Wniosek o odstąpienie od ubezpieczenia
Transkrypt
Wniosek o odstąpienie od ubezpieczenia
Wniosek do Poznańskiego Centrum Świadczeń o odstąpienie od ubezpieczeń społecznych w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych [dotyczy tylko rolnika, małżonka rolnika, domownika, który otrzymał przed 01 października 2015 r. świadczenie opiekuńcze na podstawie oświadczenia o zaprzestaniu prowadzenia gospodarstwa rolnego/wykonywania w nim pracy] Nazwisko……………………………………………………………………………………………….. Imię……………………………………………………………………………………………………… PESEL…………………………………………………………………………………………………... Adres zamieszkania………………………………………...………………………………………………… Stosownie do art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o zmianie ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 1506) oświadczam, iż pobieram świadczenie pielęgnacyjne/specjalny zasiłek opiekuńczy/zasiłek dla opiekuna od ……………….. do ……………….. i wnoszę o odstąpienie od ubezpieczenia emerytalno – rentowego w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych od dnia ……………………………….. i objęcie mnie ubezpieczeniem emerytalno-rentowym w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego na podstawie nowego tytułu ubezpieczenia wprowadzonego od 01 października 2015 r. w art. 16 ust. 2 pkt. 4 ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników. Jednocześnie oświadczam, że na podstawie art. 16 ust. 2 pkt. 4 ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników ZŁOŻĘ WNIOSEK DO JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ KRUS o objęcie mnie ubezpieczeniem emerytalno-rentowym w KRUS. Składki na to ubezpieczenie emerytalno – rentowe do KRUS będzie opłacało Poznańskie Centrum Świadczeń, po otrzymaniu decyzji KRUS o objęciu ubezpieczeniem. Wykreślenie z ZUS oraz objęcie ubezpieczeniem w KRUS nastąpi od dnia wskazanego we wniosku, nie wcześniej jednak, niż od dnia, w którym wniosek został złożony. …………………………………………………………………….. Data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie ………………………………………………. Podpis osoby przyjmującej oświadczenie Wniosek nr (wypełnia Zds.RŚ)