pobierz wniosek i załącznik nr 1

AKADEMIA IM. JANA DŁUGOSZA W CZĘSTOCHOWIE
Dodatkowy wniosek o przeliczenie dochodu
(wypełnia student w przypadku utraty lub uzyskania dochodu przez niego lub członków jego rodziny)
Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko
Kierunek studiów
Rok
Forma studiów*
Nr albumu
stacjonarne
niestacjonarne
Wnioskuję o ponowne przeliczenie dochodów osiągniętych przez członków mojej rodziny ze względu na :
1. utratę dochodu w roku ...................
w wysokości (kwota netto – średnio miesięcznie) ............................... zł.
przez
.......................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko oraz stopień pokrewieństwa osoby, która utraciła dochód)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty*:
1. .......................................................................................
3. .........................................................................................
2. .......................................................................................
4. .........................................................................................
*Do wniosku naleŜy dołączyć dokumenty potwierdzające utratę dochodu tj.:
− dokument określający źródło uzyskiwania „dochodu utraconego”, podstawę uzyskiwania dochodu z danego źródła (np. etat, umowazlecenie, renta, emerytura), datę utraty tego źródła np. data rozwiązania umowy) oraz średnią miesięczną wysokość netto utraconego
dochodu
− zaświadczenie z Urzędu Pracy
− oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne za 20.... r. (załącznik nr 1.)
2. uzyskanie dochodu w roku ...................
w wysokości (kwota netto – średnio miesięcznie) ............................... zł.
przez
.......................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko oraz stopień pokrewieństwa osoby, która uzyskała dochód)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty**:
1. .......................................................................................
3. .........................................................................................
2. .......................................................................................
4. .........................................................................................
**Do wniosku naleŜy dołączyć dokumenty potwierdzające uzyskanie dochodu tj.:
− zaświadczenie określające podstawę uzyskania dochodu z danego źródła (np. etat, umowa zlecenie, renta, emerytura lub inne.)
− zaświadczenie z Urzędu Pracy
− oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne za 20.... r. (załącznik nr 1.)
Częstochowa, dnia ................................................
.......................................................................
(czytelny podpis studenta)
1
AKADEMIA IM. JANA DŁUGOSZA W CZĘSTOCHOWIE
Pouczenie
1. W przypadku, kiedy w porównaniu z rokiem kalendarzowym, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia prawa do
świadczeń pomocy materialnej (w roku akademickim 2011/2012 jest to rok 2010), sytuacja materialna rodziny uległa
pogorszeniu w związku z faktem utraty źródła dochodu przez członka rodziny ( w roku 2010 lub 2011) dochód gospodarstwa domowego jest ustalany na podstawie dochodu z roku 2010 pomniejszonego o średnią miesięczną kwotę
„dochodu utraconego”, o ile utrata dochodu została spowodowana:
a) uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego
b) utrata prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych
c) utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieło
d) utrata zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a takŜe emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznawanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierŜawą gospodarstwa rolnego,
e) wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej
f) utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utraci zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej
g) utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych
świadczeń.
2. W przypadku, kiedy w porównaniu z rokiem kalendarzowym, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia prawa do
świadczeń pomocy materialnej (w roku akademickim 2011/2012 jest to rok 2010), sytuacja materialna rodziny uległa
poprawie w związku z faktem uzyskania dochodu przez członka rodziny i dochód ten jest nadal uzyskiwany w momencie składania wniosku o stypendium, dochód gospodarstwa domowego jest ustalany na podstawie dochodu z roku 2010 powiększonego o tzw. „dochód uzyskany” z pierwszego pełnego miesiąca kalendarzowego w kwocie netto,
o ile dochód ten został spowodowany:
a) zakończeniem urlopu wychowawczego
b) uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych
c) uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o
dzieło
d) uzyskaniem dochodu przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia
kompensacyjnego, a takŜe emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznawanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierŜawą gospodarstwa rolnego,
e) rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej
f) uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących
po utraci zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej
Przypadki, o których mowa w pkt. 1 i 2 wyczerpują katalog zdarzeń, a związku z tym oznacza to, Ŝe Ŝadne inne zdarzenia (np. utrata alimentów, zawieszenie działalności gospodarczej, sprzedaŜ czy wydzierŜawienie gospodarstwa rolnego, z
którego były osiągane dochody w roku 2010) nie stanowią „utraty dochodu”, jak równieŜ zaistnienie innych okoliczności
niŜ wymienione jako dochód uzyskany (np. otrzymywanie alimentów w roku 2011, których nie było w roku 2010) nie jest
traktowane jako „dochód uzyskany”.
W przypadku, kiedy w miejsce jednego źródła dochodu pojawiło się inne źródło dochodu i istnieje ono nadal w momencie
składania wniosku, ale dochód uzyskiwany z tego źródła jest znacznie niŜszy niŜ poprzednio uzyskiwany, to dochód utracony stanowi, jedynie kwota, która nie znajduje pokrycia w dochodzie z nowego źródła. Jeśli zaś dochód z nowego źródła
jest wyŜszy niŜ poprzednio uzyskiwany nie mamy w ogóle do czynienia z utratą dochodu.
_________________________________
W sprawach związanych z powyŜszymi dochodami mają zastosowanie przepisy ustawy z dn. 23 listopada 2003 roku o
świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228 poz. 2255 z późn. Zmianami) oraz rozporządzenia ministra polityki społecznej z
dnia 02 czerwca 2005 roku w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. Nr 105
poz. 881 z późn.zm.)
2
AKADEMIA IM. JANA DŁUGOSZA W CZĘSTOCHOWIE
Załącznik nr 1
do „Dodatkowego wniosku o przeliczenie dochodu”
OŚWIADCZENIE
O WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE
...........................................................
(imię i nazwisko członka rodziny)
Oświadczam, Ŝe w roku kalendarzowym ....................... wysokość składki na ubezpieczenie
zdrowotne wyniosła ...................zł. ............... gr
Oświadczam, ze jestem świadomy/świadoma* odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego
oświadczenia.
Częstochowa, dnia ……………………………
………..........................…………………….
(podpis członka rodziny składającego oświadczenie)
* niewłaściwe skreślić