pobierz

P R A C A
O R Y G I N A L N A
Acta Haematologica Polonica
2006, 37, Nr 1 str. 85–90
Original Article
JAROSŁAW SOKOŁOWSKI, MARZENNA GALAR, JANUSZ KŁOCZKO
Aktywna forma aktywowanego przez trombinę inhibitora
fibrynolizy (TAFIa) u chorych na ostre białaczki szpikowe
Active form of Thrombin Activable Fibrinolysis Inhibitor (TAFIa) in patients with
acute myeloid leukaemia
Z Kliniki Hematologii Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik: Prof. dr hab. med. Janusz Kłoczko
SŁOWA KLUCZOWE: TAFI – Hemostaza – Ostra białaczka szpikowa
KEY WORDS:
TAFI – Haemostasis – Acute myeloid leukaemia
STRESZCZENIE: Skaza krwotoczna jest często spotykanym powikłaniem ostrej białaczki
szpikowej. U jej podłoża leżą zaburzenia hemostazy charakteryzujące się małopłytkowością,
niedoborami osoczowych czynników krzepnięcia oraz wzmożoną fibrynolizą. Aktywowany
trombiną inhibitor fibrynolizy (TAFI) opisywany również jako prokarboksypeptydaza B,
U i R jest ważnym regulatorem fibrynolizy. Wzrost stężenia aktywnego TAFI w osoczu
hamując degradację Cbryny wywiera działanie prozakrzepowe, podczas gdy obniżenie stężenia
TAFIa może zwiększać tendencję do krwawień. W pracy oceniano stężenia aktywnej formy
TAFI (TAFIa) w osoczach 17 pacjentów ze świeżo zdiagnozowaną ostrą białaczką szpikową
oraz w grupie 11 osób zdrowych dobranych pod względem wieku i płci. Wykazano istotne
obniżenie średniego stężenia TAFIa w grupie chorych na ostrą białaczkę szpikową (6,36 ± 3,48
g/ml) w porównaniu do grupy kontrolnej osób zdrowych (10,2 ± 4,3 g/ml); p < 0,01. Nie
obserwowano występowania korelacji pomiędzy stężeniem TAFIa i markerami aktywacji
hemostazy oraz liczbą płytek krwi. Obniżone stężenie TAFIa obserwowane u chorych na ostrą
białaczkę szpikową prowadzi do wzrostu aktywności fibrynolitycznej osocza i może przyczyniać się do występowania powikłań krwotocznych.
SUMMARY: Haemorrhage diathesis is a common haemostasis complication in patients with
acute myeloid leukaemia. This may be partly due to disturbances in regulatory mechanisms of
fibrinolysis. Thrombin activatable fibrinolysis inhibitor fTAFI), described as procarboxypeptidase B, U and R is a potent regulator of fibrinolysis. The elevated plasma TAFI level induces
hypofibrinolytic state while reduced plasma TAFI level induces hyperfibrinolytic state. We
measured plasma active form of TAFI (TAFIa) levels in case-controled study in 17 patients
with acute myeloid leukaemia before cytostatic treatment and in 11 age- sex-matched control
subjects. We observed decreased plasma TAFIa levels in patients with acute myeloid leukaemia
(6.36 ± 3,48 µg/ml) compared to control group (10,2 ± 4,3 µg/ml); p < 0,01. There was no
[85]
86
J. SOKOŁOWSKI, M. GALAR, J. KŁOCZKO
significant correlation between plasma TAFIa levels and studied haemostasis markers and
between plasma TAFIa and platelets. Decreased plasma TAFIa level in patients with acute
myeloid leukaemia may induce hyperfibrinolysis and thus may strengthen haemorrhagic
complications.
WSTĘP
Niedawno odkryty inhibitor fibrynolizy aktywowany trombiną (TAFI), uważany
jest za ogniwo łączące kaskadę krzepnięcia z procesem fibrynolizy (1).
TAFI jest propeptydem o masie molekularnej 55kDa syntetyzowanym w wątrobie i uwalnianym do osocza w formie nieaktywnej (6). Jego aktywacja do formy
czynnej – TAFIa, opisywanej wcześniej jako karboksypeptydaza B, karboksypeptydaza U i karboksypeptydaza R, następuje przy udziale kompleksu trombinatrombomodulina poprzez odłączenie peptydu aktywacji (2, 3, 16).
Aktywny TAFI odszczepiając z sieci fibryny C-końcowe reszty lizynowe i argininowe, niezbędne do aktywacji plazminogenu przez t-PA, powoduje zahamowanie tworzenia plazminy.
Poza TAFI pochodzącym z wątroby istnieje jego druga forma o masie 50 kDa,
syntetyzowana w płytkach krwi i uwalniana w procesie ich aktywacji. TAFI
pochodzenia wątrobowego i pochodzenia płytkowego wykazują identyczne okresy
półtrwania, są aktywowane przez kompleks trombina-trombomodulina oraz hamowane przez inhibitory karboksypeptydaz (10). Opisano dwa polimorfizmy genu
TAFI, które mogą modyfikować jego stężenie we krwi (4).
Wzrost stężenia aktywnego TAFI w osoczu hamując degradację fibryny wywiera
działanie prozakrzepowe, podczas gdy obniżenie stężenia TAFIa może zwiększać
tendencję do krwawień (9, 15).
Zaburzenia hemostazy występujące w ostrych białaczkach są wynikiem rozwoju
choroby, występujących powikłań oraz stosowanego leczenia. Najczęściej manifestują się one skazą krwotoczną, rzadziej zaburzeniami zakrzepowo-zatorowymi (5).
W dostępnej literaturze istnieje jedna praca opisująca zachowanie się TAFI
u osób chorujących na ostrą białaczkę promielocytarną (obp) (8). Nie opisywano
natomiast zachowania się TAFI w innych podtypach ostrej białaczki szpikowej (obs),
gdzie ryzyko powikłań wynikających z zaburzeń hemostazy jest również istotnym
elementem klinicznym.
Ze względu na kluczową rolę aktywowanego przez trombinę inhibitora fibrynolizy w hemostazie postanowiliśmy określić zachowanie się stężeń jego aktywnej
formy (TAFIa) w osoczach chorych na ostrą białaczkę szpikową w chwili rozpoznania choroby. W pracy starano się również ustalić ewentualny związek pomiędzy
stężeniem TAFIa a stężeniami osoczowych markerów aktywacji hemostazy i liczbą
płytek krwi.
Aktywna forma aktywowanego przez trombinę inhibitora fibrynolizy (TAFIa)
87
MATERIAŁ I METODY
Grupę badaną stanowiło 17 chorych ze świeżo zdiagnozowaną ostrą białaczką
szpikową (Ml-4, M2-6, M3-1, M4-3, M5-3) – 9 kobiet i 7 mężczyzn w wieku od 19
do 74 lat hospitalizowanych w Klinice Hematologii AM w Białymstoku. Grupę
kontrolną stanowiło 11 zdrowych ochotników (7 kobiet i 4 mężczyzn) w zbliżonym
przedziale wieku.
Rozpoznanie choroby rozrostowej ustalono na podstawie badań klinicznych
oraz badań dodatkowych, takich jak: badanie składu morfotycznego krwi obwodowej, mielogramu, badania cytochemicznego oraz cytometrii przepływowej.
Krew do badań pobierano rano z żyły łokciowej, na czczo, do 3,8% cytrynianu
sodowego w stosunku 1:9, przed włączeniem chemioterapii Po odwirowaniu (15
min., 1500 g, w temperaturze pokojowej) osocze ubogopłytkowe przechowywano
w temperaturze — 40°C do chwili wykonania badań.
Osoczowe stężenie TAFIa oceniano zestawem Actichrome TAFI Activity Kit
firmy American Diagnostica. Stężenia markerów aktywacji krzepnięcia i fibrynolizy:
fragmentu protrombiny 1 + 2 (F 1 + 2), D-dimer (D-D) oraz kompleks plazminaa2antyplazmina (PAP) oznaczano zestawami ENZYGNOST Fl + 2, PAP, D-dimer
micro firmy Dade Behring.
Analiza statystyczna otrzymanych wyników obejmowała obliczenia średniej
statystycznej, odchylenia standardowego, współczynnika korelacji i istotności statystycznej z wykorzystaniem programu statystycznego STATISTCA v.5.
WYNIKI
Przeprowadzone badania wykazały znamienne obniżenie średniego stężenia
TAFIa w osoczach osób chorych na ostrą białaczkę szpikową (6,36 ± 3,48 ug/ml)
w porównaniu do grypy osób zdrowych (10,2 ± 4,3 µg/ml); p < 0,01.
Średnie wartości stężeń osoczowych markerów aktywacji hemostazy — Fl + 2,
D-dimer i PAP w grupie osób zdrowych i chorych na ostrą białaczką szpikową
przedstawia tabela 1. U chorych na ostrą białaczkę szpikową wykazano istotny
statystycznie wzrost stężeń badanych markerów aktywacji hemostazy. Nie wykazano
znamiennej statystycznie korelacji pomiędzy stężeniami TAFIa a stężeniami badanych markerów aktywacji hemostazy: TAFIa iF 1 + 2 (r = –0,18; p = 0,5); TAFIa i
D-dimer (r = 0,10; p = 0,71); TAFIa i PAP (r = –0,14; p = 0,6) oraz stężeniami
TAFIa i liczbą płytek krwi (r = 0,19; p = 0,5).
OMÓWIENIE WYNIKÓW
W grupie chorych ze świeżo zdiagnozowaną ostrą białaczką szpikową stwierdzono znamiennie podwyższone średnie wartości stężeń Fl + 2, D-dimeru i PAP
wskazujące na wzmożoną aktywację krzepnięcia i fibrynolizy. Sletnes i wsp. (14) oraz
Nur i wsp. (11) w chwili rozpoznania ostrej białaczki, diagnozowali występowanie
zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego u około 10–20% chorych.
88
J. SOKOŁOWSKI, M. GALAR, J. KŁOCZKO
TAFIa µg/ml
p<0,01
14 12
10 -
□
8
6
-
4
2
-
□
ZDROWI
CHORZY
Ryc 1. Średnie stężenie TAFIa u osób zdrowych (n – 11) i chorych na ostrą białaczkę szpikową (obs)
(n –17)
Fig. 1. Mean plasma TAFIa level in healthy subjects (n = 11) and patients with acute myeloid leukaemia
(AML) (n = 17)
Tabela 1. Średnie wartości stężeń osoczowych markerów aktywacji hemostazy F 1 +2, D-dimeru, PAP
w grupie osób zdrowych i chorych na ostrą białaczką szpikową
Table 1. Mean plasma levels of thrombosis and fibrinolysis activation markers in healthy subjects and
patients with acute myeloid leukaemia
Badany parametr
Zdrowi x ±SD
Obs x ± SD
Znamienność statystyczna
F 1+2 nmol/1
1,04 ± 0,25
(0,63–1,58)
4,82 ± 3,97
(1,25-13,49)
p < 0,001
D-dimer ug/ml
13,7 ± 11,7
(2,4–45,6)
614,7 ± 749,8
(13–1864)
p < 0,003
PAP ug/ml
513 ± 249
(170–959)
2091 ± 2431
(188–8779)
p < 0,003
Rodeghiera i wsp. (13) wykazali, że częstość powikłań wynikających z zaburzeń
hemostazy zależy od podtypu białaczki. DIC jest rozpoznawany w 75–90%
przypadków ostrej białaczki promielocytarnej, w 5–10% przypadkach podtypu Ml,
M2 oraz M4, w 5–25% przypadkach podtypu M5 i do 5% w podtypie ostrej
białaczki limfoblastycznej (15).
Aktywna forma aktywowanego przez trombinę inhibitora fibrynolizy (TAFIa)
89
U osób z ostrymi procesami rozrostowymi układu krwiotwórczego opisywane są
zaburzenia w funkcji inhibitorów hemostazy: antytrombiny, alfa2-makroglobuliny,
alfa2-antyplazminy oraz inhibitora zewnątrzpochodnej drogi krzepnięcia (12). Obserwowane przez nas obniżenie średniej wartości stężenia TAFIa o około 30%
u chorych na obs może wpływać na wzmożenie procesu fibrynolizy. Mejiers i wsp. (8)
obserwowali w grupie 15 osób z ostrą białaczką promielocytarną spadek stężenia
TAFIa o około 60%. Interesującym wydaje się być fakt, iż stężenie antygenu TAFI
u tych chorych utrzymywało się w zakresie wartości prawidłowych. W badaniach in
vitro wykazano, że plazmina powodując częściową degradację TAFI obniża znacznie
jego aktywność nie wpływając istotnie na stężenie antygenu (7).
Wzmożona generacja plazminy, na którą wskazują wysokie stężenia PAP
i D-dimeru, występująca u chorych na obs, może w części odpowiadać za obniżenie
stężenia aktywnego TAFI. Interesująca byłaby ocena częstości występowania u chorych na obs isoformy TAFI (TAFI-Thr325) charakteryzującej się zmniejszoną
stabilnością i mniejszą aktywnością antyfibrynolityczną (4).
Obniżenie stężenia TAFIa w osoczach chorych na ostre białaczki szpikowe może,
przynajmniej częściowo odpowiadać za obserwowany wzrost aktywności fibrynolitycznej i przyczyniać się do występowania powikłań krwotocznych.
PIŚMIENNICTWO
1. Bajzar L, Manuel R, Nesheim ME. Purification and characterization of TAFI, a thrombin-activable
fibrinolysis inhibitor. J Biol Chem 1995; 270: 14477-14484.
2. Bajzar L, Morser J, Nesheim ME. TAFI, or plasma procarboxypeptidase B, cuoples the
coagulation and Dbrinolytic cascade through the thrombin-thrombomodulin complex. J Biot Chem 1996;
271: 16603-8.
3. Bouma BN, Meijers JCM. Thrombin-activable fibrinolysis inhibitor (TAFI, plasma procarboxypeptidase B, procarboxypeptidase R, procarboxypeptidase U). J Thromb Haemost 2003; 1: 1566—74.
4. Brouwers GJ, Vos HL, Leebeek FW, Bulk S, Schneider M, Boffa M. Koschinsky M, van Tilburg
NH, Nesheim ME, Bertina RM, Gómez Garcia EB. A novel, possibly functional, single nucleotide
polymorphism in the coding region of the thrombin- activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI) gene is also
associated with TAFI levels. Blood 2001; 98: 1992-3.
5. Chojnowski K. Zaburzenia hemostazy w ostrych białaczkach. Acta Haematol 2002; 33(2):
139-151.
6. Eaton DL, Maloy BE, Tsai SP, Hemzel W, Drayana D. Isolation, molecular cloning and partial
characterization of novel carboxypeptidase B from human plasma. J Biol Chem 1991; 266: 21833 — 8.
7. Marx PF, Dawson PE, Bouma BN, Meijers JCM. Plasmin-mediated activation and inactivation of
thrombin-activable fibrinolysis inhibitor. Biochemistry 2002;4 1: 6688—96.
8. Mejiers JCM, Oudijk EJD, Mosnier LO, Bos R, Bouma BN, Nieuwenhuis HK, Fijheer R. Reduced
activity of TAFI in acute promyelocytic leukaemia. Br J Haematol 2000; 108: 518-523.
9. Meijers JCM, Tekelenburg WL, Bouma BN, Bertina RM, Rosendal FR. High levels of coagulation
factor XI as a risk factor for venous thrombosis N Engl J Med. 2000; 342: 696-701.
10. Mosnier LO, Buijtenhuij P, Manc PF, Meijers JCM, Bouma BN. Identification of thrombin
activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI) in human platelets. Blood 2003; 101: 4844-6.
11. Nur S, Anwar M, Saleem M, Ahmad PA. Disseminated intravascular coagulation in acute
leukaemias at first diagnosis. Eur J Haematol 1995; 55: 78—82.
11 Radziwon P, Schenk JF, Mazgajska K, Boczkowska-Radziwon B, Galar M, Kłoczko J,
Wojtukiewicz MZ, Stężenie czynnika tkankowego i jego inhibitora u chorych na guzy układu
moczowego i choroby rozrostowe układu krwiotwórczego. Poi Merk Lek 2002; 76: 308—15.
90
J. SOKOŁOWSKI, M. GALAR, J. KŁOCZKO
13. Rodeghiero F, Castaman G. The coagulopathy of acute leukaemia. Leuk Lymph 1992; 7: 42—48.
14. Sletnes KE, Godal HC, Wisloff F. Disseminated intravascular coagulation (DIC) in adult patients
with acute leukaemia. Eur J Haematol 1995; 54: 34-8.
15. Vileg AV, Van der Linden IK, Bertina RM, Rosendaal FR. High levels of factor IX increase the
risk of venous thrombosis. Blood 2000; 95: 3678-82.
16. Wang W, Hendrks DF, Scharpe SS. Carboxypeptidase U, a plasma carboxypeptidase with high
affinity for plasminogen. J Biol Chem 1994; 269: 15937-44.
Praca wpłynęła do Redakcji 15.11.2004 r. i została zakwalifikowana do druku 10.01.2006 r.
Adres Autorów.
Jarosław Sokołowski
Klinika Hematologii SPSK
ul. Marii Skłodowskiej-Curie 24A
15-276 Białystok