ZAŁĄCZNIK Nr 2 - Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielonej

Data wpływu wniosku:
Nr kolejny wniosku…………………………….………...…
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
w Zielonej Górze
Dział Rehabilitacji Zawodowej
i Społecznej
ul. Długa 13, tel. (068) 411-51-17
WNIOSEK
o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
A. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:
Imię i nazwisko ..........................................................................................Nr telefonu...........................................
PESEL …………………………………................................. Data urodzenia……...................................................
Adres ......................................................................................................................................................................
Dane na podstawie dowodu osobistego nr…………….……………………..sprawdził…………………………..
Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym .................................................................................
Posiadane orzeczenie*:
a)
b)
c)
d)
□ znacznym □ umiarkowanym □ lekkim
o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów
□ I □ II □ III
□ o całkowitej niezdolności do pracy
□ o częściowej niezdolności do pracy
□ o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym
□ o niezdolności do samodzielnej egzystencji
□ o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia
o stopniu niepełnosprawności
Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON*:
□ TAK (podać rok) ....................................□ NIE
Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej*:
□ TAK
□ NIE
Imię i nazwisko opiekuna .......................................................................................................................................
(wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem)
B. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (DLA MAŁOLETNIEGO
WNIOSKODAWCY), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA:
Imię i nazwisko................................................................................................Nr telefonu…...................................
PESEL……………………………………………………...………Data urodzenia………………………………………
Adres………………………………………………………………………………………………………...………………..
Dane na podstawie dowodu osobistego nr……………………………………..sprawdził………………………..
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany/a, pouczony/a o odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297 § 1 Kodeksu Karnego,
stosownie do art. 75 § 2 KPA oświadczam, że miesięczny dochód** na jednego członka rodziny
wynosi.......................................................zł
(słownie:.................................................................................................................................................................)
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi .............................
Pouczenie o odpowiedzialności ” Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym, postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 5.”: (art. 233 § 1 KK)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r.
Nr 101, poz. 926 i Nr 153, poz. 1271).
Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/-am się z warunkami, jakie powinny spełniać osoby
niepełnosprawne ubiegające się o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym.
.........................................
.........................................................................
(data)
(czytelny podpis wnioskodawcy)
____________________
* - Właściwe zaznaczyć.
** - Podać przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym
gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
WYPEŁNIA PRACOWNIK MOPS
I. Analiza wniosku (tylko w przypadku decyzji pozytywnej):
1). Wniosek jest kompletny / niekompletny(*).
2). (**) Pismo o uzupełnienie wniosku wysłano dnia................................................................................................................
Uzupełniono wniosek w terminie, tj. ............................................................................................................................
4). Kryterium dochodowe nie zostało / zostało(*) przekroczone o kwotę:…………………………………………………….……
5). Propozycja przyznania dofinansowania:
-
dla wnioskodawcy w wysokości:.................................................................................................................................
-
dla opiekuna w wysokości:..........................................................................................................................................
Sporządził:
……………………………
………………………………
(data)
Akceptacja Kierownika Działu RZiS:
(podpis)
……………………………
………………………………
(data)
Decyzja Dyrektora MOPS:
(podpis)
.........................................
(data)
...........................................
(podpis)
II. Sprawdzenie zgodności wyboru turnusu
A). Ośrodek i organizator turnusu posiada wpis do rejestru ośrodków i organizatorów, obejmujący okres trwania turnusu
wybranego przez osobę niepełnosprawną.
B). Wskazany ośrodek uprawniony jest do przyjęcia wnioskodawcy na wskazany turnus.
C). Organizator jest uprawniony do organizowania turnusu wybranego przez wnioskodawcę.
Sprawdził: ...........................................................
(data)
________________________________
(*) – Niepotrzebne skreślić.
(**) – Wypełnić w przypadku niekompletnego wniosku
……………................................................
(podpis)
INFORMACJA DLA UBIEGAJĄCYCH SIĘ O DOFINANSOWANIE UCZESTNICTWA W TURNUSIE
REHABILITACYJNYM DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA ZIELONA GÓRA
1. Kto może ubiegać się o dofinansowanie?
Warunki uzyskania dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym :
a. posiadanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia traktowanego na równi z tym
orzeczeniem;
b. zgodnie z art.10e Ustawy o Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej oraz Zatrudnianiu Osób
Niepełnosprawnych średni miesięczny dochód wnioskodawcy (lub dochód w przeliczeniu na członka rodziny)
nie przekracza kwoty:
● 65% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia - w przypadku osoby samotnej,
● 50% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia na członka rodziny - w przypadku zamieszkiwania
niepełnosprawnego z rodziną we wspólnym gospodarstwie domowym.
Kwoty te ulegają kwartalnym zmianom. Informację o aktualnej wysokości przeciętnego wynagrodzenia można
uzyskać na stronie internetowej www.mpips.gov.pl
c. osoba ubiegająca się o dofinansowanie została skierowana na turnus na wniosek lekarza, pod którego
opieką się znajduje, nie będzie pełniła funkcji członka kadry na danym turnusie ani nie będzie opiekunem
innego uczestnika tego turnusu;
d. w roku, w którym wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie, nie uzyskał na ten cel dofinansowania ze
środków Funduszu;
e. turnus rehabilitacyjny odbywa się w ośrodku wpisanym do rejestru ośrodków, prowadzonego przez
wojewodę, lub poza takim ośrodkiem, w przypadku gdy turnus jest organizowany w formie niestacjonarnej;
f. w przypadku turnusu, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne, przedstawi podczas
pierwszego badania lekarskiego na turnusie zaświadczenie lekarskie o aktualnym stanie zdrowia,
w szczególności o chorobie zasadniczej, uczuleniach i przyjmowanych lekach.
2. Kto może uzyskać dofinansowanie do opiekuna?
Na wyraźne i uzasadnione zalecenie lekarskie, osobie niepełnosprawnej o znacznym lub umiarkowanym
stopniu niepełnosprawności albo równoważnym oraz osobie niepełnopsrawnej w wieku do 16 lat może być
przyznane dofinansowanie pobytu na turnusie rehabilitacyjnym jej opiekuna. Opiekunem nie może być osoba
pełniąca funkcję członka kadry na danym turnusie, a także osoba niepełnosprawna wymagająca opieki innej osoby.
Dofinansowanie uczestnictwa opiekuna może nastąpić, jeżeli opiekun ukończył 18 lat albo ukończył 16 lat i jest
wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny osoby niepełnosprawnej.
3. W jaki sposób wybieramy organizatora turnusu i ośrodek?
Osoba ubiegająca się o dofinansowanie we własnym zakresie wybiera termin turnusu, ośrodek oraz organizatora
posiadające wpis do rejestru ośrodków i organizatorów, prowadzonego przez wojewodę. Zarówno ośrodek,
jak i organizator muszą być uprawnieni do przyjmowania osób z dysfunkcjami/schorzeniami określonymi
w orzeczeniu lub wniosku lekarskim. Informacje o ośrodkach i organizatorach turnusów można uzyskać w Miejskim
Ośrodku Pomocy Społecznej w Zielonej Górze lub na stronie internetowej www.empatia.mpips.gov.pl
4. Co należy dołączyć do wniosku?
● "Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny" wraz ze wskazaniem, czy konieczny jest udział
opiekuna. Konieczność pobytu opiekuna na turnusie musi być szczegółowo uzasadniona. Wniosek ten
sporządza lekarz, pod którego opieką znajduje się osoba niepełnosprawna;
● kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub kopię wypisu z treści orzeczenia traktowanego na równi
z tym orzeczeniem albo kopię orzeczenia o niepełnosprawności;
● zaświadczenie ze szkoły lub uczelni lub ksero legitymacji potwierdzającej naukę w przypadku osoby uczącej
się w wieku 16-24 lata oraz oświadczenie, że jest osobą niepracującą.
oraz do wglądu:
● oryginał orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie traktowane na równi z tym orzeczeniem;
● dowód osobisty.
.......................................................................
(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub gabinetu lekarskiego)
Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny
Imię i nazwisko .......................................................................................................................................................
PESEL albo numer dokumentu tożsamości ...........................................................................................................
Adres zamieszkania* ..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji:**
 dysfunkcja narządu ruchu
 osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim
 dysfunkcja narządu wzroku
 choroba psychiczna
 schorzenie układu krążenia
 dysfunkcja narządu słuchu
 upośledzenie umysłowe
 padaczka
 inne (jakie?).............................................................
…………………………………………………………....
…………………………………………………………….
Konieczność pobytu opiekuna na turnusie:
 Nie
 Tak – uzasadnienie .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Uwagi :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.....................................................
(data)
_______________________________________
* W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu
** Właściwe zaznaczyć
.................................................................
(pieczątka i podpis lekarza)