.), przedstawione w formie opisowej i graficznej (np. na jednym
egzemplarzu kopii mapy zasadniczej), w przypadku obiektu handlowego – określenie równieŜ
powierzchni sprzedaŜy („powierzchnia sprzedaŜy – naleŜy przez to rozumieć tę część ogólnodostępnej powierzchni
obiektu handlowego stanowiącego całość techniczno-uŜytkową, stanowiącego całość techniczno-uŜytkową,
przeznaczonego do sprzedaŜy detalicznej, w której odbywa się bezpośrednia sprzedaŜ towarów (bez wliczania do niej
powierzchni usług i gastronomii oraz powierzchni pomocniczej, do której zalicza się powierzchnie magazynów, biur,
komunikacji, ekspozycji wystawowej itp.”)) .
.................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
2.3 Określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji (np. dla nośników energii
elektrycznej maksymalne wielkości obciąŜenia ; wielkości przekroju przewodów rurowych; maksymalne wartości
promieniowania elektromagnetycznego; określenie poziomu hałasu; rodzaj przewidywanych zasadniczych materiałów
budowlanych itp.)
....................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
3
2.4 Określenie zapotrzebowania
- na wodę: średnio............................m3 /miesiąc; max .............................. m3 /miesiąc
- ..............................................................................................................................................................
- na energię elektryczną: ...........................kW
- ..............................................................................................................................................................
- na energię cieplną .....................................kJ
- ..............................................................................................................................................................
- odprowadzenie lub oczyszczanie ścieków sanitarnych......................................................................................
...............................................................................................................................................................................
- sposób unieszkodliwiania odpadów ..................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
jeŜeli istniejące lub projektowane uzbrojenie terenu nie jest wystarczające dla przedmiotowego zamierzenia
budowlanego naleŜy załączyć do niniejszego wniosku umowę zawartą pomiędzy właściwym gestorem sieci
a inwestorem gwarantującą moŜliwość korzystania z tej sieci
2.5 Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko (w przypadku braku obowiązku
przeprowadzenia postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko)
...............................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
(wpływ inwestycji na krajobraz, faunę, florę, wody powierzchniowe i podziemne. Przewidywany sposób zabezpieczenia
przed emisją zanieczyszczeń do powietrza, hałasem, ściekami, odpadami, promieniowaniem.)
3. Zgodnie z art. 61 Ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym
podaję poniŜsze informacje:
- charakterystyka sąsiedniej zabudowy:
...............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
(naleŜy podać m. in.: szerokości elewacji frontowych; wysokości górnych krawędzi elewacji frontowych; ich gzymsów
lub attyki; geometrię dachu w tym: kąt nachylenia , wysokości główne kalenic i układy połaci dachowych, a takŜe
kierunki główne kalenic dachów do frontów działek)
- dostęp do drogi publicznej:
...................................................................................................................................................................
4. W myśl art. 53 ust.3 pkt. 2 w/w ustawy podaję informacje o stanie faktycznym i prawnym nieruchomości
(właściciele, uŜytkownicy wieczyści, obciąŜenia nieruchomości np. słuŜebności)
..............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................
(podpis wnioskodawcy lub
pełnomocnika)
Załączniki :
-
1 egzemplarz kopii mapy zasadniczej z zaznaczonymi granicami inwestycji
warunki techniczne gestorów sieci infrastruktury technicznej do danych zawartych w pkt.2.4
załącznik graficzny do pkt.2.2 (kserokopia mapy z wrysowaną lokalizacją obiektu)
pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w moim imieniu
inne załączniki: ……………………………………………………………………………………………………..
4
INFORMACJA
(Dz. U. nr 80 poz. 717 z 2003 r. z późniejszymi zmianami)
USTAWA z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym
Art. 61. [Warunki konieczne do wydania decyzji]
1. Wydanie decyzji o warunkach zabudowy jest moŜliwe jedynie w przypadku łącznego spełnienia
następujących warunków:
1) co najmniej jedna działka sąsiednia, dostępna z tej samej drogi publicznej, jest zabudowana w
sposób pozwalający na określenie wymagań dotyczących nowej zabudowy w zakresie
kontynuacji funkcji, parametrów, cech i wskaźników kształtowania zabudowy oraz
zagospodarowania terenu, w tym gabarytów i formy architektonicznej obiektów budowlanych,
linii zabudowy oraz intensywności wykorzystania terenu;
2) teren ma dostęp do drogi publicznej;
3) istniejące lub projektowane uzbrojenie terenu, z uwzględnieniem ust. 5, jest wystarczające dla
zamierzenia budowlanego;
4) teren nie wymaga uzyskania zgody na zmianę przeznaczenia gruntów rolnych i leśnych na cele
nierolnicze i nieleśne albo jest objęty zgodą uzyskaną przy sporządzaniu miejscowych planów,
które utraciły moc na podstawie art. 67 ustawy, o której mowa w art. 88 ust. 1;
5) decyzja jest zgodna z przepisami odrębnymi.
2. Przepisów ust. 1 pkt 1 nie stosuje się do inwestycji produkcyjnych lokalizowanych na terenach
przeznaczonych na ten cel w planach miejscowych, które utraciły moc na podstawie art. 67 ust. 1
ustawy, o której mowa w art. 88 ust. 1.
3. Przepisów ust. 1 pkt 1 i 2 nie stosuje się do linii kolejowych, obiektów liniowych i urządzeń
infrastruktury technicznej.
4. Przepisów ust. 1 pkt 1 nie stosuje się do zabudowy zagrodowej, w przypadku gdy powierzchnia
gospodarstwa rolnego związanego z tą zabudową przekracza średnią powierzchnię gospodarstwa
rolnego w danej gminie.
5. Warunek, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, uznaje się za spełniony, jeŜeli wykonanie uzbrojenia
terenu zostanie zagwarantowane w drodze umowy zawartej między właściwą jednostką
organizacyjną a inwestorem.
Średnia wielkość gospodarstwa rolnego w gminie Ostrzeszów wynosi 5,54 ha
Opłata skarbowa:
- nie podlegają opłacie skarbowej czynności urzędowe w sprawach budownictwa mieszkaniowego
(podstawa prawna art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej Dz. U. nr 225
poz 1635 z późniejszymi zmianami)
- za decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu
- 107,00
- za pełnomocnictwo - 17 zł
NaleŜność płatna w kasie Urzędu MiG Ostrzeszów lub na konto
Bank Zachodni WBK S.A. I/O Ostrzeszów 25 1090 1173 0000 0000 1700 5753