Załącznik Nr 2 - Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji

Obrazowo monitorowana stereotaktyczna i cybernetyczna mikroradioterapia (OMSCMRT)
WT.541.010.2016
Załącznik Nr 2. Zestawienie zużycia elementów składowych taryfy
Tabela 1. Zestawienie zaangażowania poszczególnych grup personelu w realizację pojedynczego świadczenia OMSCMRT.
Etap leczenia
Planowanie
Planowanie
Planowanie
Planowanie
Planowanie
Napromienianie
Napromienianie
Napromienianie
Kontrola
Kontrola
Kontrola
Grupa zawodowa personelu medycznego (nazwa)
Łączny czas zaangażowania
wszystkich osób z danej grupy
zawodowej
[h]
7,00
1,50
4,00
1,00
0,25
9,00
3,00
1,50
1,00
1,00
1,00
Liczba osób personelu
medycznego biorącego udział
w planowaniu
Fizyk medyczny Zakład Planowania Radioterapii i Brachyterapii
Fizyk medyczny Zakład Fizyki Medycznej
Lekarz radioterapeuta Zakład Radioterapii
Technik elektroradiolog Zakład Planowania Radioterapii i Brachyterapii
Pielęgniarka
Technik elektroradiolog
Lekarz radioterapeuta
Pielęgniarka
Lekarz radioterapeuta
Sekretarka medyczna
Pielęgniarka
2
1
3
2
1
3
1
1
1
1
1
Tabela 2. Zestawienie zużycia produktów leczniczych podczas realizacji pojedynczego świadczenia OMSCMRT.
Etap leczenia
Napromienianie
Napromienianie
Napromienianie
nazwa handlowa
Mannitol
Dexaven
Relanium
Typ jednostki miary (postać,
pojemność, dawka)
nazwa międzynarodowa
Mannitolum
Dexamethasonum
Diazepamum
Liczba jednostek
miary podanych
pacjentowi
worek
amp
amp
3
3
1
Częstość
zastosowania w
calej populacji
pacjentów
[%]
55
55
5
Tabela 3. Zestawienie zużycia jednorazowych wyrobów medycznych podczas realizacji pojedynczego świadczenia OMSCMRT.
Etap leczenia
Planowanie
Planowanie
Planowanie
Planowanie
Napromienianie
Napromienianie
Napromienianie
Napromienianie
Napromienianie
Kontrola
nazwa wyrobu medycznego
maska termoplastyczna
rękawiczki jednorazowe
jednorazowe pokrycie higieniczne
znacznik śródtkankowy GoldAnchor
rękawiczki jednorazowe
jednorazowe pokrycie higieniczne
Wenflon pro safe dozylny
Strzykawka
Plaster do wenflonu
filmy dozymetryczne
Opracowanie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji
typ
ochrona
ochrona
sprzęt
sprzęt
sprzęt
producent
Orfit
Semperit
Molnlycke health care
Naslund Medical Inc.
Semperit
Molnlycke health care
BD
BD
BD
jednostka miary
(szt itp.)
szt
szt
szt
szt
szt
szt
szt
szt
szt
Częstość
zastosowania w
calej populacji
pacjentów
[%]
Liczba
1
4
1
4
24
3
1
3
1
60
100
100
35
100
100
55
55
55
Strona 1 z 2
Obrazowo monitorowana stereotaktyczna i cybernetyczna mikroradioterapia (OMSCMRT)
WT.541.010.2016
Tabela 4. Zestawienie zużycia wielorazowych wyrobów medycznych podczas realizacji pojedynczego świadczenia OMSCMRT.
Etap leczenia
Planowanie
Planowanie
Napromienianie
Napromienianie
Napromienianie
Napromienianie
Nazwa
Materac próżniowy wykonany z nylonu
podkładka
Kamizelki do systemu Synchrony
Zestaw detektorów do systemu Synchrony
Aniosgel 85 NPC 500 ml
Oxivir plus spray 750 ml
typ
Przeciętna ilość
użyć w trakcie
realizacji jednego
świadczenia
producent
Accuray
Accuray
Anios
Multifill
dezynfekcja
dezynfekcja
Przeciętna ilość
użyć ogółem
Częstość
zastosowania w
calej populacji
pacjentów
[%]
3
90
40
3
3
12
6
3
36
730
100
5
5
100
100
Tabela 5. Zestawienie wykonań procedur medycznych podczas realizacji pojedynczego świadczenia OMSCMRT.
ICD-9 (jeśli istnieje)
Etap leczenia
Nazwa
Częstość
zastosowania w
calej populacji
pacjentów
[%]
Liczba
87.031
Tomografia komputerowa głowy
bez i ze środkiem kontrastowym
1
60
Planowanie
87.037, 87.411, 88.011, 88.384, 88.386, 88.388
Tomografia komputerowa innej
okolicy anatomicznej z i bez
środka kontrastowego
1
40
Planowanie
88.901
Rezonans magnetyczny głowy
bez i ze środkiem kontrastowym
1
55
1
35
1
1
1
15
100
95
Planowanie
Planowanie
88.975, 88.924, 88.976, 88.903, 88.905, 88.936, 88.937, 88.938
Planowanie
Planowanie
Napromienianie
92.06
M37.09
C55.083
Opracowanie Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji
Rezonans magnetyczny innej
okolicy anatomicznej bez i ze
środkiem kontrastowym
Pozytonowa Tomografia
Emisyjna (PET)
Kreatynina
Morfologia
Strona 2 z 2