WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW

Nr wniosku .......................
Data złożenia wniosku ....................
WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON POBYTU NA TURNUSIE
REHABILITACYJNYM
1. Imię i nazwisko: .........................................................................................................
2. Data urodzenia: …......................................................................................................
3. Adres zamieszkania:
ul. ........................................... nr domu/lokalu .............
64 – 100 Leszno
4. Numer PESEL ............................................................................................................
5. Numer telefonu: …......................................................................................................
6. Stopień niepełnosprawności
1. znaczny
pierwsza grupa inwalidzka
całkowicie niezdolny/a do pracy i samodzielnej egzystencji
osoby do 16 roku życia
□
□
□
□
2. umiarkowany
druga grupa inwalidzka
całkowicie niezdolny do pracy
□
□
□
3. lekki
trzecia grupa inwalidzka
częściowo niezdolny do pracy
□
□
□
7. Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków
PFRON:
•
•
TAK ( podać rok ) ..............
NIE
8.Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej:
•
TAK
•
NIE
□
□
□
□
9.Opiekun ( wypełnić, jeżeli lekarz zaleci pobyt na turnusie rehabilitacyjnym wraz z
opiekunem)
Imię i nazwisko opiekuna ...............................................................................................
10. Oświadczenie o dochodach
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów
o świadczeniach rodzinnych*, podzielony przez liczbę osób we wspólnym
gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc
złożenia wniosku, wynosił: ...........................…........ zł.
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi .................................
Oświadczam, że:
•
wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w
bazie danych MOPR w Lesznie dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji
niniejszego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 28.08.1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.),
•
informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą jestem
świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych art.233 § 1. Kto składając zeznanie mające służyć jako za dowód w
postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności.
•
zobowiązuję się informować PCPR w ciągu 14 dniu o zmianach zaistniałych
po złożeniu wniosku
•
zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym
aktualnej „ Informacji o stanie zdrowia ” sporządzonej przez lekarza, pod
którego opieką się znajduję.
…......................................................
..................................................
DATA
*
PODPIS WNIOSKODAWCY
Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu
przepisów o świadczeniach rodzinnych, to miesięczny dochód rodziny pomniejszony o obciążenia: zaliczkę na podatek
dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w
przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we
wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
Procedura dotycząca turnusów rehabilitacyjnych (WAŻNE!)
1. Po pobraniu druku wniosku o dofinansowanie do pobytu na turnusie rehabilitacyjnym,
Wnioskodawca wypełnia pierwszą i drugą stronę wniosku oraz składa podpisy w wyznaczonych
miejscach. Lekarz rodzinny lub specjalista wypisuje „ Wniosek lekarski ” ( konieczna pieczątka
przychodni oraz pieczątka i podpis lekarza ).
2. Wnioskodawca zachowuje stronę wniosku o nazwie „ Informacja o stanie zdrowia ”.
Najwcześniej na trzy miesiące przed wyjazdem na turnus w/w „ Informacja” winna być
wypełniona przez lekarza. Wnioskodawca zabiera ją ze sobą na turnus i przekazuje lekarzowi
zlecającemu zabiegi.
3. Wnioskodawca składa w siedzibie MOPR czterostronicowy wniosek o dofinansowanie do
pobytu na turnusie rehabilitacyjnym dołączając kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności
wydanego przez ZUS, Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności, KRUS lub MSWiA (
orzeczenie KRUS lub MSWiA tylko jeżeli zostało wydane do 31.12.1997 roku ). Składając
wniosek należy również okazać oryginał dokumentu określającego niepełnosprawność oraz
dowód osobisty.
4. Wnioskodawca zobowiązany jest dokonać rezerwacji miejsca na turnusie rehabilitacyjnym
dopiero po rozpatrzeniu wniosku przez MOPR i otrzymaniu listem „ Informacji o przyznaniu
dofinansowania”. Czyni to za pośrednictwem organizatora, który posiada aktualne uprawnienie
do organizowania turnusu rehabilitacyjnych. Dokonując wyboru turnusu należy poinformować
organizatora o rodzaju posiadanych ( i zaznaczonych przez lekarza we „ Wniosku lekarskim” i „
Informacji o stanie zdrowia” ) schorzeń, tak aby były one zgodne z wpisem organizatora i
ośrodka do rejestru wojewody właściwego dla siedziby każdego z nich. Konsekwencje
zarezerwowania miejsca na turnusie przed uzyskaniem dofinansowania ponosi wyłącznie
Wnioskodawca.
5. W terminie 30 dni od otrzymania powiadomienia o przyznaniu dofinansowania, nie później
jednak niż na 21 dni przed dniem rozpoczęcia turnusu Wnioskodawca wypełnia „ Informację o
wyborze turnusu” i dostarcza ją do siedziby MOPR, otrzymując potwierdzenie jej złożenia.
Nie dostarczenie dokumentu w podanym terminie będzie równoznaczne z rezygnacją z
dofinansowania.
INFORMACJA
Zgodnie z § 5 ust. 11 i 12 Rozporządzenia Ministra, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada
2007 roku w sprawie turnusów rehabilitacyjnych ( Dz. U. 07.230.1694 ), przy rozpatrywaniu
wniosku o dofinansowanie bierze się pod uwagę stopień i rodzaj niepełnosprawności
wnioskodawcy, a także uwzględnia się na korzyść wnioskodawcy fakt nie korzystania z
dofinansowania w roku w roku poprzednim.
Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków
finansowych z Państwowego Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i uchwaleniu planu
finansowego na dany rok przez Radę Miasta Leszna.
Ostateczna odpowiedź o sposobie rozpatrzenia wniosku o dofinansowanie zostanie przesłana po
wykorzystaniu wszystkich środków przyznanych na bieżący rok.
......................................................
Podpis Wnioskodawcy
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub
gabinetu lekarskiego
WNIOSEK LEKARSKI NA TURNUS REHABILITACYJNY
Imię i nazwisko: ..............................................................................................................
PESEL ( lub numer dokumentu tożsamości ): ...............................................................
Adres zamieszkania z kodem pocztowym (miejsce pobytu *)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji**
*dysfunkcja narządu ruchu
*dysfunkcja narządu słuchu
*dysfunkcja narządu wzroku
* schorzenia układu krążenia
* choroby psychiczne
* upośledzenie umysłowe
* epilepsja
*inne ( jakie ? )................................................................................................................
Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne:**
*oprotezowanie / zaaparatowanie kończyn górnych ( jednostronne, obustronne)
*oprotezowanie / zaaparatowanie kończyn dolnych( jednostronne, obustronne)
*wózek inwalidzki
* kule łokciowe
*inne ( jakie? )........................................................................................................................................
Konieczność opieki osoby drugiej na turnusie rehabilitacyjnym**
* NIE
* TAK uzasadnienie..............................................................................................................................
Zalecenia ( wskazania i przeciwwskazania): ........................................................................................
Uzasadnienie wniosku...........................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
....................................
DATA
*wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej ** właściwe zaznaczyć
........ ..................................
Pieczątka i podpis lekarza
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub
gabinetu lekarskiego
Niniejszą informację po wypełnieniu przez lekarza
należy zabrać ze sobą na turnus rehabilitacyjny lub
przekazać organizatorowi turnusu
INFORMACJA O STANIE ZDROWIA
Imię i nazwisko:...............................................................................................................
PESEL ( lub numer dokumentu tożsamości ):.................................................................
Adres zamieszkania ( adres pobytu*):.............................................................................
Rozpoznanie choroby zasadniczej: .......................................................................................................
................................................................................................................................................................
Choroby współistniejące, przebyte operacje:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Uczulenia:...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Przyjmowane leki ( nazwa i dawkowanie ), zaopatrzenie ortopedyczne:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Przebyte choroby zakaźne – dotyczy osób do 16 roku życia:
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Szczepienia ochronne ( daty ) - dotyczy osób do 16 roku życia:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
........................................
DATA
*wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej
...............................................................
PODPIS I PIECZĄTKA LEKARZA