Jakościowe zaburzenia świadomości

JAKOŚCIOWE ZABURZENIA
ŚWIADOMOŚCI
W WIEKU PODESZŁYM
Rodzaje zaburzeń świadomości
ilościowe
senność
sopor
śpiączka
jakościowe
przymglenie proste
zespoły majaczeniowe
zespoły zamroczeniowe
zespoły zamroczeniowo-majaczeniowe
zespoły splątaniowe
Składniki zaburzeń świadomości (Jaroszyński 1993)
A. Przymglenie świadomości:
niejasne spostrzeganie i pojmowanie świata otaczającego i
własnych przeŜyć, jakby przez mgłę, nieostro
utrudnienie kontaktu
osłabienie reakcji na bodźce
zaburzenia pamięci - zaburzenia zapamiętywania i odtwarzania,
niepamięć okresu choroby (moŜe być całkowita lub częściowa)
zaburzenia orientacji - najczęściej co do czasu
B. Zamącenie:
zniekształcenie spostrzegania, jego zafałszowanie w postaci
iluzji, omamów
C. ZwęŜenie pola świadomości:
ograniczenie przeŜyć psychicznych do określonego wycinka
rzeczywistości, bodźce zewnętrzne w małym stopniu wpływają na
zawartość pola
W literaturze anglojęzycznej synonimem tych wielu jakościowych zaburzeń
świadomości jest pojęcie majaczenia, dlatego dalej będziemy posługiwać się
nim, pamiętając o uproszczeniu.
Kryteria rozpoznawania majaczenia wg ICD-10 (F 05)
A. Przymglenie świadomości
B. Zaburzenia procesów poznawczych przejawiające się dwojako:
(1) upośledzeniem bezpośredniego odtwarzania i świeŜej pamięci ze względnym
zachowaniem pamięci dawnej
(2) dezorientacja dotycząca czasu, miejsca i/lub osoby
C. Występuje co najmniej jedno z następujących zaburzeń psychoruchowych:
(1) szybkie, nieprzewidywalne zmiany od niedostatecznej, do nadmiernej aktywności
(2) wydłuŜony czas reakcji
(3) przyspieszony lub spowolniony tok wypowiedzi
(4) wzmoŜona reakcja zaskoczenia (przejawiająca się celowymi ruchami ciała, np.
wzdrygnięcie ramion, ruch głowy itp., jako wyraz zaskoczenia w odpowiedzi na nagły,
nieoczekiwany bodziec)
D. Zaburzenia snu lub cyklu sen-czuwanie, przejawiające się jednym z
następujących:
(1) bezsenność, obejmująca w cięŜkich przypadkach całkowitą utratę snu, z sennością w
ciągu dnia
lub bez niej, albo odwrócenie rytmu sen-czuwanie
(2) nasilanie się objawów w nocy
(3) zaburzające marzenia lub koszmary senne, które po obudzeniu się mogą się
utrzymywać jako
omamy lub iluzje
E. Nagły początek objawów i ich zmienność w ciągu dnia
F. Wywiad, badanie somatyczne i neurologiczne lub testy laboratoryjne obiektywnie
potwierdzają występowanie choroby mózgu lub ogólnoustrojowej (innej niŜ
powiązanej
z substancją psychoaktywną), którą moŜna uwaŜać za przyczynę objawów
klinicznych
wymienionych w p. A-D.
F 05.0 - majaczenie bez otępienia
F 05.1 - majaczenie nałoŜone na otępienie
F 05.8 - inne typy majaczenia
F 05.9 - majaczenie, nie określone
WaŜniejsze przyczyny zespołów majaczeniowych
A. Stany zapalne, zwłaszcza układu oddechowego i moczowego
B. Niedobór tlenu (niedostateczność krąŜenia mózgowego, niewydolność
krąŜenia, niedostateczne utlenowanie krwi w płucach - np. z powodu
rozedmy, dychawicy oskrzelowej, stanów zapalnych)
C. Niedokrwistość
D. NiedoŜywienie
E. Odwodnienie
F. Zaburzenia metaboliczne (np. niewydolność nerek, cukrzyca)
G. Zaburzenia hormonalne (np. choroby tarczycy)
H. Urazy, takŜe psychiczne (np. strata bliskiej osoby, zmiana
miejsca pobytu - „nie przesadza się starych drzew”)
I. Choroby układu nerwowego (np. guzy mózgu, padaczka)
J. Zatrucia (w tym alkoholem, lekami)
K. Hipotermia
L. Gwałtowny ból ( np. w półpaścu, jaskrze)
M. Zespoły abstynencyjne (odstawienie alkoholu, leków)
RóŜnicowanie zaburzeń świadomości i otępień
DuŜo uwagi poświęca się róŜnicowaniu majaczenia i otępienia, tym bardziej, Ŝe
zaburzenia świadomości często towarzyszą otępieniu.
Trudności w róŜnicowaniu między tymi stanami mogą wynikać z pewnych cech
wspólnych. W obu pierwszoplanowe są zaburzenia sprawności umysłowej, które mogą
przejawiać się jako zaburzenia pamięci, pojmowania, sądzenia, liczenia, uczenia się,
wykorzystywania nabytych juŜ wiadomości, skłonność do perseweracji.
W majaczeniu pamięć jest zaburzona bardziej równomiernie, w otępieniu pamięć
wydarzeń odległych jest lepsza (ekmnezja, prawo Ribota - najstarsze wspomnienia
utrzymują się najdłuŜej).
Tab. RóŜnicowanie między majaczeniem a otępieniem (Kaplan, Sadock 1990; Krzymiński
1993, zmodyfikowana)
CECHA
ZABURZENIE
MAJACZENIE
rozwój
czas trwania
przebieg
świadomość
orientacja
nastrój
ostry (godziny, dni)
godziny, dni, tygodnie
powolny, postępujący
(miesiące, lata)- PDD
lata
znaczna zmienność dobowa
przewlekle postępujący
zmiany falujące
jasna
zaburzenia w czasie i miejscu,
co najmniej okresowo
lęk, draŜliwość
zaburzona w zaleŜności od
głębokości otępienia
zmienny, tępy, ale zwykle bez
lęku; na początku depresja
spadająca sprawność, brak
urojeń w „czystym” otępieniu,
urojenia powiązane z
zaburzeniami pamięci i
orientacji (np. okradania)
krótkoterminowa zaburzona
bardziej niŜ długoterminowa
brak w „czystym” otępieniu
zaburzenia
myślenia
częste urojenia związane z
omamami
pamięć
natychmiastowa, krótko- i
długoterminowa zaburzona
częste iluzje i omamy
(najczęściej wzrokowe, później
zaburzenia
OTĘPIENIE
CECHA
ZABURZENIE
MAJACZENIE
spostrzegania
sprawność
intelektu
sen
uwaga
odwracalność
OTĘPIENIE
słuchowe)
zaburzona wielokierunkowo,
dobra w okresach
przejaśnienia
zaburzony cykl sen-czuwanie
(zespół zachodzącego słońca)
zwykle znacznie zaburzona
trwałe, postępujące
upośledzenie
odwracalne
nieodwracalne
mniej zaburzony cykl senczuwanie
mniej zaburzona
LECZENIE ZABURZEŃ ŚWIADOMOŚCI
1. Usunięcie, jeśli to jest moŜliwe, przyczyny zaburzeń świadomości
2. Wykluczenie hipoksji, hipoglikemii, kwasicy metabolicznej
3. Zapewnienie dotlenienia, podtrzymanie krąŜenia, wyrównanie zaburzeń
elektrolitowych
4. Podanie środków nootropowych (np. Piracetam 5-20 g pro die)
5. Podanie środków uspokajających, jeŜeli zajdzie taka potrzeba (np.
Hydroxizinum 20-300 mg pro die, Oxazepam 10-50 mg pro die,
Haloperidol 1-10 mg pro die, Rispolept 0,5-1 mg pro die - naleŜy unikać
środków atropinizujących, np. Doxepin, Chlorprotixen, Thioridazin, a
takŜe mających wyraźne działanie hipotensyjne np. Promazin, Tisercin)
6. Zapewnienie odpowiedniego nawodnienia, odŜywienia
7. JeŜeli jest to moŜliwe, chory powinien być leczony w domu
8. JeŜeli zachodzi konieczność leczenia szpitalnego, winien to być szpital
ogólny
9. Pierwszoplanową rolę w leczeniu zaburzeń świadomości u ludzi w wieku
podeszłym odgrywa lekarz pierwszego kontaktu; psychiatra pełni rolę
konsultacyjną
Epidemiologia jakościowych zaburzeń świadomości w
wieku podeszłym
5 - 25% PACJENTÓW ODDZIAŁÓW PSYCHIATRYCZNYCH I
SOMATYCZNYCH
10% PACJENTÓW Z UDARAMI MÓZGU
33% PACJENTÓW Z ZESPOŁAMI OTĘPIENNYMI
13% PACJENTÓW Z PRZEDSTARCZĄ POSTACIĄ AD
48% PACJENTÓW ZE STARCZĄ POSTACIĄ AD
15% PACJENTÓW SKIEROWANYCH NA ODDZIAŁ
PSYCHIATRYCZNY Z POWODU MAJACZENIA