protokół zdawczo – odbiorczy

PROTOKÓŁ ZDAWCZO – ODBIORCZY
Niżej podpisany oświadcza, iż działając w imieniu i na rzecz Klienta: ............................................................, na podstawie
udzielonego upoważnienia, w wykonaniu Umowy Indywidualnej Leasingu nr .................................................... , odebrał Pojazd
numerze ………………………….w dobrym stanie technicznym, bez uszkodzeń, zgodny z poniższą specyfikacją:
Samochód osobowy ze standardowym wyposażeniem:
Marka
:
Model/typ
:
Rodzaj karoserii
:
Kolor lakieru
:
Rodzaj lakieru
:
Nr podwozia
:
Nr silnika
:
Nr rejestracyjny
:
Ilość kompletów kluczyków
:
Stan licznika w chwili wydania
:
Zestaw dokumentów dla Użytkownika:
□ przewodnik klienta
□ książka gwarancyjna
□ potwierdzenie zawarcia umowy OC
□ kserokopia potwierdzenia zawarcia umowy AC/Assistance
□ wykaz Stacji Obsługi
□ dowód rejestracyjny
□ tablice rejestracyjne
□ karta serwisowa ALD
□ naklejka na szybę – hologram
□ przewodnik „Zasady Zwrotu Pojazdu”
Lista dodatkowych akcesoriów zamontowanych w
samochodzie:
□
□
□
□
□
Wyposażenie obowiązkowe:
Lista innych akcesoriów przekazanych w ramach usług
□
□
dodatkowych:
□ trójkąt ostrzegawczy
□ gaśnica
□ zestaw narzędzi
□ podnośnik samochodowy
□ apteczka
Wszystkie dokumenty wraz z dwoma kompletami kluczyków przekazane przy odbiorze Pojazdu należy przechowywać w bezpiecznym miejscu. Po zakończeniu Umowy Indywidualnej Leasingu
lub w przypadku likwidacji szkody z ubezpieczenia na skutek np. kradzieży, cały pakiet musi być przekazany do ALD Automotive Polska Sp. z o.o. Jeżeli użytkownik nie dostarczy pełnego
pakietu dokumentów wraz z kluczykami, Klient zostanie obciążony wszelkimi kosztami powstałymi z tego tytułu (np.: wyrobienie nowych kluczyków, wymiana zamków, koszty dochodzenia
ubezpieczenia w przypadku niedostatecznego zabezpieczenia samochodu). Prosimy o niezwłoczne zgłoszenie każdego przypadku straty kluczyków lub dorobienia dodatkowych.
Uwagi:
Niniejszym oświadczam, ze otrzymałem i zapoznałem się z: treścią instrukcji obsługi Pojazdu, warunkami ubezpieczenia, kartą serwisową ALD, książką gwarancyjną, przewodnikiem Klienta i
zobowiązuję się do ich przestrzegania.
Zostałem również poinformowany i przyjąłem do stosowania, pod rygorem pełnej odpowiedzialności odszkodowawczej Klienta, iż nie jestem uprawniony do udostępniania do korzystania
odbieranego samochodu osobom trzecim nie wymienionym w przekazanym ALD Wykazie
Oświadczam ponadto, iż do stanu technicznego Pojazdu oraz wymienionego powyżej wyposażenia, kompletności dokumentów nie wnoszę żadnych zastrzeżeń.
..........................................................
Pojazd odebrano od: ALD Automotive Polska Sp. z o.o.
Adres
: 04-041 Warszawa
Ul. Ostrobramska 101A
Użytkownik Pojazdu:
Imię i nazwisko
Nr na Wykazie
Nazwa Klienta:
:
:
:
Miejsce odbioru Pojazdu
Nazwa dealera, od którego odbierany jest Pojazd :
Adres dealera
:
Data odbioru
:
.................................................................................................
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do wydania samochodu
(data, podpis i pieczątka dealera/ALD Automotive Polska sp. z o.o.)



Adres użytkownika
: ......................................................
miasto
: ......................................................
Telefon komórkowy
:
.................................................................................................
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbioru samochodu
(data i podpis Użytkownika)
wypełnienie Protokołu w zakresie przekazanego wyposażenia i dokumentów następuje poprzez zakreślenie krzyżykiem znajdującego się obok po lewej stronie nazwy wyposażenia lub
dokumentu,
w przypadku braku akcesoriów należy wpisać wyraz: „brak” lub „nie dotyczy”,
Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, każdy z nich ma ważność oryginału. Jeden otrzymuje Klient, drugi – ALD Automotive Polska Sp. z o.o.