WNIOSEK O PRZYŁĄCZENIE NIERUCHOMOŚCI DO SIECI

Druk RRI/WPNSWM
Formularz
F6IJ2PR4Z1
Nr
edycji:
01
2
Nr wydania:
Data
29.03.2012r.
22.05.2015r.
Data edycji:
edycji:
Strony:
1/2
1/2
Strony:
WNIOSEK O PRZYŁĄCZENIE NIERUCHOMOŚCI DO SIECI
WODOCIĄGOWEJ I/LUB KANALIZACYJNEJ
(budynek jednorodzinny, mały obiekt usługowy, handlowy)
(wypełnia Przedsiębiorstwo)
Numer:
-
Chorzów, dnia
-
(dd-mm-rrrr)
Chorzowsko – Świętochłowickie
Przedsiębiorstwo Wodociągów
i Kanalizacji Sp. z o.o.
ul. Składowa 1, 41-500 Chorzów
1. Dane Inwestora
Imię i Nazwisko/Nazwa
Ulica, nr
Miejscowość, Kod
KOD
KOD
KOD
KOD
PESEL/NIP/REGON
KRS
Telefon kontaktowy
Adres do korespondencji
2. Proszę o wydanie warunków technicznych podłączenia do: (zaznaczyć właściwe)
sieci wodociągowej
kanalizacji sanitarnej
kanalizacji deszczowej
Dla:
budynku mieszkalnego jednorodzinnego
małego obiektu usługowo- handlowego (typu np. kiosk)
inne ( podać rodzaj obiektu)
Obiekt:
istniejący
projektowany
w rozbudowie/przebudowie
3. Dane nieruchomości
Miejscowość
Chorzów
Świętochłowice
(zaznaczyć właściwe)
Ulica / nr budynku
Nr księgi wieczystej
Nr geodezyjny działki
powierzchnia działki
m²
Tytuł prawny*
4. Zapotrzebowanie wody
Wypełnia się jeżeli powierzchnia działek przekracza 1200 m2 a powierzchnia dachów 200 m2 oraz budynek wyposażono w ponad
standardowe przybory sanitarne.
na cele socjalno-bytowe
–
max sekundowe
( dm3/ s )
na cele ppoż.
–
max sekundowe
( dm3/ s )
*) własność, użytkowanie wieczyste, najem, dzierżawa, , inne(jakie)
max dobowe
( m3/ d )
Formularz
F6IJ2PR4Z1
Druk RRI/WPNSWM
Nr
edycji:
01
Nr wydania:
2
Data
29.03.2012r.
Data edycji:
edycji:
22.05.2015r.
Strony:
2/2
Strony:
2/2
WNIOSEK O PRZYŁĄCZENIE NIERUCHOMOŚCI DO SIECI
WODOCIĄGOWEJ I/LUB KANALIZACYJNEJ
(budynek jednorodzinny, mały obiekt usługowy, handlowy)
5. Ilość odprowadzanych ścieków
Wypełnia się jeżeli powierzchnia działek przekracza 1200 m2 a powierzchnia dachów 200 m2 oraz budynek wyposażono w ponad
standardowe przybory sanitarne.
ścieki bytowe ¹
–
max sekundowe
( dm3/ s )
ścieki opadowe i roztopowe ²
–
max sekundowe
( dm3/ s )
( m3/ d )
max dobowe
6. Powierzchnia z której następuje spływ ścieków opadowych i roztopowych 3 -
( m2)
1
ścieki bytowe - ścieki z budynków mieszkalnych, zamieszkania zbiorowego oraz użyteczności publicznej, powstające w wyniku ludzkiego
metabolizmu lub funkcjonowania gospodarstw domowych oraz ścieki o zbliżonym składzie pochodzące z tych budynków;
2
wody opadowe lub roztopowe, ujęte w otwarte lub zamknięte systemy kanalizacyjne, pochodzące z powierzchni zanieczyszczonych
o trwałej nawierzchni, w szczególności z miast, portów, lotnisk, terenów przemysłowych, handlowych, usługowych i składowych, baz
transportowych oraz dróg i parkingów,
3
powierzchnia spływu wód opadowych i roztopowych – powierzchnia zanieczyszczona o trwałej nawierzchni, w szczególności z miast,
portów, lotnisk, terenów przemysłowych, handlowych, usługowych i składowych, baz transportowych, oraz dachów, dróg i parkingów.
7. Załączniki do wniosku:
dwa egzemplarze mapy zasadniczej z nakładką S+ U+ E z zasobu geodezyjnego Urzędu Miasta
kserokopia dokumentu potwierdzającego prawo Inwestora do dysponowania nieruchomością (np.: aktualny wypis z rejestru gruntów,
odpis z ksiąg wieczystych, odpis z aktu notarialnego- umowa sprzedaży, najmu, dzierżawy)
inne
UWAGA:
Wniosek należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami. Nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny wniosek (brak wymaganych
dokumentów) będzie zwrócony wnioskodawcy celem uzupełnienia.
Akceptacja poniższej treści jest podstawą realizacji niniejszego wniosku.
Oświadczam, że zapoznałem
zapoznałem (am)
(am) się
się zzRegulaminem
Regulaminemdostarczania
dostarczaniawody
wodyi iodprowadzania
odprowadzaniaścieków
ściekównanaobszarze
obszarzeChorzowa
Chorzowai Świętochłowic,
i Świętochłowic,
Oświadczam,
Cennikiem między
usług ChŚPWIK
z o.o.internetowej
dostępnymi między
innymi naoraz
stronie
internetowej
oraz że akceptuję ich treść.
dostępnym
innymi naSp.
stronie
www.chspwik.pl
że akceptuję
jegowww.chspwik.pl
treść.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na poniesienie kosztów wykonania usługi i zobowiązuję się do dokonania płatności za powyższą usługę
w terminie określonym na fakturze.
Odbiorca Usług, o którym mowa w pkt. 1 niniejszego wniosku wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych, niezbędnych
w procesie zadań wykonywanych przez Przedsiębiorstwo, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r., o ochronie danych osobowych
(Dz.U. nr 133, poz. 883).
……………………………….
(data i podpis przyjmującego)
……………………………………..
(pieczęć/czytelny podpis wnioskodawcy)
Biuro Obsługi Klienta tel.: 32 3494-609 ÷ 610, e-mail [email protected]. , sekretariat: 32 3494-622 , e-mail [email protected].