Dokumenty poświadczające pochodzenie

FU/5/2015/MM
Załącznik nr 6 do Umowy
Dokumenty poświadczające pochodzenie, rodzaj i ilość dostarczonej biomasy.
………………………………….
(pieczątka dostawcy biomasy)
……………...……….
(miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE
Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy
z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny oświadczam, że do wytworzenia biomasy dostarczonej do ENERGA
Kogeneracja Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością do jednostki wytwórczej ENERGA Kogeneracja w okresie
……………………………........... nie wykorzystano:
(miesiąc, rok)
a)
b)
c)
ziaren zbóż spełniających wymagania jakościowe dla zbóż w zakupie interwencyjnym określonych
w art. 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 1272/2009 z dnia 11 grudnia 2009 r. ustanawiającego
wspólne szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE) nr 1234/2007 w odniesieniu do
zakupu i sprzedaży produktów rolnych w ramach interwencji publicznej (Dz. Urz. UE L 349
z29.12.2009, str. 1, z późn. zm.), które podlegają zakupowi interwencyjnemu, zwanych dalej
„zbożami pełnowartościowymi”,
innych paliw niż biomasa oraz biomasy zanieczyszczonej w celu zwiększenia jej wartości opałowej
lub zawierającej substancje niewystępujące naturalnie w danym rodzaju biomasy,
drewna pełnowartościowego w rozumieniu przepisów wydanych na postawie art.9a ust. 9 ustawy z
dnia 10 kwietnia 1997, r. – Prawo energetyczne.
…………..………………………………………………
podpis(y) i pieczątki osoby(osób) upoważnionej(-ych) do reprezentacji dostawcy biomasy
1
I. Biomasa agro.
1. Oświadczenie pierwszego podmiotu wprowadzającego biomasę agro na rynek Polski (treść oświadczenia
poniżej)
Pełna nazwa przedsiębiorcy
Siedziba przedsiębiorcy
NIP, REGON
Miejscowość i data
Oświadczenie producenta biomasy „agro”
Ja/My* niżej podpisany/podpisana/podpisani*, uprawniony/uprawniona/uprawnieni* do reprezentowania
przedsiębiorcy
……................................................................................
(pełna nazwa przedsiębiorcy)
będąc świadomym/świadomą/świadomymi* odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań
przewidzianej w art. 233 §1 Kodeksu karnego oświadczam/oświadczamy*, że biomasa agro w postaci:
………………………..........………………..
(forma handlowa)
zbyta za fakturą/fakturami VAT nr:
(numer/numery i data/daty faktury/faktur VAT)
Lp.
1.
2.
Nr faktury
Data sprzedaży
Data wystawienia
Ilość ton
Razem
na rzecz:
……….....................………………....
(nazwa przedsiębiorcy)
w okresie:
……………..…….
(miesiąc, rok)
pochodziła z:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
… (określić pochodzenie biomasy agro)**
Lp.
Nazwa wytwórcy
Nr dokumentu
Rodzaj surowca
Ilość ton
1.
2.
Razem
Od następujących producentów:
Lp.
Nazwa wytwórcy
Nr dokumentu
Rodzaj surowca
Ilość ton
1.
2.
Razem
………………………..........................................................................
(podpis/podpisy osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania przedsiębiorcy)
* niepotrzebne skreślić
2
** 1) w przypadku słomy wskazać podmioty (gospodarstwa rolne), z których pochodziła słoma oraz wskazać
rodzaj zbóż, z których ta słoma pochodziła (jeżeli nie jest możliwe dokładne określenie źródła
pochodzenia poszczególnych partii biomasy należy oświadczyć, że pochodzenie biomasy jest zgodne z
załączoną do umowy specyfikacją źródeł pochodzenia biomasy i ich charakterystyką)
2) w przypadku ziaren zbóż wskazać podmioty, z których pochodzą ziarna zbóż, wskazać rodzaj zbóż, z
których pochodzą oraz oświadczyć, że są to ziarna, które nie spełniają wymagań jakościowych dla zbóż w
zakupie interwencyjnym określonych w art. 7 rozporządzenia Komisji (WE) nr 1272/2009 z dnia 11 grudnia
2009 r. ustanawiającego wspólne szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE)
nr1234/2007 w odniesieniu do zakupu i sprzedaży produktów rolnych w ramach interwencji publicznej
(Dz.Urz. UE L 349 z 29.12.2009, str. 1 z póżn. zm.) i ziarna zbóż, które nie podlegają zakupowi
interwencyjnemu,
3) w przypadku biomasy pochodzącej z odpadów i pozostałości z przemysłu przetwarzającego produkty
produkcji rolnej (np. łuski, odpady zbożowe itp.) szczegółowo określić profil działalności przedsiębiorstwa,
w którym powstają odpady, opisać proces produkcyjny ze wskazaniem miejsca powstania odpadów,
określić rodzaj i formę przekazanych odpadów oraz oświadczyć, że dostarczone odpady są nieprzydatne
do celów spożywczych i paszowych.
3
Załącznik do oświadczenia producenta biomasy „agro”
Łańcuch dostaw biomasy agro dokumentujący pochodzenie/źródło biomasy dostarczonej we wskazanym okresie
do ENERGA Kogeneracja Sp. z o.o.
Miesiąc: ………………………………… 2016 roku
Pierwszy wprow. surowiec na rynek:
Dane dostawcy surowca do produkcji 1 Dane dostawcy surowca do
produkcji 2
Nr FV lub innego dok. potwierdzającego
zakup
Wolumen dostawy [Mg]:
Forma handlowa:
Kraj:
Materiał poddany obróbce chemicznej:
Producent:
Nr FV wystawionej dostawcy
Forma handlowa:
Materiał poddany obróbce chemicznej:
Wolumen dostawy [Mg]:
Dostawca:
Nr FV wystawionej dla ENEGA
Kogeneracja Sp. z o.o.
Forma handlowa:
Materiał poddany obróbce chemicznej:
Wolumen dostawy [Mg]:
Dane producenta 1
Dane Dostawcy 1
Odnośnik do skanu
………………………………………………………
Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania dostawcy biomasy
4
Dane producenta 2