WNIOSEK O PRZYŁĄCZENIE NIERUCHOMOŚCI DO

Druk RRI/WPNSWD
Formularz
F5IJ2PR4Z1
Nr edycji:
01
2
Nr wydania:
Data edycji:
29.03.2012r.
22.05.2015r.
Data edycji:
Strony:
1/3
1/3
Strony:
WNIOSEK O PRZYŁĄCZENIE NIERUCHOMOŚCI DO SIECI
WODOCIĄGOWEJ I/LUB KANALIZACYJNEJ
(budynek wielorodzinny, zespół budynków,
obiekty usługowe, handlowe, przemysłowe, produkcyjne)
(wypełnia Przedsiębiorstwo)
Numer:
-
Chorzów, dnia
-
(dd-mm-rrrr)
Chorzowsko – Świętochłowickie
Przedsiębiorstwo Wodociągów
i Kanalizacji Sp. z o.o.
ul. Składowa 1, 41-500 Chorzów
1. Dane Inwestora
Imię i Nazwisko/Nazwa
Ulica, nr
Miejscowość, Kod
KOD
-
KOD
KOD
-
KOD
-
KOD
-
PESEL/NIP/REGON
KRS
Telefon kontaktowy
Adres do korespondencji
1A. Pełnomocnik
Imię i Nazwisko/Nazwa
Ulica, nr
Miejscowość, Kod
PESEL/NIP/REGON
KRS
Telefon kontaktowy
Adres do korespondencji
2. Proszę o określenie warunków technicznych:
dostawy wody
odbioru ścieków bytowych
(zaznaczyć właściwe)
odbioru ścieków przemysłowych
odbioru ścieków opadowych i roztopowych
Dla:
budynku mieszkalnego wielorodzinnego
zespołu budynków mieszkalnych jednorodzinnych*/ wielorodzinnych*
(* niepotrzebne skreślić)
obiektu usługowo- handlowego
obiektu przemysłowego, zakładu produkcyjnego – podać charakter działalności:
Inne (podać rodzaj obiektu)
Obiekt:
istniejący
projektowany
w rozbudowie/przebudowie
WNIOSEK O PRZYŁĄCZENIE NIERUCHOMOŚCI DO SIECI
WODOCIĄGOWEJ I/LUB KANALIZACYJNEJ
(budynek wielorodzinny, zespół budynków,
obiekty usługowe, handlowe, przemysłowe, produkcyjne)
Druk RRI/WPNSWD
Formularz
F5IJ2PR4Z1
Nr edycji:
01
Nr wydania:
2
Data edycji:
29.03.2012r.
Data edycji:
22.05.2015r.
Strony:
2/3
Strony:
2/3
3. Dane nieruchomości
Miejscowość
Chorzów
Świętochłowice
(zaznaczyć właściwe)
Ulica / nr budynku
Nr księgi wieczystej
Nr geodezyjny działki
Tytuł prawny**
4. Zapotrzebowanie wody
na cele socjalno-bytowe
–
max sekundowe
( dm3/ s )
max dobowe
( m3/ d )
na cele technologiczne
–
max sekundowe
( dm3/ s )
max dobowe
( m3/ d )
na cele ppoż. (sieć zewn.)
–
max sekundowe
( dm3/ s )
na cele ppoż. (instal. wewn.) –
max sekundowe
( dm3/ s )
5. Ilość odprowadzanych ścieków
ścieki bytowe ¹
–
max sekundowe
( dm3/ s )
max dobowe
( m3/ d )
ścieki przemysłowe ²
–
max sekundowe
( dm3/ s )
max dobowe
( m3/ d )
ścieki opadowe i roztopowe ³ –
max sekundowe
( dm3/ s )
6. Powierzchnia spływu ścieków opadowych i roztopowych 4 -
( m2 )
1
ścieki bytowe - ścieki z budynków mieszkalnych, zamieszkania zbiorowego oraz użyteczności publicznej, powstające w wyniku ludzkiego
metabolizmu lub funkcjonowania gospodarstw domowych oraz ścieki o zbliżonym składzie pochodzące z tych budynków;
2
ścieki przemysłowe - ścieki, nie będące ściekami bytowymi albo wodami opadowymi lub roztopowymi, powstałe w związku
z prowadzoną przez zakład działalnością handlową, przemysłową, składową, transportową lub usługową, a także będące ich mieszaniną ze
ściekami innego podmiotu, odprowadzane urządzeniami kanalizacyjnymi tego zakładu;
3
wody opadowe lub roztopowe, ujęte w otwarte lub zamknięte systemy kanalizacyjne, pochodzące z powierzchni zanieczyszczonych
o trwałej nawierzchni, w szczególności z miast, portów, lotnisk, terenów przemysłowych, handlowych, usługowych i składowych,
baz transportowych oraz dróg i parkingów,
4
powierzchnia spływu wód opadowych i roztopowych – powierzchnia zanieczyszczona o trwałej nawierzchni, w szczególności z miast,
portów, lotnisk, terenów przemysłowych, handlowych, usługowych i składowych, baz transportowych, oraz dachów, dróg i parkingów.
7. Załączniki do wniosku:
dwa egzemplarze mapy zasadniczej z nakładką S+ U+ E z zasobu geodezyjnego Urzędu Miasta
kserokopia dokumentu potwierdzającego prawo Inwestora do dysponowania nieruchomością (np.: aktualny wypis z rejestru gruntów,
odpis z ksiąg wieczystych, odpis z aktu notarialnego- umowa sprzedaży, najmu, dzierżawy)
oryginał upoważnienie właściciela / inwestora dla pełnomocnika
plan sytuacyjny zagospodarowania terenu z zaznaczoną zabudową i układem drogowym
inne
**) własność, użytkowanie wieczyste, najem, dzierżawa, , inne (jakie)
WNIOSEK O PRZYŁĄCZENIE NIERUCHOMOŚCI DO SIECI
WODOCIĄGOWEJ I/LUB KANALIZACYJNEJ
(budynek wielorodzinny, zespół budynków,
obiekty usługowe, handlowe, przemysłowe, produkcyjne)
Druk RRI/WPNSWD
Formularz
F5IJ2PR4Z1
Nr edycji:
01
Nr wydania:
2
Data edycji:
29.03.2012r.
Data edycji:
22.05.2015r.
Strony:
3/3
Strony:
3/3
8. Uwagi Inwestora/Pełnomocnika
UWAGA:
Wniosek należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami. Nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny wniosek (brak wymaganych
dokumentów) będzie zwrócony wnioskodawcy celem uzupełnienia.
Akceptacja poniższej treści jest podstawą realizacji niniejszego wniosku.
Oświadczam, że zapoznałem
zapoznałem (am)
(am) się
się zzRegulaminem
Regulaminemdostarczania
dostarczaniawody
wodyi iodprowadzania
odprowadzaniaścieków
ściekównanaobszarze
obszarzeChorzowa
Chorzowai Świętochłowic,
i Świętochłowic,
Oświadczam,
Cennikiem między
usług ChŚPWIK
z o.o.internetowej
dostępnymi między
innymi naoraz
stronie
internetowej
oraz że akceptuję ich treść.
dostępnym
innymi naSp.
stronie
www.chspwik.pl
że akceptuję
jegowww.chspwik.pl
treść.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na poniesienie kosztów wykonania usługi i zobowiązuję się do dokonania płatności za powyższą usługę
Odbiorca Usług, o którym mowa w pkt. 1 niniejszego wniosku wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych, niezbędnych
w terminie określonym na fakturze.
w procesie zadań wykonywanych przez Przedsiębiorstwo, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r., o ochronie danych osobowych
(Dz.U.
133, poz. 883
).
Proszę onrwystawienie
faktury
VAT za wydanie warunków technicznych na:
Inwestora
Pełnomocnika
Odbiorca Usług, o którym mowa w pkt. 1 niniejszego wniosku wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych, niezbędnych
w procesie zadań wykonywanych przez Przedsiębiorstwo, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r., o ochronie danych osobowych
(Dz.U. nr 133, poz. 883 ).
……………………………….
( data i podpis przyjmującego)
………..……………………………..
(pieczęć/czytelny podpis wnioskodawcy)
Biuro Obsługi Klienta tel.: 32 3494-609 ÷ 610, e-mail [email protected]. , sekretariat: 32 3494-622 , e-mail [email protected].