kwartalnik45 - Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii

Transkrypt

ISSN 1429-7930
Vol. 11, 45, 2011
KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO
ISSN 1429-7930
Vol. 11, 45, 2011
KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO
Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przez
RoztoczaŃskĄ SzkoŁĘ Ultrasonografii
Adres Redakcji:
Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Wojewódzki Szpital Bródnowski
03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8, tel. (022) 326 58 10; fax (022) 326 59 91
Redaktor Naczelny:
Dr hab. med. Kazimierz Szopiński
Sekretarz Redakcji:
Prof. dr hab. inż. Andrzej Nowicki
Sekretariat Redakcji:
Dr n. med. Anna Trzebińska
Dr n. med. Krzysztof Mlosek
Dr n. med. Paweł Wareluk
Dr n. med. Wojciech Kosiak
Członkowie Kolegium Redakcyjnego:
Prof. Radu Badea (Cluj-Napoca)
Dr hab. med. Jan Baron (Katowice)
Dr n. med. Agnieszka Brodzisz (Lublin)
Dr n. med. Wanda Cyrul (Kraków)
Dr hab. med. Grzegorz Ćwik (Lublin)
Dr n. med. Janusz Dębski (Gdańsk)
Prof. dr hab. med. Romuald Dębski (Warszawa)
Dr n. med. Anna Drelich-Zbroja (Lublin)
Dr n. med. Michał Elwertowski (Warszawa)
Dr n. med. Ireneusz Gierbliński (Warszawa)
Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa)
Prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski (Warszawa)
Dr n. med. Henryk Kaszyński (Warszawa)
Dr n. med. Wojciech Kosiak (Gdańsk)
Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa)
Prof. dr hab. med. Jan Kulig (Kraków)
Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston)
Dr Paweł Lewandowski (Warszawa)
Dr n. med. Andrzej Lewicki (Warszawa)
Prof. dr hab. med. Andrzej Lewin (Filadelfia)
Dr n. med. Grzegorz Małek (Warszawa)
Dr n. med. Monika Modrzejewska (Szczecin)
Prof. dr hab. inż. Andrzej Nowicki (Warszawa)
Dr hab. med. Andrzej Rakoczy (Warszawa)
Prof. dr hab. med. Maria Respondek-Liberska (Łódź)
Dr n. med. Małgorzata Serafin-Król (Warszawa)
Dr hab. med. Rafał Słapa (Warszawa)
Dr hab. med. Andrzej Smereczyński (Szczecin)
Dr hab. med. Iwona Sudoł-Szopińska (Warszawa)
Prof. dr hab. med. Jacek Suzin (Łódź)
Dr hab. med. Kazimierz Szopiński (Warszawa)
Dr hab. med. Joanna Ścieszka (Katowice)
Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz)
Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków)
Prof. dr hab. med. Paweł Wieczorek (Lublin)
Dr Magdalena Woźniak (Lublin)
Projekt, skład i przygotowanie do druku:
M.art Studio Grafiki Komputerowej
Druk:
Oficyna Poligraficzna APLA s.c.
Kielce, ul Sandomierska 89, tel./fax: (+41) 344-16-82
e-mail: [email protected]
ISSN 1429-7930
Nakład: 1200 egz.
Wydawca:
RoztoczaŃskA SzkoŁA Ultrasonografii s.c.
ul. Chopina 3, 22-400 Zamość, tel. 084 638 55 12, 638 80 90, 0600 815 515, fax 084 638 80 92
e-mail: [email protected]
Szanowni Czytelnicy
W imieniu redakcji wyrażam nadzieję, że treść
niniejszego numeru przyciągnie Państwa uwagę
i będzie kolejnym krokiem we własnej edukacji ultrasonograficznej.
Dużą częścią tego numeru ULTRASONOGRAFII są
polskie rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia
raka tarczycy, które przedrukowujemy za zgodą redakcji
Endokrynologii Polskiej. To ważny dokument i consensus opracowany przez dziesięć naukowych towarzystw,
w tym Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne, dotyczący wszystkich aspektów diagnostyki i leczenia raka
tarczycy. Pomimo, że to obszerny dokument, zachęcamy do jego przestudiowania, gdyż przez najbliższe lata jego zalecenia będą obowiązywały zarówno
diagnostów, jak i klinicystów. W części dotyczącej usg
i BACC monitorowanej obrazem usg, zalecenia tego
dokumentu zostają włączone od 2011 roku do standardów badań usg tarczycy. W drugiej połowie 2011 roku
ukaże się drukiem czwarte wydanie standardów Badań
Usg Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego.
Zwracamy uwagę na tę propozycję, z której treściami każdy ultrasonografista powinien się zapoznać
w swoim dobrze pojętym interesie.
Diagnostyka usg ma się dobrze, żeby nie powiedzieć
coraz lepiej. Coraz to nowe specjalności medyczne
wykorzystują niewątpliwie zalety i przydatność ultrasonografii. Tak się dzieje w anestezjologii i intensywnej
terapii. Informacje w tym numerze.
Rozpoczęły się prace organizacyjne związane
z XI Naukowym Zjazdem PTU w 2011 roku w Olsztynie.
Członkowie PTU będą o nich informowani na bieżąco.
Rozpoczęła się nowa forma szkolenia w ramach
Roztoczańskiej Szkoły Ultrasonografistów – kursy
mistrzowskie (spotkania z mistrzem). To wysoko zaawansowane merytorycznie spotkania naukowe. Sprawozdanie z pierwszych spotkań z mistrzem
w następnym numerze.
Trwają przygotowania do celebrowania 30-lecia zorganizowanej ultrasonografii w Polsce. Główne wydarzenia z tym związane w 2013 roku. Już zapraszamy!
Wreszcie mamy wiosnę.
Z pozdrowieniami
Wiesław Jakubowski
Ultrasonografia nr 45, 2011
3
Spis treści
ULTRASONOGRAFIA NR 45
Artykuł redakcyjny
.Nowoczesne techniki ultrasonograficzne w diagnostyce dysfunkcji narządów miednicy mniejszej u kobiet
. Andrzej Paweł Wieczorek, Aleksandra Stankiewicz, Giulio Aniello Santoro, Magdalena Maria Woźniak,
Michał Bogusiewicz, Tomasz Rechberger .............................................................................................................. 9
Prace oryginalne
1..Objawy sonograficzne gruczolistości w powłokach brzusznych po cięciu cesarskim
. Andrzej Smereczyński, Teresa Starzyńska, Katarzyna Kołaczyk, Stefania Bojko,
. Maria Gałdyńska, Elżbieta Bernatowicz, Anna Walecka .................................................................................. 20
2..Kamica moczowodowa – próba optymalizacji badania ultrasonograficznego
. Andrzej Smereczyński, Katarzyna Kołaczyk, Stefania Bojko, Maria Gałdyńska,
. Elżbieta Bernatowicz .......................................................................................................................................... 25
Prace poglądowe
1.. Potrzeba wprowadzenia szkolenia i akredytacji w zakresie usg i echokardiografii do programu
. szkolenia specjalizacyjnego i ustawicznego w anestezjologii i intensywnej terapii
. Janusz Andres...................................................................................................................................................... 32
2..Zastosowanie usg w resuscytacji krążeniowo-oddechowej i Intensywnej Terapii. Protokoły FEEL i FATE
. Paweł Andruszkiewicz ........................................................................................................................................ 34
3..Techniki punkcyjne w ultrasonografii
. Zbigniew Pilecki, Luboś Hrazdira, Grzegorz Pilecki, Rostysław Bubnow, Wiesław Jakubowski ...................... 38
4.. Rola ultrasonografii w opiece nad chorymi z przetokami dializacyjnymi
. Krzysztof Bojakowski, Maciej Szatkowski, Piotr Andziak ................................................................................. 46
5.. Diagnostyka i leczenie raka tarczycy – rekomendacje polskie.............................................................................. 56
Opis przypadku
.
.
.
Prenatalna terapia płodu z sekwestracją płuc powikłaną obrzękiem uogólnionym
i niewydolnością krążenia
Marzena Dębska, Piotr Kretowicz, Romuald Dębski, Joanna Dangel, Katarzyna Muzyka ............................. 110
Recenzje
1.. Recenzja książki pt. „Endosonography”
. Wiesław Jakubowski......................................................................................................................................... 113
4
Sprawozdania
1..Sprawozdanie ze spotkania naukowego nt. Ultrasonografia w stanach zagrożenia życia,
. w anestezjologii i intensywnej terapii, Warszawa 22.01.2011r.
2..Sprawozdanie z Europejskiego Kongresu Radiologicznego, Wiedeń 1-5 marca 2011r.
List do Redakcji
.
Stanisław Dorenda............................................................................................................................................ 116
Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII
.
........................................................................................................................................................................... 118
5
Content list
ULTRASONOGRAPHY 45
Editional paper
.
.
.
Modern ultrasound techniques in the diagnostics of female pelvic floor disorders
Andrzej Paweł Wieczorek, Aleksandra Stankiewicz, Giulio Aniello Santoro, Magdalena Maria Woźniak,
Michał Bogusiewicz, Tomasz Rechberger............................................................................................................... 9
Original papers
1..Sonographic appearance of abdominal wall endometriosis following cesarean section
. Andrzej Smereczyński, Teresa Starzyńska, Katarzyna Kołaczyk, Stefania Bojko,
. Maria Gałdyńska, Elżbieta Bernatowicz, Anna Walecka................................................................................... 20
2.. Ureteral calculosis – optimization test of ultrasound
. Andrzej Smereczyński, Katarzyna Kołaczyk, Stefania Bojko, Maria Gałdyńska,
. Elżbieta Bernatowicz........................................................................................................................................... 25
Review papers
1..The need for training and accreditation in ultrasonography and echocardiography
. in the specialization and countinuous education programme in anaesthesiology and intensive therapy
. Janusz Andres...................................................................................................................................................... 32
2.. Ultrasound applications during cardiopulmonary resuscitation and in intensive care.
.FEEL and FATE protocols.
. Paweł Andruszkiewicz......................................................................................................................................... 34
3.. Puncture technique in ultrasonography
. Zbigniew Pilecki, Luboś Hrazdira, Grzegorz Pilecki, Rostysław Bubnow, Wiesław Jakubowski....................... 38
4.. Role of ultrasonography in management of patients with dialysis fistula
. Krzysztof Bojakowski, Maciej Szatkowski, Piotr Andziak.................................................................................. 46
5.. Diagnosis and treatment of thyroid cancer – Polish guidelines ............................................................................ 56
Case report
.
.
.
Prenatal therapy of the fetus with bronchopulmonary sequestration complicated by severe hydrops
and cardiac insufficiency
Marzena Dębska, Piotr Kretowicz, Romuald Dębski, Joanna Dangel, Katarzyna Muzyka.............................. 110
Opinions
1..Opinion on the book „Endosonografhy”
6
Reports
1.. Report from the Scientific Meeting on a Ultrasound in Emergency Medicine,
. in Anesthesia and Intensive Carea, Warsaw, 22.01.2011
2.. Report from the European Congress of Radiology, Vienna, 3-7 March 2011
Letters to the Editor
.
Stanisław Dorenda............................................................................................................................................ 116
Regulations and reguirements of paper publishing in ULTRASONOGRAPHY
.
........................................................................................................................................................................... 118
7
Artykuł redakcyjny
Nowoczesne techniki ultrasonograficzne
w diagnostyce dysfunkcji narządów
miednicy mniejszej u kobiet
Modern ultrasound techniques in the diagnostics of female pelvic floor disorders
Andrzej Paweł Wieczorek1, Alekasndra Stankiewicz1, Giulio Aniello Santoro2,
Magdalena Maria Woźniak1, Michał Bogusiewicz3, Tomasz Rechberger3
1.Zakład Radiologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, ul Chodźki 2, 20-093 Lublin, Polska
2. Pelvic Floor Unit, 3rd Division of Surgery, Regional Hospital, Piazzale Ospedale 1, 31 100, Treviso, Włochy
3.Klinika Ginekologii Operacyjnej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, ul. Jaczewskiego 8, 20-090 Lublin, Polska
Kierownik Zakładu Radiologii Dziecięcej – prof. dr hab. n. med. Andrzej Paweł Wieczorek
Adres do korespondencji:
Lek. med. Aleksandra Stankiewicz
Zakład Radiologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie,
Ul. Chodźki 2, 20-090 Lublin, 20-093, Tel: (81) 7418447,
E-mail: [email protected]
Streszczenie
Praca omawia współcześnie dostępne techniki diagnostyki ultrasonograficznej (2D, 3D, 4D, badanie
dynamiczne), rodzaje głowic ultrasonograficznych (konweksowe, objętościowe, endokawitarne rotacyjne
360º, wielopłaszczyznowe) oraz dostępy (przezkroczowe, przezpochwowe, przezodbytnicze) wykorzystywane do oceny struktur żeńskiej miednicy mniejszej. Artykuł prezentuje możliwości każdej z metod,
ich zalety i ograniczenia oraz zastosowanie w kompleksowej diagnostyce zaburzeń narządów miednicy
mniejszej u kobiet.
Summary
The paper describes currently available ultrasound modalities (2D, 3D, 4D, dynamic ultrasound),
various ultrasound transducers (convex, volumetric, endocavitary, 360º rotational, multiplanar) and
approaches (transperineal, endovaginal, endoanal) used in the assessment of female pelvic floor structures. The article presents possibilities of each method, describes their advantages and limitations and
shows their clinical usefulness in the integrated diagnostics of female pelvic floor disorders.
Słowa kluczowe
nietrzymanie moczu, ultrasonografia 2D/3D/4D, ultrasonografia przezkroczowa, ultrasonografia
przezodbytnicza, ultrasonografia przezpochwowa, zaburzenia statyki narządów miednicy mniejszej
Key words
2D/3D/4D ultrasound, endoanal/endovaginal ultrasound, pelvic floor disorders, pelvic organ prolapse,
transperineal ultrasound, urinary incontinence
9
Andrzej P. Wieczorek, Alekasndra Stankiewicz, Giulio A. Santoro, Magdalena M. Woźniak, Michał Bogusiewicz, Tomasz Rechberger
Wstęp
Miednica mniejsza jest obszarem ciała o złożonej, trójwymiarowej anatomii i zróżnicowanej funkcji (1-3), który
został w sposób sztuczny podzielony pomiędzy różne
specjalności kliniczne, zajmujące się wycinkowo określonymi patologiami danego przedziału. Dysfunkcje związane z miednicą mniejszą takie jak np. wypadanie narządu
rodnego lub inne zaburzenia morfologiczne mogą prowadzić do zaburzeń ich funkcji takich jak: nietrzymanie
moczu, nietrzymanie stolca czy też przewlekłe zaparcia.
Patologie te bardzo często występować mogą równocześnie, a w związku z tym, w celu postawienia prawidłowej
diagnozy niezbędne jest przeprowadzenie bardziej złożonej diagnostyki, obejmującej całą miednicę mniejszą. Do
chwili obecnej brak jest jednak jednej kompleksowej techniki umożliwiającej jednoczasowe zobrazowanie patologii
wszystkich przedziałów miednicy mniejszej i równocześnie wyjaśniającej ich przyczyny. Najczęściej stosowanymi
badaniami obrazowymi w diagnostyce zaburzeń miednicy
mniejszej są obecnie proktografia i badanie rezonansu
magnetycznego (MR). Mają one wiele ograniczeń, takich
jak mała dostępność, statyczność, stosunkowo wysoki koszt badania, potrzeba wysoko wykwalifikowanego
personelu oraz krępujący dla pacjenta charakter badań.
Ultrasonografia (usg) natomiast, w porównaniu z innymi
technikami obrazowymi jest metodą szeroko dostępną,
stosunkowo łatwą w wykonaniu, powtarzalną oraz relatywnie niedrogą. Dodatkowym czynnikiem przemawiającym na korzyść usg jest duży postęp technologiczny,
który dokonał się w ostatnich latach. Wprowadzenie na
rynek nowych endokawitarnych głowic ultrasonograficznych, o wysokiej częstotliwości (powyżej 10MHz) i rozdzielczości, różnych technik obrazowania (2D/3D/4D)
oraz liczne narzędzia do analizy i opracowywania danych,
takich jak: rekonstrukcje objętościowe (volume render
mode) czy rekonstrukcje wielopłaszczyznowe zachęcają
coraz większe rzesze specjalistów do stosowania diagnostyki usg w codziennej praktyce klinicznej oraz w diagnostyce zaburzeń narządów miednicy mniejszej. Ze względu na fakt złożonej anatomii i funkcji tej okolicy, w celu
uzyskania jak największej dawki informacji, diagnostyka zaburzeń powinna opierać się również na znajomości właściwości i ograniczeń każdej z dostępnych metod
usg. Wyniki badań obrazowych mają znaczący wpływ na
postępowanie kliniczne (4), a praktyczne zastosowanie
niektórych osiągnięć technologicznych umożliwiających
dokładniejszą ocenę morfologii struktur miednicy mniejszej może przyczynić się do zrozumienia patomechanizmów wielu zaburzeń. Rolą nowoczesnej ultrasonografii
jest redukcja liczby przypadków niewłaściwej kwalifikacji
pacjentek do operacji oraz zmniejszenie wysokiego odsetka niepowodzeń operacyjnych (5).
Wieloczynnikowe podłoże i manifestacja dysfunkcji
miednicy mniejszej mogą być pominięte w trakcie badania przez specjalistę skoncentrowanego tylko na jednym
przedziale (6). Dostępne obecnie metody ultrasonograficzne zapewniają o wiele lepszy dostęp do badanych
struktur miednicy mniejszej, a w związku z tym lepszą
diagnostykę ich nieprawidłowości.
Praca ta ma na celu omówienie technik ultrasonograficznych używanych przez różne specjalności medyczne
i wykorzystanie ich w kompleksowej diagnostyce zaburzeń narządów miednicy mniejszej u kobiet.
10
Badanie usg przezkroczowe (TPUS)
Badanie usg z dostępu przez krocze, z dostępu przez
wargi sromowe i z dostępu przez przedsionek pochwy
są synonimami badania usg przezkroczowego (TPUS –
transperineal ultrasound) (7). Badanie to wykonywane
jest poprzez umieszczenie w delikatny sposób głowicy
w okolicy krocza, co umożliwia uwidocznienie narządów miednicy mniejszej w przekroju strzałkowym, skośnym i poprzecznym. Głowicami używanymi do badania
TPUS są głowice konweksowe o częstotliwości 2-6 MHz
rutynowo stosowane w badaniu usg jamy brzusznej,
oraz głowice end-fire wykorzystywane do badań przezpochwowych i przezodbytniczych. W trakcie badania
przezkroczowego pacjentka znajduje się w pozycji leżącej, nie jest wymagany fotel ginekologiczny, a pacjentka
nie wymaga żadnego specjalnego przygotowania i nie
stosuje się środka kontrastującego. Pacjentka nie musi
oddawać moczu przed wykonaniem badania, jednakże
ilość moczu w pęcherzu nie może być nadmierna, by
pacjentka nie odczuwała dyskomfortu ze strony pęcherza moczowego.
Badanie 2D usg przezkroczowe (2D TPUS)
Badanie 2D TPUS wykonane w trakcie spoczynku
w przekroju strzałkowym ukazuje relacje anatomiczne
pomiędzy narządami umiejscowionymi między spojeniem łonowym a kością guziczną: pęcherzem moczowym, cewką, pochwą, odbytem i odbytnicą (ryc. 1).
W celu zdefiniowania dokładnej pozycji tych narządów
wykonywane są odpowiednie pomiary. Lokalizacja
pęcherza moczowego definiowana jest poprzez pomiar
odległości pomiędzy szyją pęcherza a dolnym brzegiem
spojenia łonowego, co określane jest jako BSD (bladder-symphysis distance) (7) (ryc. 1). Referencyjną linią
do wykonania tego pomiaru jest linia równoległa do
dolnego brzegu spojenia łonowego. Lokalizacja cewki
moczowej określana jest za pomocą kątów: zapęcherzowego (retrovesical angle – RVA) oraz kąta gamma (7)
(ryc. 2). Kąt zapęcherzowy jest to kąt pomiędzy linią
przebiegającą przez światło proksymalnej części cewki
moczowej i linią przebiegającą przez powierzchnię trójkąta pęcherza moczowego. Kąt gamma natomiast jest
to kąt zawarty pomiędzy linią przebiegającą przez środek spojenia łonowego oraz linią łączącą szyję pęcherza
moczowego i dolny brzeg spojenia łonowego.
W przypadku oceny położenia narządów środkowego przedziału miednicy mniejszej dokonuje się pomiaru odległości szyjki macicy do dolnego brzegu spojenia łonowego (8). Referencyjną strukturą w przedziale
tylnym jest kąt odbytowo-odbytniczy (anorectal angle
– ARA), który utworzony jest przez tylną ścianę odbytnicy i tylną ścianę kanału odbytu (ryc. 1, ryc. 2).
2D TPUS może być wykonywane również w trakcie prób dynamicznych (próba Valsalvy i próba squeeze czyli zaciskania mięśni miednicy mniejszej) i służy
wtedy do oceny ruchomości narządów miednicy mniejszej. Pomiar BSD przeprowadzony podczas próby
Valsalvy umożliwia określenie położenia i ruchomości
cewki moczowej i szyi pęcherza. Nie ustalono wartości prawidłowych dla obniżenia szyi pęcherza (bladder
neck descent – BND), jednakże za wartość graniczną
uważa się 20 mm, powyżej której diagnozuje się nadmierną ruchomość cewki moczowej (hypermobility).
Wykazano bowiem, iż stwierdzenie tego objawu silnie
Nowoczesne techniki ultrasonograficzne w diagnostyce dysfunkcji narządów miednicy mniejszej u kobiet
Ryc. 1. Badanie usg przezkroczowe – przekrój strzałkowy
przedstawiający prawidłową anatomię struktur miednicy mniejszej. ARA – kąt odbytowo-odbytniczy, C – cewka
moczowa, KO – kanał odbytu, O – odbytnica, P – pochwa,
PM – pęcherz moczowy, SP – spojenie łonowe. Do określenia lokalizacji szyi pęcherza moczowego służy pomiar BSD
(czerwona linia) – odległości szyi pęcherza moczowego od
dolnego brzegu spojenia łonowego. Referencyjną linią do
przeprowadzania pomiarów jest linia równoległa do dolnego brzegu spojenia łonowego (linia kropkowana).
bliższej części cewki moczowej, co jest patognomonicznym objawem dla nietrzymania moczu (9) – wartości
RVA są znacząco wyższe u pacjentek z nietrzymaniem
moczu (10). Dodatkowym narzędziem umożliwiającym
ocenę biomechanicznych właściwości struktur miednicy mniejszej jest tzw. motion tracking polegający na
nakładaniu na obraz usg wektorów odzwierciedlających
przemieszczenie uwidocznionych badaniem struktur.
Poprzez wyznaczenie trajektorii ARA, metoda ta okazała się być skuteczna w ocenie funkcji mięśnia łonowoodbytniczego w trakcie skurczu i relaksacji (11).
U niektórych pacjentek z WNM lub parciami naglącymi badanie 2D TPUS dynamiczne umożliwia zarejestrowanie otwierania szyi pęcherza moczowego (bladder neck funnelling). U pacjentek z urodynamicznym
nietrzymaniem moczu i niską wartością VLPP (Valsalva
leak point pressure) możliwe jest zaobserwowanie
wycieku moczu w trakcie wykonywania dynamicznego
badania 2D TPUS z użyciem opcji kolorowego doplera (7).
Badanie 2D TPUS pozwala również uwidocznić nieprawidłowe zbiorniki płynowe, uchyłki cewki moczowej, torbiele Gartnera oraz patologie pęcherza moczowego, takie jak guzy, czy też ureterocele (ryc. 3).
Ryc. 3. Badanie usg przezkroczowe wykonane u pacjentki
po implementacji taśmy. Zapęcherzowo widoczna jest niejednorodna struktura o znacznych rozmiarach (strzałka)
– ropień powstały na skutek przeprowadzonej operacji. PM
– pęcherz moczowy, SP – spojenie łonowe.
Ryc. 2. Badanie usg przezkroczowe – przekrój strzałkowy.
Sposób określania pozycji cewki moczowej. RVA – kąt
zapęcherzowy zawarty pomiędzy linią przebiegającą przez
światło proksymalnej części cewki moczowej i linią przebiegającą przez powierzchnię trójkąta pęcherza moczowego. Gamma – kąt zawarty pomiędzy linią przebiegającą
przez środek spojenia łonowego oraz linią łączącą szyję
pęcherza moczowego i dolny brzeg spojenia łonowego. ARA
– kąt odbytowo-odbytniczy będący strukturą referencyjną
dla tylnego przedziału miednicy.
koreluje z objawami wysiłkowego nietrzymania moczu
(WNM) (7,8).
Wartości kąta RVA i gamma również pozwalają rozpoznać nadmierną ruchomość, a także zwiększoną rotację
Jednym z najważniejszych zastosowań klinicznych
badania TPUS jest możliwość diagnostyki zaburzeń
statyki narządu rodnego (12). W trakcie wykonywania przez pacjentkę badań dynamicznych możliwe
jest stwierdzenie obecności cystocele, cystouretrocele,
wypadania pochwy/macicy, czy też recto/enterocele.
W celu dokładniejszej oceny rodzaju i stopnia wypadania narządów miednicy mniejszej badanie TPUS można
wykonać w pozycji stojącej pacjentki (12). W przypadku
pacjentek z wypadaniem narządów ze wszystkich przedziałów miednicy ocena ultrasonograficzna jest znacznie utrudniona przez obecność artefaktów, co znacznie
ogranicza zastosowanie kliniczne tej metody. Z danych
z piśmiennictwa wiadomo, że skala POP-Q (pelvic
organ prolapse quantification) używana w praktyce
klinicznej przez ginekologów do oceny stopnia wypa-
11
Andrzej P. Wieczorek, Alekasndra Stankiewicz,
Katarzyna
Giulio
Dobruch-Sobczak,
A. Santoro, Magdalena
Iwona Sudoł-Szopińska
M. Woźniak, Michał Bogusiewicz, Tomasz Rechberger
dania narządów miednicy mniejszej, defekografia MR
oraz badanie TPUS korelują między sobą tylko w ocenie patologii przedniego przedziału miednicy mniejszej
(13). W badaniach przeprowadzonych przez Perniola
i wsp. porównujących proktografię z TPUS u pacjentów
z zaburzeniami defekacji stwierdzono, że badanie TPUS
może być rekomendowane jako początkowe badanie
obrazowe lub przesiewowe u pacjentów z podejrzeniem
rectocele i wypadaniem śluzówki odbytnicy (14).
Kolejnym zastosowaniem 2D TPUS jest monitorowanie wyników leczenia z przyczyn uroginekologicznych.
Rola tego badania jest szczególnie istotna w przypadku
zaburzeń pojawiających się „de novo” tak jak np. zaburzenia mikcji spowodowane zbyt ciasnym założeniem
taśmy (15).
Ograniczenia metody 2D TPUS wynikają z niskiej
częstotliwości stosowanych głowic (2-6 MHz), oraz
związanej z tym ograniczonej rozdzielczości. W niektórych przypadkach skutkuje to złą jakością obrazu
oraz brakiem szczegółowych informacji na temat morfologii struktur miednicy mniejszej. Dodatkowym ograniczeniem tej metody jest fakt, iż u pacjentek z wysokim stopniem wypadania narządów miednicy mniejszej
umiejscowienie głowicy w okolicy krocza może skutkować uzyskaniem fałszywych pomiarów.
Badanie utrasonograficzne trójwymiarowe (3D
usg) zostało wprowadzone na rynek w latach 90-tych
XX wieku przez firmę Kretz-Technik i było początkowo przeznaczone do wykonywania badań usg położniczych. Obecnie Kretz-Technik jest częścią General
Electrics, a prawie wszystkie firmy ultrasonograficzne
oferują w swoich produktach opcję badań 3D, nie tylko
na potrzeby położnictwa, ale również urologii, ginekologii, radiologii, pediatrii i innych. Głowice wykorzystywane do badań 3D są głowicami objętościowymi,
automatycznymi o większej powierzchni niż głowice
konweksowe wykorzystywane do badań 2D TPUS,
pracują w zakresie częstotliwości 4-8 MHz, a oprogramowanie komputerowe pozwala na szybką analizę
zebranych danych. Te właściwości pozwalają na ocenę
narządów miednicy mniejszej w trzech prostopadłych
płaszczyznach. Objętościowe dane trójwymiarowe zobrazowanych struktur anatomicznych mogą być zapisane i analizowane po badaniu (off-line), nie ma więc
potrzeby ponownego badania pacjentek np. w przypadku konsultacji. Poza tym analiza ta może być wzbogacona o opcje służące do opracowywania obrazów (tzw.
post-processing) takich jak rekonstrukcja powierzchniowa i objętościowa (surface i volume render mode),
rekonstrukcje wielopłaszczyznowe (multiplanar reonstruction – MPR), czy też obrazowanie tomograficzne
(tomographic ultrasound imaging – TUI). Umożliwiają
one dokładne zobrazowanie nieregularnych struktur miednicy mniejszej na wybranych poziomach po
wcześniejszym zdefiniowaniu obszaru zainteresowania
(region of interest – ROI). Umożliwia to ocenę pozycji cewki moczowej, pochwy i odbytu w płaszczyźnie
osiowej, ich symetrii względem siebie i spojenia łonowego oraz ocenę elementów mięśni dźwigacza odbytu, a także dokonanie pomiarów rozworu moczowo-płciowego (16-18) (ryc. 4). W piśmiennictwie obecne
są publikacje potwierdzające, że 3D TPUS umożliwia
12
Ryc. 4. Przezkroczowe badanie usg 3D (3D TPUS), przekrój osiowy przez struktury miednicy mniejszej. A (anus)
– kanał odbytu, SP (symphysis pubis) – spojenie łonowe,
U (urethra) – cewka moczowa, V (vagina) – pochwa. Przekrój ten umożliwia ocenę mięśnia dźwigacza odbytu (LA –
levator ani) oraz rozworu moczowo-płciowego (strzałki).
przeprowadzenie dokładnych, powtarzalnych pomiarów
rozworu moczowo-płciowego zarówno u nieródek, jak
i u wieloródek z zaburzeniami statyki narządu rodnego, u których 3D TPUS może być stosowane zamiast
MR do oceny anatomii (19). Inne badania przeprowadzone przez Falkerta i wsp. pokazują zastosowanie 3D
TPUS w ocenie rozworu moczowo-płciowego w drugim dniu po porodzie. Wyniki tego badania dowodzą,
że powierzchnia rozworu moczowo-płciowego i jego
wymiar poprzeczny są znacząco większe u kobiet rodzących siłami natury w porównaniu do kobiet rodzących
cięciem cesarskim (20).
Badanie 3D TPUS umożliwia dokładną ocenę mięśni
dźwigacza odbytu oraz dystrybucję ewentualnych defektów u pacjentek z dysfunkcją narządów miednicy mniejszej. W tym celu może być zastosowana opcja obrazowania tomograficznego (21) (ryc. 5). Dietz i wsp. zaproponował rozpoznanie całkowitej awulsji mięśnia dźwigacza odbytu z wykorzystaniem TUI w przypadku gdy
przekrój osiowy przez rozwór moczowo-płciowy z najmniejszymi wymiarami i dwa przekroje położone w kierunku dogłowowym pokazują nieprawidłowy przyczep
mięśnia do gałęzi spojenia łonowego (21). Stwierdzenie
defektu mięśnia dźwigacza odbytu może skutkować
asymetryczną lokalizacją cewki moczowej, co może być
ocenione również w zrekonstruowanym przekroju czołowym. Uzyskane obrazy 3D mogą przyczynić się do
lepszego zrozumienia podłoża wielu zaburzeń przepony miednicy. Podobnie jak 2D TPUS, 3D TPUS może
być zastosowane w ocenie pooperacyjnej, pozwalając na
ocenę napięcia, prawidłowej pozycji, czy też przemieszczenia taśm (22) (ryc. 6). Poza tym może być przydatne w ocenie morfologii struktur miednicy mniejszej po
zakończonym treningu mięśni przepony miednicy (23).
Nowoczesne
Przydatność
techniki
sonoelastografii
ultrasonograficzne
w diagnostyce
w diagnostyce
różnicowej
dysfunkcji
litychnarządów
zmian ogniskowych
miednicy mniejszej
w sutkach
u kobiet
Ograniczenia metody wynikają przede wszystkim
z głowic używanych do badań 3D. Są to głowice objętościowe, a zatem większe niż te stosowane do badań
2D, co może skutkować zniekształceniem anatomii
i w związku z tym zafałszowaniem pomiarów struktur
miednicy mniejszej. Poza tym, w związku z niską rozdzielczością i głębokością penetracji wiązki ultradźwię-
kowej w niektórych przypadkach 3D TPUS uniemożliwia zobrazowanie powierzchownych mięśni krocza
(opuszkowo-gąbczasty i kulszowo-jamisty). U pacjentek z wysokim stopniem wypadania narządów miednicy
mniejszej zastosowany ROI może być często zbyt mały
aby objąć całą patologię (18).
Ryc. 5. Obrazowanie tomograficzne (TUI) umożliwia
dokładniejszą ocenę elementów rozworu moczowo-płciowego dzięki uzyskaniu
przekrojów na wybranych
poziomach (a) oraz ułatwia ocenę mięśnia dźwigacza odbytu wraz z jego
przyczepami do gałęzi spojenia łonowego. Na ryc. 5b
widoczna jest asymetria
z przewagą strony prawej (*)
mogąca świadczyć o obecności defektu.
13
Katarzyna
Giulio
Dobruch-Sobczak,
Możliwość jednoczesnej oceny trzech prostopadłych
do siebie płaszczyzn może być wzbogacona o ocenę
w czasie rzeczywistym (ultrasonografia 4D). Technika ta
może być zastosowana w celu bardzo dokładnej i spektakularnej oceny dynamiki struktur miednicy mniejszej
– ich ruchomości podczas wykonywania próby Valsalvy
oraz skurczów mięśni miednicy mniejszej. Badanie 4D
TPUS może w bezpośredni sposób wskazać osłabienie
funkcji mięśni dźwigacza odbytu w przypadku jego
defektu i może być z powodzeniem stosowane do oceny
anatomii u pacjentek z niewielkiego stopnia zaburzeniami statyki narządu rodnego. U pacjentek z większym
stopniem tych zaburzeń dokładna ocena struktur anatomicznych nie jest możliwa, co potwierdzają badania
Majida i wsp przeprowadzone na grupie 17 pacjentek,
u których oceniano rozwór moczowo-płciowy w trakcie
próby Valsalvy. Uwidocznienie przednich i tylnych granic
rozworu moczowo-płciowego było możliwe tylko w 29%
przypadków (16). Wyniki te pokazują, iż technika usg
4D wymaga dalszych udoskonaleń przed wprowadzeniem jej na szerszą skalę do diagnostyki zaburzeń statyki narządu rodnego (16). Badanie 4D TPUS jest bardzo
dobrą metodą archiwizacji i może być z powodzeniem
stosowane do oceny przedoperacyjnej i monitoringu po
zabiegach w obrębie miednicy mniejszej (ryc. 6).
Ryc. 6. Przykład zastosowania badania usg 3D przezkroczowego w ocenie efektów operacyjnego leczenia nietrzymania moczu poprzez implementację taśmy (Transobturator tape – TOT) (strzałki), LA – dźwigacz odbytu, SP – spojenie łonowe.
Badanie usg przezodbytnicze (endoanal ultrasound
EAUS)
Ultrasonograficzne głowice endokawitarne początkowo jako dwuwymiarowe głowice rotacyjne 360°
a następnie wzbogacone o akwizycję trójwymiarową
zostały wprowadzone do praktyki klinicznej w celu
oceny kanału odbytu.
Współcześnie na rynku dostępnych jest niewiele
14
takich głowic, które różnią się aspektami technicznymi. Najczęściej używanymi są: radialna głowica elektroniczna (Hitachi Medical Systems, Japonia) oraz
mechaniczna głowica rotacyjna (typ 2052, B-K Medical
Herlev, Dania). Głowice te różnią się między sobą sposobem akwizycji trójwymiarowych danych: w głowicy
elektronicznej jest to akwizycja z wolnej ręki, a w głowicy mechanicznej jest to akwizycja automatyczna.
W przypadku stosowania głowicy mechanicznej (typ
2052) dane trójwymiarowe zbierane są w płaszczyźnie
osiowej na długości 60 mm w czasie 60 sekund i składają się one z 300 kolejnych obrazów. Zebrane objętościowe dane trójwymiarowe mogą być archiwizowane
w celu późniejszej analizy off-line. Wysoka częstotliwość głowicy (9-16 MHz) oraz bezpośredni kontakt ze
strukturami kanału odbytu zapewnia doskonałą rozdzielczość. Automatyczna akwizycja 3D zmniejsza do
minimum prawdopodobieństwo powstania artefaktów,
które obecne są w przypadku systemów akwizycji 3D
pracujących z wolnej ręki. W związku z tym EAUS stało
się podstawowym badaniem obrazowym w proktologii
i według najnowszych rekomendacji Międzynarodowych
Towarzystw ICS/IUGA (International Continence
Society/ International Urogynecological Association)
jest badaniem z wyboru w diagnostyce patologii zwieraczy odbytu (24).
Anatomia ultrasonograficzna kanału odbytu oraz różnice w jego morfologii pomiędzy płcią męską i żeńską
są dobrze znane (25). Kanał odbytu podzielony jest na
trzy poziomy na podstawie różnic mięśni występujących
w górnej i dolnej części kanału odbytu: w górnej części
obecny jest mięsień łonowo-odbytniczy, w środkowej
zwieracz zewnętrzny i wewnętrzny (ryc. 7), a w części dolnej występuje tylko zwieracz zewnętrzny (25).
EAUS o wysokiej częstotliwości pozwala na dokonanie
dokładnych pomiarów zwieraczy odbytu oraz na zróżnicowanie ich nieprawidłowości (pogrubienie, ścieńczenie, artrofia, blizny, defekty (25). Poza tym badanie to
jest pomocne w diagnostyce przetok okołoodbytniczych,
szczególnie w obrazowaniu kanałów przetoki z zastosowaniem wody utlenionej i obrazowania objętościowego (26).
Wymienione rozwiązania techniczne rotacyjnej głowicy 360° zachęciły do stosowania ich w diagnostyce
zaburzeń narządów miednicy mniejszej u kobiet. Duży
zakres częstotliwości tej głowicy pozwala na wybór
najodpowiedniejszej dla określonych zaburzeń.
Badanie usg 3D przezpochwowe (3D endovaginal
ultrasound – EVUS)
Obrazy osiowe struktur miednicy mniejszej uzyskane
przy pomocy 3D EVUS o wysokiej częstotliwości (9-16
MHz) są podobne do tych uzyskanych w 3D TPUS, jednakże większa częstotliwość zapewnia lepszą rozdzielczość badanych narządów.
EVUS przeprowadzane jest w pozycji leżącej pacjentki, z miednicą uniesioną na pięściach. Nie wymagane
jest żadne specjalne przygotowaniev, nie stosuje się też
środka kontrastującego. Głowica powinna być wprowadzona do pochwy w sposób neutralny tak, aby nie
wywoływała ona ucisku na otaczające tkanki, co mogłoby skutkować zniekształceniem anatomii. W trakcie
akwizycji danych pacjentka powinna pozostawać nieruchomo, aby uniknąć powstania artefaktów (27).
Nowoczesne
Przydatność
techniki
sonoelastografii
ultrasonograficzne
w diagnostyce
w diagnostyce
różnicowej
dysfunkcji
litychnarządów
zmian ogniskowych
miednicy mniejszej
w sutkach
u kobiet
Ryc. 7. Badanie usg przezodbytnicze w doskonały sposób
ukazujące anatomię kanału odbytu oraz patologię zwieraczy. EAS (external anal sphincter) – zwieracz zewnętrzny
odbytu. Strzałkami zaznaczono dystrybucję defektu zwieraczy odbytu.
Badanie rozpoczyna się od identyfikacji spojenia
łonowego, które powinno znajdować się na ekranie
monitora symetrycznie na godzinie 12.00 (ryc. 8).
Spojenie łonowe traktowane jest jako punkt referencyjny do oceny narządów miednicy mniejszej w przekroju
osiowym, podobnie jak to ma miejsce w przypadku 3D
TPUS. Akwizycja danych obejmuje całą cewkę moczową rozpoczynając się nieznacznie ponad szyją pęcherza
moczowego i kończąc poza powierzchownymi mięśniami
krocza (27). Ocenę struktur miednicy mniejszej powinno
się przeprowadzać na czterech poziomach w przekroju
osiowym:
Poziom 1) na godz. 12.00 widoczna jest podstawa
pęcherza moczowego, na godz. 6.00 dolna część kanału
odbytu;
Poziom 2) na wysokości pęcherza, części śródściennej cewki moczowej oraz połączenia odbytowo-odbytniczego;
Poziom 3) odpowiada środkowej części cewki moczowej (tzw. midurethra) oraz środkowej części kanału
odbytu;
Poziom 4) uwidocznione są mięśnie powierzchowne
krocza, środek ścięgnisty krocza, dystalna część cewki
moczowej oraz najbardziej zewnętrzna część kanału
odbytu (ryc. 9).
Przekrój osiowy przez struktury miednicy mniejszej
pozwala ocenić symetrię/asymetrię cewki moczowej
i kanału odbytu oraz pozwala na przeprowadzenie ich
dokładnych pomiarów. 3D EVUS o wysokiej rozdzielczości pozwala na dokładną ocenę morfologii i na rozróżnienie poszczególnych struktur cewki moczowej (rhabdosphincter, lisosphincter) aparatu więzadłowego oraz
otaczających struktur (27-29). Wieczorek i wsp. w swojej
pracy wykazał przydatność głowicy rotacyjnej 360° w ocenie cewki moczowej. Badanie 3D EVUS charakteryzuje
się wysoką powtarzalnością pomiarów elementów anatomicznych cewki moczowej (29). Dodatkowo badanie
to może być pomocne w ocenie dystrybucji wad cewki
moczowej, np. uchyłków lub nieprawidłowych zwapnień.
Ryc. 8. Badanie usg 3D przezpochwowe głowicą rotacyjną
360º o wysokiej częstotliwości przedstawiające anatomię
prawidłową miednicy mniejszej w płaszczyźnie osiowej.
Punktem referencyjnym jest spojenie łonowe (SP), które
znajdować się powinno na godz. 12.00. A – odbyt, C –
cewka moczowa, LA – dźwigacz odbytu.
Ryc. 9. Badanie usg 3D przezpochwowe głowicą rotacyjną 360 º o wysokiej częstotliwości – przekroje osiowe na
referencyjnych poziomach do oceny struktur miednicy
mniejszej: poziom 1) na godz. 12.00 widoczna jest podstawa pęcherza moczowego (B), a na godz. 6.00 dolna
część kanału odbytu (A); poziom 2) część śródścienna
cewki moczowej (U), połączenie odbytowo-odbytnicze (A),
PRM (puborectalis muscle) – mięsień łonowo-odbytniczy;
poziom 3): środkowa część cewki moczowej (U) oraz
środkowa część kanału odbytu (A); poziom 4): mięśnie
powierzchowne krocza (poprzeczny powierzchowny krocza
(STP – superficial transverse perinei) i opuszkowo-jamisty
(BCM – bulbocavernosus muscle), środek, dystalna część
cewki moczowej (U) oraz najbardziej zewnętrzna część
kanału odbytu (A).
Za: Santoro GA et al. (2009) High-resolution three-dimensional endovaginal ultrasonography in the assessment of
pelvic floor anatomy: a preliminary study. Int Urogynecol J
Pelvic Floor Dysfunct. Oct;20(10):1213-22
15
Katarzyna
Giulio
Dobruch-Sobczak,
W przekroju osiowym można dodatkowo oceniać
mięsień dźwigacz odbytu oraz rozwór moczowo-płciowy. Wartości parametrów rozworu moczowo-płciowego
(powierzchnia, wymiar AP i szerokość) uzyskane w badaniu 3D EVUS charakteryzują się dużą zgodnością i powtarzalnością między lekarzami różnych specjalności (30),
co jest istotne z perspektywy zastosowania tej metody na
szerszą skalę w praktyce klinicznej. Shobeiri i wsp. zastosował 3D EVUS w ocenie elementów mięśnia dźwigacza
odbytu oraz wykorzystując możliwość uzyskania przekrojów skośnych określił dokładną lokalizację poszczególnych mięśni (28).
Niekwestionowaną zaletą badania 3D EVUS z automatyczną akwizycją 360° jest możliwość uzyskania
dobrej jakości obrazów we wszystkich rekonstruowanych
płaszczyznach oraz ocena narządów miednicy mniejszej
w wielu różnych przekrojach odzwierciedlających ich
nieregularny kształt. 60-sekundowa akwizycja danych
pozwala na uzyskanie trójwymiarowego zbioru danych
z informacją o anatomii określonego obszaru, w którego można wykonać wszystkie pomiary referencyjne dla
badań 2D i 3D TPUS.
Badanie to może być również pomocne w ocenie przed
i pooperacyjnej u pacjentek z dysfunkcją narządów miednicy mniejszej. W bardzo dokładny sposób uwidocznione
są taśmy, przednie i tylne siatki implementowane w zabiegach uroginekologicznych oraz powikłania pooperacyjne
w postaci np. nieprawidłowych zbiorników płynowych,
ropni czy krwiaków (ryc. 10).
Możliwość oceny tych struktur w przekrojach skoś-
Ryc. 11. Badanie usg 3D przezpochwowe wykonane głowicą rotacyjną 360º o wysokiej częstotliwości oraz późniejsze obrabiania danych umożliwia dokładną ocenę położenia taśmy u pacjentek z niepowodzeniami operacyjnymi.
Strzałki wskazują na obecność przetoki pomiędzy taśmą
(TAPE) a okolicznymi tkankami. A – odbyt, LA – mięsień
dźwigacz odbytu.
Ryc. 12. Ta sama pacjentka, która była przedstawiona na
ryc. 11. taśma oraz przetoka (strzałki) ukazane są w innym
przekroju.
wościom fizycznym tych głowic, tj. wysokiej częstotliwości (9-12 MHz), możliwości pracy w opcji 3D oraz
w opcji kolorowego i spektralnego doplera, głowice te
mogą być z powodzeniem stosowane w diagnostyce nieprawidłowości narządów miednicy mniejszej.
Ryc. 10. Badanie usg 3D przezpochwowe wykonane głowicą rotacyjną 360º o wysokiej częstotliwości umożliwia
ocenę dystrybucji patologicznych zbiorników płynowych
(AB) w trzech płaszczyznach. A – odbyt, B – pęcherz moczowy, LA – mięsień dźwigacz odbytu, R – odbytnica, SP – spojenie łonowe, U – cewka moczowa, V – pochwa.
nych daje dodatkowe informacje na temat lokalizacji,
napięcia i ewentualnego przemieszczenia taśm lub siatek (ryc. 11, ryc. 12).
Endokawitarne głowice ultrasonograficzne były
stosowane również w urologii w diagnostyce prostaty
i monitorowaniu leczenia raka prostaty. Dzięki właści-
16
3D EVUS przy użyciu wielopłaszczyznowej głowicy
rotacyjnej 180°
Głowica wielopłaszczyznowa (typ 8848 B-K Medical)
była początkowo zaprojektowana do przezodbytniczej
oceny prostaty, stała się jednakże bardzo użyteczna
również w badaniach przezpochwowych. Głowica ta ma
możliwość liniowego i poprzecznego formowania wiązki ultradźwiękowej prostopadłej do badanych struktur,
co zapewnia akwizycję danych w przekroju podłużnym
i osiowym. Dzięki wysokiej częstotliwości głowica 8848
pozwala na bardzo dokładną analizę przedniego i tylnego przedziału miednicy mniejszej. Trójwymiarowa akwizycja danych w przekroju podłużnym może być przeprowadzona przy użyciu zautomatyzowanego zewnętrz-
Ryc. 13. Badanie przezpochwowe wykonane głowicą wielopłaszczyznową (typ 8848, BK-Medical, Herlev, Dania)
przedstawiające przekrój podłużny przez cewkę moczową.
Dzięki dobrej rozdzielczości badanie to umożliwia wyróżnienie poszczególnych części anatomicznych i funkcjonalnych cewki moczowej. I – część śródścienna, M – część
środkowa (midurethra), D – część dystalna. W części
środkowej cewki moczowej można dodatkowo wyodrębnić rhabdosphincter (strzałki). BN (bladder Neck) – szyja
pęcherza moczowego, PM – pęcherz moczowy, SP – spojenie łonowe.
Ryc. 14. Badanie usg przezpochwowe wykonane głowicą wielopłaszczyznową (typ 8848, BK-Medical, Herlev,
Dania). Przekrój poprzeczny przez część środkową cewki
moczowej (U) ukazujący jej zróżnicowaną morfologię.
Zewnętrzną warstwę tej części cewki moczowej stanowi
rhabdosphincter, a wewnętrzną lisosphincter oraz błona
śluzowa i podśluzowa.
Ryc. 15. Badanie usg przezpochwowe wykonane głowicą
wielopłaszczyznową pozwala uwidocznić patologie układu moczowego. Rycina przedstawia dystopiczny moczowód
(strzałka) oraz anatomię okolicznych narządów.
nego rotatora, który obraca się o 180° od godz. 9.00 do
3.00 zgodnie z kierunkiem ruchu wskazówek zegara
(w przypadku oceny przedniego dołu miednicy i cewki
moczowej) oraz przeciwnie do kierunku ruchu wskazówek zegara (w przypadku oceny tylnego dołu). W płaszczyźnie osiowej akwizycja danych odbywa się z wolnej
ręki poprzez wysuwanie głowicy z pochwy (25).
Głowica wielopłaszczyznowa typ 8848 zapewnia
doskonałą ocenę morfologii cewki moczowej umożliwiając zróżnicowanie jej anatomicznych i czynnościowych
części w przekroju podłużnym (część śródścienna, część
środkowa (midurethra), część dystalna cewki moczowej) (ryc. 13) (31, 32) jak i poprzecznym (ryc. 14).
pozwala ona również na zróżnicowanie i dokładną
ocenę w trzech płaszczyznach niektórych wrodzonych
nieprawidłowości, tj. dystopicznych moczowodów czy
uchyłków cewki moczowej (ryc. 15).
Dodatkowo głowica ta daje możliwość przeprowadzenia badań w trakcie prób dynamicznych, a w związku z tym dostarcza informacji o funkcji. U pacjentek
z nietrzymaniem moczu badanie EVUS z użyciem głowicy 8848 umożliwia przeprowadzenie dokładnych
pomiarów cewki moczowej i BSD, porównywalne
z otrzymanymi przy pomocy dynamicznego 2D TPUS
(33). W przypadku pacjentek z towarzyszącymi zaburzeniami statyki narządu rodnego głowica wprowadzona do pochwy skutkuje uzyskaniem fałszywych pomiarów cewki moczowej (33). Jednakże nawet w takich
przypadkach badanie EVUS o wysokiej częstotliwości
dostarcza informacji o morfologii cewki moczowej.
Ocena dynamiczna jest również istotna w przypadku
zaburzeń tylnego przedziału – pozwala na zróżnicowanie enterocele od rectocele, zobrazowanie wgłobienia
wewnętrznego, wypadania śluzówki, oraz diagnostykę skurczów paradoksalnych mięśni zwieraczy odbytu
(anismus) (ryc. 16) (34).
Kolejną zaletą badań wykonywanych przy użyciu
elektronicznej głowicy wielopłaszczyznowej jest możliwość stosowania kolorowego doplera, zarówno w opcji
2D jak i 3D, uzyskując dzięki temu informacje o wzor-
Ryc. 16. Badanie usg przezpochwowe przy użyciu głowicy
wielopłaszczyznowej rotacyjnej 180°. Przekrój podłużny
przez tylny przedział miednicy. W trakcie wykonywania
próby Valsalvy możliwe jest zróżnicowanie rectocele od
enterocele. W tym przypadku widoczne jest enterocele (E). A – kanał odbytu, ARA – kąt odbytowo-odbytniczy,
R – odbytnica.
17
Andrzej P. Wieczorek, Alekasndra Stankiewicz, Giulio A. Santoro, Magdalena M. Woźniak, Michał Bogusiewicz, Tomasz Rechberger
Ryc. 17. Badanie usg przezpochwowe wykonane głowicą
wielopłaszczyznową w opcji kolorowego doplera. Przekrój
podłużny przez cewkę moczową. B (bladder) – pęcherz
moczowy, BN – szyja pęcherza moczowego, C – ujście
zewnętrzne cewki moczowej, RS – rhabdosphincter, SP –
spojenie łonowe, U – cewka moczowa.
cu unaczynienia badanych struktur (ryc. 17). Znanym
z piśmiennictwa jest fakt, iż waskularyzacja odgrywa
istotną rolę w procesie trzymania moczu i że jakakolwiek, nawet najmniejsza nieprawidłowość unaczynienia
może prowadzić do nietrzymania moczu. Unaczynienie
cewki moczowej u nieródek zostało opisane w wielu
publikacjach (32, 36), które pokazują, że różne części
cewki moczowej charakteryzują się innymi parametrami
przepływu naczyniowego. Należy jednak przeprowadzić
dalsze badania wyjaśniające znaczenie kliniczne tych
danych.
Wzorzec unaczynienia może być również uwidoczniony w opcji 3D, co może być przydatne w przyszłości
w planowaniu zabiegów operacyjnych.
Podsumowanie
Techniki ultrasonograficzne stosowane współcześnie
obejmują dużą różnorodność dostępnych głowic z różnymi częstotliwościami i możliwym dostępem – zaczynając
od dobrze znanych głowic konweksowych o niskiej częstotliwości (2-6 MHz) używanych powszechnie przez
radiologów lub położników i kończąc na wysoko wyspecjalizowanych głowicach endokawitarnych o wysokiej
częstotliwości przeznaczonych do badań urologicznych
i proktologicznych. Każdy z rodzajów badań ultrasonograficznych ma swoje ograniczenia wynikające między
innymi z różnego kształtu, rozmiaru i częstotliwości
używanych głowic oraz fizyki ultradźwięków. Innowacje
technologiczne takie jak usg 3D czy 4D zwiększają
jakość oraz zakres uzyskiwanych w badaniu informacji.
Różne opcje oprogramowania dają dodatkowe możliwości analizy i opracowania danych pozwalając na bardzo
dokładne obrazowanie morfologii i funkcji narządów
żeńskiej miednicy mniejszej, ich dysfunkcji oraz ich
przyczyn.
Wprowadzenie na rynek nowoczesnych głowic
o wysokiej częstotliwości, automatycznej akwizycji
danych trójwymiarowych oraz głowic 3D z możliwością
badania w z użyciem kolorowego doplera spowodowało
zmniejszenie liczby artefaktów i jednocześnie pozwoliło
na zróżnicowanie nawet bardzo małych anatomicznych
struktur oraz ocenę ilościową unaczynienia. Może to
w przyszłości posłużyć korelacji wyników usg z bada-
18
niami funkcjonalnymi, takimi jak np. urodynamika.
Nowoczesna diagnostyka ultrasonograficzna może
wnieść do rutynowej praktyki klinicznej dodatkowe,
nowe informacje o nieprawidłowościach anatomicznych
i ich wpływie na funkcje narządów miednicy mniejszej.
Może to prowadzić do lepszego zrozumienia przyczyn
niepowodzeń chirurgicznych, przekładając się na wybór
najodpowiedniejszej metody postępowania i leczenia,
a w konsekwencji zmniejszenia liczby powikłań i niepowodzeń operacyjnych.
Dalszy rozwój nowoczesnych technik ultrasonograficznych wymaga wielospecjalistycznego podejścia do
zagadnienia dysfunkcji narządów miednicy mniejszej
oraz kolejnych badań nad możliwościami ich zastosowania.
Narządy miednicy mniejszej, mające tak złożoną anatomię i funkcję powinny być oceniane i wspólnie leczone
przez zespół proktologów, ginekologów i radiologów, ze
względu na fakt, iż nieprawidłowość znaleziona w jednym z przedziałów miednicy bardzo często współistnieje z zaburzeniami w innych przedziałach. Wszystkie one
powinny być traktowane holistycznie zarówno z przyczyn medycznych jak i etycznych.
Piśmiennictwo:
1.Kruger JA, Heap SW, Murphy BA, Dietz HP. (2010)
How best to measure the levator hiatus: evidence for
the non-Euclidean nature of the 'plane of minimal
dimensions'. Ultrasound Obstet Gynecol.;36(6):755-8.
doi: 10.1002/uog.7750. Epub 2010 Jul 19.
2.Gregory WT, Nardos R, Worstell T, Thurmond A.
(2011) Measuring the levator hiatus with axial
MRI sequences: adjusting the angle of acquisition.
Neurourol Urodyn. Jan;30(1):113-6
3. Petros P, Swash M. (2010) The Integral Theory:
A musculo-elastic theory of pelvic floor function
and dysfunction. In: Santoro GA, Wieczorek AP,
Bartram C (eds) Pelvic Floor Disorders Imaging
and a Multidisciplinary Approach to Management.;
Springer Verlag,
4.Groenendijk AG, Birnie E, de Blok S, Adriaanse AH,
Ankum WM, Roovers JP, Bonsel GJ. (2009) Clinicaldecision taking in primary pelvic organ prolapse; the
effects of diagnostic tests on treatment selection in
comparison with a consensus meeting. Int Urogynecol
J Pelvic Floor Dysfunct. 20(6):711-9
5. DeLancey JO. (2005) The hidden epidemic of pelvic
floor dysfunction: achievable goals for improved prevention and treatment. Am J Obstet Gynecol; 192:
1488-1495.
6. Maglinte DD, Kelvin FM, Fitzgerald K, Hale DS, Benson
JT. (1999) AJR Am J Roentgenol. 172(2):439-44.
7. Wieczorek AP, Stankiewicz A, Woźniak MM. (2010)
Ultrasonography. In: Santoro GA, Wieczorek AP,
Bartram C, (eds): Pelvic Floor Disorders Imaging
and a Multidisciplinary Approach to Management.
Springer Verlag
8. Dietz HP. (2004) Ultrasound imaging of the pelvic
floor. Part I:two-dimensional aspects. Ultrasound
Obstet Gynecol;23:80–92.
9.Tunn R, Schaer G, Peschers U et al (2005). Updated
recommendations on ultrasonography in urogynecology.
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct;16:236–241.
10. Pregazzi R, Sartore A, Bortoli P, Grimaldi E, Troiano
L, Guaschino S.(2002) Perineal ultrasound evaluation
of urethral angle and bladder neck mobility in women
with stress urinary incontinence. BJOG. 109(7):821-7.
11.Constantinou CE (2009) Dynamics of female pelvic
floor function using urodynamics, ultrasound and
Magnetic Resonance Imaging (MRI).. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol. May;144 Suppl 1:S159-65
12. Dietz HP. (2010) Pelvic floor ultrasound: a review. Am
J Obstet Gynecol.;202(4):321-34.
13. Broekhuis SR, Kluivers KB, Hendriks JC, et al. (2009)
POP-Q, dynamic MR imaging, and perineal ultrasonography: do they agree in the quantification of female
pelvic organ prolapse? Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct.,17.
14. Perniola G, Shek C, Chong CCW, et al. (2008)
Defecation proctography and translabial ultrasound in
the investigation of defecatory disorders. Ultrasound
Obstet Gynecol; 31: 567-571.
15. Di Pietto L, Scaffa C, Lambiase A, Torella M, Sciorio C,
Dato E, Nocerino A, Di Petrillo ML, Fusco R, Rotondi
M, Messalli EM, Colacurci N (2010) Perineal ultrasound evaluation of urethral mobility after the TVT-O procedure. Clin Exp Obstet Gynecol.;37(2):131-4.
16. Majida M, Braekken IH, Umek W, Bø K, Saltyte Benth
J, Ellstrøm Engh M. (2009) Interobserver repeatability
of three- and four-dimensional transperineal ultrasound assessment of pelvic floor muscle anatomy and function. Ultrasound Obstet Gynecol. May;33(5):567-73
17. Weinstein MM, Jung SA, Pretorius DH, Nager CW, den
Boer DJ, Mittal RK. (2007) The reliability of puborectalis muscle measurements with 3-dimensional ultrasound imaging. Am J Obstet Gynecol. Jul;197(1):68.e1-6.
18. Dietz HP. Pelvic Organ Prolapse- Translabial
Ultrasonography.(2010) In: Santoro GA, Wieczorek
AP, Bartram C ;Pelvic Floor Disorders Imaging and
a Multidisciplinary Approach to Management.Aut.:
Springer Verlag
19. Majida M, Braekken IH, Bø K, Benth JS, Engh ME
(2010). Validation of three-dimensional perineal ultrasound and magnetic resonance imaging measurements
of the pubovisceral muscle at rest. Ultrasound Obstet
Gynecol.;35(6):715-22.
20.Falkert A, Endress E, Weigl M, Seelbach-Göbel B
(2010). Three-dimensional ultrasound of the pelvic
floor 2 days after first delivery: influence of constitutional and obstetric factors. Ultrasound Obstet Gynecol.;
35(5):583-8.
21.Dietz HP, Bernardo MJ, Kirby A, Shek KL. (2010).
Minimal criteria for the diagnosis of avulsion of the
puborectalis muscle by tomographic ultrasound. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. Nov 24. [Epub
ahead of print]
22. Dietz HP, Barry C, Lim YN, Rane A. (2005) Twodimensional and three-dimensional ultrasound imaging of suburethral slings. Ultrasound Obstet Gynecol;
26: 175-179.
23. Braekken IH, Majida M, Engh ME, Bø K. (2010)
Morphological changes after pelvic floor muscle training
measured by 3-dimensional ultrasonography: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol.;115(2 Pt 1):317-24.
24. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM et al (2010). An
International Urogynecological Association (IUGA)/
International Continence Society (ICS) joint report on
the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int
Urogynecol J;21:5–26.
25.Santoro GA, Wieczorek AP, Dietz HP, Mellgren A,
Sultan AH, Shobeiri SA, Stankiewicz A, Bartram C.
(2010) State of the art: an integrated approach to pelvic floor ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol.
2010 Sep 2. [Epub ahead of print]
26.Santoro GA, Fortling B.The advantages of volume rendering in three-dimensional endosonography of the anorectum. (2007) Dis Colon Rectum. Mar;50(3):359-68.
27.Santoro GA, Wieczorek AP, Stankiewicz A, Woźniak
MM, Bogusiewicz M, Rechberger T (2009) Highresolution three-dimensional endovaginal ultrasonography in the assessment of pelvic floor anatomy:
a preliminary study. Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct. Oct;20(10):1213-22.
28.Shobeiri SA, Leclaire E, Nihira MA, Quiroz LH,
O'Donoghue D (2009). Appearance of the levator ani
muscle subdivisions in endovaginal three-dimensional
ultrasonography. Obstet Gynecol. Jul;114(1):66-72
29. Wieczorek AP, Wozniak MM, Stankiewicz A, Santoro
GA, Bogusiewicz M, Rechberger T. (2010) 3-D highfrequency endovaginal ultrasound of female urethral
complex and assessment of inter-observer reliability.
Eur J Radiol. Oct 20. [Epub ahead of print]
30.Santoro GA, Wieczorek AP, Shobeiri SA, Mueller ER,
Pilat J, Stankiewicz A, Battistella G 2011Interobserver
and interdisciplinary reproducibility of 3D endovaginal ultrasound assessment of pelvic floor anatomy. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.;22(1):53-9.
31.Ashton-Miller JA, De Lancey JO (2007) Functional
anatomy of the female pelvic floor. Ann N Y Acad Sci
1101:266–296
32. Wieczorek AP, Woźniak MM, Stankiewicz A,
Bogusiewicz M, Santoro GA, Rechberger T, Scholbach
J. (2009) The assessment of normal female urethral
vascularity with Color Doppler endovaginal ultrasonography: preliminary report.. Pelviperineology vol. 28 nr
1, s. 59-61,
33.Stankiewicz A, Wieczorek AP, Woźniak MM,
Bogusiewicz M, Futyma K, Santoro GA, Rechberger T.
Comparison of accuracy of functional measurements
of the urethra in transperineal vs. endovaginal ultrasound in incontinent women. Pelviperineology 2008 vol.
27 nr 4, s. 145-147
34.Santoro GA, Wieczorek AP, Wozniak MM, Stankiewicz
A., (2010) Endoluminal ultrasonography. In: Pelvic
Floor Disorders Imaging and a Multidisciplinary
Approach to Management. (eds).: Santoro GA,
Wieczorek AP, Bartram C, Springer Verlag 2010,
35. Haderer JM, Pannu HK, Genadry R, Hutchins GM.
(2002) Controversies in female urethral anatomy and
their significance for understanding urinary continence: observations and literature review. Int Urogynecol J
Pelvic Floor Dysfunct.;13(4):236-52.
36.Siracusano S, Bertolotto M, Silvestre G, d'Aloia G,
Pecorari V, Stener S, Quaia E, Baschiera P, Knez R
(2002)The feasibility of urethral color ultrasound imaging in the diagnosis of female intrinsic sphincter deficiency: preliminary results.Spinal Cord. 40(4):192-5.
19
Objawy sonograficzne gruczolistości
w powłokach brzusznych po cięciu cesarskim
Sonographic appearance of abdominal wall endometriosis
following cesarean section
Andrzej Smereczyński1, Teresa Starzyńska1, Katarzyna Kołaczyk2,
Stefania Bojko3, Maria Gałdyńska3, Elżbieta Bernatowicz3, Anna Walecka2
1.Klinika Gastroenterologii PUM, ul. Unii Lubelskiej 1,
71-252 Szczecin, tel. 091 4253211
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Teresa Starzyńska,
2.Zakład Diagnostyki Obrazowej i Radiologii Interwencyjnej PUM, ul. Unii Lubelskiej 1,
71-252 Szczecin, tel. 091 4253436
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Anna Walecka
3.Oddział Wewnętrzny Szpitala MSW i A w Szczecinie, ul Jagiellońska 44, 70-382 Szczecin, tel. (91) 4514 145
Ordynator Oddziału: lek med. Elżbieta Bernatowicz
Streszczenie
Celem pracy jest retrospektywna analiza sonograficznych obrazów gruczolistości w powłokach brzusznych zlokalizowanej w otoczeniu blizny po cięciu cesarskim. Analizie poddano 21 pacjentek.
Badania usg przeprowadzono aparatami firmy Toshiba: Tosbee i Nemio 30 oraz aparatami firmy
Medison: Sonoace Pico i Sonoace X8. Stosowano głowice liniowe o częstotliwości 5-12MHz. Tylko dwie
zmiany nie oceniono pod względem unaczynienia.
Wszystkie ogniska charakteryzowały się wzorcem hipoechogenicznym, zdecydowana większość rozrostem naciekającym (90%). W większości zmian wykazano obecność unaczynienia (85%). Weryfikację
histopatologiczną uzyskano po wycięciu zmiany u 14 pacjentek, u czterech po biopsji gruboigłowej.
U trzech pozostałych chorych leczenie hormonalne przyniosło wyraźną poprawę kliniczną i niewielkie
zmniejszenie zmiany w kontrolnym badaniu usg.
Wnioski
1. Gruczolistość w powłokach po porodzie przezbrzusznym wykazuje w badaniu usg cechy zmiany rozrostowej o naciekającym charakterze, jest także najczęściej zmianą dobrze unaczynioną.
2. Wymienione cechy nie są specyficzne jednak obecność zmiany o opisywanym charakterze w pobliżu
blizny po cięciu cesarskim wymaga uwzględnienia w diagnostyce różnicowej przede wszystkim endometriozy.
Summary
The purpose of the study was to evaluate a sonographic (US) features of abdominal wall endometriosis near scar after caesarean section. 21 patients were retrospectively analyzed. US examinations were
performed using 5-12MHz linear-array transducers (Toshiba: Tosbee and Nemio 30, Medison: Sonoace
Pico and Sonoace X8). Color and power Dopler sonography was used to assess the vascularity. All
lesions were hypoechoic, the majority showed irregularity of margin infiltrating adjacent tissues (90%)
and vasularization (85%). The diagnosis was confirmed by pathologic assessment of surgical specimen
(n=14) or needle aspiration (n=4). In 3 patients the symptoms have improved after hormone therapy.
Sonographic features of abdominal wall endometriosis include:
1. infiltrating margin
2. internal vascularity
These US features are non specific for endometriosis but if the lesion is located close to caesarean
section scar strongly suggest its diagnosis.
Słowa kluczowe
gruczolistość zewnętrza w bliźnie, ultrasonografia
Key words
scar endometriosis, ultrasonography
20
Gruczolistość macicy zewnętrzna (endometriosis)
to stan, gdy błona śluzowa macicy znajduje się poza
tym narządem i reaguje na cykliczne zmian hormonalne. Wszczepy tej tkanki opisywano w różnych jamach
i narządach ciała ludzkiego. Lokalizacja gruczolistości
w powłokach po cięciu cesarskim jest jedną z częściej
spotykanych, ponieważ szacowana na 0,03-1, 5% (1, 2).
Mimo tego znajomość tej patologii przez klinicystów
i sonografistów jest znikoma o czym świadczą nierzadko spotykane nietrafne rozpoznania (1-4). Wynika to
głównie z faktu, że objawy zwykle pojawiają się w kilka
lat po porodzie brzusznym, nie rzadko nie mają związku z cyklem miesięcznym i w części przypadków zmiany nie są dostępne palpacyjnie, dlatego na skierowaniach spotyka się rozpoznania typu: bóle podbrzusza
lub guzek w bliźnie po cięciu cesarskim (1).
Celem pracy jest retrospektywna analiza sonograficznych obrazów gruczolistości w powłokach podbrzusza
zlokalizowanej w otoczeniu blizny po cięciu cesarskim.
zmiana jednocześnie obejmowała mięsień, pochewkę
i tłuszcz podskórny (n=2), natomiast po jednym przypadku umiejscowiona była w pochewce i w tłuszczu
podskórnym (ryc. 1, 2, 3, 4, 5). U jednej kobiety z 12-letnimi bólami gruczolistość naciekała również okostną
kości łonowej (ryc. 6). Wszystkie zmiany wykazywały
niską echogeniczność i w zdecydowanej większości
(16 z 21 – 76%) miały nierównomierny rozkład odbić
(ryc. 7). Tylko dwa ogniska gruczolistości charakteryzował gładki zarys zewnętrzny, w pozostałych dominował
postrzępiony brzeg – 90% (ryc. 8). W różnym stopniu
nasilony odczyn hiperechogeniczny w otoczeniu ognisk
endometriozy był prawie stałym objawem (w 19 z 21–
90%) – (ryc. 9).
Materiał i metoda
W latach 1995-2010 zgromadzono 21 pacjentek
z guczolistością w otoczeniu blizny po cięciu cesarskim. Średni wiek analizowanej grupy wyniósł 36 lat
(od 31 do 47 lat). Bóle w podbrzuszu po porodzie przezpowłokowym pojawiły się od 2 do 4 lat i trwały od 2
do 12 lat (średnio 4). Dwie kobiety przebyły trzy takie
zabiegi, a trzy inne dwa zabiegi, natomiast pozostałych
16 pacjentek przeszło tylko pojedynczą laparotomię
nadłonową. Cykliczne bóle występowały u 14 kobiet,
a u 7 miały one charakter stały.
Badania usg przeprowadzono aparatami firmy
Toshiba: Tosbee i Nemio 30 oraz aparatami firmy
Medison: Sonoace Pico i Sonoace X8. Stosowano
wyłącznie głowice liniowe o częstotliwości 5-12MHz.
U dwóch pierwszych pacjentek nie oceniano ukrwienia
zmiany w powłokach z powodu braku opcji doplerowskich. W pozostałych przypadkach określono stopień
unaczynienia za pomocą doplera kolorowego i mocy.
Na obrazach w skali szarości uwzględniano następujące cechy: największą wielkość, lokalizację w stosunku
do anatomii powłok, blizny i do linii środkowej ciała,
odgraniczenie, echogeniczność i strukturę zmiany oraz
istnienie w jej otoczeniu odczynu hiperechogenicznego.
Weryfikację histopatologiczną uzyskano po wycięciu
zmiany u 14 pacjentek, u czterech po biopsji gruboigłowej. U trzech chorych leczenie hormonalne przyniosło
wyraźną poprawę kliniczną i niewielkie zmniejszenie
zmiany w kontrolnym badaniu usg.
Ryc. 1. Gruczolistość (E) wciągająca mięsień prosty brzucha i jego pochewkę przednią ujęta na dwóch przekrojach.
Ryc. 2. Ognisko endometrialne (E) położone w mięśniu
prostym brzucha.
Wyniki
Wielkość zmian wahała się od 9 do 43 mm (średnio
26 mm). Endometrioza była położona w 9 przypadkach
na poziomie blizny, a w 12 była od niej oddalona maksymalnie do 3 cm. Tylko w 8 przypadkach zmiana lokalizowała się centralnie, natomiast w pozostałych była
położona w bocznych częściach blizny. Co do warstwowej budowy przedniej ściany powłok to gruczolistość
znajdowano najczęściej na granicy mięśnia prostego
brzucha i jego pochewki przedniej (n=11), następnie w samym mięśniu (n=5), i zdecydowanie rzadziej
Ryc. 3. Rozległy naciek endometrialny (E) obejmujący
mięsień, pochewkę i tłuszcz podskórny.
21
Andrzej Smereczyński, Teresa Starzyńska, Katarzyna Kołaczyk, Stefania Bojko, Maria Gałdyńska, Elżbieta Bernatowicz, Anna Walecka
Ryc. 4. Na dwóch przekrojach endometrioza (E) umiejscowiona na pochewce przedniej mięśnia prostego brzucha
Ryc. 5. Ognisko endometrialne (E) zlokalizowane w tłuszczu podskórnym. M – mięsień.
Ryc. 7. Endometrioza w bliźnie (e) jako zmiana hipoechogeniczna o lekko heterogenicznej strukturze.
Ryc. 6. Rozległy naciek endometrialny (strzałki) obejmujący struktury ściany powłok podbrzusza oraz wciągający
kość łonową (()). M – mięsień.
Ryc. 8. Na dwóch przekrojach ognisko endometrialne (e)
w mięśniu prostym brzucha wykazujące wyraźne nieregularne zarysy.
22
Objawy sonograficzne gruczolistości w powłokach brzusznych po cięciu cesarskim
Ryc. 9. Wokół rozległego nacieku enometrialnego (E) jest
widoczny odczyn hiperechogeniczny (strzałki). M – mięsień prosty brzucha.
Ryc. 10. Gruczolistość w powłokach z drobnym zwapnieniem (strzałka).
Ryc. 11. Na dwóch przekrojach endometrioza bogato unaczyniona w kolorowym doplerze.
Ryc. 12. W ognisku endometrialnym ujętym na dwóch przekrojach uwidoczniono naczynie na obwodzie za
pomocą doplera mocy.
23
Andrzej Smereczyński, Teresa Starzyńska, Katarzyna Kołaczyk,
Grzegorz
Stefania
Ćwik
Bojko, Maria Gałdyńska, Elżbieta Bernatowicz, Anna Walecka
W trzech zmianach stwierdzono pojedyncze mikrozwapnienia (ryc. 10). W żadnej z gruczolistości nie
wykryto ani wyraźnych torbieli ani przetok. Tylko dwie
zmiany z 19 (15%) nie wykazywały żadnego unaczynienia w kolorowym lub doplerze mocy. Obfite unaczynienie na obwodzie i w części centralnej stwierdzono w 5
ogniskach (ryc. 11), w pozostałych 12 widoczne były
zwykle pojedyncze naczynia na obwodzie (ryc. 12).
Dyskusja
Gruczolistość zewnętrzna to jedna z najczęstszych
patologii występująca u kobiet w okresie rozrodczym,
ponieważ dotyczy nawet 15% (1, 5) i głównie lokalizuje się na narządach lub tkankach miednicy mniejszej.
Wynika to głównie z dootrzewnowego zarzucania krwi
miesiączkowej z fragmentami błony śluzowej z jamy
macicy przez drożne jajowody do jamy miednicy. Mniej
prawdopodobne jest pojawienie się w tych miejscach
endometrium wskutek metaplazji komórek mezenchymalnych (2, 5). Zupełnie inny patomechanizm występuje przy umiejscowieniu gruczolistości w powłokach po
przezbrzusznych porodach. Uważa się, że bezpośrednią
przyczyną jest niezamierzone przeniesienie nabłonka
macicy w obręb powłok w trakcie wydobywania płodu
i łożyska. Przy defektach immunologicznych występujących u niektórych rodzących kobiet, zawleczony nabłonek zagnieżdża i rozrasta się pod wypływem cyklicznego wzrostu estrogenów doprowadzając do powstania
nieprawidłowości określanej: incisional or scar endometriosis. W zdecydowanej większości przypadków zmiany takie mają charakter litej tkanki hipoechogenicznej,
choć opisywano formy torbielowate i lito-torbielowate
(1, 3, 4). Ponadto Francica i wsp. (2) w pojedynczych
przypadkach obserwowali w endometriozie większej od
3 cm obecność drobnych obszarów bezechowych i przetok. Takich przejawów tej patologii nie stwierdzono
w naszym materiale, natomiast u jednej chorej istniał
naciek okostnej kości łonowej. Natomiast w przypadkach opisanych przez Francica i wsp. (2) oraz w naszej
grupie zgodnie stwierdzono często występujący nieregularny brzeg zmian, lekko heterogeniczną echostrukturę
i odczyn hiperechogeniczny w otoczeniu. Endometrioza
więc lokalnie zachowuje się jak nowotwór złośliwy
ujawniając naciekający wzrost. Nie wykazuje jednak
innej cechy neoplazji mianowicie nie ma zdolności
przerzutowania. Jednak nie wycięta doszczętnie może
odrastać. Tak zdarzyło się w jednym z naszych przypadków. Wymienione zachowanie endometriozy jest bardzo
zbliżone do włókniakowatości mięśniowo-powięziowej
u dorosłych (fibromatosis, desmoid tumor – 6). Te dwie
patologie mają także podobny wygląd sonograficzny pod
postacią niejednorodnych guzów hipoechogenicznych,
24
jednak częściej gruczolistość ujawnia nierówny brzeg
nacieku. Ta ostatnia patologia w zdecydowanej większości przypadków wykazuje unaczynienie w doplerze
kolorowym lub mocy. W guzach desmoidalnych rzadziej
udaje się wykryć waskularyzację (7). Pod tym względem gruczolistość bardziej przypomina nowotwór złośliwy (pierwotny lub wtórny) i dlatego ostatecznego
rozpoznania należy upatrywać w biopsji cienko- lub
gruboigłowej, tym bardziej, że nie można wykluczyć
rzadkiej transformacji zmiany w raka (adenocarcinoma
endometroides). Wszelkie wątpliwości będą wymuszały
pilne wycięcie guza i poddanie go badaniu histopatologicznemu. Badając okolicę blizny po cięciu cesarskim
nie należy zapomnieć o innych powikłaniach takich
zbiegów: krwiaku, ropniu, ziarniniaku lub przepuklinie.
Jednak tego typu zmiany zwykle daje się odróżnić od
endometriozy na podstawie ultrasonografii.
Wnioski
1.Gruczolistość w powłokach po porodzie przezbrzusznym wykazuje cechy zmiany rozrostowej
o naciekającym charakterze.
2.Zdecydowana większość endometrioz przejawia
dobre unaczynienie.
3. Wymienione cechy ultrasonograficzne przy braku
istnienia cyklicznie pojawiających się bólów
wymuszają pobranie materiału cytologicznego lub
skrawkowego.
Piśmiennictwo:
1.
Hensen J-H.J., Van Breda Vriesman A.C., Puylaert
J.B.C.M.: Abdominal wall endometriosis: clinical
presentation and imaging features with emphasis on
sonography. AJR 2006; 186: 616-620.
2.Francica G., Scarano F., Scotti L., Angelone G.,
Giardiello G.: Endometriomas in the region of a scar
from cesarean section: sonographic appearance nad
clinical presentation vary with the size of the lesion.
JCU 2009; 37: 215-220.
3. Park S.B., Kim J.K., Cho K-S.: Sonography of endometriosis in infrequent sites. JCU 2008; 36: 91-97.
4. Wolf C., Obrist P., Ensinger C.: Sonographic features of
abdominal wall endometriosis. AJR 1997; 169: 916-917.
5. Roszkowski P.I.: Patogeneza i leczenie endometriozy.
Terapia 1995; 7-8: 9-11.
6.Stachura J., Domagał W.: Patologia znaczy słowo
o chorobie. Polska Akademia Umiejętności. Kraków
2008.
7. Wang X., Tang J., Luo Y.: Sonographic diagnosis of
fibromatosis. JCU 2008; 36: 330-334.
Kamica moczowodowa – próba optymalizacji
badania ultrasonograficznego
Ureteral calculosis – optimization test of ultrasound
Andrzej Smereczyński, Katarzyna Kołaczyk, Stefania Bojko,
Maria Gałdyńska, Elżbieta Bernatowicz
Samokształceniowe Koło Ultrasonografii przy Zakładzie Genetyki i Patomorfologii PUM w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. Jan Lubiński
70-115 Szczecin, ul. Połabska 4.
Tel. (91) 466 15 32
Streszczenie
Kamica moczowodowa nadal stanowi prawdziwe wyzwanie dla ultrasonografii. Praca tylko przypomina podstawy anatomiczne moczowodów. Autorzy skoncentrowali się na opisie sposobów poprawy
uwidaczniania kamicy moczowodowej. W procesie diagnostycznym podkreślono znacznie posługiwania
się kolorowym doplerem w identyfikacji złogów i w różnicowaniu.
Summary
Uretherolithiasis is still a challenge for ultrasonography. The study only briefly reminds the anatomical
basics of ureters. The authors have focused on describing the methods improving visualisation of the
ureteral stones. In diagnostic process the utility of color Doppler imaging for calculi detection and differentiation was emphasized.
Słowa kluczowe
kamica moczowodowa, usg
Key words
ureteral calculosis, usg
Kolka nerkowa to jedna z najczęstszych chorób
przebiegających z ostrymi bólami jamy brzusznej. Jej
wystąpienie jest głównie związane z wędrówką kamienia przez górne drogi moczowe, w szczególności przez
moczowód, który stanowi najwęższy odcinek tych
struktur. Postępowanie wyjaśniające w takich przypadkach to jednoczasowe wykonanie zdjęcia RTG przeglądowego jamy brzusznej i ultrasonografii oraz analizy
moczu. Negatywne lub rozbieżne wyniki tych badań
zwykle się kończą urografią dożylną. W krajach wysoko rozwiniętych złotym standardem stała się spiralna
tomografia komputerowa bez użycia kontrastu, której
czułość osiągnęła 95–100%, a specyficzność 92–100%
w rozpoznaniu kamicy nerkowej i moczowodowej
(1-3). W Polsce jednak takie postępowanie nie cieszy
się popularnością, mimo że wiedza o takim paradygmacie diagnostycznym ma już charakter podręcznikowy (4, 5). Aktualnie, mimo spektakularnych osiągnięć
ultrasonografii, nadal obserwuje się niską wykrywalność kamicy moczowodowej tym badaniem wykonanym
przez różnych specjalistów. Ta sytuacja stała się czynnikiem inspirującym do przedstawienia w nowym ujęciu
własnych doświadczeń w tej dziedzinie.
Na wstępie warto pokrótce przypomnieć dane anatomiczne dotyczące moczowodów i spróbować skonfrontować je z możliwościami ultrasonografii.
25
Andrzej Smereczyński, Katarzyna Kołaczyk, Stefania Bojko, Maria Gałdyńska, Elżbieta Bernatowicz
Przeciętna długość tych struktur wynosi 30 cm,
a grubość waha się od 5-8 mm, natomiast światło ma
charakter szczelinowaty, najwęższe 2-3 mm w tzw. części śródściennej (ujście pęcherzowe).
Ryc. 1 Schemat przedstawiający podział moczowodu
(strzałki) na części i odcinki. Opis w tekście.
Rycina 1 przedstawia schemat dróg moczowych.
Ogólnie moczowód dzieli się na część brzuszną (między
dużymi strzałkami górną i środkową), czyli odstęp od
połączenia miedniczkowo-moczowodowego do skrzyżowania z naczyniami biodrowymi i na część miedniczną (między dużymi strzałkami środkową i dolną),
czyli między wymienionym skrzyżowaniem a ujściem
pęcherzowym moczowodu. Ponadto w części brzusznej
moczowodu wydzielono: odcinek przynerkowy (odstęp
między dużą strzałką górną a małą strzałką), który
sięga od połączenia miedniczkowo-moczowodowego do
poziomu dolnego bieguna nerki i niżej położony odcinek podnerkowy (odstęp między małą strzałką a dużą
strzałką środkową), a więc fragment moczowodu od
dolnego bieguna nerki do skrzyżowania z naczyniami
biodrowymi. Niekiedy występuje wrzecionowato poszerzony odcinek przynerkowy – miedniczka pozanerkowa (ampulla ureteris). Natomiast część miedniczną
moczowodu podzielono na odcinek ścienny (przylega
do ściany miednicy mniejszej) i odcinek trzewny, który
kontaktuje się z pęcherzem moczowym. Moczowody
mają stałe zwężenie na poziomie ujść pęcherzowych.
Natomiast niestałe cieśni zdarzają się w połączeniu
26
miedniczkowo-moczowodowym (szyjka moczowodu),
na granicy odcinka przynerkowego i podnerkowego oraz
na wysokość skrzyżowania z naczyniami biodrowymi
(6). Jak wyżej przytoczone dane się mają do możliwości
ultrasonografii? U części badanych bez zmian w drogach moczowych, udaje się prześledzić poszczególne
odcinki nieposzerzonych moczowodów. Warto zaznaczyć, że sytuacja się poprawia, gdy badanie wykonuje
się u osoby po wypiciu płynu i z dobrze wypełnionym
pęcherzem, ale nie przesadnie. Nadmiar zgromadzonego
moczu zwiększa odległość między głowicą a moczowodem, powoduje jego ucisk i niekiedy do takiego stopnia zwiększa wzmocnienie akustyczne, że nawet jego
znaczna redukcja nie przyczynia się do optymalizacji
warunków obrazowania.
Nie przyczynia się również do tego obrazowanie panoramiczne, ponieważ nie można jednocześnie uchwycić
moczowód na całej długości, gdyż ma on swoje krzywizny fizjologiczne zwłaszcza część miedniczna. Ponadto
inny jest dostęp głowicą do jego poszczególnych fragmentów. Do uwidocznienia odcinka przynerkowego
moczowodu wykorzystuje się jako okno akustyczne
nerkę i jej torebkę tłuszczową (ryc. 2). Podobnie wygląda obrazowanie górnej części odcinka podnerkowego.
Głowicę przykłada się z boku poniżej nerki i przesuwa
się ją lekko dogrzbietowo, aby oknem stały się mięśnie
grupy bocznej powłok brzusznych i aby ominąć gaz
w okrężnicy (ryc. 3). Z tego podejścia można uwidocznić odcinek podnerkowy moczowodu do poziomu grzebienia talerza biodrowego. Dalej zmienia się przyłożenie
głowicy na przednie skośne z lekkim odchyleniem na
zewnątrz. W tej fazie badania szczególnego znaczenia
nabiera dozowany ucisk głowicą w celu przemieszczenia gazu w jelitach i uwidocznienia naczyń biodrowych
wspólnych. Tutaj należy poszukiwać moczowodu, który
krzyżuje wymienione naczynia od przodu i zagłębia się
w jamę miednicy mniejszej (ryc. 4). Prawie nigdy nie
udaje się uwidocznić odcinka ściennego części miednicznej moczowodu, ponieważ kieruje się on pionowo
w obręb miednicy mniejszej i prawie zawsze jest przesłonięty gazem w jelitach. Na niewiele się tu zdaje stosowany ucisk głowicą. Natomiast dalszy odcinek części
miednicznej moczowodu (trzewny) jest prawie zawsze
dostępny badaniu na długości zależnej od stopnia
wypełnienia pęcherza moczowego (ryc. 5). W sprzyjających warunkach można zaobserwować perystaltykę
moczowodu tuż przed skrzyżowaniem z naczyniami
biodrowymi. Fale perystaltyczne pojawiają się w odstępach kilkudziesięciosekundowych, co przejawia się
chwilowym poszerzeniem światła moczowodu napełniającego się moczem (ryc. 6). Z zaprezentowanych rycin
wynika, że główne zastosowanie w obrazowaniu moczowodów znajduje głowica konweksowa o częstotliwości
3,5 MHz lub 5 MHz. U szczupłych osób dolny fragment
części brzusznej moczowodu przed skrzyżowaniem
z naczyniami biodrowymi można lepiej uwidocznić
za pomocą głowicy liniowej. Skuteczniejsze jest także
obrazowanie harmoniczne, szczególnie z odwróconym
impulsem (ryc. 7), (7). Przesuwający się złóg w moczowodzie w zależności od jego wielkości, stopnia nierówności powierzchni i odczynowości ściany na skaleczenia
będzie przyczyniał się do różnego stopnia poszerzenia
jego światła. Niekiedy jednak zwłaszcza po zastosowaniu kroplówki ze środkiem rozkurczowym i przeciw-
Kamica moczowodowa – próba optymalizacji badania ultrasonograficznego
Ryc. 2. Z dostępu przez nerkę uwidoczniono odcinek przynerkowy moczowodu, który ma prawidłowe szczelinowate
światło (strzałki).
Ryc. 5. Na obrazie dzielonym przez wypełniony pęcherz
moczowy uwidoczniono końcowe odcinki obu moczowodów (strzałki).
Ryc. 3. Dostęp przez mięśnie bocznej ściany brzucha. Prawidłowej średnicy moczowód w odcinku podnerkowym
(strzałki). LK – nerka lewa, A – aorta.
Ryc. 6. Głowicą liniową na obrazie dzielonym uwidoczniono prawidłowej średnicy moczowód (strzałki) przed
skrzyżowaniem z naczyniami biodrowymi. Po stronie lewej
moczowód w spoczynku, po stronie prawej uchwycony
w momencie fali perystaltycznej.
Ryc. 4. Obrazowanie przez przednią ścianę brzucha. Na
sonogramie dzielonym strzałkami zaznaczono prawidłowej średnicy moczowód w odcinku nad naczyniami biodrowymi.
bólowym poszerzenie powyżej złogu maleje albo całkowicie ustępuje. Takie przypadki są najtrudniejsze do
ujawnienia (ryc. 8). Dlatego dla osoby z objawami kolki
nerkowej lub tuż po jej ustąpieniu należy zarezerwować
więcej czasu, aby skrupulatnie prześledzić moczowody
odcinek po odcinku.
Ryc. 8. Na obrazie dzielonym w odcinku przynerkowym
nieposzerzonego moczowodu uwidoczniono 4 mm złóg bez
cienia akustycznego, ale z krótkim kolorowym artefaktem
migotania (strzałki).
27
Andrzej Smereczyński, Katarzyna Kołaczyk,Grzegorz
StefaniaĆwik
Bojko, Maria Gałdyńska, Elżbieta Bernatowicz
Materiał i metoda
Od 2004 do 2010 zebrano 34 osób z kamicą moczowodową. W grupie tej znalazło się 25 mężczyzn i 9
kobiet w przedziale wieku od 25 do 59 (średnio 41
lat). Powodem badania usg był typowy atak kolki nerkowej. U 28 zdarzyło się to od 2 do 5 dni wcześniej.
Natomiast 6 osób podawało jedynie utrzymujący się od
kilku dni ból o miernym nasileniu w projekcji górnych
dróg moczowych. Dwadzieścia dwie osoby z atakiem
kolki nerkowej były leczone w SOR, w tym tylko u 12
wykonano badanie usg, które u 8 osób wykazało poszerzenie układu zbiorczego jednej z nerek bez określenia
przyczyny. Sześć osób skorzystało z interwencji pogotowia ratunkowego. Trzy osoby z grupy 6 bez cech kolki
skonsultowano urologicznie, ale bez wykazania kamicy moczowodowej pomimo wykonania ultrasonografii.
Nasze badania przeprowadzono aparatami Medisona
Sonoace Pico oraz Sonoace X8, używając zawsze głowicy konweksowej 3,5 – 6,0 MHz oraz niekiedy liniowej
7,5-12 MHz. Sposób badania poszczególnych odcinków
moczowodów opisano wyżej. We wszystkich przypadkach z kamicą moczowodową w ciągu 2-3 minut obserwowano z pomocą kolorowego doplera i porównywano
częstość oraz długość wytrysku moczu z obu moczowodów (jet phenomenon).
Za złóg uznano ognisko hiperechogeniczne z następowym cieniem akustycznym albo z kolorowym artefaktem migotania lub z oboma zjawiskami akustycznymi
jednocześnie (8). Za dodatkowy ważny objaw pośredni uznawano poszerzone światło moczowodu powyżej
przeszkody.
U czterech chorych nie udało się uwidocznić złogów
położonych w 3 przypadkach w bliższym odcinku części
miednicznej moczowodu i w jednym przypadku w odcinku podnerkowym, co wykazano za pomocą urografii. We
wszystkich jednak czterech przypadkach uchwytne było
poszerzenie moczowodu w części brzusznej.
Ryc. 9. Z użyciem głowicy liniowej na sonogramie dzielonym uwidoczniono w odcinku podnerkowym 6 mm złóg
z cieniem akustycznym i z krótkim brzeżnie położonym
kolorowym artefaktem migotania (strzałki).
Wyniki
Kamicę moczowodową lewostronną stwierdzono
u 19 chorych, natomiast prawostronną u 15 chorych.
U 30 z 34 pacjentów (około 88%) udało się ultrasonograficznie uwidocznić złóg w moczowodzie. Wielkość
złogów sięgała od 4 do 12 mm (średnio 6,3 mm).
Minimalne poszerzenie moczowodu (3 mm) powyżej
kamienia stwierdzono w 11 przypadkach, w pozostałych wahało się od 4 do 11 mm. Cień akustyczny był
widoczny za 20 złogami (od wielkości 5 mm i więcej –
ryc. 9). Natomiast kolorowy artefakt migotania za złogami (od 4 mm i więcej) stwierdzono w 24 przypadkach (w 13 był długi – powyżej 1 cm – ryc. 10, a w 11
był krótki – ryc. 11). Za dziesięcioma złogami wystąpił tylko kolorowy artefakt migotania, natomiast za
pięcioma kamieniami obecny był tylko cień akustyczny. Za jednym kamieniem 4 mm nie stwierdzono ani
cienia akustycznego ani kolorowego artefaktu migotania (ryc. 12). Najczęstszym miejscem zatrzymania
się złogu był odcinek trzewny moczowodu lub jego
ujście pęcherzowe (n=20, ryc. 13). U 8 osób kamień
zlokalizowano w odcinku podnerkowym (ryc. 14)
i tylko u 2 znaleziono go w odcinku przynerkowym
(ryc. 8). Jeśli chodzi o wytrysk moczu do pęcherza
to w 28/34 przypadkach był on rzadszy i krótszy po
stronie kamicy niż z drugiego moczowodu (ryc. 15).
U trzech osób wypływ moczu był porównywalny ze
stroną przeciwną (ryc. 16). W pozostałych 3 przypadkach jet nie pojawił się w okresie obserwacji z zablokowanego moczowodu.
28
Ryc. 10. Sonogram dzielony obrazuje w odcinku podnerkowym moczowodu 8 mm złóg z cieniem akustycznym i z długim kolorowym artefaktem migotania (strzałki).
Ryc. 11. W końcowym odcinku moczowodu złóg 4 mm bez
cienia akustycznego ale z krótkim kolorowym artefaktem
Kamica
Diagnostyka
moczowodowa
ropni wewnątrzbrzusznych
– próba optymalizacji
oraz
badania
leczenieultrasonograficznego
pod kontrolą usg
Ryc. 12. W końcowym odcinku moczowodu złóg 4 mm bez
cienia akustycznego i bez kolorowego artefaktu migotania
(strzałka). Lekko poszerzony moczowód.
Ryc. 15. Złóg w końcowym odcinku moczowodu (strzałki).
Krótki strumień wpływu moczu do pęcherza, co wskazuje
na częściową jego niedrożność.
Ryc. 13. Kamień 5 mm w końcowym odcinku moczowodu
bez cienia akustycznego, ale z długim kolorowym artefaktem migotania (strzałki).
Ryc. 14. Kamień 7 mm w odcinku podnerkowym moczowodu z cieniem akustycznym i z kolorowym artefaktem
Dyskusja
W oparciu o zaprezentowany materiał, wydaje się, że
dotychczasowe opinie o ograniczonych możliwościach
ultrasonografii w rozpoznawaniu kamicy moczowodowej były przesadzone. Powtarzano stare wyniki badań
określające czułość tej metody na 45% i specyficzność
93-95% (5, 9). Przed próbami identyfikacji złogów
w moczowodach zniechęcały takie podręcznikowe
stwierdzenia: „Z uwagi na stosunkowo niską czułość
metody, badanie usg każdego pacjenta z typową kolką
Ryc. 16. Kamień w końcowym odcinku moczowodu (strzałka). Zastosowanie kolorowego doplera pozwoliło upewnić się o istnieniu złogu (kolorowy artefakt migotania)
i wykazać brak istotnego upośledzenia wypływu moczu
z tego moczowodu (wypełniony kolorem fragment moczu
w pęcherzu).
nerkową służyć bardziej wykluczeniu zastoju moczu
niż rozpoznaniu kamienia (9)” albo „usg u pacjentów
z objawami kolki nerkowej w większym stopniu służy
do wykluczenia zastoju moczu i ewentualnych powikłań
niż do dokładnego diagnozowania wielkości i rodzaju
kamicy (5)”.
Wypada się zgodzić, że wykrycie kamienia w moczowodzie nie jest łatwe, gdyż atakowi kolki zazwyczaj
towarzyszą objawy różnie nasilonej niedrożności porażennej jelit. W takiej sytuacji badanie usg powinno być
przeprowadzone z większą skrupulatnością i rezerwą
29
Andrzej Smereczyński, Katarzyna Kołaczyk,Grzegorz
StefaniaĆwik
Bojko, Maria Gałdyńska, Elżbieta Bernatowicz
czasową. Biorąc pod uwagę wygląd moczowodu, ultrasonografista może posłużyć się prostym schematem badania, jeśli wykryje się cechy zastoju moczu w układzie
zbiorczym nerki. Znając najczęstsze miejsca zatrzymania się złogu, ocenia się najpierw odcinek przynerkowy.
Brak w nim przeszkody powinno skłonić do zbadania
moczowodu w okolicy skrzyżowania z naczyniami biodrowymi.
Jego poszerzenie w tym miejscu będzie świadczyć
o obecności złogu w części miednicznej, natomiast
brak poszerzenia wymusi zbadanie z użyciem różnych
podejść z jednoczesnym uciskiem głowicą odcinka
podnerkowego części brzusznej. Kamień w końcowej
części moczowodu prawie zawsze daje się uwidocznić,
jeśli pęcherz moczowy jest dostatecznie wypełniony.
Wykrycie przeszkody zlokalizowanej w odcinku ściennym części miednicznej (tuż za skrzyżowaniem z naczyniami biodrowymi) jest trudne, ale o takim położeniu
złogu będzie dowodzić poszerzenie moczowodu nad
skrzyżowaniem z naczyniami biodrowymi i brak poszerzenia w odcinku trzewnym części miednicznej. Takie
postępowanie zawodzi, gdy złóg w moczowodzie nie
powoduje poszerzenia jego światła, a pacjent podaje
niedawne przebycie kolki nerkowej. Wówczas należy
spróbować skrupulatnie zbadać moczowód odcinek po
odcinku, czyli od ujścia miedniczki nerkowej do ujścia
pęcherzowego. W naszym materiale do identyfikacji
złogów oprócz klasycznego objawu cienia akustycznego za ogniskiem hiperechogenicznym (wystąpił za
20 kamieniami – 66%), użyto także kolorowego artefaktu migotania (wystąpił za 24 kamieniami – 80%).
Podobne wyniki uzyskali Lee i wsp. (10), którzy artefakt ten obserwowali za 83% kamieni moczowych. Ten
rodzaj potwierdzenia kamicy okazał się wielce przydatny, ponieważ stwierdzono go w 10 złogach, za którymi
nie było cienia akustycznego. Odwrotna sytuacja, czyli
obecność cienia akustycznego przy braku rzeczonego
artefaktu, wystąpiła za 5 złogami. Zastosowanie zaproponowanego schematu badania służy też różnicowaniu.
Rzadko spotykane guzy, bezpostaciowe masy białkowe
lub skrzepy krwi w moczowodzie nie powodują takich
zjawisk akustycznych. Nasze doświadczenia wskazują
na istotne znaczenie kolorowego doplera w diagnostyce
moczowodów:
– po pierwsze ułatwia określenie charakteru wykrytej
zmiany, jeśli wystąpi kolorowy artefakt migotania,
– po drugie poprzez obserwację ujścia pęcherzowego
poszerzonego moczowodu pozwala wnosić o stopniu jego drożności,
– po trzecie pewnie pozwala odróżnić poszerzony moczowód od żyły nerkowej zaaortalnej lewej
(ryc. 17), gałęzi zaaortalnej pierścienia żyły nerkowej lewej i poszerzonej żyły gonadalnej lewej
(ryc.18), które to żyły mogą wielce pozorować
taką patologię. Mniej prawdopodobne wydaje się
pomylenie żyły głównej dolnej lewej lub podwójnej
żyły głównej dolnej z poszerzonym moczowodem
(ryc. 19).
Określona przez nas czułość ultrasonografii w rozpoznaniu kamicy moczowodowej na 88% wcale nie jest
najlepszym wynikiem. Przewodzi pod tym względem
Patlas i wsp. (11), którzy osiągnęli czułość 93% a specyficzność 95%. Tego ostatniego wskaźnika diagnostycznego nie poddaliśmy analizie, ponieważ w naszym
30
Ryc. 17. Kolorowym doplerem na sonogramie dzielonym
uwidoczniono, że wychodząca z nerki struktura przewodowa naśladująca poszerzony moczowód (strzałki), jest żyłą
nerkową zaaortalną lewą.
Ryc. 18. Żyła jajnikowa lewa nad naczyniami biodrowymi naśladuje poszerzony moczowód – prawa strona ryciny
(strzałki). Po stronie lewej ryciny widoczny jest przepływ
krwi w kierunku dogłowowym w tym naczyniu.
Ryc. 19. Podwójna żyła główna dolna. Z prawego boku
ujęto na jednym przekroju w przestrzeni zaotrzewnowej trzy
naczynia. W środku aorta – A, nad nią prawy pień zdwojonej żyły głównej dolnej (ŻGDp), a pod nią lewy pień zdwojonej żyły głównej dolnej (ŻGDl).
Kamica
Diagnostyka
moczowodowa
ropni wewnątrzbrzusznych
– próba optymalizacji
oraz
badania
leczenieultrasonograficznego
pod kontrolą usg
materiale nie dysponowaliśmy statystycznie istotną
liczbą zmian w moczowodach poza omówiona kamicą.
W naszych badaniach nie korzystaliśmy z impulsowego doplera w celu określenia na podstawie wskaźników
przepływów krwi w obwodowych tętnicach i żyłach
nerkowych stopnia drożności moczowodów (12,13).
Metoda ta ze względu na ograniczone informacje, co
do stanu górnych dróg moczowych, została zarzucona.
Zdecydowanie ważniejsze jest uwidocznienie charakteru, wielkości i poziomu przeszkody, które umożliwia ultrasonografia w skali szarości z użyciem doplera
kolorowego. Te informacje zazwyczaj mają wpływ na
decyzje terapeutyczne. W swoim artykule Katz i wsp.
(14) podali, że kamienie do 6 mm w 80% mają szanse
na samoistne wydalenie. Natomiast te od 7 mm i większe w podobnym procencie nie mogą liczyć na taką
ewentualność. Ponadto 90% kamieni umiejscowionych
w ujściu pęcherzowym moczowodu podlega wydaleniu
do pęcherza. Natomiast 4 z 5 kamieni co najmniej o długości 10 mm będzie wymagało interwencji urologicznej.
Ultrasonografia nie może jednak wypowiedzieć się na
temat składu chemicznego kamieni. W wyjaśnieniu tego
problemu zdecydowanie tryumfuje tomografia komputerowa zwłaszcza jej najnowsza wersja dwuogniskowa,
zwana też dwuenergetyczną (15).
Autorzy tej pracy nie mogą się również wypowiedzieć
na temat przydatności głowic endokawitarnych w obrazowaniu kamieni w końcowych odcinkach moczowodów, ponieważ analizowali możliwości tradycyjnego
badania przezbrzusznego.
Wnioski
1. Ultrasonografia nadaje się do diagnostyki kamicy
moczowodowej, ponieważ pozwala osiągnąć czułość
88%.
2. Aby to uzyskać, należy zastosować zaproponowany
model badania wykorzystując przy tym zalety kolorowego doplera.
Piśmiennictwo:
1.
Boulay I, Holtz P, Foley WD, et al. Ureteral calculi:
diagnostic efficacy of helical CT and implications for
treatment of patients. AJR 1999;172:1485-1490.
2. Dalla-Palma L, Pozzi Mucelli R, Stacul F. Present-day
imaging of patients with renal colic. Eur Radiol 2001;
11: 4-17.
3.Tamm EP, Silvermann PM, Shuman VP. Evaluation of
the patient with flank pain and possible ureteral calculus. Radiology 2003; 228: 319-329.
4.Szczeklik A.: Choroby wewnętrzne. Medycyna
Praktyczna. Kraków 2006. Tom II, str. 1247.
5.Sudoł-Szopińska I, Szopiński T.: Diagnostyka ultrasonograficzna w urologii. Roztoczańska Szkoła
Ultrasonograficzna. Warszawa – Zamość 2007.
6. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka.
Wydawnictwo Medyczne PZWL. Warszawa 1998. Tom
II, str. 476.
7. Özdemir H, Demir MK, Temizöz O, et al. Phase inversion harmonic imaging improves assessment of renal
calculi: a comparison with fundamental gray-scale
sonography. J Clin Ultrasound 2008; 36: 16-19.
8.Smereczyński A, Lubiński J, Gałdyńska M, i wsp.
Kolorowy artefakt migotania – mało znana sprawa.
Ultrasonografia 2006; 27: 53-58.
9.Kremer H., Dobrynski W.: Diagnostyka ultrasonograficzna. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner.
Wrocław 1996. Str. 191.
10.Lee JY, Kim SH, Cho JY, et al. Color and Power
Doppler twinkling atifacts from urinary stones: clinical observations and phantom studies. AJR 2001; 176:
1441-1445.
11. Patlas M, Farkas A, Fisher D, et al. Ultrasound versus
CT for the detection of ureteric stones in patients with
renal colic. Br J Radiol 2001; 74: 901-904.
12. Platt JF. Duplex Doppler evaluation of native kidney
dysfunction: obstructive and nonobstructive disease.
AJR 1992; 158: 1035-1042.
13. Bateman GA, Cuganesan R. Renal vein Doppler sonography of obstructive uropathy. AJR 2002; 178: 921925.
14.Katz DS, Laue MJ, Sommer FG. Unenhanced helical
CT of ureteral stones: incidence of associated urinary
tract findings. AJR 1996; 166: 1319-1322.
15.Ascenti G, Siragus C, Racchiusa S, et al. Stone-targeted
dual-energy CT: new diagnostic approch to urinary calculosis. AJR 2010; 195: 953-958.
31
Potrzeba wprowadzenia szkolenia i akredytacji w zakresie
usg i echokardiografii do programu szkolenia specjalizacyjnego
i ustawicznego w anestezjologii i intensywnej terapii
The need for training and accreditation in ultrasonography
and echocardiography in the specialization and countinuous education
programme in anaesthesiology and intensive therapy
Janusz Andres
Katedra I Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJCM,
Szpital Uniwersytecki w Krakowie ul. Kopernika 17, 31-501 Kraków, [email protected]
Prezes Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, www.anestezjologia.org.pl,
Prezes Polskiej Rady Resuscytacji, www.prc.krakow.pl
Streszczenie
Rozwój technologii ultrasonograficznych spowodował w ostatnim dziesięcioleciu dynamiczny rozwój
klinicznego zastosowania technik obrazowania w anestezjologii i intensywnej terapii. Dotyczy to głównie ultrasonografii przezklatkowej płuc i serca, echokardiografii przezprzełykowej, kaniulacji naczyń
oraz blokad nerwów obwodowych w celu znieczulenia regionalnego. Polskie Towarzystwo Anestezjologii
i Intensywnej Terapii zamierza wprowadzić program szkolenia i certyfikacji w zakresie usg i echokardiografii dla anestezjologów w szkoleniu specjalizacyjnym i ustawicznym we współpracy w Polskim
Towarzystwem Ultrasonograficznym i Polskim Towarzystwem Kardiologicznym.
Summary
Dynamic development of ultrasound technology in last decade made the use of ultrasounds in clinical
anaesthesiology and intensive therapy very popular. There are areas of special interest for anaesthesiologists like transthoracic ultrasonography, transoesophageal echocardiography, ultrasound guided vascular
access and ultrasound guided nerve blocks for regional anaesthesia. Polish Society of Anaesthesiology
and Intensive Therapy in the cooperation with Polish Society of Ultrasonography and Polish Society of
Cardiology would like to develop the training and accreditation programme with certification in ultrasound and echocardiography technigues in anaesthesia and intensive therapy.
Słowa kluczowe
ultrasonografia, echokardiografia, kaniulacja naczyń przy pomocy usg, blokady nerwów obwodowych
przy pomocy usg, anestezjologia i i intensywna terapia
Key words
ultrasonography, echocardiography, ultrasound-guided vascular access, ultrasound guided nerve
blocks, anaesthesiology and intensive therapy
Pionierskie zastosowania kliniczne ultrasonografii
miały miejsce w położnictwie, ale to radiolodzy jako
pierwsi wprowadzili tę metodę diagnostyczną do programu specjalizacji, co spowodowało, ze rozwijała się na
ona na równi z innymi nowymi technikami obrazowania
jak np. tomografią komputerowa i rezonansem magnetycznym i jest dzisiaj na równi z nimi popularna. Wielką
32
przewagą ultrasonografii nad innymi metodami diagnostycznymi jest fakt, iż to sprzęt diagnostyczny może
być dostarczany do pacjenta, a nie pacjent przychodzić
do badania, jak to ma miejsce w przypadku tomografii
czy rezonansu magnetycznego. Obserwowany aktualnie
dynamiczny rozwój technologii ultrasonograficznych
powoduje, że wiele specjalizacji lekarskich planuje
wprowadzenie programów szkolenia specjalizacyjnego
i ustawicznego w zakresie ultrasonografii.
Anestezjologia i intensywna terapia jest specjalnością, która w praktyce klinicznej zajmuje się pacjentami
w okresie okołooperacyjnym tzn. przygotowaniem do
operacji, znieczuleniem z zapewnieniem bezpieczeństwa pacjenta w sali operacyjnej. Jednym z głównych
obszarów kompetencji anestezjologów jest leczenie
pacjentów w stanie bezpośredniego zagrożenia życia,
wymagających intensywnej terapii, resuscytacji krążeniowo-oddechowej oraz leczenia bólu. Wielu anestezjologów pracuje w zespołach leczących pacjentów po
urazach. Techniki ultrasonograficzne znalazły aktualnie
miejsce we wszystkich wyżej wymienionych działaniach anestezjologa, z czego wynika potrzeba szkolenia
w zakresie wykorzystania technik ultrasonograficznych
w praktyce.
Szkolenie to może i powinno rozpoczynać się na
etapie specjalizacji z anestezjologii i intensywnej terapii, co jest przewidywane w ujednoliconym programie
szkolenia anestezjologów w Europie i kontynuowane
w szkoleniu ustawicznym (1). Certyfikowane i regularnie recertyfikowane szkolenia w zakresie kompetencji
w używaniu technik ultrasonograficznych w anestezjologii i intensywnej terapii prowadzone w ośrodkach
akredytacyjnych nadzorowanych (audytowanych) przez
Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej
Terapii w ścisłej współpracy z Polskim Towarzystwem
Ultrasonograficznym oraz Polskim Towarzystwem
Kardiologicznym powinny mieć miejsce w regularnych
odstępach czasowych (np. certyfikat ważny przez 5 lat)
i dotyczyć umiejętności zastosowania technik ultrasonograficznych w następujących działaniach klinicznych
anestezjologów:
1. echokardiografia przezklatkowa w anestezjologii
i intensywnej terapii
2. echokardiografia przezprzełykowa w anestezjologii
i intensywnej terapii
3.Kaniulacja naczyń przy pomocy technik usg
4.Znieczulenie regionalne przy pomocy technik usg
Ad.1. W ciągu ostatnich piętnastu lat rozwój technik przyłóżkowego obrazowania echokardiograficznego umożliwił szybką ocenę globalnej funkcji serca,
jego kurczliwość, obciążenie wstępne (preload) oraz
następcze (afterload) u krytycznie chorych. Aktualne
rekomendacje przezklatkowej echokardiografii pozwalają na wykorzystanie standardowych kilku projekcji
w celu szybkiej diagnozy ostrych zaburzeń hemodynamicznych chorych hospitalizowanych w Oddziałach
Anestezjologii i Intensywnej Terapii (2).
Ad. 2. Echokardiografia przezprzełykowa od blisko trzydziestu lat jest domeną kardioanestezjologów,
a ostatnie rekomendacje do stosowania echokardiografii przezprzełykowej Europejskiego Towarzystwa
Kardiologicznego są również dokumentem rekomendowanym przez Europejskie Towarzystwo KardioTorakoanestezjologów (3). W Polsce na uwagę zasługują w tym zakresie prowadzone od 2001 roku cykliczne
kursy Europejskiego Szkolenia Ustawicznego w zakresie Anestezjologii i Intensywnej Terapii (CEEA, szczegóły www.ceea.pl (4)) a także rozdział w obszernym
podręczniku echokardiografii w języku polskim (5),
w którym została przedstawiona polska nomenklatura
projekcji echokardiografii przezprzełykowej.
Ad. 3. Od ponad dziesięciu lat rekomenduje się stosowanie ultradźwięków w obrazowaniu naczyń w celu
kaniulacji. Zarówno ośrodkowe, jak i obwodowe żyły
oraz tętnice mogą być skutecznie obrazowane, a ich
kaniulacja efektywna i bezpieczna (6).
Ad. 4. Również od ponad dziesięciu lat lawinowo
wprost wzrosła ilość publikacji na temat zastosowania
ultrasonografii w znieczuleniu regionalnym (7). Należy
się spodziewać dalszego rozwoju technik blokad nerwów obwodowych w celu znieczulenia do różnego typu
operacji nie tylko ze względu na postęp technologiczny w ultrasonografii, ale także ze względu na szeroko
stosowaną profilaktykę zakrzepowo zatorową, która
może stanowić dodatkowe ryzyko dla stosowaniu blokad centralnych. Obwodowe blokady nerwowe są coraz
bardziej bezpieczne i efektywne (8).
W celu opracowania zasad szkolenia i certyfikacji
w w/w zakresach umiejętności, w 2010 roku została
powołana Grupa Robocza ds. USG i Echokardiografii
(GRdsUE) Polskiego Towarzystwa Anestezjologii
i Intensywnej Terapii (PTAiIT). Szczegóły organizacyjne i program działania GRdsUE już wkrótce będą
dostępne na stronie www.anestezjologia.org.pl
Spotkanie naukowe w dniu 22 stycznia 2011 roku nt.:
„Ultrasonografia w stanach zagrożenia życia w anestezjologii i intensywnej terapii” organizowane przez
Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne oraz GRdsUE
było kolejnym etapem w procesie tworzeniu praktycznych rozwiązań w planowanych przez PTAiIT szkoleniach i certyfikacji z zakresu usg i Echokardiografii
w anestezjologii i intensywnej terapii w Polsce.
Piśmiennictwo:
1.
www.eba-uems.eu (zunifikowany europejski projekt
specjalizacji z anestezjologii i intensywnej terapii,
w przygotowaniu)
2. Beaulieu Y, Bedside echocardiography in the assessment of the critically ill, Crit Care Med 2007, 35, 5
3.Flachskampf FA et al.: Recommendations for transoesophageal echocardiography: update 2010, European
Journal of Echocardiography 2010, 11, 557-576 on
behalf of European Association of Echocardiography,
European
Association
of
Cardiothoracic
Anaesthesiologists
4. www.ceea.pl (podręczniki do kursów CEEA)
5.Andres J i wsp. Echokardiografia śródoperacyjna.
Rozdział 6. Echokardiografia Praktyczna. Tom I pod
redakcją Piotra Podolca, Wiesławy Tracz, Piotra
Hoffmana, Medycyna Praktyczna, Kraków 2005
6.Kumar A, et al.: Ultrasound guided vascular access:
efficacy and safety, Best Practice and Research Clinical
Anaesthesiology 2009 (23), 299-311
7.Kessler J, Marhofer P, Rapp H-J, Hollmann MW:
Ultraschallgezielte Anaesthesie perifere Nerven
Anaesthesist 2007, 56, 642-655
8. Warman P, Nicholls B, Ultrasound-guided nerve blocks: efficacy and safety, Best Practice and Research
Clinical Anaesthesiology 2009, 23, 313-326
33
Zastosowanie usg w resuscytacji
krążeniowo-oddechowej i intensywnej terapii.
Protokoły FEEL i FATE
Ultrasound applications during cardiopulmonary resuscitation
and in intensive care. FEEL and FATE protocols.
Paweł Andruszkiewicz
II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik: prof. dr hab. Andrzej Kański
ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa
E-mail: [email protected]
Motto:
„Wśród ślepców jednooki jest królem”
Erazm z Rotterdamu
Streszczenie
Wprowadzenie nowej generacji przenośnych aparatów ultrasonograficznych sprawiło, że gwałtownie
wzrosło zainteresowanie możliwością zastosowania tych urządzeń w oddziałach intensywnej terapii.
Opracowanie procedur ultrasonograficznych (protokoły FEEL, BLUE, FATE) umożliwia identyfikację
patologii prowadzących do stanów zagrożenia życia i natychmiastowe wdrożenie stosownej terapii ratującej życie.
Entuzjazm towarzyszący wprowadzeniu ultrasonografii do oddziałów intensywnej terapii nie może
przesłonić konieczności zbudowania struktury, na której będzie opierać się edukacja i akredytacja w tej
dziedzinie.
Summary
Introduction of new generation of portable ultrasound machines has led to growing interest of implementation of US in intensive care. Numerous applications of ultrasonography (such as FEEL, BLUE
and FATE protocols) focused on recognition of life threating conditions help the intensivist to identify
an emergency and implement instant treatment. Enthusiasm related with a new, powerful tool must be
however accompanied by proper education and accreditation in this field tailored to specific critical care
demands.
Słowa kluczowe
intensywna terapia, resuscytacja, echokardiografia, ultrasonografia
Key words
intensive care, CPR, echocardiography, ultrasound
34
Wprowadzenie
W ostatnich kilku latach obserwuje się gwałtowny
wzrost zainteresowania możliwością wykorzystania
ultrasonografii w diagnostyce i monitorowaniu pacjentów leczonych w oddziałach intensywnej terapii oraz
w oddziałach ratunkowych. Istotny wpływ na ten stan
rzeczy miało wprowadzenie do użycia nowej generacji przenośnych aparatów charakteryzujących się bardzo dobrą jakością obrazu, a równocześnie łatwością
obsługi, mobilnością i odpornością na urazy. Równie
istotnym czynnikiem jest specyfika leczenia pacjentów
w oddziałach intensywnej terapii, która sprawia, że
w wielu przypadkach o ich życiu decyduje błyskawiczna diagnostyka i natychmiastowe wdrożenie leczenia
przyczynowego. W takich sytuacjach niedopuszczalna
jest żadna chwila zwłoki związana z oczekiwaniem na
przybycie wykwalifikowanego sonografisty i dlatego
badania usg i echo coraz częściej wykonywane są przez
samych anestezjologów.
Zastosowanie ultrasonografii w resuscytacji
krążeniowo-oddechowej
Ultrasonografia w diagnostyce zatrzymania krążenia
Przykładem nowych zastosowań ultrasonografii
w medycynie stanów krytycznych jest resuscytacja krążeniowo-oddechowa. Rozpoznanie zatrzymania krążenia opiera się na stwierdzeniu braku oznak życia: spontanicznego poruszania się, oddychania oraz obecności
tętna. Przyczyną zatrzymania krążenia jest jeden z czterech mechanizmów: migotanie komór, częstoskurcz
komorowy bez tętna, asystolia i aktywność elektryczna
bez tętna (PEA) (1).
Piśmiennictwo medyczne obfituje w opisy przypadków, w których kwestionuje się wiarygodność „klasycznych” objawów zatrzymania krążenia (2, 3). Powyższe
wątpliwości dotyczą przede wszystkim rozpoznania
zatrzymania krążenia w mechanizmie aktywności
elektrycznej bez tętna (PEA). Breitkreuz (4) wykazał,
że u 19 spośród 30 pacjentów, u których rozpoznano
zatrzymanie krążenia w mechanizmie PEA (brak tętna
na tętnicy szyjnej) w echokardiografii stwierdzano
utrzymującą się czynność skurczową serca. W związku
z powyższym wprowadzono podział PEA na „prawdziwe ” i „rzekome”. Prawdziwe PEA oznacza, że stwierdza się wyłącznie aktywność elektryczną w obrębie
serca bez aktywności mechanicznej. Natomiast w przypadkach „rzekomego PEA”, aktywności elektrycznej
serca towarzyszą skurcze miokardium, ale na tyle słabe
że nie generuje wyczuwalnego tętna na tętnicach szyjnych. Przyczynami sprawczymi zatrzymania krążenia
w mechanizmie „rzekomego PEA” są m.in.: zaburzenia kurczliwości serca, hipowolemia, tamponada serca,
a więc czynniki, których wyeliminowanie umożliwia
przywrócenie krążenia krwi. Ocena echokardiograficzna serca podczas reanimacji prowadzona przez
Breitkreutz’a została znalazła potwierdzenie w wynikach klinicznych, gdyż z 19 osobowej grupy pacjentów z „rzekomym PEA” 13 po skutecznej resuscytacji
zostało przyjętych do szpitala. W grupie „prawdziwego
PEA” wszyscy zmarli na miejscu zdarzenia. W związku
z tym badanie echokardiograficzne może być uznane za
cenne narzędzie umożliwiające wczesne prognozowanie
wyników resuscytacji. Powyższa ocena znalazła również
potwierdzenie w pracach Salena i Blaivas (5, 6), którzy wykazali, że w przypadkach zatrzymania krążenia,
w których echokardiograficznie nie stwierdzano czynności skurczowej serca rzadziej udawało się przywrócić
krążenie. Zdumiewajacym z punktu widzenia fizjologii
serca rezultatem w pracy Breikreutza (7) jest potwierdzenie skoordynowanej czynności skurczowej u 35%
osób z rozpoznaną w EKG asystolią!
W najnowszych wytycznych Europejskiej Rady
Resuscytacji (ERC), opublikowanych w grudniu 2010 po
raz pierwszy wspomina się o możliwości wykorzystania
echokardiografii w trakcie prowadzenia resuscytacji (1).
Podkreśla się, że echokardiografia umożliwia wykrycie
niektórych „odwracalnych” przyczyn zatrzymania krążenia: tamponady serca, odmy prężnej, zaburzeń kurczliwości, hipowolemii oraz zatorowości płucnej co
pozwala natychmiast wdrożyć leczenie przyczynowe.
Oczywiście wykrycie niektórych z tych patologii „tradycyjnymi metodami” podczas resuscytacji jest praktycznie niemożliwe, co zmniejsza szanse na powodzenie
akcji ratunkowej.
Zatrzymanie krążenia jest zwykle zdarzeniem nagłym
i nieoczekiwanym. W związku z tym osoby podejmujące działania ratownicze działają w warunkach silnego
stresu. Z tego powodu dąży się, aby procedura resuscytacyjna była oparta na algorytmie, gdyż wykazano,
że usystematyzowany, automatyczny sposób działania daje najlepsze rezultaty. Wprawdzie w Algorytmie
Zaawansowanych Czynności Resuscytacyjnych (ALS)
z 2010 roku nie umieszczono jeszcze echokardiografii,
ale dopuszcza się jej „włączenie” na określonych zasadach.
Czynnikiem decydującym o wyniku resuscytacji jest
prawidłowo prowadzone, uciskanie klatki piersiowej.
Przerwy w prowadzeniu „masażu serca” muszą być jak
najkrótsze. Z tych powodów najlepszym momentem do
wykonania badania echokardiograficznego (w projekcji
podżebrowej) jest zgodna z algorytmem ALS 10-sekundowa przerwa, celem której jest ocena rytmu serca
i obecności tętna (1).
Zastosowanie ultrasonografii w algorytmie resuscytacji – protokół FEEL
Pierwsze próby włączeniem echokardiografii do algorytmu ALS prowadził Breitkreutz (4, 7). Opracował
on protokół FEER (Focused Echo Evaluation In
Resuscitation), obecnie funkcjonujący pod nazwą
FEEL (Focused Echocardiographic Evaluation in Life
Support), który z powodzeniem stosowno w przypadkach pozaszpitalnego zatrzymania krążenia. Badanie
prowadzono w ambulansie pogotowia ratunkowego,
który wyposażono w przenośny echokardiograf z głowicą fazową 2,5 MHz.
Protokół FEEL obejmuje 4 fazy:
1. przygotowania,
2. wykonanie badania,
3. kontynuacja resuscytacji,
4. przekazanie wniosków szefowi zespołu resuscytacyjnego.
Istotna cechą protokołu FEEL jest ścisła koordynacja działań zespołu prowadzącego resuscytację z osobą
wykonującą badanie ultrasonograficzne. Podczas ostatnich kilku uciśnięć klatki piersiowej przewidzianych
35
Paweł Andruszkiewicz
w „pętli” algorytmu ALS, osoba wykonująca badanie
przykłada głowicę w projekcji podmostkowej i wykonuje badanie w 10 sekundowej przerwie, w trakcie której
zespół ocenia rytm serca i poszukuje tętna (4).
Przydatność badania ultrasonograficznego podczas
działań resuscytacyjnych potwierdza 89% ankietowanych lekarzy medycyny ratunkowej, którzy uważają że
wynik badania wg protokołu FEEL wpłynął na ich decyzje terapeutyczne (7). Jakkolwiek w niektórych pracach
zwraca się uwagę, że przerwy w działaniach resuscytacyjnych z powodu prowadzenia badania ultrasonograficznego były znacznie dłuższe niż dopuszczają to rekomendacje ERC (8).
Akredytacja FEEL
Istotnym problemem związanym z wykorzystaniem
echokardiografii podczas prowadzenia zabiegów ratujących życie, w tym resuscytacji krążeniowo – oddechowej jest ocena kwalifikacji osób prowadzących takie
badania. Zwykle wykonywane jest ono w bardzo trudnych warunkach (tylko jedna projekcja, stres, skrajne
ograniczenia czasowe). Kolejnym problemem jest obecność osoby z odpowiednimi kwalifikacjami w miejscu
prowadzonej resuscytacji. Zwolennicy możliwie szerokiego wykorzystania protokołu FEEL podkreślają, że
celem badania prowadzonego „w warunkach bojowych”
jest odpowiedź na kluczowe pytania: 1.czy serce się kurczy?, 2. czy istnieją odwracalne przyczyny zatrzymania
krążenia? (7, 9).
Od niedawna w Europie organizowane są jednodniowe kursy FEEL, w trakcie których uczestnicy zdobywają umiejętność wykonania badania, a także interpretacji
wyniku w ramach algorytmu ALS. Przykładem jest kurs
FEEL-UK realizowany wspólnie przez British Society
of Echocardiography (BSE) i Resuscitation Council
UK (RC UK). Uczestnicy szkolenia uzyskują certyfikat
dopiero wówczas, gdy po zakończeniu szkolenia samodzielnie (pod nadzorem specjalisty) wykonają 50 przezklatkowych badań echokardiograficznych (10, 11, 12).
Badanie Price i wsp. potwierdza nabycie podczas kursów FEEL odpowiednich umiejętności potrzebnych do
wykonania badania podczas resuscytacji (9). Podczas
zajęć praktycznych wszyscy ćwiczący uzyskiwali „interpretacyjny” obraz projekcji podżebrowej, a 86% badanych wykonało FEEL w ciągu 10 sekund. Wszystkim
lekarzom stosującym Echo w codziennej pracy zaleca się
dalsze podnoszenie kwalifikacji w tym zakresie (12).
Niestety dotychczas nie przeprowadzono dużych,
randomizowanych badań dotyczących wpływu włączenia badania echokardiograficznego do protokołu
zaawansowanych czynności resuscytacyjnych na wczesne i odległe wyniki resuscytacji (1, 7, 11).
Zastosowanie ultrasonografii
w intensywnej terapii
Badania ultrasonograficzne są wykonywane
w oddziałach intensywnej terapii od kilkudziesięciu
lat. Pierwsze doświadczenia z użyciem usg przez specjalistów intensywnej terapii pochodzą z początku lat
90-tych dwudziestego wieku (13). Ważną rolę we wprowadzaniu echokardiografii do intensywnej terapii mieli
amerykańscy kardioanestezjolodzy, którzy od lat rutynowo stosują monitorowanie echokardiograficzne ukła-
36
du krążenia metodą przezprzełykową w trakcie operacji
na sercu (14).
W opublikowanym w 2001 roku dokumencie
American College of Emergency Physicians (ACEP)
podkreśla się, że: „wykorzystanie badania usg w medycynie ratunkowej ma olbrzymie znaczenie, a dostarczane informacje odgrywają kluczową rolę zarówno w trakcie diagnostyki oraz leczenia w sytuacjach, w których
należy podjąć natychmiastowe działania ratunkowe.
Z tych właśnie powodów wszyscy lekarze zajmujący się
medycyną stanów krytycznych powinni nabyć umiejętności wykorzystywania ultrasonografii w swojej praktyce zawodowej” (15).
Rosnąca popularność różnych aplikacji echokardiografii w intensywnej terapii wynika z kilku powodów.
Jest to przyłóżkowe, nieinwazyjne, szybko dostępne
badanie, które daje „wgląd” w pracę serca w czasie rzeczywistym. Umożliwia ocenę kluczowych parametrów
układu krążenia takich jak: obciążenie wstępne, czy
kurczliwość mięśnia sercowego (14).
W ostatnim okresie na potrzeby intensywnej terapii opracowano wiele protokołów badań ukierunkowanych na konkretne cele np. FAST (Focused
Assessment Sonography In Trauma), BLUE (Bedside
Lung Ultrasonography In Emergrency), FALLS (Fluids
Adminstration Limited by Lungs Sonography) i FATE
(Focused Assessment Transthoracic in Emergency) (14,
16). Ze względu na dramatyczne okoliczności, w których często odbywa się badanie (wstrząs, niewydolność
oddechowa itp.) nie ma ono charakteru szczegółowego. Jest to bardziej analiza „screeningowa”, która ma
podpowiedzieć jaka jest przyczyna ostrej niewydolności
krążenia lub oddychania i pomóc w wyznaczeniu kierunku terapii (np. drenaż odmy, wdrożenie resuscytacji
płynowej itp.).
Badanie echokardiograficzne ukierunkowane na rozpoznanie przyczyn ostrej niewydolności krążenia - protokół FATE
W Europie popularnym protokołem stosowanym
w intensywnej terapii jest FATE (Focused Assessment
Transthoracic in Emergency) - opracowany przez Erica
Slotha (17). Badanie wykonywane jest u osób z ostrą
niewydolnością krążenia. W trakcie badania wykorzystywana jest 2-4 MHz głowica fazowa, która pozycjonowana jest w typowych projekcjach „kardiologicznych”:
podżebrowej (4-jamowa), koniuszkowej (4-jamowa),
przymostkowej (LAX, SAX) oraz obustronnie projekcje
opłucnowe (na bocznych ścianach klatki piersiowej).
Badanie wykonuje się po ułożeniu pacjenta (o ile jest to
możliwe) w typowej dla TTE pozycji. Wobec często spotykanych w intensywnej terapii ograniczeń związanych
z ciężkim stanem chorego (np. wentylacja zastępcza
respiratorem, drenaże) badanie wykonuje się u pacjenta
w pozycji leżącej „na wznak”.
Celem kilkuminutowego badania jest: 1. wykluczenie widocznych „na pierwszy rzut oka” patologii
(np. tamponady), 2. Ocena wielkości jam serca i grubości ścian, 3. Orientacyjna ocena kurczliwości serca,
4. Uwidocznienie opłucnych, 5. Odniesienie obrazu
echokardiograficznego do obrazu klinicznego. U 97%
badanych wg protokołu FATE uzyskano zadawalający
obraz na podstawie którego można było ustalić rozpoznanie i wdrożyć terapię. Pomimo wentylacji zastępczej
Zastosowanie usg w resuscytacji krążeniowo-oddechowej i Intensywnej Terapii. Protokoły FEEL i FATE
respiratorem, aż u 30% badanych udało się uwidocznić
serce w trzech projekcjach (17).
Protokół FATE stosowany podczas „przesiewowej”,
echokardiograficznej oceny układu krążenia zyskał
dużą popularność i jest obecnie nauczany na licznych
kursach prowadzonych w Europie.
Inne zastosowania ultrasonografii w intensywnej
terapii
Możliwości zastosowania ultrasonografii w intensywnej terapii i medycynie ratunkowej nieustannie się
poszerzają. Jest ona obecnie szeroko stosowana podczas
kaniulacji centralnych naczyń żylnych, dzięki czemu nie
tylko zwiększa się skuteczność tej procedury, ale również
zmniejsza się ryzyko poważnych powikłań (18). Coraz
większym zainteresowaniem cieszy się ultrasonograficzna metoda oceny płuc propagowana przez Lichtensteina
(18). Olbrzymią popularność zyskał protokół FAST
(Focused Assessment Sonography In Trauma) stosowany już rutynowo w centrach urazowych i oddziałach
ratunkowych (19). Jest on również z powodzeniem stosowany przez amerykańskich paramedyków na polu
walki. Należy również wspomnieć nowej ultrasonograficznej metodzie oceny nadciśnienia śródczaszkowego
na podstawie pomiaru wymiaru osłonki nerwu wzrokowego (Optic Nerve Sheath Diameter) (19).
Podsumowanie
Ultrasonografia staje się jednym z podstawowych,
codziennie stosowanych narzędzi w oddziałach intensywnej terapii. Nieinwazyjny, przyłóżkowy wgląd
w funkcje ważnych dla życia narządów w czasie rzeczywistym pozwala zidentyfikować przyczyny zagrożenia życia oraz monitorować efekty wdrożonej terapii.
Opracowane dotychczas protokoły badania ułatwiają
osobom, które nie zajmują się profesjonalnie ultrasonografią skuteczne przeprowadzenie podstawowej diagnostyki i identyfikację poważnych patologii. Należy jednak
podkreślić, że badanie powinno być w miarę możliwości
potwierdzone szczegółowym badaniem przeprowadzonym przez profesjonalistę!
Entuzjazmowi towarzyszącemu posługiwaniem się
nowym narzędziem diagnostycznym w intensywnej
terapii musi towarzyszyć konstruowanie struktur edukacyjnych oraz akredytacji w tym zakresie. W ostatnim
czasie w Europie trwają próby stworzenia takiego systemu (12, 20).
Piśmiennictwo:
1.
2.
3.
European Resuscitation Guidelines for Resuscitation
2010. Section 4 Adult advanced lif e support.
Resuscitation 2010;81: 1305-1352
Eberle B, Dick W, Schneider T, Wisser G, Doetsch S,
Tzanova I. Checking the carotid pulse check: diagnostic accuracy of first responders in patients with and
without a pulse. Resuscitation 1996;33: 107-116
Ochoa F, Ramalle-Gomara E, Carpintero J, Garcia
A, Saralegui I. Competence of health professionals
to check the carotid pulse. Resuscitation 1998; 37:
173-175
4.
Breitkreutz R, Walcher F, Seeger F. Focused echocardiographic evaluation in resuscitation management:
Concept of advanced life support-conformed algorithm. Crit Care Med 2007; 35 (supl 5): S150-161
5.Salen P, Melniker L, Choolijan C, Rose J, Alteveer J,
Reed J, Heller M. Does the presence of sonographically
identified cardiac activity predict resuscitation outcomes of cardiac arrest patients? Am J Emerg Med. 2005;
23 (4): 459-462
6. Blaivas M, Fox J: Outcome in cardiac arrest patients
found to have cardiac standstill on the bedside emergency deprtment echocardiogram. Acad Emerg Med
2001;8: 616-621
7. Breitkreutz R, Price S, Steiger H, Seeger F, Ilper H,
Ackermann H, Rudolph M, Uddin S, Weigand M,
Muller E, Walcher F. Focused echocardiographic evaluation in life support and peri-resuscitation of emergency patients: A prospective trial. Resuscitation 2010;
81: 1527-1533
8.Niendorff D, Rassias A, Palac R, Beach M, Costa S,
Greenberg M. Rapid cardiac ultrasound of inpatients
suffering PEA arrest performed by nonexpert sonographers. Resuscitation 2005; 67: 81-87
9. Price S, Ilper H, Uddin S, Steiger H, Seeger F,
Schellhaas F, Heringer F, Ruesseler M, Ackermann
H, Via G, Walcher F, Breitkreutz R. Peri-resuscitation
echocardiography: Training the novice practicioner.
Resuscitation 2010; 81: 1534-1539
10.Collaborative Working Group of British Society of
Echocardiography (BSE). A position statement: echocardiography in the critically ill. Journ. Int. Care Soc.
2008;9 (2): 197-198
11. Robson R. Echocardiography during CPR: More studies needed. Resuscitation 2010; 81: 1453-1454
12. Price S, Via G, Sloth E, Guarracino F, Breitkreutz R,
Catena E, Talmor D. Echocardiography practice, training and accreditation in the intensive care: document
for the World Interactive Network Focused on Critical
Ultrasound (WINFOCUS). Cardiovascular Ultrasound
2008;6:49
13.Lichtenstein D, Axler O. Intensive use o general ultrasound in the intensive care unit. Prospective study of
150 consecutive patients. Intensive Care Med. 1993;
19: 353-355
14. Roscoe A, Strang T. Echocardiography in intensive
care. Cont Education in Anaesth, Crit Care and Pain
2008; 8 (2):46-49
15.American College of Emergency Physicians: Use of
ultrasound imaging by emergency physicians. Ann
Emerg Med 2001; 38: 469-470
16.Lichtenstein D, Meziere G. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute repiratory failure. The
BLUE protocol. Chest 2008; 134: 117-125
17. Jensen M, Sloth E, Larsen K, Schmidt M.
Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary
monitoring in intensive care. Eur Journ of Anaesth
2004;21: 700-707
18. www.nice.org.uk/nicemedia/live/11474/32461/32461.
pdf
19.Lichtenstein D. Whole body ultrasonography in the
critically ill. : 117 Springer-Verlag, Berlin Heidelberg
2010
20. Moretti R, Pizzi B. Optic nerve ultrasound for detection of intracranial hypertension in intracranial
hemorrhage patients: confirmation of previous findings in different patient population. J Neurosurg
Anesthesiol 2009;21: 16-20
37
Techniki punkcyjne w ultrasonografii
Puncture techniques in ultrasonography
Pilecki Zbigniew1, Hrazdira Luboś2, Pilecki Grzegorz1, Bubnow Rostysław3,
1.Centrum Medycyny Sportowej w Zabrzu
2.Clinic of Orthopedics & Sports Medicine, Brno, Czech Republic
3.The Center Ultrasound Diagnostics and Interventional Sonography. Clinical Hospital “Feofania” of State Affairs
Department, Kyiv, Ukraine
Motto:
„Przyjdzie czas, że ultrasonograf będzie dla lekarza jak stetoskop.”
Prof. Józef Dzielicki
śp. Prof. Jerzy Wójtowicz
Streszczenie
Nie upłynęło pól wieku od zastosowania aparatu ultrasonograficznego do wykonania pierwszych
zabiegów inwazyjnych, a dyscyplina określana jako ultrasonografia zabiegowa stała się gigantycznym
zbiorem technik o różnym stopniu zaawansowania technologicznego i praktycznie nieograniczonych
możliwościach. Interesująca jest skala wykorzystania ultrasonografu do technik inwazyjnych opartych
na punkcji. Przedstawiamy podział technik punkcyjnych z przykładami zastosowania i do stosowania
w codziennej praktyce lekarskiej. Są proste i bezpieczne dla pacjenta i lekarza.
Summary
Not half a century has elapsed since the application of ultrasound to perform invasive procedures and
the discipline known as interventional ultrasonography has become a giant set of techniques with varying
degrees of technological advancement and virtually unlimited capacity. Interesting is use of ultrasound
for invasive techniques based on puncture. Division of puncture techniques with examples of the application has been presented.
Słowa kluczowe
ultrasonografia zabiegowa, techniki punkcyjne, biopsja, ablacja
Key words
invasive ultrasonography, puncture techniques, biopsy, ablation
38
Wstęp
W czasach antycznych lekarz musiał być omnibusem.
Sam diagnozował schorzenie u pacjenta i wdrażał leczenie zgodne z posiadaną wiedzą lekarską. Takiego sposobu praktykowania medycyny w dalszym ciągu oczekujemy od lekarzy leczących. Jednak większość klinicystów
diagnostykę laboratoryjną, obrazową, konsultacyjną,
inwazyjną powierza innym specjalistom medycznym.
Jest to wynikiem rosnącej specjalizacji wśród profesjonalistów medycznych. Model dziewiętnastowiecznego lekarza, który badał pacjenta, pobierał materiał do
badań laboratoryjnych, sam go oceniał i dopiero na tej
podstawie wdrażał leczenie; odchodzi w zapomnienie.
Był to wzorzec idealnego lekarza propagowany na studiach medycznych i w środkach masowego przekazu.
Każdy z nas w marzeniach chciał być takim lekarzem,
który sam rozpozna i znajdzie lekarstwo na śmiertelną
chorobę ratując tysiące istnień ludzkich. Tak jak to zrobił Ludwik Pasteur. Myślimy, że to jest właśnie powołanie do zawodu lekarza.
Jeżeli wrócimy do opisanego lekarza samodzielnie
diagnozującego w poradni pacjenta i następnie leczącego, to powinien mieć do dyspozycji aparat ultrasonograficzny, bo stetoskop i sfigmomanometr już nie
wystarczą. Autorzy pracują właśnie w gabinetach rożnych specjalności wyposażonych w aparaty ultrasonograficzne. Jest to obecnie standard pracy ambulatoryjnej i zabiegowej, od którego nie powinno być odwrotu.
W oparciu o ultrasonograf można diagnozować inwazyjnie lub nieinwazyjnie oraz leczyć. Coraz częściej używa
się aparatu ultrasonograficznego do wykonywania procedur w ultrasonografii operacyjnej i sonochirurgii (1).
Stosuje się aparat ultrasonograficzny na boisku sportowym i sali gimnastycznej, zwłaszcza podczas dużych
zawodów sportowych (2).
Bliskie powszechnej realizacji są standardy, które
umożliwią podczas procedury badania ultrasonograficznego wykonanie jednoczasowych szereg procedur
zabiegowych. Zawłaszcza techniki punkcyjne, które są
przyjazne pacjentowi i przeważnie nie wymagają znieczulenia. To one najczęściej są wykonywane w praktyce
ambulatoryjnej (3).
Techniki punkcyjne swoje nazewnictwo wywodzą
od łacińskiego punktum czyli ukłucie, nakłucie. Nie są
grupą jednorodną. Wspólnym elementem jest wykonanie
nakłucia pod kontrola ultrasonografu. Z chwilą pojawiania się możliwości obrazowania w czasie rzeczywistym
powstały warunki do wykonywania procedur inwazyjnych w obrazowaniu ultrasonograficznym.
Za pioniera ultrasonografii inwazyjnej uważamy
Alfreda Kratochwila, który w 1969 wykonał pierwszą
punkcję pod kontrolą ultrasonografu w prezentacji A (4).
wypełniającej zamkniętą przestrzeń. W dalszym ciągu
techniki ewakuacyjne nazywane są dalej zwyczajowo
punkcjami, zwłaszcza w przypadku nakłucia torbieli lub
stawów (ryc.1, 2).
Ryc. 1. Ewakuacja(punkcja) torbieli.
Ryc. 2. W zabiegach z przerwaniem ciągłości skóry przestrzega się bezwzględnie aseptyki.
Techniki punkcyjne:
1. Ewakuacja
a. zawartości torbieli, stawu, kaletki, krwiaka,
pęcherza, ropnia itp.
b. złogów wapniowych lub moczanowych
(technika 2-ch igieł).
Ewakuacja od łacińskiego opróżnianie, usuwanie;
jest grupą najprostszych technik punkcyjnych, których celem jest ewakuacja płynnej lub półpłynnej treści
W ortopedii nakłucie stawu kolanowego nie powinno
przysparzać wielu trudności, są jednak drobne torbielki
okołostawowe, położone w sąsiedztwie naczyń, których
nakłucie może stwarzać duże problemy. Wykonanie skutecznego usunięcia zawartości torbieli w takim miejscu
bez użycia obrazowania ultrasonograficznego jest często niemożliwe.
39
Zbigniew Pilecki, Luboś Hrazdira, Grzegorz Pilecki, Rostysław Bubnow, Wiesław Jakubowski
Te techniki pozwalają skutecznie ratować życie
ludzkie przez odbarczenie odmy opłucnowej, ropniaka
opłucnej czy tamponady serca. Wykonanie ich pod kontrola ultrasonografu pozwala postawić właściwe rozpoznanie, precyzyjnie wykonać procedurę i kontrolować
przebieg. Jest to ważne, bo zaopatrujemy pacjenta niespokojnego, w ciężkim stanie.
Bardzo przydatna jest ta technika podczas zatrzymania moczu przy braku możliwości założenia cewnika
dopęcherzowego.(5) Wykonanie odbarczenia pęcherza nadłonowo może być jednorazowym działaniem
lub pozwala na założenie cewnika dopęcherzowego tą
drogą.
Ewakuacja złogów wapniowych odbywa się najczęściej techniką 2 in 1, jednak gdy mamy do czynienia
z masą o konsystencji pasty do zębów wystarczy tylko
gruba igła. W przypadku złogów moczanowych technika jest bardziej skomplikowana i oparta również na
technice 2 in 1 (6) (ryc. 3).
Ryc. 3 a. Ewakuacja złogów moczanowych.
2. Injekcyjne
a. sterydy(Diprophos)
b. screrole(Polidocanol)
c. wiskosuplementy(Hyaluronid acid)
d. analgetyki(lidocainy)-znieczulenie regionalne
e. płynu(roztworu fizjologicznego
lub hipertonicznego NaCl)
f. antybiotyku(np. Gentanycin)
g. preparaty homeopatyczne (np. Zeel)
h. stymulujące gojenie(np. Solcoseryl)
i. osocza bogatopłytkowego (PRP)
uzyskane GPS III,
j. autologicznego aspiratu
szpiku kostnego(BMA)
k. płynnego substytutu kości, cementu kostnego
l. środka kontrastującego
(nie tyko stosowanego w ultrasonografii)
m.izotopu radioaktywnego (synovectomia)
n. cytostatyku (bleomyciny)
Nazwa tych technik injekcyjne – pochodzi od łacińskiego-wstrzyknięcie, podanie. Nie jest to grupa jednorodną, gdyż zawiera podanie leków, płynów, elementów
tkankowych, kontrastu, radioizotopu itp.
Obok technik ewakuacyjnych są najczęściej wykonywanymi technikami. Często łączone, zwłaszcza w przypadku ewakuacji płynu z torbieli podaje się jednoczasowo lek do jej wnętrza. Ich niezwykła przydatność i skuteczność tkwi w precyzji podawania środków. To najprostszy sposób aby lek podać bezpośrednio do chorego
miejsca możliwie atraumatycznie. Właśnie taka droga
wydaje się być najpewniejsza i mimo niewielkiej inwazyjności bezpieczna. Tą techniką można podawać leki
zgodnie z ich przeznaczeniem (7). W oparciu o podawanie roztworu środka znieczulającego pod kontrola
ultrasonografu powstała technika preparacji płynowej
stosowana powszechnie w technikach endoskopowych
i sono-chirurgii. (ryc. 4). Wprowadzenie aparatu ultrasonograficznego na blok operacyjny spowodowało
również rewolucję w anestezjologii i wprowadzenie na
szeroka skalę techniki podawania środków znieczulających pod kontrolą ultrasonografu. Dało to możliwość
programowej walki z bólem ostrym i przewlekłym (8).
Również zastosowanie środków sterydowych wymaga
bardzo precyzyjnego podania ze względu na możliwość
uszkodzenia struktur nerwowych nawet po jednokrotnym niewłaściwym podaniu leku. Z drugiej strony duża
skuteczność sterydów zwłaszcza w zespołach z ucisku
skłania nas do stosowania tych leków (9) (ryc. 5).
3. Kaniulacja naczyń
a. żylnych
b. tętniczych
c. limfatycznych
Ryc. 3 b. Ewakuacja złogów moczanowych 2 in 1.
40
Wyodrębniono grupę technik punkcyjnych polegających na nakłuciu naczyń krwionośnych wykonywanych pod kontrolą ultrasonografu w celach diagnostyczno-leczniczych, ze względu na ich specyficzność.
Począwszy od wykonania wkłucia dożylnego u pacjenta
z niewydolnym krążeniem obwodowym, często znajdującego się w ciężkim stanie, a skończywszy na diagnostyce i leczeniu schorzeń naczyń czy serca. Biorąc pod
uwagę dostępność aparatury ultrasonograficznej na
każdym szpitalnym oddziale ratunkowym technika ta
powinna być znana każdemu lekarzowi dyżurnemu.
Techniki punkcyjne w ultrasonografii
Ryc. 4. Znieczulenie pod kontrola ultrasonografu.
Ryc. 5. Podanie leku do stawu międzypaliczkowego.
4. Wielokrotne nakłucie
a. tkanek miękkich(skrwawianie)
b. tkanki kostnej lub chrzęstnej
(mikrozłamania, fourage)
Te techniki pojawiły się w ortopedii jako metody
leczenia schorzeń z przeciążenia narządu ruchu. Ich
celem jest wytworzenie niewielkiego uszkodzenia, przez
które przedostają się do ogniska uszkodzonego elementy
krwi lub szpiku. Dla wielu są tańszą alternatywą zastosowania czynnika płytkowego lub komórek szpiku.
5. Ablacja
Podział zmodyfikowany wg. S. Padma, J. Martinie,
D. Iannitti (10)
a. ablacja chemiczna etanolem(PEI)
b. ablacja elektrodami
– prądem o częstotliwości radiowej (RFA)
– mikrofalowe (MWA)
– laserowe (LITT)
– impulsem elektrycznym (PIE)
c. krioablacja(CSA)
To niejednorodna grupa technik punkcyjnych stosowanych od ponad stu lat. Ich wspólna cechą jest
niszczenie zmiany nowotworowej w wyniku działania
substancji chemicznej lub energii. Cechują się prostotą wykonania, są dobrze tolerowane przez pacjenta
i można je wielokrotnie powtarzać.
Przezskórne podane 95% etanolu jest najbardziej
znaną metodą ablacyjną. Mimo, że ma znaczenie głównie historyczne, to znajduje dalej zastosowanie w niszczeniu zmian położonych w sąsiedztwie ważnych struktur tj.naczynia, gdzie metody termicznej ablacji mają
ograniczone zastosowania. Ablacja alkoholowa znajduje
zastosowanie do neuroliz pni lub splotów (10,11).
Ablacja termiczna stanowi najliczniejsza grupę.
Ablacja następuje w wyniku działania energii termicznej
wytwarzanej w generatorze przez elektrodę umieszczoną
w guzie. Elektrody mają różne kształty od igłowego po
drzewkowaty. Dla termoablacji radiowej elektroda nosi
nazwę aplikatura, w mikrofalowej anteny w laserowej
sondy światłowodowej. Charakterystyczną cechą tych
urządzeń jest powolne i precyzyjne generowanie energii,
w taki sposób aby nie zwęglić tkanki a jedynie spowodować ograniczone ognisko ablacyjne. Najbardziej rozpowszechniona jest termoablacja prądami o częstotliwości
radiowej w guzach wątroby (10,12).
Ablacja techniką irreversible electroporation(IRE)
jest stosowana od niedawna w oparciu o wysokonapięciowy impuls elektryczny, cechuje się dość wysoką skutecznością miejscową (10,13).
Krioablacja jest techniką stosowana od pół wieku.
Jest zaliczana do grupy ablacji termicznej, jednak ze
względu na odmienna technikę zostaje omówiona osobno. Zastosowanie znajduje głownie ciekły azot lub
argon. Do ablacji przez skórnej używamy specjalnego
aplikatora posiadającego izolację w swojej bliższej części i aktywną końcówkę. Możemy jednoczasowo stosować kilka aplikatorów do jednego dużego guza lub do
kilku mniejszych. Jednak zalecane jest używanie sprzętu
dającego możliwość wielokrotnego zamrażania i odmrażania. Metoda ta jest nieskuteczna w pobliżu dużych
naczyń, ze względu na łatwą wymianę ciepła (10,14).
Techniki ablacyjne rozwijają się bardzo dynamicznie a ich skuteczność jest dokładnie badana (15).
Najwygodniejszym narzędziem do monitorowania całego procesu jest ultrasonograf.
Wspomnieć należy o technice ablacyjnyjnej higtintensity focused ultrasound(HIFU), która nie spełnia
kryteriów punkcyjnych, jednak wykorzystuje ultradźwięki do ablacji i jest szeroko stosowana.
6. Koblacja
a. elektrody igłowe
b. elektrody płaszczyznowe
Techniki koblacyjne zostały umieszczone w innej części mimo podobieństwa do techniki termoablacji wykonywanego częstokroć na tym samym aparacie. Jednak
inne są elektrody(np.Topaz) i inna energia jest przekazywana do tkanek. Sama zasada stosowania koblacji
jest podobna do metod ablacyjnych. Elektroda koblacyjna jest bipolarna i działa w środowisku roztworu fizjologicznego, ze względu na przewodzenie dozowanych
prądów i odprowadzanie ciepła. Jest to ważne celem
uniknięcia tzw. efektu termicznego. Obecnie wprowadza się aparaty do koblacji, które mają elektrody z wbu-
41
Robert Krzysztof
Zbigniew
Mlosek,Witold
Pilecki, Luboś
Woźniak,
Hrazdira,
RenataGrzegorz
Maria Dębowska,
Pilecki, Rostysław
Andrzej Nowicki,
Bubnow, Bartosz
WiesławMigda,
Jakubowski
Sylwia Malinowska
dowanym czujnikiem termicznym wyłączającym pracę
po przekroczeniu określonego pułapu temperatury (16)
(ryc. 6 a,b).
W akupunkturze użycie aparatu ultrasonograficznego
jest pomocne w lokalizacji punktów spustowych i ich
aktywacji. Ma ta technika duże znaczenie w walce
z bólem. (17) Stymulacja może być wykonywana samą
igłą lub też igłą podłączona do źródła prądu. W oparciu o tą technikę jest wykonywana elektroakupunktura
i elektrostymulacja oraz badanie elektromiograficzne.
8. Biopsja
a.cytologiczna, amniopunkcja (pobranie płynnej
zawartości do badań)
b.aspiracyjna cienkoigłowa (BAC), pod kontrolą
ultrasonografu (BACC)
c.wspomagana systemem próżniowym (VAB)
d.gruboigłowa
e.trepanobiopsja, biopsja wiertarkowa, frez
cylindryczny (używamy do diagnostyki
zmian kości)
f. oligobiopsja narzędziowa(wykorzystanie
specjalnych kleszczyków)
g.dłutko okienkowe lub mazaikowe
h.endoskopowa w EUS
i. systemy aspiracyjne służące do pobrania
tkanek celem transpozycji
(np. szpiku kostnego systemem Marrow stim)
j.mammotomem
Ryc. 6 a. Koblacja elektrodą Topaz – widok na pole operacyjne.
Biopsja to metoda pobrania materiału biologicznego
do diagnostyki. Terminu biopsja jako pierwszy użył dr
E. Besnier w 1879 roku. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa została rozpowszechniona dzięki opracowaniu dr N.
Söderströma. Cecha charakterystyczną łączącą wszystkie te techniki jest celowane pod kontrolą ultrasonogra-
Ryc. 6 b. Koblacja elektrodą Topaz ścięgna Achilles.
Ryc. 7. Biopsja kości 2 in 1.
7. Stymulacja
a. igłowa elektroda stymulacyjna
b. igła do akupunktury
Zastosowanie tych technik jest szczególnie ważne
w diagnostyce i leczeniu chorób nerwów i mięśni.
42
fu, pobranie fragmentów tkanego do badania lub transpozycji. W zależności od potrzeb można pobierać drobne fragmenty tkanek lub ich bloczki. Biopsja może być
wykonywana wielokrotnie w odległych odstępach czasu.
Warte podkreślenia jest zastosowanie metod biopsyj-
Zmiana elastyczności tkanki podskórnej
Techniki
a poprawa
punkcyjne
wyglądu
w ultrasonografii
skóry objętej cellulitem – doniesienia wstępne
nych nie tylko do diagnostyki, ale również do transpozycji jak elementy szpiku, kości i chrząstki, lub wstępnego
namnażania przed implantacją.
Biopsja systemami próżniowymi i mammotomem
w przypadkach niewielkich guzów jest procedurą diagnostyczno-leczniczą, gdyż pozwala całkowicie usunąć
zmianę. Oprócz niewątpliwych korzyści klinicznych
daje bardzo dobre wyniki kosmetyczne (ryc. 7).
9. Drenaż i płukanie
a. pojedynczy dren
b. pojedynczy dren z podciśnieniem
c. drenaż przepływowy
d. drenaż kości
Technika zakładania skutecznego drenażu pod kontrolą ultrasonografu jest stosowana od dawna, również
w rozszerzeniu o wykonywania płukania. Zalecane są
dreny zaopatrzone w ostre szydło (budowa 2 in 1), co
pozwala na ich sprawne zakładanie pod kontrola ultrasonografu. Technikę płukania 2 in 1, czyli użycia dwóch
drenów włożonych jeden do drugiego. Wewnętrznym
podaje się płyn, który wypływa szczeliną pomiędzy
drenami wraz z zawartością płukanej struktury. Dren
wewnętrzny można wielokrotnie wyjmować i wymieniać. To prosty, bezpieczny i skuteczny sposób, o minimalnej traumatyzacji tkanek. W wybranych przypadkach zaleca się wykonywanie klasycznego drenażu
przepływowego, z użyciem dwóch drenów z osobnych
wkłuć, pod kontrolą ultrasonografu.
Techniki te są warte polecenia jako leczenie z wyboru u osób starszych z licznymi przeciwwskazaniami do
leczenia operacyjnego. W wielu przypadkach pozwala
ją na osiągniecie bardzo dobrego wyniku. (18)
Wyodrębniono drenaż kości ze względu na odmienną technikę jego zakładania. Daje on możliwość oceny
chrząstki wzrostowej – co jest ważne w przypadku ropni
w obrębie nasad i przynasad kości u dzieci. Korzystając
z aparatury ultrasonograficznej istnieje możliwość
wielokrotnej oceny sprawności drenażu podczas jego
stosowania. W oparciu o techniki ultrasonograficzne
można usunąć materiał zatykający dren. Pozwala to na
optymalizację procesu leczenia.
10. Zaznaczanie
a. ciała obcego w tkankach
b. zmiany guzowatej
Techniki nazywane również indykacyjnymi, są
szczególnie przydatne przy zaznaczaniu niemetalicznych ciał obcych w tkankach czego nie można wykonać w oparciu o badanie rentgenowskie. Również ciała
metaliczne są często trudne do odszukania w tkankach
i korzystanie z aparatury ultrasonograficznej jest uzasadnione uniknięciem wielokrotnej ekspozycji pacjenta i personelu.
Poleca się tę technikę nie tylko do usuwania części igieł, drzazg, śrutu itp., ale także do zaznaczania
głęboko położonych zespoleń, które chcemy usunąć.
W przypadku wkrętów kaniulowanych, drut którym
zaznacza się i fiksuje jest jednocześnie prowadnicą dla
śrubokrętu, którym możemy usuwać zespolenie (technika 2 in 1).
Zaznaczenie miejsca zmiany guzowatej w tkankach
bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym jest sze-
roko stosowaną praktyką. Obie techniki można łączyć
z podaniem śladowej ilości barwnika w okolicę, którą
chce się oznakować. Można również założyć tzw.
kotwiczkę. Jednak sama idea zaznaczania polega na
wyznaczeniu najbezpieczniejszej i możliwie najprostszej drogi dotarcia do operowanej zmiany. Korzystając
z wyznaczonego przez igłę toru można wykonać prosty i szybki dostęp operacyjny.
W wielu przypadkach technika ta trwale eliminuje
użycie aparatu rentgenowskiego do procedur zabiegowych. Daje szersze możliwości, pozwala identyfikować
ciała niewidoczne w promieniowaniu rentgenowskim
i jest bezpieczna dla pacjenta i personelu.
11. Fiksacja
a. zerwanego ścięgna
b. złamanej kości
c. ciała wolnego w stawie
d. ciała obcego w tkankach
Ta technika jest dedykowana szczególnie chirurgom
i ortopedom. Kto nie przeżył szukania przeciętych końców ścięgien na ostrym dyżurze, ten nie potrafi w pełni
docenić zalet tej metody. Jest ona prosta i pozwala przy
pomocy aparatu ultrasonograficznego znaleźć przemieszczone ścięgno i ufiksować je przezskórnie w taki
sposób, aby można je zeszyć. Od technik indykacyjnych
różni się tym, że nie tylko zaznacza się, ale również
przytrzymuje (fiksuje) i można ufiksowany element
usunąć. Najlepiej ilustruje to przykład ciała obcego
w tkankach: zaznaczenie najczęściej polega na wkłuciu
igły lub igieł bezpośrednio przy zmianie. Fiksacja nastąpi z chwilą użycia igły z koszykiem lub pętlą, która
pozwali na złapanie ciała obcego i podjecie próby usunięcia go z tkanek w oparciu o technikę 2 in 1
(ryc. 8 a, b).
Podobnie w przypadku fiksacji ciała wolnego w stawie przed zabiegiem artroskopowym lub sonochirurgicznym. Korzystając z tej techniki można uniknąć
długotrwałego szukania ciała wolnego w stawie lub
kaletce.
Fiksacja naokostnowa złamanej kości ma tylu zwolenników co przeciwników. Jest najczęściej techniką
pomocniczą przed zespoleniem śródszpikowym kości.
Szczególnie przydatna w złamaniach paliczków i złamaniach awulsyjnych. Klasyczna fiksacja śródszpikowa w obrazowaniu ultrasonograficznym jest stosowana
z powodzeniem od wielu lat. Bywa techniką z wyboru
w złamaniach przynasadowych kości u małych dzieci
(ryc. 9).
12. Techniki 2 in 1
a. biopsja 2 in 1
b. ewakuacja(punkcja) 2 in 1
c. szycie 2 in 1
d. płukanie(drenaż) 2 in 1
e. endoskopia 2 in 1
Techniki te są oparte na zasadzie, że przez jedno
wkłucie wykonuje się poszczególne procedury, nawet
jeżeli są one częścią złożonego zabiegu sonochirurgicznego. Większość z powyższych technik była
wymieniona wcześniej. Uważa się je za bardzo proste i przydatne w codziennej praktyce ambulatoryjnej
i operacyjnej (6).
43
Robert Krzysztof
Zbigniew
Mlosek,Witold
Pilecki, Luboś
Woźniak,
Hrazdira,
RenataGrzegorz
Maria Dębowska,
Pilecki, Rostysław
Andrzej Nowicki,
Bubnow, Bartosz
WiesławMigda,
Jakubowski
Sylwia Malinowska
Ryc. 8 a. Usuwanie drzazgi.
Ryc. 9. Zespolenie drutem Kirschnera złamania kości
ramiennej dziecka.
Ryc. 8 b. Usunięte ciało metaliczne.
13. Techniki All in 1
a. szycie techniką trójigłową
b. techniki endoskopowe All in 1
Nazywane również Multi in 1 (Min1).Są technikami
o większym stopniu trudności, jednak w oparciu o nie
można wykonywać najbardziej skomplikowane procedury inwazyjne, w szczególności sonochirurgiczne.
Przytoczona tu przykładowo technika szycia All in 1
jest zaawansowanym sposobem szycia przezskórnego.
Większość sonochirurgicznych technik jest wykonywana w All in 1 (ryc. 10).
Ryc. 10. Przykład narzędzia do technik All in 1.
Podsumowanie
Techniki punkcyjne wykonywane pod kontrola ultrasonografu są zbiorem wielu technik o charakterze diagnostycznym i terapeutycznym. W uzasadnionych przypadkach łączy się poszczególne techniki.
Przedstawiony powyżej podział jest ważny ze względów nomenklaturowych i konieczności poznania
poszczególnych technik. Zrozumienie idei wykonywania technik punkcyjnych pozwoli na wykonywanie ich
44
we właściwy sposób oraz na budowanie komplementarnych technik zabiegowych. Ich gruntowne zrozumienie
jest konieczne w codziennej praktyce, a także podczas
zabiegów sono-chirurgicznych. Na podstawie technik
punkcyjnych wykonywane są poszczególne elementy
zabiegów operacyjnych, szczególnie sono-chirurgicznych.
Przedstawione techniki punkcyjne są proste w wykonaniu i większość można wykonywać w warunkach
Zmiana elastyczności tkanki podskórnej
Techniki
a poprawa
punkcyjne
wyglądu
w ultrasonografii
skóry objętej cellulitem – doniesienia wstępne
gabinetu zabiegowego. Cechuje je duży poziom bezpieczeństwa, który wynika z ciągłego obrazowania
ultrasonograficznego. Daje to zawsze szanse ominięcia
ważnych struktur nerwowych i naczyniowych podczas
wykonywania technik punkcyjnych, precyzyjne trafienie w planowane miejsce oraz możliwość kontroli po
wykonaniu zabiegu, nawet po kilku dniach. W przypadku wystąpienia zdarzeń niepożądanych możliwa jest
precyzyjna interwencja w oparciu o techniki punkcyjne
wcześniej opisane. Ponieważ są to procedury inwazyjne,
należy zachować koniecznie warunki aseptyczne. Od tej
zasady nie wolno nigdy odstąpić. Szczęśliwie wymienione techniki są wykonywane głównie sprzętem jednorazowym, z wyjątkiem technik endoskopowych, gdzie
dominuje sprzęt operacyjny.
Podkreślenia wymaga różnorodność technik punkcyjnych – są na każdą okazję! Jest w czym wybierać i co
rozwijać.
Wnioski
1. Techniki punkcyjne są najprostszymi i najbardziej
powszechnymi technikami inwazyjnymi.
2. Techniki punkcyjne są bezpieczne dla pacjenta.
3. Praktyczna znajomość technik punkcyjnych powinna
stać się obowiązkowa.
Piśmiennictwo:
1.
Pilecki Z., Pilecki G., Ciekalski J., Dzielicki J.
Sonochirurgia w leczeniu schorzeń i urazów narządu
ruchu.Ultrasonografia 2010.42:53-58
2. Pilecki Z., Hrazdira L., Pilecki G. Invasive ultrasonography in sport. Medicina Sportiva Bohemica et
Slovaca.2010.4:S16-S20
3. Bubnow R.V. Ultrasound diagnostics: in the future through innovative technologies. Inventor
2009.10:28 37
4.Gierbliński
I.W.
Ultrasonografia
zabiegowa.
Ultrasonografia 2004.15:27-28
5.Tyloch J. Ultrasonografia w diagnostyce i leczeniu chorób gruczołu krokowego. Ultrasonografia 2010.40:90108
6. Pilecki Z., Pilecki G., Jakubowski W. Techniki 2 in
1 w ultrasonografii inwazyjnej. Ultrasonografia
42:63 66
7. Hrazdira L., Pilecki Z., Pilecki G. Ultrasound guided
application of HA in the soft tissues of the locomotor
system in athletes - first experience. Medicina Sportiva
Bohemica et Slovaca.2010.4:205-208
8. Bubnov R.V. Ultrasound guidance of regional anesthesia during operations on the lower extremities.
International Medical Journal 2010.1:2
9. Dammers J., Veeringm M., Vermeulen M. Injection with
methylprednisolone proximal to the carpal tunnel: randomised double blind trial. BMJ 1999.319:884- 886
10. Padma S.,Martinie J.B.,Iannitti D.A.;Liver tumor
ablation:percutaneus and open approaches.Journal of
Surgical Oncology,2009;100:619-634
11. Piskorz Ł., Brocki M., Lesiak T., Kutwin L. et al.
Sposoby postępowania na różnym stopniu zaawansowania raka trzustki. Pol.Merk.Lek.2007.22:395-398
12.Kulig J., Nowak W., Kołodziejczyk P., Kłęk S. et al.
Przezskórna termoablacja nowotworów złośliwych
wątroby. Ultrasonografia 2007.29:23-29
13.Lee, E. W., Loh, C. T., Kee, S. T. Imaging guided percutaneous irreversible electroporation: ultrasound
and immunological correlation. Technology in Cancer
Research and Treatment 2007.6:287-294
14.Lee F., Bahn D.K., McHugh T.A., Onik G.M., Lee F.T.
US-guided percutaneous cryoablation of prostate cancer. Radiology 1994.194.769-776
15. Padma S., Martinie J.B., Iannitti D.A. Liver tumor
ablation: percutaneus and open approacher. Journal of
Surgical Oncology 2009.100:619-634
16. Pilecki G., Pilecki Z., Ciekalski J., Wąsikowska-Kutaj
H. et al. Bezpieczeństwo pacjentów z uszkodzeniem ścięgna Achillesa leczonych sonochirurgicznie.
Ultrasonografia 2010.Sup 1/2010:64
17. Bubnov R.V. Trigger point needling under ultrasound
guidance. Technical innovation. Abstract book ISMUS
2010:16
18. Juszczyk Z.,Mrowiec J.,Bugajski J.,Wachowiak A.;
Ropień wątroby u chorej w podeszłym wieku wyleczony drenażem przez skórnym pod kontrolą ultrasonografii. Ultrasonografia 2006.25:79-81
45
Rola ultrasonografii w opiece nad chorymi
z przetokami dializacyjnymi
Role of ultrasonography in management of patients with dialysis fistula
Krzysztof Bojakowski1, Maciej Szatkowski2, Piotr Andziak1,3
1.Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej CSK MSWiA, Warszawa
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Piotr Andziak
2.Zakład Diagnostyki Radiologicznej CSK MSWiA, Warszawa
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Walecki
3.Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Onkologicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Polański
Adres do korespondencji:
Krzysztof Bojakowski
[email protected]
Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej CSK MSWiA, 02-507 Warszawa, ul. Wołoska 137
Streszczenie
Badania ultrasonograficzne odgrywają istotną rolę w opiece nad chorym ze schyłkową niewydolnością
nerek leczonych za pomocą hemodializ. W pracy przedstawiono wykorzystanie badania ultrasonograficznego w czasie kwalifikacji chorego do wytworzenia przetok dializacyjnych, ich monitorowania oraz
zabiegów rekonstrukcyjnych dostępów naczyniowych do dializ.
Summary
Ultrasonographic examination is crucial in management of patients with end-stage renal disease. In
this review authors describe role of ultrasonography during qualification for dialysis fistula creation, in
fistula monitoring and treatment of fistula complications.
Słowa kluczowe
ultrasonografia, przetoki dializacyjne
Key words
ultrasonography, dialysis fistula
Wstęp
Liczba chorych ze schyłkową niewydolnością nerek
wymagających leczenia nerkozastępczego w krajach rozwiniętych jest bardzo duża i wynosi przeciętniej 600-800
osób na 1 milion populacji (1). Spośród metod leczenia
nerkozastępczego – przeszczepienia nerki alogenicznej,
dializ otrzewnowych oraz hemodializ, zdecydowanie
najczęściej wykorzystywana jest ta ostatnia. Do prowadzenia hemodializ wykonywanych zazwyczaj przez
4–5 godziny 3 razy w tygodniu, konieczny jest prawid-
46
łowo działający dostęp naczyniowy. Musi on umożliwiać
cykliczne pobieranie kilkuset mililitrów krwi w ciągu
minuty. Dostępem naczyniowym umożliwiającym pobieranie takiej ilości krwi od chorego są cewniki dializacyjne i przetoki tętniczo-żylne. Dotychczas opisano wiele
rodzajów przetok dializacyjnych – od najbardziej obwodowych przetok między gałęziami tętnicy promieniowej
i żyły odpromieniowej wykonywanymi w tabakierce anatomicznej, poprzez przetoki na przedramieniu, ramieniu, do przetok na kończynie dolnej i skomplikowanych
dostępów naczyniowych na klatce piersiowej czy jamie
brzusznej. Wprowadzono również do praktyki klinicznej wykorzystywanie protez z materiału biologicznego lub sztucznego. Cewniki dializacyjne wprowadzane są zazwyczaj do żył podobojczykowych, szyjnych
wewnętrznych i udowych. Pomimo ciągłej poprawy
wyników leczenia, wielu badań i ustalania zaleceń dotyczących opieki nad chorym dializowanym, zaburzenia
działania dostępów naczyniowych są ciągle najczęstszą
przyczyną hospitalizacji i istotnym składnikiem kosztów
leczenia nerkozastępczego. Ocenia się, że w Stanach
Zjednoczonych zaburzenia działania dostępu naczyniowego są przyczyną około 20% hospitalizacji chorych
dializowanych i około 25% kosztów dializoterapii, co
przekracza 1 – 1,5 mld USD rocznie (2).
Przetoki tętniczo-żylne są obecnie uznawane za najlepszy dostęp naczyniowy do dializ, niemniej jednak
obciążony znacznym odsetkiem niepowodzeń i powikłań. Wytworzenie przetoki dializacyjnej nie jest równoznaczne z możliwością wykorzystania jej do leczenia nerkozastępczego. Dla osiągnięcia funkcjonalności
przetoki jej naczynia muszą ulec poszerzeniu, ich ściana
pogrubieniu, a przepływ krwi wielokrotnemu zwiększeniu. Proces ten nazwany jest dojrzewaniem przetoki.
Powikłaniami przetok dializacyjnych są zaburzenia dojrzewania, zwężenia, zakrzepice, tętniaki, krwawienia,
krwiaki, niedokrwienia obwodowych fragmentów kończyny, zakażenia i zaburzenia neurologiczne. Liberalne
kwalifikowanie naczyń do wytworzenia przetoki dializacyjnej zwiększa ryzyko nieprawidłowego jej działania,
wystąpienia zakrzepicy, konieczności kolejnych operacji
oraz stosowania cewników dializacyjnych. Jednak przyjmowanie zbyt rygorystycznych kryteriów kwalifikacji
powoduje rzadsze podejmowanie prób wykonania obwodowych dostępów naczyniowych i zwiększenie częstości
wytwarzania przetok tętniczo-żylnych na ramieniu. Jest
to spowodowane dążeniem do wytworzenia jakiejkolwiek działającej przetoki, niezależnie od jej lokalizacji
i długofalowych konsekwencji dla chorego. Wiąże się
to ze wszystkimi niekorzystnymi następstwami, a więc
utratą potencjalnego miejsca wytworzenia dostępu
naczyniowego do dializ oraz większym obciążeniem
układu krążenia.
Patofizjologia przetok dializacyjnych
Hemodynamicznie można określić przetokę tętniczo-żylną, jako niskooporowe, wysokopodatne połączenie
między tętnicą charakteryzującą się wysokim ciśnieniem
krwi a żyłą o niskim ciśnieniu krwi. Wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej powoduje zmniejszenie całkowitego
oporu obwodowego oraz wzrost przepływu krwi w tętnicy doprowadzającej. Po wytworzeniu przetoki dializacyjnej przepływ w tętnicy ramiennej wzrasta od 10 do
20 razy – z 50 do 500-1000 ml/min. Wielkość przepływu jest ściśle związana ze średnicą naczynia – zgodnie
z prawem Hagena-Poiseuille’a, stąd po wytworzeniu
przetoki dializacyjnej średnica tętnicy ramiennej poszerza się o około 80% (ryc. 1). Zwiększanie się przepływu
i średnicy tętnicy doprowadzającej trwa przez kilka-kilkanaście tygodni, następnie dochodzi do ustabilizowania
się tych parametrów. W żyle odprowadzającej po wytworzeniu przetoki dializacyjnej zachodzą większe zmiany,
charakteryzujące się znacznym pogrubieniem ściany
i poszerzeniem średnicy. Wywołane jest to dostosowywaniem się naczynia żylnego do szybszego i większego
przepływu krwi, wyższego ciśnienia krwi, turbulentnego
przepływu krwi wywołanego krzywizną przetoki oraz
z wielokrotnym jej nakłuwaniem. Zbyt duże pogrubienie
błony wewnętrznej – tworzenie neointimy w żyle odprowadzającej lub w miejscu zespolenia tętniczo-żylnego –
prowadzi do powstania zwężenia, a nawet niedrożności.
Proces ten zmniejsza przepływ krwi i ostatecznie prowadzi do zaburzenia działania przetoki wywołanej jej
zakrzepicą lub zbyt małym przepływem, niewystarczającym dla przeprowadzenia skutecznej dializy (3).
Ryc. 1. Ultrasonograficzne cechy przebudowy tętnicy
ramiennej po wytworzeniu przetoki dializacyjnej. Zwiększenie prędkości wywołane zmniejszonym oporem obwodowym, zwiększenie średnicy tętnicy.
Kwalifikacja do wytworzenia przetoki dializacyjnej.
Rola ultrasonografii w czasie kwalifikacji chorego do
wytworzenia przetoki dializacyjnej
Chorym wymagającym dializoterapii powinien zajmować się zespół składający się z nefrologa, chirurga
naczyniowego, ultrasonografisty, radiologa interwencyjnego i pielęgniarki dializacyjnej. Obecnie zaleca się
kwalifikację chorych do wytworzenia przetoki dializacyjnej co najmniej 6 miesięcy przed spodziewanym rozpoczęciem leczenia nerkozastępczego (4). Chorzy z klirensem kreatyniny mniejszym niż 30 ml/min/1,73 m2,
powinni być poinformowani o wszystkich możliwych
sposobach leczenia nerkozastępczego. Nie powinno się
u takich osób nakłuwać żył typowo wykorzystywanych
do wytworzenia przetok tętniczo-żylnych oraz wprowadzać cewników do żył podobojczykowych. Wszystkie
konieczne kaniulacje żył powinny być wykonywane na
naczyniach dłoni. Chorzy z klirensem kreatyniny około
20-25 ml/min/1,73 m2 powinni być kwalifikowani do
wytworzenia pierwszego stałego dostępu naczyniowego
do dializ (4). Wytworzenie dostępu naczyniowego przed
rozpoczęciem dializ pozwala na wykonanie ewentualnych interwencji koniecznych do uzyskania prawidłowo
działającej przetoki bez konieczności stosowania czasowych cewników dializacyjnych. Przed wytworzeniem
przetoki dializacyjnej niezbędne jest badanie kliniczne,
w którym ocenia się obecność i cechy tętna na tętnicy
doprowadzającej, drożność i średnicę żyły, krętość jej
przebiegu i wyczuwalne zgrubienia. W czasie kwalifikacji do wytworzenia przetoki zalecane jest również
47
Krzysztof Bojakowski, Maciej Szatkowski, Piotr Andziak
będzie wykorzystywane w praktyce klinicznej.
W czasie badania ultrasonograficznego należy zbadać
tętnicę ramienną, promieniową i łokciową. Konieczna
jest ocena drożności i średnicy naczynia, obecności
zmian miażdżycowych wpływających na światło naczynia, spektrum prędkości oraz przepływu (ryc. 2, 3).
Spektrum prędkości powinno oceniać się dogłowowo, obwodowo, ale przede wszystkim w planowanym
miejscu wytworzenia przetoki dializacyjnej. Spektrum
powinno być trójfazowe, wysokooporowe, bez objawów
świadczących o obecności zwężenia w odcinku bliższym. Powinno mierzyć się także maksymalne prędkości
skurczowe. Średnica tętnicy związana jest z wielkością
napływu krwi do przetoki – stąd im węższe naczynia tym
mniejszy przepływ w wytworzonej przetoce. Zazwyczaj
zaleca się wykorzystywanie do wytworzenia przetok
tętnic o minimalnej średnicy 2 mm (4, 9-10). Jednak
w niektórych ośrodkach wraz z tendencją do rozszerzania kwalifikacji do wytwarzania przetok obwodowych
stosuje się metody mikrochirurgiczne i wykorzystuje się
tętnice nawet o średnicy 1,5 mm.
Zmiany w tętnicach obserwowane u chorych ze
schyłkową niewydolnością nerek mają początkowo charakter czynnościowy. Zmniejszają one możliwości adaptacyjne naczynia do zmiany przepływu krwi i zwiększają ryzyko powstania zakrzepicy. Stwierdzono, że brak
zwiększenia przepływu w tętnicy promieniowej w czasie
przekrwienia biernego związany jest z mniejszym przepływem w wytworzonej następnie przetoce i zwiększonym ryzykiem wystąpienia wczesnych zaburzeń jej działania. Wykazano także zależność między zwiększonym
indeksem oporu w tętnicy doprowadzającej, wyliczanym
według wzoru
wykonanie badań obrazowych, które powinno obejmować ocenę tętnic i żył kończyny górnej. W chwili obecnej podstawowym badaniem obrazowym jest ultrasonografia doplerowska, która umożliwia ocenę morfologii
naczynia oraz przepływu krwi. Rutynowe wykonywanie
przedoperacyjnego badania ultrasonograficznego, zwane
mappingiem, zwiększyło liczbę dostępów dializacyjnych
wytwarzanych z wykorzystaniem naczyń własnych chorego. Ocenia się, że wykorzystanie ultrasonografii w czasie kwalifikacji umożliwia wykonanie takich dostępów
u 60-70% chorych zakwalifikowanych do dializoterapii
oraz zmniejsza liczbę niepotrzebnych dyskwalifikacji
wśród kobiet, u osób z cukrzycą i u osób otyłych (5-7).
Przedoperacyjne wykonanie ultrasonografii jest kluczowo ważne dla uzyskania prawidłowo działającej przetoki dializacyjnej. W związku z rozwojem ultrasonografii zastosowanie angiografii ograniczono do trudnych,
wtórnych dostępów naczyniowych.
Niewydolność nerek powoduje powstanie czynnościowych i morfologicznych zmian zarówno w żyłach,
jak i tętnicach, które wpływają na ryzyko wystąpienia
zaburzeń działania przetok dializacyjnych. Tętnice chorych ze schyłkową niewydolnością nerek w porównaniu
z naczyniami zdrowych osób charakteryzują się zwiększoną sztywnością, zwiększoną grubością kompleksu
intima-media oraz pogrubieniem błony wewnętrznej
oraz bardziej zaawansowanymi zmianami miażdżycowymi. Zmiany te są szczególnie nasilone w obwodowym odcinku tętnicy promieniowej, które jest typowym
miejscem wykonania zespolenia z żyłą odpromieniową
w czasie wytwarzania przetoki dializacyjnej. Grubość
kompleksu intima-media tętnicy promieniowej mierzona
ultrasonograficznie odzwierciedla zmiany w ścianie tętnicy stwierdzane w badaniu histopatologicznym a jego
wielkość związana jest z ryzykiem wczesnych zaburzeń działania przetok. W badaniach doświadczalnych,
z wykorzystaniem głowic 55 MHz wykazano, że w badaniu dwuwymiarowym za pomocą wysokorozdzielczej
ultrasonografii możliwa jest dyskryminacja rzędu 20μm
(8). Ultrasonografia wysokorozdzielcza jest oczywiście nową metodą i doświadczenia z badaniami tętnic
ludzkich przy jej zastosowaniu są ograniczone. Można
jednak sądzić, że dalszy rozwój ultrasonografii umożliwi dokładniejszą ocenę przebudowy ściany naczyń, co
gdzie Vmax – prędkość maksymalna, Vmin – prędkość
minimalna, a małym wzrostem przepływu w wytworzonej przetoce. Podobnie wyższe współczynniki oporu
w tętnicy doprowadzającej w czasie przekrwienia biernego – przekraczające 0,50 – są czynnikiem ryzyka wystąpienia wczesnej zakrzepicy przetoki na przedramieniu
(ryc. 2, 3).
Badanie ultrasonograficzne żył przed wytworzeniem
przetoki dializacyjnej powinno obejmować ocenę całej
A
B
RI=(Vmax – Vmin)/Vmin
Ryc. 2. Przedoperacyjne badanie ultrasonograficzne tętnicy promieniowej. (A) Zaawansowane zmiany miażdżycowe w tętnicy promieniowej osoby z niewydolnością nerek powodujące zwężenie światła tętnicy do 1,3 mm, dyskwalifikujące od
wykorzystania do wytworzenia przetoki dializacyjnej. (B) Prawidłowa ściana naczynia i szerokie światło tętnicy promieniowej, średnica światła tętnicy 2,3 mm, trójfazowe spektrum prędkości, umożliwiające wytworzenia przetoki dializacyjnej.
48
Rola ultrasonografii w opiece nad chorymi z przetokami dializacyjnymi
A
B
Ryc. 3. Pomiar grubości kompleksu intima-media tętnicy promieniowej w obwodowej części przedramienia chorego ze schyłkową niewydolnością nerek.
żyły odpromieniowej, odłokciowej na przedramieniu
i ramieniu z oceną spływu do układu głębokiego, obecności dużych gałęzi, naczyń przeszywających. Należy
również ocenić układ głęboki – obecność anomalii,
odpływ żyły ramiennej, pachowej do żyły podobojczykowej. W badaniu należy zwrócić uwagę na obecność
niedrożności, zwężeń, skrzeplin, zmian po przebytych
zakrzepicach, stanach zapalnych, urazach, nakłuciach
oraz anomalii naczyniowych, które mogą wpływać na
późniejsze działanie przetok (ryc. 4). Prawidłowe żyły
powinny być cienkościenne, a ich średnica powinna
zmieniać się w zależności od cyklu oddechowego, zablokowania odpływu przez ucisk zewnętrzny. Średnica żył
wpływa na wielkość przepływu krwi w później wytworzonym dostępie naczyniowym i jego działanie. Obecnie
zaleca się wykorzystywanie do wytworzenia przetok dializacyjnych żył o średnicy co najmniej 2,0 – 2,5 mm oraz
zespalanie protez naczyniowych do żył o średnicy co
najmniej 4 mm (9-11). Istnieje duża zmienność średnicy żył powierzchownych w zależności od zewnętrznych
A
B
C
D
warunków takich jak temperatura otoczenia, obecność
ucisku z zewnątrz, pozycji kończyny, czy stopnia nawodnienia. Dotychczas nie określono warunków, w jakich
powinna być wykonywana ultrasonografia żył w czasie kwalifikacji do wytworzenia przetoki dializacyjnej,
jednak powinny być one wystandaryzowane w każdej
pracowni. Uciśnięcie głowicą w czasie badania, nawet
przy znacznym wypełnieniu żył, powoduje zniekształcenie ich światła, z czego wynikają potencjalne różnice
pomiarów jej średnicy.
Przedoperacyjna ultrasonografia żył umożliwia także
uzyskanie istotnych dla operującego chirurga szczegółów anatomicznych. Zlokalizowanie dużych bocznic
żylnych dochodzących do głównego pnia, determinuje
nie tylko różnicę średnicy, ale także umożliwia wykorzystanie poszerzenia do wytworzenia zespolenia tętniczożylnego (ryc. 4).
W czasie badania przedoperacyjnego możliwe jest
także wykonanie badań czynnościowych żył wykorzystywanych do wytworzenia dostępu naczyniowego do
Ryc. 4. Badanie ultrasonograficzne żyły odpromieniowej przed wytworzeniem przetoki dializacyjnej.
(A) Prawidłowe naczynie
o średnicy 3,9 mm, bez
widocznych zmian pozakrzepowych, przepływ krwi całą
średnicą naczynia, umożliwiające wykorzystanie żyły
do wytworzenia przetoki. (B)
Obrazowanie w projekcji B,
widoczny przepływ wąskim
światłem żyły odpromieniowej na przedramieniu – średnicy 1,9 mm, dodatkowo
zwężony przez przyścienne
skrzepliny, dyskwalifikujący
z wykorzystania do wytworzenia przetoki dializacyjnej.
(C) Obrazowanie w projekcji B, widoczny brak zmian
pozakrzepowych i skrzeplin
przyściennych. (D) Skrzepliny w świetle żyły odpromieniowej na przedramieniu.
49
dializ. Najprostsze testy, to stopień zwiększania się średnicy żyły po ogrzaniu kończyny, zablokowaniu odpływu,
lub opuszczeniu kończyny. Brak wzrostu lub niewielki
wzrost średnicy świadczy o ograniczonych możliwościach adaptacyjnych żyły do zwiększonego przepływu
i zwiększonym ryzyku zaburzenia działania przetoki dializacyjnej. Przyjmuje się, że przy zablokowaniu odpływu
krwi z kończny przez zastosowaniu ucisku zewnętrznego, średnica żyły powinna zwiększać się o 50%. Do bardziej skomplikowanych badań czynnościowych należy
pletyzmografia, za pomocą której ocenia się podatność
żył. Stwierdzono, że podatność żyły odpromieniowej
mniejsza niż 0,50 mL/mmHg zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń działania przetoki promieniowo-odpromieniowej.
Obecnie badania czynnościowe nie są wykorzystywane w rutynowej praktyce klinicznej, a jedynie w badaniach naukowych. W przyszłości te badania będą najprawdopodobniej powszechnie stosowane w czasie
kwalifikowania do wytworzenia przetok dializacyjnych,
zwłaszcza w grupach zwiększonego ryzyka.
A
B
Ryc. 5. Badanie rozszerzalności tętnicy ramiennej w teście
czynnościowym rozszerzenia wywołanego przekrwieniem
biernym (flow mediated dilatation, FMD) – średnica tętnicy ramiennej mierzona przed (A) i po niedokrwieniu
w czasie przekrwienia biernego (B). Pomiary wykonywane
z uwzględnieniem akcji serca, w czasie załamka R zapisu
elektrokardiograficznego.
Monitorowanie przetoki dializacyjnej. Rola ultrasonografii w monitorowaniu działania przetoki dializacyjnej
Wytworzenie przetoki dializacyjnej nie jest równoznaczne z możliwością jej wykorzystania jako dostępu
50
naczyniowego do dializ. Odsetek wczesnych i późnych
powikłań po wytworzeniu przetoki dializacyjnej jest
znacznie większy niż po jakiejkolwiek innej planowej
operacji naczyniowej. W związku ze znacznie przyspieszoną przebudową ściany naczyń, szybkim powstawaniem istotnych hemodynamicznie zwężeń i niedrożności
bardzo ważne jest monitorowanie działania przetoki.
W ciągu ostatnich lat, wraz z dążeniem do wytwarzania
jak największej liczby przetok, zwłaszcza z naczyń własnych, można zauważyć zwiększanie się odsetka przetok
dializacyjnych, które nie ulegają prawidłowemu dojrzewaniu. W zależności od przyjętych kryteriów obecnie
ocenia się, że od 10 do 50% nowo wytworzonych przetok dializacyjnych na przedramieniu nie ulega prawidłowemu dojrzewaniu (12, 13). W ostatnio opublikowanej
pracy opisującej historię naturalną autogennych przetok
dializacyjnych wytwarzanych zgodnie z obowiązującymi zaleceniami stwierdzono, że jedynie 48% przetok
wytworzonych poniżej zgięcia łokciowego nadawało się
do wykorzystania dla celów dializoterapii, z tego jedynie
11% nie wymagało stosowania korekcyjnych interwencji
medycznych (14). Przyczyną braku dojrzewania 65-75%
przetok jest istotne hemodynamicznie zwężenie żyły
odprowadzającej, które najczęściej zlokalizowane jest
w okolicy zespolenia z tętnicą (ryc. 6). Brak dojrzewania może być także spowodowany obecnością istotnego hemodynamicznie zwężenia zmniejszającego napływ
krwi do przetoki. Kolejną przyczyną braku prawidłowego dojrzewania przetoki dializacyjnej jest podkradanie
krwi z głównego pnia żyły odprowadzającej do żylnych
bocznic. Powoduje to niewystarczające poszerzenie
głównego pnia żyły i zbyt małe zwiększenie przepływu
krwi (15), (ryc. 6).
Większość osób zajmujących się chorymi dializowanymi przeprowadza kontrolę przetok dializacyjnych w okresie dojrzewania, najczęściej 4 tygodnie po wytworzeniu.
Za pomocą prostych testów klinicznych możliwa jest
ocena przepływu w przetoce, oraz wykrycie potencjalnych przyczyn braku dojrzewania przetoki. Działające
przetoki dializacyjne powinny być również regularnie
badane klinicznie w późniejszym czasie po wytworzeniu.
Badanie kliniczne „popatrz, poczuj, posłuchaj” obejmuje
oglądanie naczyń przetoki z oceną obecności zaczerwienienia mogącego wskazywać na miejscowy stan zapalny, obmacywanie z oceną charaktystycznego szmeru
naczyniowego wywołanego przez turbulentny przepływ
krwi, obecność tętna, istnienie twardych zgrubień, bolesności oraz osłuchiwanie. Badania takie powinny być
przeprowadzane nie rzadziej niż raz w tygodniu (16).
Zastosowanie kontrolnych badań obrazowych istotnie
zwiększa wczesną wykrywalność zaburzeń dojrzewania
i działania przetoki dializacyjnej. Jednym z najczęściej
stosowanych metod kontrolnych jest ultrasonografia doplerowska, która jako jedyne badanie umożliwia
ocenę wielkość przepływu krwi i lokalizację oraz określenie stopnia ewentualnego zwężenia (17, 18). Celem
monitorowania przetok dializacyjnych jest wykrycie
bezobjawowych lub skąpoobjawowych zwężeń i/lub
zaburzeń przepływu jeszcze przed wystąpieniem zakrzepicy. Prawidłowe monitorowanie i zastosowanie korekcji
hemodynamicznie istotnych zwężeń zmniejsza ryzyko
zakrzepic przetok dializacyjnych. Czułość (79% – 96%)
i dokładność (81% – 97%) wykrywania zwężeń przetok
dializacyjnych za pomocą badania ultrasonograficznego
z oceną doplerowską przepływu jest bardzo duża.
Ryc. 6. Hemodynamiczne i morfologiczne zmiany obserwowane w naczyniach przetoki dializacyjnej w czasie prawidłowego
jej dojrzewania oraz w przypadku braku dojrzewania. (A) Zaznaczone wielkości i kierunki przepływów w tętnicy promieniowej i żyle odpromieniowej przed wytworzeniem przetoki dializacyjnej. (B – C) Stopniowe zwiększanie się przepływu i wzrost
średnicy naczyń przetoki, która ulega prawidłowemu dojrzewaniu 4-8 tygodni po wytworzeniu. (D) Przedstawione przedoperacyjne przepływy w tętnicy promieniowej i żyle odpromieniowej. (E) zmiany przepływu w 1 dobie pooperacyjnej w przetoce
dializacyjnej, która nie ulega prawidłowemu dojrzewaniu; widoczny mniejszy wzrost przepływu i średnicy naczyń. Brak
prawidłowego dojrzewania przetoki dializacyjnej spowodowanego zwężeniem w żyle odprowadzającej (F) lub zbyt małym
napływem tętniczym (G) (na podstawie Dixon BS. Why don’t fistula mature? Kidney Int 2006; 70 1413-1422).
51
WiesławKrzysztof
Jakubowski,
Bojakowski,
Bartosz Migda,
MaciejMonika
Szatkowski,
Włodkowska-Korytkowska
Piotr Andziak
Wielkość przepływu w przetoce dializacyjnej jest
ważnym parametrem jej działania. Uznaje się, że
prowadzenie skutecznej dializy wymaga pobierania do
sztucznej nerki minimum 200 ml/min a powyżej 150 ml/
min musi przepływać przez przetokę, aby nie doszło do
jej zakrzepicy. Już wielkość przepływu śródoperacyjnego
w wytworzonej przetoce jest czynnikiem rokowniczym
jej późniejszego działania. Zbyt mały wzrost
przepływu po wykonaniu zespolenia tętniczo-żylnego,
uznaje się, że przepływ krwi w autogennej przetoce
dializacyjnej mniejszy niż 500-600 ml/min powinien
prowadzić do rozszerzonej diagnostyki i rozważenia
zabiegów korekcyjnych. Uznaje się, że także spadek
przepływu krwi w przetoce dializacyjnej większy niż
20% świadczy o powstaniu hemodynamicznie istotnego
zwężenia i jest wskazaniem do rozważenia korekcji
przetoki dializacyjnej (ryc. 7).
A
B
C
D
Ryc. 7. Badanie ultrasonograficzne przetok dializacyjnych wytworzonych na przedramieniu. (A) Widoczne tętnica promieniowa i żyła odpromieniowa wykorzystane do wytworzenia przetoki z charakterystycznym spektrum przepływu w prawidłowo działającej przetoce. (B) Widoczne szerokie zespolenie między tętnicą promieniową a żyłą odpromieniową przetoki
z turbulentnym przepływem oraz charakterystyczny zapis prędkości krwi. (C) Zaburzenie działania przetoki dializacyjnej
wytworzonej na przedramieniu. Widoczna żyła odpromieniowa i tętnica promieniowa o prawidłowych średnicach nieco
dogłowowo od zespolenia, przepływ w przetoce wynoszący jedynie 100 ml/min niewystarczający do prawidłowego działania
przetoki, (D) związany z obecnością krytycznego zwężenia o średnicy 1,1 mm w przetoce dializacyjnej.
nieprzekraczający w czasie zabiegu 120 ml/min, wiąże
się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia wczesnych
zaburzeń działania przetoki dializacyjnej. Stwierdzono
również istotny związek między wielkością przepływu
w dojrzałej przetoce dializacyjnej a ryzykiem jej
zakrzepicy. Zazwyczaj ocenia się, że w dojrzałych
przetokach dializacyjnych na przedramieniu przepływ
krwi wynosi 700–900 ml/min, natomiast na ramieniu
1000–1500 ml/min. W badaniu CIMINO stwierdzono,
że ryzyko wystąpienia zakrzepicy przetoki było o 15%
mniejsze na każde 100 ml/min większego przepływu krwi
w przetoce (19). Wartość progową przepływu wiążącą
się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zakrzepicy
określa się zazwyczaj na 500-700 ml/min. Powszechnie
52
Za pomocą ultrasonografii można także dokonać
identyfikacji dużych bocznic żylnych podkradających
krew z głównego pnia przetoki dializacyjnej. Poza ich
uwidocznieniem dużych bocznic w projekcji B, można
ocenić hemodynamikę podkradania. W tym celu mierzy
się szczytowe prędkości skurczowe (PSV) w głównym
pniu powyżej i poniżej bocznicy oraz w samej bocznicy (20). Badanie ultrasonograficzne umożliwia istotne ograniczenie rozległości operacyjnego podwiązania
bocznicy co jest istotne dla jej późniejszego wykorzystania.
Ultrasonografia wykonywana w okresie pooperacyjnym, w przeciwieństwie do angiografii, pozwala również
na ocenę obecności pooperacyjnych krwiaków, zbiorni-
Rola ultrasonografii Złożone
w opiecegruczolakowłókniaki
nad chorymi z przetokami dializacyjnymi
przetoką dializacyjną oraz ułatwia kwalifikację do superficjalizacji żyły i przeprowadzenie operacji.
ków chłonki w okolicy wytworzonej przetoki dializacyjnej, które mogą być klinicznie istotne (ryc. 8).
Kwalifikacja do operacji korekcyjnej. Rola ultrasonografii w kwalifikacji do operacji rekonstrukcyjnej
Badanie ultrasonograficzne umożliwia wykrycie większości z powikłań przetok dializacyjnych i kwalifikowanie chorych do operacji naprawczych. Do niedawna
operacje rekonstrukcyjne przetok dializacyjnych wykonywano jedynie na podstawie badań angiograficznych.
Badanie ultrasonograficzne, jak żadne inne, umożliwia
dokładną, przedoperacyjną lokalizację przyczyny zaburzenia działania przetoki dializacyjnej. Umożliwia to
ograniczenie rozległości zabiegu, co zwiększa szansę na
wykorzystanie rekonstruowanej przetoki, jako dostępu
naczyniowego bezpośrednio po operacji. Rozszerzenie
stosowania ultrasonografii spowodowało, że obecnie
angiografie wykonywane są najczęściej jedynie, jako
wstępny etap leczenia wewnątrznaczyniowego i chorych
po licznych operacjach dostępów naczyniowych do dializ. Oczywiście badanie ultrasonograficzne przetok dializacyjnych ma swoje ograniczenia. Zdecydowanie łatwiej
bada się przetoki dializacyjne wytworzone z naczyń
własnych choego, trudniej te, w których wykorzystano
protezy z materiału sztucznego. Ograniczeniem ultra-
Ryc. 8. Schemolizowany krwiak zlokalizowany koło zespolenia tętniczo-żylnego po wytworzeniu przetoki dializacyjnej.
W przypadku chorych otyłych ultrasonografia umożliwia dokładną ocenę grubości tkanki podskórnej nad
A
B
C
D
Ryc. 9. Hiperkinetyczna przetoka dializacyjna związana z tętniakowatym poszerzeniem żyły odpromieniowej przetoki dializacyjnej wytworzonej na przedramieniu. (A) Widoczna znacznie poszerzona żyła, z hiperkinetycznym przepływem. (B)
Przepływ przez poszerzoną i zgiętą przetokę. (C) Poszerzona i zagięta żyła odpromieniowa przetoki dializacyjnej. (D) Tętniakowato poszerzona przetoka dializacyjna promieniowo-odpromieniowa.
53
A
C
B
D
Ryc. 10. Niedrożność żyły ramienno-głowowej i podobojczykowej. (A) Zakrzepica żyły ramiennej. (B) Zarterializowany
przepływ na pograniczu żyły ramiennej i pachowej. (C) Angiografia ukazująca zaburzny odpływ z przetoki dializacyjnej
i naczynia krążenia obocznego. (D) Wsteczny napływ do naczyń krążenia obocznego.
sonografii w wykrywaniu zwężeń przetoki dializacyjnej
jest miejsce zespolenia tętniczo-żylnego. Czasami trudno jest stwierdzić obecność zwężenia w tętnicy doprowadzającej w bezpośredniej bliskości zespolenia. Jest to
spowodowane obecną w tym miejscu zmianą przepływu
z pulsacyjnego do turbulentnego. W takich sytuacjach
w celu wykrycia zwężenia zlokalizowanego w pobliżu
zespolenia tętniczo-żylnego rekomendowane jest wykorzystanie projekcji B (20).
W ostatnim czasie rozpoczęto również wykorzystywanie ultrasonografii do wykonywania zabiegów korekcyjnych. Opisano przezskórne, manualne rozkawałkowywanie skrzepliny w zakrzepniętej przetoce dializacyjnej
wykonywane pod kontrolą ultrasonografii, angioplastykę
przetoki pod kontrolą ultrasonografii, elimację tętniaka
rzekomego przetoki dializacyjnej przez ucisk pod kontrolą ultrasonografii (ryc. 9, 10).
Piśmiennictwo:
1.
54
Mallick NP, Gokal R. Hemodialysis. The lancet 1999;
353: 737-742
2.Schwab SJ. Hemodialysis vascular access: the Achilles’s
heel remains. Kidney International 2007;72:665-666
3. Roy-Chaudhury P, Sukhatme V, Cheung A.
Hemodialysis vascular access dysfunction: a cellular and molecular viewpoint. J Am Soc Npehrol
2006;17:1112-27
4.Sidawy A, Spergel L, Besarab A i wsp. The Society
for Vascular surgery: clinical practice guidlines for the
surgical placement and maintanance of Arteriovenous
hemodialysis access. J Vasc Surg 2008;48:2S-25S
5.Allon M, Lockhart M, Lilly R i wsp. Effect of preoperative sonograhics mapping on vascular access outcomes
in hemodialysis patients. Kidney Int 2001; 60: 201320
6. Robbin M, Gallichio M, Deierhoi M i wsp. US vascular mapping before hemodialysis placement. Radiology
2000; 217:83-88
7. D’Cunha PT, Besarab A. Vascular access for hemodialysis: 2004 and beyond. Curr Opin Nephrol Hypertens
2004;13:623-9
8. Myredal A, Gan L, Osika W, Friberg P, Johansson
M. Increased intima thickness of the radial artery in
individuals with prehypertension and hypertension.
Atherosclerosis 2010;209:147-51
9.Konner K, Nonnast-Daniel B, Ritz E. The arteriovenous fistula. J Am Soc Nephrol 2003;14:1669-1680
10. Brown P. Preoperative Radiological Assessment for
Vascular Access. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:64–
69
11. Voormolen E, Jahrome A, Batels L i wsp. Nonmaturation
of arm arterio-venous fistulas for hemodialysis access:
a systematic review of risk factors and reults of early
treatment. J Vasc Surg 2009;49:1325-1336
12. Vasquez M. Vascular access for dialysis: recent lessons and new insights. Curr Opin Nephrol Hypertens
2009;18:116-121
13. Ernandez T Saudan P, Berney T i wsp. Risk factors for
early failure of native arteriovenous fistulas. Nephron
Clin Pract 2005;101:c39-4
14. Biuckians A, Scott EC, Meier G, Panneton J, Glickman
M. The natural history of autologous fistulas as firsttime dialysis access in the KDOQI era. J Vasc Surg.
2008;47:415-21
15. Dixon BS. Why don’t fistula mature? Kidney Int
2006;70:1413-1422
16.National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical
Practice Guidelines for Vascular Access http://www.
kidney.org/professionals/kls/pdf/Pharmacist_CPG.pdf
17. Besarab A. Access monitoring Is worthwhile and valuable. Blood Purif 2006;24:77–89
18. Pietura R, Janczarek M, Załuska W i wsp. Colour
dopler ultrasound assessment of well-functioning
mature arteriovenous fistulas for haemodialysis access.
Eur J Radiol 2005;55:113-119
19. Huijbregts HJ, Bots ML, Moll FL, Blankestijn PJ.
Accelerated increase ofarteriovenous fistula use in haemodialysis centres: results of the multicentre CIMINO
initiative. Nephrol Dial Transplant 2007; 22:2595–
2600
20.Grogan J, Castill M, Lozanski L i wsp. Frequecy of
critical stenosis in primary arteriovenous fistulae
before hemodialysis access: should duplex ultrasound surveillance be the standard of care. J Vasc Surg
2005;41:1000-6
55
Polskie rekomendacje dotyczące diagnostyki
i leczenia raka tarczycy
Przedruk za zgodą Redakcji Endokrynologii Polskiej
57
SZKOLENIE PODYPLOMOWE/POSTGRADUATE EDUCATION
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology
Tom/Volume 61; Numer/Number 5/2010
ISSN 0423–104X
Diagnostyka i leczenie raka tarczycy — rekomendacje polskie
Diagnosis and treatment of thyroid cancer — Polish guidelines
Rekomendacje przygotowane przez Polską Grupę do spraw Nowotworów Endokrynnych działającą
w imieniu i z upoważnienia następujących Towarzystw:
Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne
Polskie Towarzystwo Tyreologiczne
Polskie Towarzystwo Patologów
Towarzystwo Chirurgów Polskich
Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej
Polskie Towarzystwo Onkologiczne
Polskie Towarzystwo Medycyny Nuklearnej
Polskie Towarzystwo Endokrynologii Dziecięcej
Polskie Towarzystwo Chirurgów Dziecięcych
Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne
Zatwierdzone w wersji ostatecznej w dniach 20.07–20.08.2010 przez Komitet Naukowy Konferencji „Rak Tarczycy
2010” organizowanej w dniach 20–22.05.2010 w Zakopanem powołany wspólnie przez wszystkie Towarzystwa
organizujące Konferencję.
Gliwice–Zakopane, 20.05–20.07.2010 rok
Redaktorzy:
Barbara Jarząb, Stanisław Sporny, Dariusz Lange, Jan Włoch, Andrzej Lewiński
Współautorzy:
Agata Bałdys-Waligórska, Marcin Barczyński, Danuta Bręborowicz, Jan Brzeziński, Elżbieta Bruszewska,
Ewa Chmielik, Maria Chosia, Agnieszka Czarniecka, Małgorzata Czetwertyńska, Marek Dedecjus,
Wenanciusz Domagała, Grażyna Drabik, Joanna Dusza-Kozera, Janusz Dzięcioł,
Daria Handkiewicz-Junak, Kornelia Hasse-Lazar, Krzysztof Herman, Ewa Hilarowicz-Pacanowska,
Wiesław Jakubowski, Barbara Jarząb, Helena Jastrzębska, Magdalena Jaworska, Beata Jurecka-Lubieniecka,
Krzysztof Kaczka, Michał Kalemba, Anna Kalicka-Kasperczyk, Aleksander Konturek, Beata Kos-Kudła,
Aldona Kowalska, Izabela Kozłowicz-Gudzińska, Jolanta Krajewska, Aleksandra Krawczyk,
Aleksandra Kropińska, Maciej Krzakowski, Aleksandra Kukulska, Andrzej Kulig, Krzysztof Kuzdak,
Dariusz Lange, Andrzej Lewiński, Dorota Ławniczak-Cielińska, Katarzyna Łącka, Beata Maksymiuk,
Marek Niedziela, Włodzimierz Olszewski, Ewa Paliczka-Cieślik , Iwona Pałyga, Juliusz Pankowski,
Lech Pomorski, Andrzej Prokurat, Zbigniew Puch, Józef Roskosz, Danuta Shafie, Katarzyna Sikora,
Marian Słowiaczek, Dorota Słowińska-Klencka, Jerzy Sowiński, Stanisław Sporny, Tomasz Stęchły,
Ewa Stobiecka, Jacek Sygut, Anhelli Syrenicz, Anna Szramek-Urbaniak, Sylwia Szpak-Ulczok,
Tomasz Tomkalski, Janusz Waler, Jan Włoch, Krystyna Wołoszyńska, Zbigniew Wygoda
Grupa Nowotworów Endokrynnych (dawniej Komitet Referencyjny ds. Epidemiologii, Diagnostyki i Leczenia Raka Tarczycy),
Polska
Wybrzeże Armii Krajowej 15, 44–100 Gliwice, tel.: +48 32 278 93 01, e-mail: [email protected]
Przewodnicząca: prof. dr hab. n. med. Barbara Jarząb, tel.: +48 32 278 93 01, faks: +48 32 231 35 12, e-mail: [email protected]
Audyt histopatologiczny: dr hab. n. med. Dariusz Lange, tel.: +48 32 278 94 01, faks: +48 32 231 35 12, e-mail: [email protected]
518
59
Endokrynologia Polska/Polish Journal of Endocrinology 2010; 61 (5)
Streszczenie
Ustalenia wstępne
1.
Rekomendacje obejmują diagnostykę wola guzkowego ze szczególnym uwzględnieniem wskazań
do BAC, zasady jej wykonania, interpretacji i postępowania po BAC, zasady leczenia operacyjnego
wola guzkowego w kontekście wczesnego wykrycia
raka, rozpoznanie raka tarczycy, jego leczenie
i monitorowanie.
2. Rekomendacje przygotowano w 3 częściach:
— Część I. Diagnostyka wola guzkowego i biopsja
aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy
— Część II. Badanie patomorfologiczne materiału
pooperacyjnego tarczycy
— Część III. Leczenie i monitorowanie raka tarczycy
3. Tematy i zasady pracy przedyskutowano na
posiedzeniach Polskiej Grupy Nowotworów Endokrynnych (PGNE) w Gliwicach w dniach 15 maja
i 20 listopada 2009 oraz 22 stycznia i 9 kwietnia 2010.
Autorzy poszczególnych części rekomendacji mieli na tych etapach wpływ na ich ostateczny kształt.
Członkowie Komitetu Naukowego zapoznali się
z ich treścią i zaaprobowali wersję przedstawioną
uczestnikom Konferencji „Rak tarczycy”. Dalsza
60
dyskusja nad rekomendacjami dokonała się w czasie konferencji okrągłego stołu prowadzonych
w dniach 20–22 maja 2010 w Zakopanem. Następnie redaktorzy Rekomendacji wprowadzili uzgodnione uwagi i zmiany i nadali rekomendacjom ich
ostateczną postać. W sierpniu 2010 tę wersję Redaktorzy przesłali do akceptacji wszystkim autorom
poszczególnych części, a do zatwierdzenia
członkom Komitetu Naukowego Konferencji.
Członkowie Komitetu Naukowego Konferencji, delegowani przez poszczególne Towarzystwa Naukowe
organizujące Konferencję mieli możliwość zapoznania
się z ostateczną wersją rekomendacji i zgłoszenia uwag
i poprawek. Postanowiono, że rekomendacje zostaną
wydrukowane w 5 numerze „Endokrynologii Polskiej”.
4. Rekomendacje zostały przygotowane według zasad
EBM z zastosowaniem schematu GRADE (Grades
of Recommendation, Assesment, Development and Evaluation) [1].
Na pierwszym etapie oceniono rekomendacje zawarte
w tabeli I, a do szczegółowej analizy EBM włączono
3 z nich.
5. Jako podstawę przyjęto ocenę wiarygodności (siły)
zaleceń prowadzoną przez American Thyroid Associa-
519
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Obecna edycja Polskich Rekomendacji Diagnostyki i Leczenia Raka Tarczycy została przygotowana i zaakceptowana łącznie przez wszystkie
wymienione w tytule towarzystwa naukowe z uwzględnieniem zasad EBM, poprzez porównanie najnowszych rekomendacji międzynarodowych i dostosowanie ich do polskich warunków.
Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) była i pozostaje najważniejszym sposobem oceny ryzyka złośliwości w guzku tarczycy. Obecne
rekomendacje zmieniają jednak kryteria wyboru miejsca do BAC. W zgodzie z poprzednimi wersjami rekomendacji zaleca się wykonanie
BAC pod kontrolą USG, ale wielkość guza przestaje być jedynym i najważniejszym kryterium wyboru miejsca do BAC. Znacznie istotniejsza
jest obecność cech ryzyka ultrasonograficznego, które powinny stanowić nadrzędne kryterium przy wyborze miejsca do BAC. Guzki mniejsze od 0,5 cm we wszystkich wymiarach mogą podlegać obserwacji bez BAC, o ile nie ma klinicznych cech wzmożonego ryzyka złośliwości.
W przypadku wielu guzków, liczba i siła predykcyjna ultrasonograficznych cech ryzyka decyduje o kolejności BAC. Przy spełnieniu tych
warunków uzyskanie wyniku łagodnego z 3 zmian o najwyższym ryzyku stanowi wystarczające wykluczenie złośliwości wola.
Drugą nową decyzją w niniejszych rekomendacjach jest przyjęcie sześciostopniowego podziału wyników badania cytologicznego BAC.
Zgodnie z propozycją NCI, wynik łagodny (przy spełnionych kryteriach wiarygodności badania) obciążony jest zaledwie 1-procentowym
ryzykiem wyniku fałszywie ujemnego, nie wymaga więc powtarzania, o ile nie wystąpi znaczący klinicznie wzrost guza lub pojawienie
się nowych ultrasonograficznych cech ryzyka. Z drugiej strony, oprócz kategorii „guz złośliwy” wprowadzono kategorię „podejrzenie
złośliwości” obciążoną 50–75-procentowym ryzykiem potwierdzenia w badaniu histopatologicznym. Dawne rozpoznanie „guzek pęcherzykowy” lub „guzek oksyfilny” zostało zastąpione bardziej dokładnym rozpoznaniem „podejrzenie nowotworu pęcherzykowego”. Należy podkreślić, że to rozpoznanie (sugerujemy także używanie skrótu PNP) nie oznacza, że patolog nie jest pewny, że guz należy do tej
kategorii. Określenie „podejrzenie NP” odnosi się jedynie do faktu, że jednoznaczne stwierdzenie nowotworu pęcherzykowego (zarówno gruczolaka, jak i raka) nie jest możliwe w badaniu cytologicznym. Dlatego chorzy z tym rozpoznaniem są kandydatami do leczenia
chirurgicznego, ale w przypadku zmian małych, poniżej 2–3 cm średnicy, i braku klinicznych cech złośliwości rekomendacje dopuszczają
tu strategię zachowawczą — głównie uważną obserwację. Wynika to z faktu, że guzy tarczycy z rozpoznaniem PNP są w Polsce obciążone
zaledwie 5–10-procentowym ryzykiem ujawnienia złośliwości w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym, w przeciwieństwie do
krajów anglosaskich, w których wobec braku historii niedoboru jodu, to ryzyko jest większe. Jeżeli patolog nie jest pewny czy obserwowana zmiana spełnia kryteria kategorii „podejrzenie nowotworu pęcherzykowego”, powinien postawić rozpoznanie „zmiany pęcherzykowej bliżej nieokreślonej”. Po takim rozpoznaniu wskazane jest wykonanie kolejnej BAC, na ogół po 3–6 miesiącach, jeżeli nie ma cech
klinicznych wysokiego ryzyka złośliwości. Należy podkreślić, że jeżeli materiał pobrany cytologicznie nie spełnia kryteriów wiarygodności, patolog powinien wyraźnie stwierdzić, że biopsja jest niediagnostyczna.
Leczenie raka tarczycy opiera się na całkowitym wycięciu tarczycy i odpowiednim do zaawansowania zakresie operacji węzłów chłonnych. Tylko w raku brodawkowatym, w którym ognisko raka jest mniejsze od 1 cm w badaniu histopatologicznym, można zaakceptować
operację o mniejszym zakresie i nie ma wskazań do leczenia jodem radioaktywnym. Leczenie to przeprowadza się natomiast we wszystkich przypadkach raka tarczycy o zaawansowaniu T3-T4 lub N1 lub M1. Wskazania do leczenia radiojodem przy zaawansowaniu T2N0M0 są
mniej jednoznacznie, niemniej rekomendacje polskie podkreślają dobre doświadczenie ośrodków polskich w zapobieganiu wznowie
w ten sposób. Po leczeniu konieczne jest podanie L-tyroksyny, której dawkę ustala się w zależności od zaawansowania raka. Odstępuje
się jednak od stosowania dawek supresyjnych u chorych w remisji. Także częstość i zakres dalszego monitorowania choroby są zależne od
jej zaawansowania i wyników dotychczasowego leczenia.
Polska Grupa ds. Nowotworów Endokrynnych
Tabela I. Rekomendacje międzynarodowe oceniane na pierwszym etapie opracowania
Table I. International guidelines considered during preparation of Polish guidelines
Źródło
Typ uzgodnień
Szczegółowa analiza
Piśmiennictwo
Polskie Rekomendacje Szczyrk 2006
Konsensus
Punkt odniesienia
[2]
ETA 2006
Konsensus
Nie
[3]
NCI 2008
Konsensus/EBM
Tak
[4]
EBM
Tak
[5, 6]
ATA 2009 (DTC i MTC)
AACE/AME/ETA 2009
EBM
Tak
[7]
Konsensus/EBM
Nie
[8]
EANM
Konsensus
Nie
[9]
ESMO
Konsensus
Nie
[10]
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
BTA
tion (ATA) na podstawie artykułów opublikowanych
do końca 2008 roku. Ocena ta została zgodnie z zaleceniami US Preventive Services Taskforce, według skali użytej adaptowanej według Agency of Healthcare
Research and Quality [11]. Na potrzeby niniejszych rekomendacji przyjęto jednak skalę uproszczoną:
A. Siła zalecenia jest wysoka i oparta na badaniach
wieloośrodkowych przeprowadzanych według
optymalnych kryteriów jakości (w rekomendacjach ATA negatywny odpowiednik tej klasy
oznaczono jako D).
B. Siła zalecenia jest średnia i oparta jest przynajmniej na jednym badaniu przeprowadzonym według optymalizacji kryteriów jakości (w rekomendacjach ATA negatywny odpowiednik tej klasy
oznaczono jako E).
C. Siła zalecenia jest niska i ma charakter uzgodnień
eksperckich (wg ATA negatywny odpowiednik
tej klasy oznaczono jako F).
D. Brak danych jak można rekomendować zalecenie
(I wg ATA) lub rekomendacja negatywna (D, E, F
wg ATA). W tabelach przedstawionych poniżej
te klasy ATA (D, E, F i I) zostały połączone jako
klasa D.
X: dane zalecenie lub stwierdzenie zostało zawarte w rekomendacjach bez szczegółowego podawania jego siły.
6. W rekomendacjach AACE/AME/ETA [7] zastosowano podwójne wartościowanie — siła rekomendacji została oceniona w skali liczbowej, a poziom
rekomendacji w skali literowej A–D. Tylko tę ostatnią ocenę cytowano w przeglądzie tabelarycznym
w niniejszych rekomendacjach. Należy zwrócić
uwagę, że nie w pełni odpowiada ona opisanej
powyżej skali używanej przez ATA.
7. Przyjęto następujące zasady porównania dostępnych rekomendacji dotyczących rozpoznania i leczenia raka tarczycy i budowania rekomendacji polskich na podstawie EBM:
520
7.1. W rekomendacjach przedstawiono zarówno stwierdzenia akceptowane (co potwierdzono określeniem
TAK), jak i te stwierdzenia zawarte w innych rekomendacjach, które w toku dyskusji odrzucono (co
oznaczano określeniem NIE). Siłę danego zalecenia oceniano w tej samej kolumnie według powyższej skali,
używając tylko stopni A–C. A oznacza najwyższą siłę
znaczenia opartą na badaniach wieloośrodkowych
wysokiej jakości, B — siłę pośrednią opartą na ogół
na 1 dobrym badaniu, C — odpowiada zaleceniom
eksperckim. Nie podano przy tym piśmiennictwa,
gdyż opierano się na ocenie wykonanej w rekomendacjach ATA AACE/AME/ETA. Przy niektórych
stwierdzeniach nie zawarto określenia jego siły ze
względu na ich deklaratywny charakter.
7.2. W ocenie siły rekomendacji opierano się na ocenie
podanej przez ATA (jej wersji zmodyfikowanej
zgodnie z przedstawionymi powyżej zasadami),
jeżeli ich ocena była zgodna z innymi rekomendacjami. Przy niezgodnej ocenie opierano się na ocenie uwzględniającej polskie uwarunkowania,
nadając jej siłę C (uzgodnienie eksperckie).
Podobną zasadę stosowano, jeżeli rekomendacje
były zgodne, ale nie odpowiadały sytuacji epidemiologicznej lub ekonomicznej naszego kraju.
7.3. W zakresie, w którym analizowane szczegółowo rekomendacje są zgodne, przyjęto je jako obowiązujące,
szczególnie, jeżeli ich siłę oceniono jako A.
7.4. W formułowaniu zaleceń uwzględniono publikacje,
które ukazały się do końca 2009 roku oraz te doniesienia przedstawione na Konferencji w Zakopanem, które
opublikowano równolegle do rekomendacji.
7.5. Jeżeli istnieją w danym zakresie ważne publikacje
polskie, są one uwzględniane w rekomendacjach
i szerzej komentowane w załącznikach do rekomendacji.
7.6. Zmiany dostosowujące do polskich warunków
wymagają uzasadnienia i oceny ich siły, przy czym
61
Piśmiennictwo
1. Gajewski P, Jeaschke R, Brożek J. Podstawy EBM czyli medycyny opartej
na danych naukowych dla lekarzy i studentów. Medycyna Praktyczna,
Kraków 2008.
2. Diagnostyka i leczenie raka tarczycy. III Konferencja Naukowa „Rak Tarczycy”. Szczyrk, 25 marca 2006. Endokrynol. Pol. 2006; 57: 458–477.
3. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H i wsp. and the European Thyroid
Cancer Taskforce. European consensus for the management of patients
with differentiated thyroid carcinoma of the fallicular epithelium. Eur
J Endocrinol 2006; 154: 787–803.
4. Baloch ZW, Cibas ES, Clark DP i wsp. The National Cancer Institute Thyroid fine needle aspiration state of the scienceconference: a summation.
Cytojournal 2008; 7: 6.
5. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR i wsp. Revised American Thyroid
Association management guidelines for patients with thyroid nodules
and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19: 1167–214.
6. Kloos RT, Eng C, Evans DB i wsp. Medullary thyroid cancer: management
guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid 2009;19: 565–612.
7. Gharib H, Papini E, Paschke R i wsp. AACE/AME/ETA Task Force on
Thyroid Nodule. Endocr Pract 2010; 16: 1–43.
8. British Thyroid Association and Royal College of Physicians. 2007 Guidelines for the management of thyroid cancer, 2nd Edition. www.britishthyroid-association.org/news/Docs/Thyroid_cancer_guidelines_2007.pdf
9. Luster M, Clarke SE, Dietlein M i wsp.; European Association of Nuclear
Medicine (EANM). Guidelines for radioiodine therapy of differentiated
thyroid cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008; 35: 1941–1959.
10. Pacini F, Castagna MG, Brilli L i wsp.; ESMO Guidelines Working Group.
Differentiated thyroid cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2009; 20 (supl. 4): 143–146.
11. U.S. Preventive Services Task Force Ratings: Strength of Recommendations and Quality of Evidence. Guide to Clinical Preventive Services, Third
Edition: Periodic Up-dates, 2000–2003. Agency for Healthcare Research
and Quality, Rockville, MD
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
uzgodnienie eksperckie (klasa C) dopuszczono
przede wszystkim w zakresie, w którym porównywane rekomendacje międzynarodowe były niezgodne i nie ma danych o sile A lub B.
7.7. Rozstrzygnięcie sprzecznych opinii lub oszacowań
odbywało się przez konsensus lub głosowanie Komitetu Naukowego (wymagana większość 3/4
głosów).
7.8. W czasie przygotowywania rekomendacji prowadzono monitorowanie konfliktu interesów.
8. Biorąc pod uwagę fakt, że wiele zaleceń zostało
sprawdzonych klinicznie przed erą EBM, niniejsze
rekomendacje wprowadzają dodatkowo ocenę
znaczenia klinicznego (w skali 1–3). Skala ta przedstawia się następująco:
1 — zalecenie bardzo istotne dla praktyki klinicznej
i potrzebne w postępowaniu z każdym chorym
— powinno być znane wszystkim;
2 — zalecenie istotne dla praktyki klinicznej, ale potrzebne tylko w węższej grupie chorych — powinno być znane specjalistom;
3 — zalecenie, które dotyczy tylko wąskiej grupy
chorych i jest rekomendowane ośrodkom wysokospecjalistycznym.
62
521
Część I
Diagnostyka wola guzkowego i biopsja aspiracyjna
cienkoigłowa tarczycy
Zespół redakcyjny:
Stanisław Sporny, Dariusz Lange, Jacek Sygut, Andrzej Kulig, Włodzimierz Olszewski,
Dorota Słowińska-Klencka, Wiesław Jakubowski, Barbara Jarząb
Współautorzy:
Danuta Bręborowicz, Ewa Chmielik, Maria Chosia, Wenanciusz Domagała, Grażyna Drabik,
Joanna Dusza-Kozera, Janusz Dzięcioł, Kornelia Hasse-Lazar, Ewa Hilarowicz-Pacanowska,
Helena Jastrzębska, Magdalena Jaworska, Beata Jurecka-Lubieniecka, Krzysztof Kaczka,
Anna Kalicka-Kasperczyk, Beata Kos-Kudła, Aleksandra Kukulska, Dorota Ławniczak-Cielińska,
Beata Maksymiuk, Marek Niedziela, Juliusz Pankowski, Danuta Shafie, Katarzyna Sikora,
Marian Słowiaczek, Ewa Stobiecka, Tomasz Stęchły, Anhelli Syrenicz, Anna Szramek-Urbaniak,
Tomasz Tomkalski, Krystyna Wołoszyńska, Zbigniew Wygoda
Legenda
Rekomendacja przyjęta przez Komitet Naukowy
TAK
Rekomendacja odrzucona*
NIE
Siła rekomendacji polskich (patrz ustalenia wstępne)
A–C
Cecha jest uwzględniana przez analizowane inne rekomendacje
X
Siła rekomendacji w ocenie według ATA
A–D
Uproszczona przez autorów kategoria D łączy kategorie D, E, F i I według ATA
A–D
Poziom rekomendacji w ocenie według AACE/AME/ETA
*skala ATA i skala AACE/AME/ETA nie są równoważne
Znaczenie kliniczne rekomendacji polskich (patrz ustalenia wstępne 1–3)
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
UWAGA: Stwierdzenia odrzucone przez niniejsze rekomendacje zostały zaznaczone kursywą.
522
63
Polskie
Rekomendacje
2010
Znaczenie
kliniczne
NCI 2009
Siła
rekomendacji
wg ATA
2009**
Poziom
rekomendacji
wg AACE/
/AME/ETA
2009**
1.
Wskazania do USG tarczycy
1.1.
Wole guzkowe lub wyczuwalny fizykalnie
guzek tarczycy
TAK
1
A
A
B
1.2.
Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych,
które nie wiąże się z infekcją
TAK
B
1
X
B
1.3.
Powiększenie tarczycy bez wyczuwalnego guzka
TAK
A
1
A
1.4.
Zmiana ogniskowa tarczycy wykryta w USG
wykonanym z innych wskazań lub w innym
badaniu obrazowym
TAK
1
X
1.5.
Wywiad ekspozycji szyi na promieniowanie
jonizujące
TAK
A
1
A
B
1.6.
Wywiad rodzinny raka tarczycy
TAK
B
1
A
B
1.7.
Nosicielstwo mutacji RET
TAK
A
1
A
C
1.8.
Inne podejrzenie choroby tarczycy
TAK
A
2
A
1.9.
USG tarczycy nie jest badaniem przesiewowym
TAK
C
1
TAK
A
2
1.10. USG tarczycy można traktować jako badanie
przesiewowe u osób otyłych (BMI > 30)
2.
Wskazania do innych niezbędnych badań diagnostycznych w wolu guzkowym
2.1.
TSH
2.1.1. W każdym przypadku wola guzkowego
C
TAK
A
1
2.2.1. Jeżeli TSH > 4,0
TAK
B
1
B
2.2.2. Jeżeli cechy autoimmunologicznego zapalenia
tarczycy w USG
TAK
C
2
B
2.3.1. Oznaczanie kalcytoniny jest użyteczne w diagnostyce wola guzkowego, ale wobec niskiego
ryzyka raka rdzeniastego tarczycy nie może być
rekomendowane w każdym przypadku
TAK
C
2
2.3.2. W każdym przypadku
NIE
C
2
2.3.3. Przy klinicznym podejrzeniu raka rdzeniastego
i u nosicieli mutacji RET
TAK
A
1
2.3.4. Jeżeli w BAC podejrzenie nowotworu
pęcherzykowego lub w guzkach z BAC
niediagnostyczną bez leczenia operacyjnego
TAK
C
2
2.3.5. Dla wykluczenia raka rdzeniastego tarczycy
przed każdą planowaną operacją tarczycy
TAK
2
C
2.4.
Tyreoglobulina
NIE
B
1
2.5.
Scyntygrafia tarczycy 99mTc
2.5.1. Tylko, jeżeli TSH < 0,1 u chorego z pojedynczym
guzkiem lub wolem guzkowym
TAK
A
1
2.5.2. U każdego chorego z wolem guzkowym
NIE
C
2
2.3.
A
aTPO
Kalcytonina (Ct)
X
D
B
A
B
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
2.2.
A
B
X
D
B
A
B
C
Æ
64
523
2.5.3. Scyntygrafia 131I służy przede wszystkim do kwalifikacji
chorych do leczenia jodem promieniotwórczym
2.6.
TAK
A
A
Elastografia
2.6.1. Nie jest badaniem wykonywanym rutynowo
TAK
C
3
C
2.7.1. Nie są rutynowo stosowane w ocenie
guzków tarczycy
TAK
C
2
D
D
2.7.2. Mogą być stosowane dla oceny ucisku na drogi
oddechowe i części zamostkowej wola
TAK
C
3
C
C
TAK
C
3
D
2.7.
2.8.
MR i CT
PET-FDG
2.8.1. Badanie PET nie jest zalecane w diagnostyce
różnicowej guzków tarczycy
3.
Cechy wzmożonego ryzyka złośliwości guzka tarczycy (ocena przed BAC)
3.1.
Kliniczne
3.1.1. Przerzuty do węzłów chłonnych lub przerzuty
odległe
TAK
B
2
X
B
B
3.1.2. Wywiad rodzinny dodatni
TAK
B
1
X
A
B
3.1.3. Ekspozycja na promieniowanie jonizujące
w wywiadzie
TAK
B
1
X
A
B
3.1.4. Szybki wzrost guzka, guzek twardy, zrośnięty
z otoczeniem
TAK
C
2
X
X
X
3.1.5. Wielkość > 4 cm
TAK
C
2
X
B
3.1.6. Pojawienie się guzka przed 20. rokiem życia
(AACE/AME/ETA: przed 14. rż.)
TAK
C
2
X
3.1.7. Pojawienie się guzka po 60. roku życia
(AACE/AME/ETA: po 70. rż.)
TAK
C
3
X
3.2.1. Należy podkreślić, że żadna cecha samodzielnie
nie ma wystarczającej siły predykcyjnej
(poza przerzutami do węzłów chłonnych),
a wystąpienie 2 lub więcej cech wyraźnie
zwiększa ryzyko raka i powinno wzmacniać
potrzebę nakłucia danego ogniska
TAK
C
1
X
X
3.2.2. Przerzutowe węzły chłonne
TAK
A
1
X
A
3.2.3. Cechy naciekania okolicznych narządów szyi
TAK
B
1
X
3.2.4. Guzek z mikrozwapnieniami
TAK
C
1
X
3.2.5. Guzek lity, hipoechogeniczny
TAK
C
2
3.2.6. Kształt guzka („wysokość > szerokość”)
TAK
C
2
3.2.7. Guzek o nieregularnych lub zrazikowych granicach
TAK
C
3.2.8. Jeżeli wzmożony, chaotyczny przepływ wewnątrz
guzka
3.2.9. Jeżeli lokalizacja podtorebkowa guzka
3.2.
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Ultrasonograficzne
B
B
X
C
X
C
X
X
C
2
X
X
C
TAK
C
2
X
X
C
TAK
C
2
Æ
524
65
Wskazania do BAC guzka tarczycy
4.1.
Guzek pojedynczy
Guzek potwierdzony jako zmiana ogniskowa
w USG (≥ 5 mm we wszystkich wymiarach),
jeżeli nie jest guzkiem scyntygraficznie
autonomicznym
*ATA wskazania do BAC guzka widzi rutynowo
w guzkach > 1 cm, a w razie obecności cech
ryzyka klinicznych lub USG (patrz niżej) różnicuje
dalej wielkość progową, powyżej której formułuje
wskazania do BAC
4.1.2.
Wykryty w USG szyi
TAK
A
1
X
A*
X
4.1.2.1. Zawsze
* BAC guzków incydentalnych < 1–1,5 cm jest
w zaleceniach NCI skomentowana jako
kontrowersyjna wobec 14-procentowego ryzyka
wykrycia mikroraka tarczycy w badaniach
autopsyjnych
NIE
1
*
D
4.1.2.2. > 1 cm w dwu wymiarach, jeżeli nie ma innych
ognisk o wyższym ryzyku złośliwości, szczególnie
jeśli lity, hipoechogenny
TAK
B
1
X
B
B
4.1.2.3. 0.5–1 cm, jeżeli obecna przynajmniej 1 istotna
cecha kliniczna (punkt 3.1.1.–3.1.3)
lub 1 co najmniej jedna cecha USG o dużej sile
predykcyjnej ryzyka złośliwości
(punkt 3.2.1–3.2.3, patrz załącznik)
lub współistnienie co najmniej dwóch cech
ultrasonograficznych spośród 3.2.5–3.2.8
* ATA zaleca tylko, jeżeli występuje wysokie
ryzyko kliniczne
TAK
B
1
A*
B
4.1.2.4. Każdej wielkości, jeśli stwierdzono przerzuty raka
tarczycy do węzłów chłonnych lub odległe,
wysokie stężenie kalcytoniny lub nosicielstwo
mutacji RET predysponującej do raka rdzeniastego
TAK
B
1
B
B
4.1.2.5. W guzkach < 0,5 cm BAC nie jest zalecana
ze względu na trudności w ocenie cech
ultrasonograficznych i małe ryzyko kliniczne
TAK
A
2
A
TAK
B
1
4.2.
Guzki mnogie
Ryzyko raka jest takie samo u chorego zarówno
z wieloma guzkami w wolu, jak i w guzku
pojedynczym, istotny jest wybór miejsca
do BAC — patrz pkt 7,
4.3.
Wskazania do BAC po wykryciu ogniska w innych badaniach obrazowych
4.3.1.
Guzek wykryty w USG wykonanym z innych
wskazań (np. badanie doplerowskie szyi, badanie
przytarczyc) — postępowanie patrz pkt 3.2
TAK
C
1
X
C
4.3.2.
Wykryty w CT lub MRI — wykryte ogniska winny
być najpierw ocenione w USG, a dalsze
postępowanie uzależnione od tej oceny (wg NCI
częstość: 16%, częstość ujawnienia raka: 10%,
wg AACE/AME ocena ryzyka złośliwości ognisk
wykrytych w CT i MR jest niepewna)
TAK
C
2
X
C
4.3.3.
Wykryty w FDG-PET — każde ognisko gorące
(wg NCI częstość: 2%, częstość ujawnienia raka:
14–50%, 33% wg ATA)
TAK
C
2
X
4.3.4.
W 99Tc-MIBI — każde ognisko gorące (wg NCI
częstość ujawnienia raka: 22–66%)
TAK
C
3
5.
Kiedy można zrezygnować z BAC guzka tarczycy?
5.1.
W torbieli czystej według kryteriów USG
(ryzyko raka < 1%)
TAK
A
1
X
X
5.2.
W guzkach ze zwyrodnieniem torbielowatym
> 75%, ze względu na małe ryzyko raka
NIE
C
1
X
X
B
A
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
4.
C/D
C
Æ
66
525
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
5.3.
W guzkach pojedynczych autonomicznych
TAK
B
2
X
5.4.
W ogniskach autonomicznych w wolu guzkowym
TAK
C
3
5.5.
Drobnotorbielowaty (gąbczasty) charakter guzka
w USG obejmujący co najmniej 50% jego objętości
jest cechą małego ryzyka złośliwości
usprawiedliwiającą rezygnację z BAC tego guzka
TAK
C
2
6.
Przeprowadzenie i technika BAC
6.1.
Wymaganie monitorowania ultrasonograficznego BAC
6.1.1.
Dotyczy wszystkich BAC
TAK
B
1
6.1.2.
Jest rekomendowane, ale wyłącznie w zmianach,
które nie są wyczuwalne, w zmianach z przewagą
zwyrodnienia torbielowatego i w zmianach
położonych z tyłu płata
NIE
C
2
X
6.1.3.
Dotyczy wszystkich wykrytych zmian ogniskowych, TAK
nie jest wymagane przy uogólnionym powiększeniu
C
tarczycy ze współistniejącymi rozlanymi zaburzeniami
echostruktury, w którym nie da się wyodrębnić
zmian ogniskowych
2
X
6.1.4.
Monitorowanie BAC jest zawsze wymagane przy
powtórzeniu BAC z powodu niediagnostycznego
wyniku poprzedniej BAC
TAK
A
1
6.2.
Pisemna zgoda chorego na BAC
6.2.1.
Zawsze potrzebna
TAK
A
1
6.2.2.
Potrzebna tylko, jeżeli miejscowe prawo
jej wymaga
NIE
6.3.
Informacje wymagane na skierowaniu na BAC
6.3.1.
Na skierowaniu do pobrania materiału (patrz załącznik)
X
B
B
B
B
X
X
C
B
X
A
X
6.3.1.1. Nazwisko, imię, adres kierującego na BAC
TAK
1
X
6.3.1.2. Nazwisko i imię/identyfikator chorego
TAK
1
X
6.3.1.3. Płeć i wiek chorego
TAK
1
X
6.3.1.4. Wstępne rozpoznanie kliniczne
TAK
1
X
6.3.1.5. Lokalizacja i rozmiar ogniska podejrzanego
TAK
1
X
6.3.1.6. Dane z wywiadu (w tym co do innych nowotworów TAK
pierwotnych, ekspozycji na promieniowanie,
rodzinnego ryzyka raka)
1
X
6.3.1.7. Informacja o leczeniu, jeśli może mieć znaczenie
TAK
2
X
6.3.1.8. Informacja o wcześniejszych BAC
TAK
1
6.4.
Szczegółowa technika BAC
Patrz rekomendacje NCI [4]
7.
Wybór miejsca do BAC
7.1.
Miejsce BAC ustalane jest za pomocą USG,
według poniższych zasad
TAK
B
1
B
7.1.1.
Kryterium głównym nie jest wielkość guzka,
ale cechy ryzyka złośliwości (kliniczne
i ultrasonograficzne).
Patrz rekomendacje NCI [4]
TAK
B
1
B
7.1.2.
Ponieważ wielkość guzka > 4 cm zwiększa
ryzyko jego złośliwości, każdy guzek spełniający
to kryterium powinien być bioptowany
TAK
C
2
X
TAK
1
X
7.1.2.1. Duży guzek powinien być bioptowany,
co najmniej 2-krotnie w różnych miejscach
X
C
Æ
526
67
7.1.3.
Torbiel powinna być opróżniona, a ewentualnie
TAK
uwidaczniająca się część lita poddana BAC.
O konieczności badania cytologicznego aspirowanego
płynu decyduje wykonujący BAC (AACE/AME
wymaga badania aspirowanego płynu)
X
X
C
7. 2.
W guzkach mnogich obowiązują poniższe zasady
7.2.1.
Jeżeli w wolu guzkowym jest więcej ognisk,
kolejność BAC zależy od ultrasonograficznych
i klinicznych kryteriów złośliwości
TAK
B
1
B
B
7.2.2.
Jeżeli w wolu guzkowym jest więcej ognisk,
TAK
dopiero ujemny wynik, w przynajmniej 3–4 guzkach B
stanowi wystarczające wykluczenie ryzyka wola
złośliwego. Według AACE/AME/ETA rzadko
istnieją wskazania do bioptowania więcej niż
dwóch guzów w wolu, ale poziom tego zalecenia
jest określony jako D
1
7.2.3.
Jeżeli guzki są mnogie i podobne, a nie wykazują
cech złośliwości, dopuszczalne jest bioptowanie
tylko największego
TAK
C
2
7.2.4.
Dopuszczalne jest podzielenie badania BAC
na etapy w czasie do 6 miesięcy, optymalnie
do 3 miesięcy
TAK
C
1
7.3.
Przy powiększeniu węzłów chłonnych szyjnych
7.3.1.
Jeżeli guzkowi towarzyszy podejrzany węzeł chłonny, TAK
należy go też nakłuć
A
1
X
7.3.2.
Cechy USG nasuwające podejrzenie przerzutu
do węzła chłonnego:
wymiar poprzeczny > 5 mm, brak wnęki
tłuszczowej, lito-torbielowaty charakter, okrągły
kształt, brzeżne lub chaotyczne unaczynienie,
zwapnienia
TAK
1
X
7.4.
Przy rozlanym charakterze zmian echostruktury
wskazania do BAC mają charakter względny
i BAC może się ograniczyć do punktowania
1 miejsca. NCI dopuszcza wówczas BAC bez
monitorowania USG, jeżeli tarczyca jest wyraźnie
powiększona [4]
TAK
C
2
X
8.
Reprezentatywność BAC
8.1.
Ocena reprezentatywności uzyskanego materiału
TAK
cytologicznego jest niezbędna i musi się odnosić
C
zarówno do aspektu jakościowego, jak i ilościowego
1
X
8.2.
Ocena jakościowa wyrażana jest dychotomicznie
jako zadowalająca/niezadowalająca i musi
uwzględniać różnice związane z typem guzka
(patrz pkt 9)
TAK
1
X
8.3.
Należy stosować następujące stopnie oceny
ilościowej:
8.3.1.
Materiał diagnostyczny: co najmniej 5–6 grup
zawierających przynajmniej po 10 dobrze
zachowanych komórek pęcherzykowych.
Konieczne uwzględnienie kontekstu klinicznego
w tej ocenie (patrz pkt 9)
TAK
1
X
8.3.2.
Materiał diagnostyczny mimo skąpej liczby
komórek (patrz pkt 9).
TAK
1
X
8.3.3.
Ocena materiału ograniczona przez brak/niewielką
liczbę komórek pęcherzykowych
TAK
1
X
8.3.4.
Tylko płyn torbieli
TAK
2
X
9.
Kontekst kliniczno-radiologiczny oceny ilościowej BAC
9.1.
Guzki lite
X
D
C
B
X
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
1
X
Æ
68
527
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
9.1.1.
Z cytologicznymi cechami struktury komórkowej
TAK
nasuwającymi podejrzenie złośliwości*
C
Wykrycie w rozmazie zaburzeń struktury
komórkowej nasuwających podejrzenie złośliwości
musi być zawarte w rozpoznaniu, nawet jeżeli liczba
komórek jest skąpa (patrz pkt 8.3.2)
*(uwaga, w oryginalnym tekście NCI jest mowa
o atypii [4], autorzy rekomendacji proponują
w zamian określenie „Zaburzenia struktury komórki
nasuwające podejrzenie złośliwości”)
1
*
9.1.2.
Z zapaleniem
Należy wziąć pod uwagę, że w BAC uzyskuje się
wtedy mniej komórek pęcherzykowych, nie należy
więc bezwzględnie wymagać spełnienia kryterium
8.3.1. W związku z tym właściwe jest
zastosowanie kryterium 8.3.3
TAK
C
2
X
9.1.3.
Z dużą ilością koloidu
Obecność dużej ilości koloidu jest wiarygodnym
sygnałem łagodności zmiany, dlatego BAC może
tu być diagnostyczna mimo niewielkiej liczby
komórek (patrz pkt 8.3.2)
TAK
C
1
X
9.1.4.
Z rozrostem pęcherzykowym i niewielką ilością
TAK
koloidu
C
Kryterium 8.3.1 jest optymalne, szczególnie
jeżeli jest ono spełnione na jednym rozmazie.
Należy jednak wziąć pod uwagę, że zbyt
restrykcyjne wymagania co do liczby i jakości
komórek zwiększają odsetek BAC niewystarczającej
jakości do 20% i więcej
1
X
9.2.
Torbiele
9.2.1.
Torbiele czyste (kryterium USG): ryzyko raka 1–4%. TAK
Ponieważ aspiracja czystej torbieli bardzo rzadko
C
wiąże się z rozpoznaniem raka, ocena wszystkich
aspiratów płynowych jako „materiału niediagnostycznego” jest nieprzydatna klinicznie.
Stosowanie kryterium 8.3.4 pozwala na przekazanie
informacji użytecznej klinicznie. Można dodać
informację „materiał niediagnostyczny dla pełnego
wykluczenia torbielowatej postaci raka”
1
X
9.2.2.
Zdaniem NCI [4] podobne rozluźnienie kryteriów
można stosować w zwyrodnieniu torbielowatym
guzka litego i guzkach lito-torbielowatych
NIE
C
1
X
9.2.3.
Zdaniem autorów, w tych przypadkach należy
dążyć do diagnostycznego nakłucia części litej
(AACE/AME/ETA wymaga też badania płynu
z torbieli)
TAK
1
X
10.
Kryteria morfologiczne rozpoznania w BAC
Kryteria te opisano w rekomendacjach NCI [4]
TAK
11.
Zalecana terminologia diagnostyczna
Zaleca się używać 6 klas rozpoznań
(przedstawionych w tab. I–III)
TAK
C
11.1.
Zmiana łagodna
Termin ten odpowiada ostatecznemu rozpoznaniu
wola guzkowego, limfocytarnego lub podostrego
zapalenia tarczycy, guzka hiperplastycznego
i guzka koloidowego oraz rzadkiego ropnego zapalenia
tarczycy. Ryzyko złośliwości jest minimalne
11.2.
Zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona
Ta kategoria rozpoznania winna być stosowana
tylko w razie konieczności, jak najrzadziej
C
X
TAK
C
1
X
TAK
C
2
X
X
X
X
Æ
528
69
11.2.1. Jest kategorią z wykluczenia, w której zawierają
się takie obrazy cytologiczne BAC tarczycy, które
nie wypełniają kryteriów ilościowych lub
jakościowych kwalifikujących do kategorii
„podejrzenie nowotworu pęcherzykowego”
(patrz pkt 11.3)
11.2.2. Kryteria rozgraniczenia zmian pęcherzykowych
bliżej nieokreślonych i podejrzenia nowotworu
pęcherzykowego (patrz tab. III)
11.2.3. Zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona to
rozpoznanie zastępcze, które wymaga korekty
w korelacji z obrazem klinicznym
i ultrasonograficznym w czasie kolejnej BAC.
Powtórzenie BAC wskazane na ogół po
12 miesiącach, w przedziale 6–24 miesięcy.
Nie należy stosować szybkiego powtórzenia BAC,
chyba że wymagają tego pilne wskazania kliniczne
X
11.2.4. Szczególną ostrożność interpretacyjną należy
zachować przy rozpoznaniu zmiany pęcherzykowej
bliżej nieokreślonej w niewielkich ogniskach,
mniejszych niż 1–2 cm
11.2.5. Ryzyko złośliwości, oceniane przez NCI na 5–10%,
w Polsce nie powinno być wyższe niż 5%. Dlatego,
zdaniem autorów niniejszych rekomendacji,
rozpoznanie to nie powinno stanowić
o zwiększonym ryzyku złośliwości guzka i stanowić
per se wskazania do leczenia operacyjnego
(patrz załącznik)
11.2.6. Czasem zakwalifikowanie do tej kategorii może
wynikać z ograniczeń próbki (mało komórek
pęcherzykowych, domieszka krwi, błędy utrwalenia),
kiedy cechy komórek nie wskazują jednoznacznie na
ich łagodny charakter lub wręcz budzą niepokój co
do możliwości złośliwego charakteru guzka. Wówczas
może zaistnieć wskazanie do leczenia operacyjnego
Podejrzenie nowotworu pęcherzykowego*
11.3.1. NCI zaleca określenie „podejrzenie nowotworu
pęcherzykowego” ze względu na fakt, że 25%
tych guzków nie jest wcale nowotworem [4].
AACE/AME/ETA [7] preferuje określenie „zmiana
pęcherzykowa”. Kryteria rozpoznania
podsumowano w tabeli III
TAK
B
1
11.3.2. Ta kategoria obejmuje zarówno zmiany określane
TAK
wcześniej jako „nowotwór pęcherzykowy/oksyfilny”, A
jak i „guz pęcherzykowy/oksyfilny”.
Nie powinna natomiast obejmować zmian,
w których cechy jądrowe pozwalają rozpoznać
raka brodawkowatego
1
11.3.3. Podejrzenie nowotworu onkocytarnego/
TAK
/oksyfilnego jest stawiane, jeżeli odsetek komórek
B
oksyfilnych przekracza 75% i oznacza wyższe ryzyko
złośliwości niż podejrzenie nowotworu
pęcherzykowego
1
11.3.4. Według NCI oraz ATA przy podejrzeniu
TAK
nowotworu pęcherzykowego ryzyko ujawnienia
C
złośliwości wynosi 20–30%. W Polsce jest
mniejsze i górna jego granica waha się, w zależności
od ośrodka, do 10–17,5%.
Ryzyko ujawnienia złośliwości jest większe
TAK
w guzach oksyfilnych (patrz komentarz
C
do rekomendacji)
1
X
X
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
11.3.
X
X
X
1
Æ
70
529
11.3.5. Rozpoznanie „podejrzenie nowotworu
pęcherzykowego” powinno być stawiane
w przypadkach, w których patolog przewiduje
konieczność postępowania operacyjnego
dla uzyskania materiału i ostatecznego rozpoznania
histopatologicznego
TAK
2
11.3.6. Przy tym rozpoznaniu ryzyko złośliwości musi być
TAK
oceniane indywidualnie z uwzględnieniem kontekstu C
kliniczno-epidemiologicznego
2
11.3.7. Jeżeli podejrzenie nowotworu pęcherzykowego
TAK
w BAC stanowi wskazanie do leczenia operacyjnego, C
winno być potwierdzone przez drugiego patologa
2
11.4.
TAK
A
1
11.4.2. Podejrzenie raka brodawkowatego najczęściej
dotyczy jego wariantu pęcherzykowego
TAK
2
11.4.3. Podejrzeniu raka rdzeniastego powinno towarzyszyć TAK
oznaczenie kalcytoniny we krwi (stężenie podstawowe A
Ct>100 pg/ml pozwala rozpoznać raka rdzeniastego
tarczycy z wysokim prawdopodobieństwem)
2
11.4.4. Podejrzenie chłoniaka winno prowadzić
do powtórzenia BAC i wykorzystania
cytometrii przepływowej
TAK
A
2
11.5.1. Kategoria obejmuje rozpoznanie raka
brodawkowatego, rdzeniastego,
anaplastycznego i przerzutu lub chłoniaka
TAK
A
2
11.5.2. Rak rdzeniasty, przerzut innego nowotworu i chłoniak
wymagają badania immunohistochemicznego
TAK
A
3
11.6.1. Biopsja jest określona jako niediagnostyczna,
jeżeli nie spełnia kryteriów reprezentatywności
(patrz pkt 8) z uwzględnieniem kontekstu kliniczno-radiologicznego (patrz pkt 9)
TAK
A
2
11.6.2. Biopsja niediagnostyczna może wynikać z 3 przyczyn:
— niewystarczającej liczby pobranych komórek,
— braku komórek pęcherzykowych,
— błędów utrwalenia i przechowania
TAK
A
3
11.6.
X
A
X
Nowotwór złośliwy
X
X
X
X
Biopsja niediagnostyczna
12.
Dodatkowe komentarze do proponowanej terminologii diagnostycznej
12.1.
Zmiana łagodna.
Rozpoznanie „guzek łagodny” formalnie obejmuje
też rozpoznanie gruczolaka pęcherzykowego,
dlatego niektóre ośrodki stosują rozpoznanie
„BAC negatywna w kierunku rozpoznania procesu
złośliwego” lub „zmiana nienowotworowa”.
W rekomendacjach preferujemy rozpoznanie
„Zmiana łagodna”
TAK
C
2
12.1.1. Rozmaz z BAC powinien zawierać wystarczającą
liczbę komórek.
Jeśli jest ich niewiele, a w powtórzonej BAC także
uzyskuje się głównie koloid i mało komórek,
rekomendujemy rozpoznanie: obraz sugeruje
zmianę/guzek koloidowy
TAK
C
2
Zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona.
TAK
Jest to rozpoznanie, które wymaga uściślenia
C
po kolejnej BAC w korelacji z obrazem klinicznym
i ultrasonograficznym. Powtórzenie BAC wskazane
na ogół po 12 miesiącach, w przedziale 6–24 miesięcy.
Nie należy stosować szybkiej kolejnej BAC
3
12.2.
X
Podejrzenie złośliwości
11.4.1. Takie rozpoznanie oznacza, że ujawniono cechy
morfologiczne nowotworu złośliwego, ale nie są
spełnione wszystkie kryteria pozwalające na
rozpoznanie nowotworu złośliwego. Ryzyko
złośliwości jest wyższe od 30–50%
11.5.
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
X
Æ
530
71
12.3.
Podejrzenie nowotworu pęcherzykowego.
Rozpoznanie to może odpowiadać ostatecznym
rozpoznaniom histopatologicznym gruczolaka
pęcherzykowego, raka pęcherzykowego i wariantu
pęcherzykowego raka brodawkowatego oraz ich
wariantów oksyfilnych, jednak obraz ten może być
uzyskany także w zmianach nienowotworowych,
takich jak guzek rozrostowy o wysokiej
komórkowości czy limfocytarne zapalenie tarczycy
(w których często stwierdza się cechy atypii).
Dlatego określenie „podejrzenie nowotworu
pęcherzykowego”, rekomendowane przez NCI,
jest właściwsze niż określenie „guz pęcherzykowy”
lub „nowotwór pęcherzykowy” (te określenia mogą
być obecnie stosowane wyłącznie w sensie
klinicznym, nie mogą stanowić rozpoznania
cytologicznego)
TAK
A
2
12.3.1. Polecamy stosowanie skrótu SFN (suspected
follicular neoplasia) lub jego odpowiednika
polskiego: PNP (podejrzenie nowotworu
pęcherzykowego)
TAK
C
2
12.3.2. Rozpoznanie „podejrzenie nowotworu pęcherzykowego” obejmuje także podklasę „podejrzenie
nowotworu oksyfilnego”, które dokładniej powinno
brzmieć „podejrzenie wariantu onkocytarnego
(oksyfilnego) nowotworu pęcherzykowego
TAK
C
2
12.3.3. Należy unikać rozpoznania „guz Hurthle”
w stosunku do podejrzenia nowotworu oksyfilnego
TAK
C
2
13.
Raport z BAC
Raport musi zawierać:
13.1.
Informację o lokalizacji i cechach bioptowanych
guzków, umożliwiającą ich identyfikację
TAK
C
1
13.2.
Informację o ocenie reprezentatywności BAC,
zarówno jakościowej, jak i ilościowej
TAK
B
1
B
13.3.
Opis badania cytologicznego każdego z badanych
guzków
TAK
B
1
B
13.4.
Wniosek diagnostyczny z zakwalifikowaniem
do jednej z 6 klas rozpoznań (patrz pkt 12)
TAK
C
1
13.5.
Uwaga! Wskazane jest dołączenie komentarza
do raportu z BAC
TAK
C
1
14.
Nieakceptowana terminologia diagnostyczna
14.1.
Nie należy stosować stwierdzeń:
TAK
C
1
14.1.2. We wszystkich przykładach wymienionych
w 14.1.1. należy jednoznacznie wypowiedzieć się,
czy jest to zmiana łagodna czy biopsja
niediagnostyczna
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
14.1.1. „komórek atypowych nie znaleziono”
„treść krwista”
„cech złośliwości nie wykryto”
14.2.1. „obraz budzi podejrzenie nowotworu pęcherzykowego”
14.2.2. Stwierdzenie jak 14.2.1. nie daje klinicyście informacji,
czy cytolog stawia formalnie rozpoznanie „podejrzenie
nowotworu pęcherzykowego” czy też ma tylko przesłanki
w tym kierunku, które nie są wystarczające dla tego
rozpoznania cytologicznego. W tych przypadkach
patolog powinien raczej zastanowić się czy nie
lepiej postawić rozpoznanie „zmiana pęcherzykowa
bliżej nieokreślona”, które jest jasne dla klinicysty
— informuje go, że guzek trzeba dalej diagnozować.
Dopuszczalne jest dodanie „nie można wykluczyć
podejrzenia nowotworu pęcherzykowego”
czy „rozważano podejrzenie nowotworu pęcherzykowego,
ale nie wszystkie kryteria są spełnione”
Æ
72
531
15.
Wiarygodność diagnostyczna i ograniczenia BAC
15.1.
Rozgraniczenie raka pęcherzykowego i gruczolaka
pęcherzykowego jest w badaniu cytologicznym
niemożliwe
TAK
A
1
X
15.2.
Ryzyko wyniku fałszywie ujemnego w raku
wynosi 1–11%, średnio 5%
TAK
1
X
15.3.
Ryzyko to wynika najczęściej z powodu niewystarczającej ilości materiału do oceny, ale także
błędu pobrania, błędów interpretacyjnych
i występowania torbielowatej postaci raka
TAK
2
X
X
15.4.
Ryzyko wyniku fałszywie dodatniego wynosi:
1% (wg AACE/AME/ETA: 1–7,7%)
TAK
1
X
X
15.5
Bruzdy śródmiąższowe i inne cechy sugerujące
raka brodawkowatego mogą być obecne w materiale
biopsyjnym pobranym od chorego
z autoimmunologicznym przewlekłym zapaleniem
tarczycy i tym samym sugerować fałszywie
dodatni wynik BAC
TAK
B
2
16.
Przeciwwskazania do BAC
16.1.
Bezwzględne
16.1.1. Ciężka skaza krwotoczna
TAK
2
16.1.2. Ropne ogniska skóry szyi
TAK
2
16.1.3. Brak współpracy chorego
TAK
1
16.2.
X
X
X
X
Stosowanie leków przeciwzakrzepowych
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
16.2.1. Leki przeciwwskazane bezwzględnie przez NCI
16.2.1.1. — acenokumarol
NIE
C
X
16.2.1.2. — warfaryna
NIE
C
2
16.2.1.3. — klopidogrel
(ze względu na brak danych wskazane
3–5 dni przerwy)
TAK
C
2
16.2.2. Autorzy niniejszych rekomendacji uważają,
TAK
po zasięgnięciu konsultacji u specjalistów z tego
C
zakresu, że stosowanie acenokumarolu i warfaryny
nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania
do BAC, szczególnie, jeżeli stosuje się igłę średnicy
0,4 mm przy INR w zakresie 2,5–3. Można rozważyć
przejście na heparynę drobnocząsteczkową
1
16.2.2.1. U chorych stosujących heparynę drobnocząsteczkową konieczne jest zachowanie
> 8 godzin odstępu czasowego od injekcji
TAK
B
1
16.2.3.1. — aspiryna w dawkach do 0,3 g
TAK
B
1
X
16.2.3.2. — NLPZ
TAK
C
2
X
16.2.3.3. — profilaktyczne heparyny drobnocząsteczkowe
(przerwa 8 godzin)
TAK
2
16.1.3.4. — heparyna drobnocząsteczkowa w dawkach
terapeutycznych (przerwa 8 godzin)
TAK
C
2
X
TAK
C
2
X
TAK
C
3
X
X
16.2.3. Leki dozwolone:
17.
Powikłania BAC
17.1.
Poważne — niezwykle rzadkie
17.1.1. — implementacja raka wzdłuż toru igły (nigdy
nie opisane przy igle 23 gauge lub mniejszej).
Powyższe powikłanie dotyczyło wcześniej głównie
biopsji gruboigłowej i może mieć znaczenie w raku
anaplastycznym
Æ
532
73
17.1.2. — porażenie nerwu krtaniowego wstecznego
(ryzyko 0,036%) — dysfonia i dysfazja rozwija się
typowo w drugim dniu po BAC, ustępuje
do 4 miesięcy
TAK
C
3
17.1.3. — krwotok lub krwiak wymagający interwencji
chirurgicznej
17.2.
X
X
Przemijające
17.2.1. — krwiak (zapobieganie: uciśnięcie miejsca biopsji
bezpośrednio po jej wykonaniu. Przy biopsji zmian
głębokich rekomenduje się 30 min. obserwację)
TAK
1
X
17.2.2. — ból i obrzęk (okład z lodu, paracetamol)
TAK
2
X
17.2.3. — omdlenie
TAK
2
X
17.2.4. — zakażenie (rzadkie nawet u chorych
TAK
z niedoborem odporności, zagrożeni: pacjenci z HIV,
cukrzycą, gruźlicą, ale także z atopowym zapaleniem
skóry — infekcje gronkowcowe). Jeśli stan
higieniczny skóry nie jest zadowalający, należy
zastosować środek antyseptyczny nie zawierający jodu
2
X
18.
Szkolenie, referencje i kontrola jakości wymagane dla BAC tarczycy
18.1.
Dla każdego lekarza podejmującego wykonywanie
BAC (pobieranie materiału) niezbędnym warunkiem
jest przejście pełnego szkolenia w tym zakresie
zgodnie z programem przyjętym przez PGNE
obejmującego wybór miejsca do biopsji, procedury
pobierania próbek i wykonywania rozmazów
dla uzyskania 90% rozmazów diagnostycznych
TAK
1
X
18.2.
Wymagania i program szkolenia patrz
rekomendacje NCI [4]
TAK
1
X
18.3.
Współpraca radiodiagnosty/klinicysty z patologiem TAK
przy wykonaniu BAC jest rozwiązaniem
optymalnym, nie jest jednak warunkiem niezbędnym
2
18.4.
Ocena rozmazów przez tego samego lekarza, który
je wykonał, optymalizuje skuteczność BAC
TAK
2
18.5.
Polska Grupa Nowotworów Endokrynnych będzie
na swojej stronie internetowej prowadzić wykaz
pracowni, które spełniają kryteria właściwej
kontroli jakości BAC
TAK
1
19.
Immunocytochemia w BAC
Patrz komentarz NCI [4]
20.
Miejsce badań molekularnych dla wspomagania oceny ryzyka złośliwości w BAC dla guzków podejrzanych
o nowotwór pęcherzykowy i/lub złośliwość
Możliwe są następujące badania:
Badanie mutacji na poziomie DNA lub RNA:
20.1.1. Ocena obecności mutacji BRAF i RET/PTC może
TAK
być pomocna dla wykrywania raka brodawkowatego C
20. 2.
3
Badanie ekspresji genów na poziomie RNA
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
20.1.
C
C
20.2.1. Badanie to może być pomocne dla wspomagania
oceny ryzyka złośliwości w BAC dla guzków
podejrzanych o nowotwór pęcherzykowy
i/lub złośliwość
TAK
C
3
20.3.
Badanie ekspresji genów na poziomie białka
metodą immunohistochemiczną
galektyna
cytokeratyna 19
NIE
TAK
3
C
20.4.
Ze względu na brak wystarczających badań
dokumentujących ich przydatność diagnostyczną
żadne z wymienionych typów badań nie jest
rekomendowane w diagnostyce rutynowej
TAK
C
1
D
Æ
74
533
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
20.5.
Badanie molekularne może być pomocne
w diagnostyce różnicowej, szczególnie jeżeli
wynik badania cytologicznego BAC nie jest
jednoznaczny, jednak nie może stanowić
samodzielnego rozpoznania nowotworu złośliwego
TAK
C
3
21.
Dalsze postępowanie po rozpoznaniu zmiany łagodnej w BAC
21.1.
Uzyskanie łagodnego wyniku w BAC nie przesądza
definitywnie o braku konieczności leczenia
operacyjnego
TAK
C
1
21.2.
Jeżeli wskazania kliniczne i wyniki innych badań,
TAK
a także preferencja chorego nie prowadzą
C
do interwencji operacyjnej, dalsza obserwacja
chorego winna uwzględniać fakt, że ryzyko
złośliwości guzka jest wtedy istotnie mniejsze
niż w guzku, który nie był nigdy badany cytologicznie
1
21.3.
Monitorowanie litego guzka łagodnego w BAC
21.3.1. Guzek lity, w którym w BAC rozpoznano zmianę
łagodną wymaga monitorowania klinicznego
(badanie fizykalne lub USG) co 6–18 miesięcy
TAK
A
1
21.3.2. Guzek lity, w którym w BAC rozpoznano zmianę
łagodną, wymaga bezwzględnie dalszego
monitorowania cytologicznego
NIE
C
1
21.3.3. Powtórzenie BAC w toku dalszej obserwacji
nie jest wymagane, jeżeli nie ma wątpliwości
klinicznych i jakość pierwszej BAC jest dobra.
Ryzyko wyniku fałszywie ujemnego jest
oceniane na 5%
TAK
C
1
21.3.4. Powtórzenie BAC w guzku, w którym rozpoznano
TAK
zmianę łagodną, pozwala na upewnienie się co
C
do rozpoznania i zmniejsza ryzyko nierozpoznania
raka. Niemniej, takie postępowanie przy braku
cech ryzyka klinicznego, wzrostu guzka i pojawienia
się nowych cech ryzyka ultrasonograficznego
na ogół wskazane jest nie wcześniej niż
6–12 miesięcy od pierwszej BAC
1
21.3.5. Wskazania do powtórzenia BAC za 6–12 miesięcy
mogą wynikać ze wzrostu guzka lub innych cech
ryzyka klinicznego bądź niższej wiarygodności
pierwszej BAC na skutek większego ryzyka
nietrafienia w zmianę z powodu jej bardzo małych
rozmiarów i/lub położenia w tylnej/grzbietowej
części płata
TAK
C
1
21.3.6. Wzrost guzka nie jest per se kryterium jego
złośliwości, jednak tworzy wskazania
do powtórnej BAC (o ile spełnia kryteria wzrostu
znaczącego klinicznie, patrz niżej)
TAK
B
1
21.3.7. Pojawienie się w guzku łagodnym w poprzednim
badaniu cytologicznym nowych cech
ultrasonograficznych wysokiego ryzyka złośliwości
stanowi wskazanie do ponownej BAC
TAK
B
2
21.3.8. Zalecenia 21.3.1–6 dotyczą także zmian torbielowato-litych. Kolejna BAC jest wskazana
w razie istotnego powiększenia się części litej
zmiany torbielowato-litej
TAK
C
21.3.9. Nawet przy znaczącym wzroście guzka dopuszczalne TAK
jest postępowanie zachowawcze, jeżeli ponownie
C
łagodny wynik BAC
22.
Znaczący klinicznie wzrost guzka w czasie obserwacji
22.1.
Ocena może być prowadzona tylko w guzkach
> 5 mm w każdym wymiarze
TAK
C
D
X
C
C
D
X
A
C
X
B
1
I
2
X
Æ
534
75
22.2.
Kryteria wzrostu
22.2.1. Wzrost średnicy o 20%, nie mniej niż 2 mm
w nie mniej niż 2 wymiarach
TAK
C
2
X
22.2.2. Wzrost objętości o 50%, nie mniej niż 2 mm
w nie mniej niż 2 wymiarach
TAK
C
2
X
23.
Terapia L-tyroksyną
23.1.
Terapia L-tyroksyną guzka łagodnego nie jest
rekomendowana rutynowo
TAK
A
1
23.2.
Terapia L-tyroksyną może być rozważana
u młodych osób (przed 30. rż.) z niewielkim
wolem guzkowym, u których nie stwierdza się
autonomicznej czynności guzka
TAK
B
1
23.3.
Redukcja objętości guzka w czasie terapii
supresyjną dawką L-tyroksyny nie jest dowodem
jego łagodności
TAK
C
2
23.4.
Próba leczenia L-tyroksyną nie powinna służyć
jako test łagodności guzka, gdyż niektóre wysokozróżnicowane raki mogą zmniejszać objętość pod
wpływem leczenia hormonalnego
TAK
C
2
23.5.
Po jednostronnej lobektomii z powodu wola
guzkowego, jeżeli TSH jest prawidłowe,
L-tyroksyna nie jest zalecana dla zapobiegania
nawrotowi wola guzkowego z wyjątkiem przypadków
przebytej ekspozycji na promieniowanie
jonizujące zewnętrzne
TAK
B
2
23.6
Badania u chorych z hemiogenezją tarczycy dowodzą TAK
zasadności leczenia L-tyroksyną nawet w przypadku C
prawidłowego stężenia TSH
3
24.
Dalsze postępowanie po BAC niediagnostycznej (patrz także tab. IV)
24. 1.
Czysta torbiel
Jeżeli jest to torbiel ultrasonograficznie „czysta”
bez części litej, a w pierwszej BAC nie uzyskano
materiału diagnostycznego, ponowną BAC można
rozważyć za 6–18 miesięcy. Ryzyko raka jest
bardzo małe, ale nie da się go całkiem wykluczyć
24. 2.
Guzek lity
Lity guzek klinicznie łagodny, z niediagnostycznym
wynikiem BAC wymaga monitorowania klinicznego
i/lub ultrasonograficznego i kolejnej BAC
w zależności od ryzyka klinicznego, na ogół
za 3–12 miesięcy
24. 3.
Guzek lity ze zwyrodnieniem torbielowatym
Jeżeli w pierwszej BAC nie uzyskano materiału
diagnostycznego, ponowna BAC wskazana
za 3–12 miesięcy. Należy dążyć do nakłucia
części litej
— w przypadku niediagnostycznej BAC ATA
rozważa leczenie operacyjne. Autorzy niniejszych
rekomendacji uważają, ze powtórna BAC winna
wyprzedzać taką decyzję, chyba że kliniczne
podejrzenie złośliwości jest bardzo silne
X
B
B
B
TAK
C
1
TAK
B
1
TAK
C
1
X
25.
Odstęp między niediagnostyczną BAC a drugą BAC
25.1.
Odstęp ten winien wynosić nie mniej niż 3 miesiące, TAK
chyba że kliniczne cechy wskazują na szczególnie
C
wysokie ryzyko złośliwości (przy podejrzeniu raka
niskozróżnicowanego/anaplastycznego lub chłoniaka)
lub podejrzenie błędu wykonania jest szczególnie silne
1
X
25.2.
W przeważającej części przypadków, w których
ryzyko kliniczne nie jest wysokie, kolejna BAC
może być wykonana za 6–12 miesięcy
2
TAK
C
D
X
B
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
*
Æ
76
535
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
26.
Dwie biopsje niediagnostyczne
26.1.
Dwie biopsje niediagnostyczne w torbieli
W „czystych” torbielach przy dwóch niediagnostycznych BAC należy uwzględnić, że ryzyko raka
jest bardzo małe (< 1%), chociaż nie da się go
całkiem wykluczyć
26.2.
Dwie biopsje niediagnostyczne w guzku litym
TAK
C
1
X
26.2.1. Ze względu na brak wykluczenia raka zawsze
konieczne leczenie operacyjne
NIE
C
2
B
26.2.2. Ze względu na brak wykluczenia raka i możliwe
większe ryzyko jego ujawnienia należy rozważyć
ryzyko kliniczne i w zależności od niego podjąć
decyzję o leczeniu operacyjnym
TAK
C
2
26.2.3. Przy znaczącym klinicznie wzroście guzka należy
rozważyć leczenie operacyjne, chyba że kontekst
kliniczny wyjaśnia brak adekwatnego materiału
w BAC
TAK
C
1
X
26.2.4. Przy braku wzrostu guzka leczenie operacyjne
rozważane jest w kontekście ryzyka klinicznego,
decyzja wspólnie z pacjentem
TAK
C
1
X
26.2.5. Jeśli guzek < 1 cm w którymkolwiek z wymiarów
i brak znaczącego wzrostu oraz cech ryzyka
klinicznego, operacja nie jest wskazana
TAK
C
1
X
C
27.
Dalsze postępowanie po rozpoznaniu w BAC zmiany pęcherzykowej bliżej nieokreślonej
27.1.
Ryzyko ujawnienia raka przy tym rozpoznaniu
prawdopodobnie nie jest w Polsce wyższe od 5%
TAK
C
3
27.2.
Postępowanie zachowawcze (obserwacja
TAK
i kontrola w USG co 6 miesięcy), ponowna BAC
C
za 6–12 miesięcy, nie wcześniej niż po 3 miesiącach,
ze względu na ryzyko zmian wynikających
z procesów naprawczych
2
27.3.
Operacja w guzkach > 4 cm, przy guzkach
mniejszych w razie znaczącego wzrostu guzka,
lub jeżeli w drugiej BAC rozpoznanie z większym
ryzykiem raka
TAK
C
2
X
27.4.
Jeżeli guzek z tym rozpoznaniem okazuje się
guzkiem autonomicznym w scyntygrafii, można
zalecić dalsze postępowanie zachowawcze
i leczenie 131I, gdyż ryzyko raka w tym
guzku wynosi £ 2%
TAK
B
2
X
28.
Dalsze postępowanie po uzyskaniu w BAC rozpoznania „podejrzenie nowotworu pęcherzykowego”
28.1.
To rozpoznanie powinno być stawiane tylko
w przypadkach, w których przewiduje się
konieczność postępowania operacyjnego
dla uzyskania materiału i ostatecznego rozpoznania
histopatologicznego
TAK
C
1
X
28.1.1. Przed podjęciem leczenia operacyjnego konieczne
TAK
jest potwierdzenie rozpoznania podejrzenia nowotworu C
pęcherzykowego przez drugiego patologa
2
X
28.1.2. Jeżeli uzyskano takie potwierdzenie, ponowna BAC
nie wniesie nic do rozpoznania, szczególnie jeśli
będzie wykonana w krótkim odstępie czasowym
TAK
C
1
TAK
A
1
28.2.
C
C
C
C
Wskazania do leczenia operacyjnego przy
podejrzeniu nowotworu pęcherzykowego w BAC
28.2.1. Jeżeli w BAC postawiono podejrzenie nowotworu
oksyfilnego (wariantu oksyfilnego nowotworu
pęcherzykowego), leczenie operacyjne jest
wskazane ze względu na nie mniej niż 15% ryzyko
ujawnienia raka
A
Æ
536
77
28.2.2. W guzkach pęcherzykowych > 2 cm, a szczególnie
w guzkach > 3–4 cm, leczenie operacyjne
jest optymalną drogą ustalenia charakteru guzka
TAK
C
1
28.2.3. Leczenie operacyjne jest zawsze konieczne dla
ustalenia ostatecznego rozpoznania [wątpliwość
prof. Gembickiego „pewna wątpliwość rodzi się
w przypadku 28.2.1., gdzie zaleca się leczenie
operacyjne, natomiast nasze zalecenia mówią NIE”]
NIE
2
28.2.4. Badanie śródoperacyjne guzka na ogół nic nie
wniesie do rozpoznania
TAK
28.2.5. Jak 27.4. powyżej
TAK
B
1
C
B
28.2.6. W guzkach < 1–2 cm (i niektórych < 3–4 cm),
przy nieobecności cech ryzyka klinicznego,
rezygnacja z operacji i podjęcie postępowania
zachowawczego jest dozwolone pod warunkiem
starannego monitorowania klinicznego
i ultrasonograficznego
TAK
C
2
X
D
28.3.
Leczenie operacyjne powinno zawsze obejmować
TAK
wycięcie całego płata, w którym podejrzewa się
nowotwór pęcherzykowy. Zakres operacji drugiego
płata zależy od obecności guzków/zmian
ogniskowych w tym płacie. W razie obecności
zmian ogniskowych w drugim płacie należy rozważyć
całkowite wycięcie tarczycy, a przynajmniej
zastosować subtotalne wycięcie drugiego płata
1
28.4.
Jeżeli nie zdecydowano się na leczenie operacyjne TAK
i guzek został poddany obserwacji klinicznej, kolejna C
BAC może być wykonana nie wcześniej niż po
upływie 3–12 miesięcy, na ogół po 6 miesiącach
2
29.
Dalsze postępowanie po rozpoznaniu/podejrzeniu nowotworu złośliwego w BAC
29.1.
TAK
C
1
29.1.2. Konieczne jest leczenie operacyjne
TAK
B
1
29.1.3. W przypadku podejrzenia o złośliwość przydatne
jest badanie śródoperacyjne
TAK
C
29.2.
Przed podjęciem leczenia operacyjnego konieczne
jest potwierdzenie rozpoznania przez drugiego
patologa
TAK
C
1
29.3.
Konieczne jest leczenie operacyjne
TAK
A
1
29.4.
Jeżeli przedoperacyjnie rozpoznano raka
TAK
anaplastycznego, chłoniaka lub przerzut innego
B
nowotworu, przed podjęciem leczenia operacyjnego
konieczna jest dalsza diagnostyka
29.5
Jeżeli przedoperacyjnie rozpoznano raka rdzeniastego, TAK
należy wykluczyć guza chromochłonnego nadnerczy A
(patrz część III)
30.
Wskazania i interpretacja kliniczna BAC u dzieci
Powinna być tak samo jak u dorosłych
TAK
30.2.
Niemniej, leczenie operacyjne jest częściej
podejmowane u dzieci, gdyż ryzyko złośliwości
guzka może być u nich większe i dotyczy także
guzków autonomicznych
TAK
C
30.3.
U dzieci jest wskazane nałożenie kremu
znieczulającego EMLA przed BAC na skórę
nad guzkiem na pół godziny przed badaniem.
U dzieci < 10. roku życia rozważa się niekiedy
znieczulenie ogólne
TAK
C
C
B
D
29.1.1. Przed podjęciem leczenia operacyjnego konieczne
jest potwierdzenie rozpoznania przez drugiego
patologa
30.1.
X
B
D
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
A
B
1
A
1
A
C
3
Æ
78
537
31.
Wskazania i interpretacja kliniczna BAC u ciężarnych
31.1.
Wskazania do BAC są takie same jak
u innych kobiet
31.1.1. U kobiet w ciąży, które wykazują niskie TSH po
I trymestrze, można się wstrzymać z BAC guzka
do czasu po porodzie, ze względu na prawdopodobieństwo, że jest to guzek autonomiczny
i związane z tym niskie ryzyko złośliwości
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
TAK
A
2
A
TAK
A
A
31.2.
Rozpoznanie cytologiczne „podejrzenie nowotworu TAK
pęcherzykowego” nie stanowi bezwzględnego
C
wskazania do leczenia operacyjnego w czasie ciąży.
Operacja, jeśli zostanie uznana za wskazaną, może
być odłożona do czasu po porodzie
2
31.3.
Przy rozpoznaniu nisko zaawansowanego raka
TAK
brodawkowatego tarczycy w czasie ciąży należy
C
podjąć jego monitorowanie USG. Przy wzroście
guza operację należy wykonać w II trymestrze,
około (przed) 24. tygodniem ciąży. Przy stabilnym
obrazie USG lub rozpoznaniu raka w drugiej połowie
ciąży można z operacją poczekać do porodu
2
C
31.4.
Przy zachowawczym podejściu do leczenia raka
brodawkowatego tarczycy w czasie ciąży
wskazane jest podawanie L-tyroksyny w dawkach
supresyjnych
TAK
C
3
C
31.5.
W przypadku guzków łagodnych supresyjne
leczenie L-tyroksyną w czasie ciąży nie jest
zalecane
TAK
3
32.
Badanie śródoperacyjne w wolu guzkowym
32.1.
Przez badanie śródoperacyjne rozumiemy cytologię TAK
odbitkową i badanie mrożakowe (tylko na kriostacie!).
Gdy pracownia dysponuje wyposażeniem
najnowszej generacji, za pomocą którego
rozpoznanie histopatologiczne możliwe jest do
48 godzin po operacji, można rozważyć rezygnację
z badania śródoperacyjnego
2
X
32.2.
W zmianach pęcherzykowych bliżej nieokreślonych
i podejrzeniu nowotworu pęcherzykowego badanie
śródoperacyjne nie jest rekomendowane
TAK
2
X
33.
Rola biopsji gruboigłowej
33.1.
Biopsja gruboigłowa nie poprawia znacząco
trafności rozgraniczenia raka i gruczolaka
pęcherzykowego
TAK
3
X
33.2.
Pewien niedostatek w dokładności (trafności)
TAK
rozpoznania uzyskiwany w BAC w stosunku
do biopsji gruboigłowej jest rekompensowany
przez łatwość wykonania BAC, jej niższy koszt
i mniejszy dyskomfort pacjenta związany z badaniem
1
X
33.3.
Biopsja gruboigłowa może stanowić alternatywę,
w przypadkach kiedy uzyskanie rozpoznania
w inny sposób jest niemożliwe
TAK
3
X
34.
Rola FDG-PET w ocenie złośliwości guzka
34.1.
Na obecnym etapie nie można rekomendować
badania FDG-PET dla oceny złośliwości guzka
tarczycy
TAK
C
3
34.2.
Niemniej, jeżeli FDG-PET wykonane z innych
wskazań wykaże ogniskowe wzmożony wychwyt
glukozy w tarczycy, ryzyko złośliwości
jest znaczące (patrz pkt 4.3)
TAK
A
3
538
C
C
C
C
D
X
A
79
Tabela I. Porównanie dotychczasowej terminologii diagnostycznej BAC
Table I. Comparison of FNAB terminology applied by various guidelines
Papanicolaou Society 2010
Niereprezentatywna
Zmiana łagodna, nienowotworowa
Zmiana komórkowa, nie można
wykluczyć nowotworu
pęcherzykowego
Nowotwór pęcherzykowy
ATA 2009
AACE/AME/ETA 2009/10
NCI 2008
Niereprezentatywna
Niediagnostyczna
Niediagnostyczna
Zmiana łagodna
Zmiana łagodna
Zmiana łagodna
Zmiana nieokreślona,
sugerowany
rozrost nowotworowy
łagodny
Zmiana nieokreślona,
podejrzana o złośliwość
Guz złośliwy
Podejrzenie nowotworu
pęcherzykowego
dawniejsze określenie
„guz lub nowotwór
pęcherzykowy”
nie jest polecane jako
nieścisłe, gdyż niekiedy
ten typ obrazu stwierdza
się w zmianach
nienowotworowych
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Guz złośliwy
Zmiana pęcherzykowa
(w ośrodkach o dużym
doświadczeniu dopuszczalne
dzielenie na zmiany pęcherzykowe
i podejrzenie nowotworu
pęcherzykowego wg NCI)
bliżej nieokreślona
(guz/nowotwór
pęcherzykowy nie należy
do tej kategorii)
80
539
Tabela II. Proponowana w niniejszych rekomendacjach terminologia rozpoznań w BAC (na podstawie rekomendacji NCI
2008 oraz materiałów Papanicoloau Society, z drobnymi modyfikacjami)
Table II. Terminology of FNAB diagnosis, proposed in Polish guidelines (on the basis of NCI 2008 and Papanicoloau Society,
with minor modifications)
Rekomendowana
terminologia
Akceptowalna
terminologia
Dawna terminologia
— OBECNIE
NIEAKCEPTOWALNA
Zmiana łagodna
Guzek łagodny
Ryzyko
raka
Rozpoznania wchodzące
w skład kategorii
i inne uwagi
5–10%
Należy uwzględnić
kontekst kliniczny
< 1%
Wole guzkowe
Zapalenia tarczycy, w tym
przewlekłe
Guzek hiperplastyczny w wolu
Guzek koloidowy (jeżeli jest dużo
koloidu i wystarczająca liczba
komórek)
Obraz sugeruje guzek koloidowy
(jeżeli jest dużo koloidu bez
wystarczającej liczby komórek)
Torbiel tarczycy
pęcherzykowego
5%*
(PNP)
Nowotwór/guz
pęcherzykowy
oksyfilnego (onkocytarnego) Nowotwór/guz oksyfilny
Guz Hurthle’a
Ta kategoria powinna być
używana tylko w rzadkich
przypadkach, kiedy nie jest
możliwe uściślenie rozpoznania
cytologicznego
5–20%*
Co najmniej 25% zmian w tej
kategorii nie okazuje się rozrostem
nowotworowym (guzki
hiperplastyczne, zapalenie)
Kategoria nie jest stosowana,
jeżeli są widoczne cechy
charakterystyczne dla jąder raka
brodawkowatego
Podejrzenie raka
30–50 %
Rozpoznanie obejmuje podejrzenie:
— raka brodawkowatego
— raka rdzeniastego
— chłoniaka
— przerzutu do tarczycy
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
— raka anaplastycznego/mięsaka
naczyniowego ze względu na
obecność martwych tkanek
Rak
95–100%
Rozpoznanie obejmuje:
— raka brodawkowatego
— raka rdzeniastego
— chłoniaka
— przerzut do tarczycy
— raka anaplastycznego/mięsaka
naczyniowego
*Ryzyko ujawnienia złośliwości jest w Polsce niższe niż w krajach o wyższej podaży jodu; PNP — podejrzenie nowotworu pęcherzykowego (SFN,
suspected follicular neoplasia)
540
81
Tabela III. Kryteria cytologiczne kategorii „podejrzenie nowotworu pęcherzykowego”
Table III. Cytologic criteria for diagnosis of ”suspicion of folliculer neoplasia” category
Cecha
pęcherzykowego
Raczej tak
Tak
Tak
Tak
Płaty komórek pęcherzykowych
Mogą być widoczne
Nie lub pojedyncze
Koloid w tle
Może być widoczny
Nie lub śladowy
Makrofagi piankowate
Mogą być obecne
Nie lub pojedyncze
Anizocytoza/anizokarioza
Nie lub niewielka
Nie
Limfocyty/komórki plazmatyczne
Nie lub nieliczne
Nie
Bez znaczenia
Jeżeli > 75% komórek,
podejrzenie nowotworu
pęcherzykowego oksyfilnego
Aspirat bogatokomórkowy
(cecha subiektywna)
Dominacja małych układów przestrzennych
(grupy, gniazda, układy rozetkowe)
Onkocyty
Onkocyty obligatoryjnie muszą
zawierać jąderka
Dopuszczalna anizocytoza onkocytów
Układy przestrzenne onkocytów dowolne
Nie
Tak, po potwierdzeniu
rozpoznania przez drugiego patologa
(patrz też część I pkt 25
oraz część III pkt 2.2)
Wskazania do powtórnej BAC
Tak
Raczej nie
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Wskazania do leczenia operacyjnego
82
541
Tabela IV. Dalsze postępowanie po pierwszej BAC i wskazanie do kolejnej BAC
Table IV. Further actions after obtaining the first FNAB result and indications for next FNAB
Kategoria rozpoznania w BAC
Najczęściej zalecane
postępowanie po pierwszej BAC
Wskazania do kolejnej BAC
Kolejna BAC w odstępie czasowym
3–12 miesięcy, chyba że kliniczne
ryzyko złośliwości wysokie,
wówczas leczenie operacyjne
Konieczne powtórzenie BAC drugi raz
Po dwóch biopsjach niediagnostycznych
wskazana decyzja co do wyboru między
leczeniem operacyjnym (postępowanie
rekomendowane przy obecności klinicznych
cech ryzyka) a dalszą obserwacją
Zmiana łagodna
Zachowawcze
Nie jest konieczna, jeżeli brak wskazań
klinicznych i jakość BAC satysfakcjonująca
Kolejna BAC w odstępie czasowym
3–12 miesięcy
Konieczna
pęcherzykowego
Potwierdzenie rozpoznania przez
drugiego patologa
Nie przyniesie rozstrzygnięcia
W guzach scyntygraficznie autonomicznych
ryzyko ujawnienia raka małe
Jeżeli nie obserwuje się autonomii guza,
leczenie operacyjne bezwzględnie wskazane
w guzach > 3–4 cm, w guzach mniejszych
wybór między leczeniem zachowawczym
a operacją przesuwa się tym bardziej
w kierunku leczenia zachowawczego im
mniejszy rozmiar guza i im mniej innych
czynników ryzyka
oksyfilnego
drugiego patologa
Nie przyniesie rozstrzygnięcia
Leczenie operacyjne w guzach > 1 cm
drugiego patologa
Często potrzebna dla szybkiego
uściślenia rozpoznania
Leczenie operacyjne, zakres leczenia często
wymaga badań dodatkowych (kolejna BAC,
badanie śródoperacyjne)
Potwierdzenie rozpoznania
przez drugiego patologa
Niepotrzebna, jeżeli drugi patolog potwierdza
rozpoznanie
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Leczenie operacyjne
542
83
Część II
Badanie patomorfologiczne materiału
pooperacyjnego tarczycy
Dariusz Lange, Andrzej Kulig, Stanisław Sporny, Jacek Sygut, Włodzimierz Olszewski
Polskie Rekomendacje
2010
Znaczenie
kliniczne
1.1.1. Zmierz i zważ materiał pooperacyjny
TAK
2
1.1.2. Oznacz linie odcięcia tuszem, w miarę możliwości przed utrwaleniem materiału
pooperacyjnego [komentarz Prof. Bręborowicza: „może bardziej jednoznaczne byłoby
określenie oznacz tuszem powierzchnię i linię odcięcia preparatu”]
TAK
2
1.
Wytyczne do przygotowania badania histopatologicznego po operacji tarczycy
1.1.
Postępowanie
1.1.3. Zorientuj topograficznie materiał operacyjny i potnij go na plastry grubości 5 mm
TAK
2
1.1.4. Sprawdź, czy nie ma przytarczyc w otaczających tarczycę tkankach
TAK
1
1.2.1. Rodzaj wykonanego zabiegu (lobektomia, wycięcie cieśni, subtotalne wycięcie tarczycy,
całkowite wycięcie tarczycy etc.)
TAK
1
1.2.2. Masa, kształt, barwa i konsystencja materiału operacyjnego
TAK
2
1.2.3. Wygląd powierzchni przekroju (gładka/guzowata, liczba guzków i ich charakterystyka:
średnica, wygląd, kolorystyka, lite/torbielowate, obecność zwapnień, wylewy krwi,
martwica, otorebkowanie, odgraniczenie od otaczającego miąższu, odległość od linii
cięcia chirurgicznego)
TAK
2
1.2.4. Ewentualne sporządzenie dokumentacji fotograficznej
TAK
2
1.3.1. Dla zmian rozlanych: 3 wycinki z każdego płata i 1 z cieśni
TAK
2
1.3.2. Dla pojedynczego, otorebkowanego guzka o średnicy do 5 cm: wycinki obejmujące cały
obwód zmiany, w przypadku guzków większych pobierz dodatkowo po 1 wycinku na każdy
dodatkowy 1 cm zmiany, większość wycinków powinna zawierać obrzeże guza i otaczający
go miąższ
TAK
2
1.3.3. Dla wola guzkowego: po 1 wycinku z każdego guzka (maksymalnie do 5 guzków z każdego
płata) zawierającym jego fragment z przylegającym miąższem tarczycy
TAK
2
1.3.4. Dla raka brodawkowatego: pobierz cała tarczycę, w tym oznaczając osobno linie
cięcia chirurgicznego
TAK
2
1.3.5. Dla raka innego niż brodawkowaty: 3 wycinki z guza, 3 z tarczycy niezmienionej
nowotworowo i 1 z linii cięcia chirurgicznego najbliższej nowotworowi
TAK
2
1.3.6. Pobierz przytarczyce, jeśli są obecne w materiale operacyjnym
TAK
2
1.3.
Opis makroskopowy
Pobranie wycinków do badania mikroskopowego
1.3.7. Policz i pobierz w całości węzły chłonne
TAK
3
1.3.8. Opisz inne ujawnione makroskopowo struktury (np. grasicę) i pobierz je w całości
do badania mikroskopowego
TAK
2
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
1.2.
Æ
84
543
2.
Patomorfologiczne badanie śródoperacyjne
2.1.
Decyzja o konieczności lub braku potrzeby przeprowadzenia badania śródoperacyjnego
powinna być podejmowana indywidualnie w każdym operowanym przypadku budzącym
najmniejsze podejrzenie nowotworu złośliwego
TAK
2
2.2.
Jeśli zakład patologii dysponuje możliwością oceny materiału świeżego, patomorfolog winien
dokonać makroskopowej oceny wyciętego narządu. W przypadku wykrycia zmian
makroskopowo podejrzanych, trzeba wykonać badanie mikroskopowe na kriostacie
TAK
2
2.3.
Śródoperacyjne badanie histopatologiczne pozwala na różnicowanie wola nienowotworowego
i raków: brodawkowatego, rdzeniastego i niezróżnicowanego
TAK
2
2.4.
Przy podejrzeniu raka pęcherzykowego decyzja o zakresie operacji musi być podejmowana
z uwzględnieniem faktu, że ostateczne rozróżnienie gruczolaka i raka pęcherzykowego
możliwe będzie w pooperacyjnym badaniu mikroskopowym. W guzach pęcherzykowych
wymaga wykazania nacieku komórek nowotworowych w torebce guza na całej jej grubości
i inwazji naczyniowej. Jest to w zasadzie tylko możliwe w preparacie histopatologicznym
sporządzonym techniką parafinową
TAK
A
2
2.5.
Dla śródoperacyjnej diagnostyki typu pęcherzykowego raka brodawkowatego tarczycy
konieczne jest cytologiczne badanie odbitkowe powierzchni przekroju guza, bowiem można
wtedy ujawnić bardzo charakterystyczne cechy jądrowe komórek tego nowotworu (bruzdy
i wakuole wewnątrzjądrowe)
TAK
2
2.6.
Jakkolwiek większość rozpoznań może być ustalona w sposób pewny, to należy pamiętać
że różnicowanie chłoniaków z niskozróżnicowanymi rakami i rakami rdzeniastymi tarczycy
wymaga przeprowadzenia badań immunohistochemicznych, podobnie jak rozpoznanie
przerzutów do gruczołu tarczowego (np. raka jasnokomórkowego nerki)
TAK
3
3.
Badanie histopatologiczne
3.1.
Rozpoznanie histopatologiczne raka tarczycy musi, poza ustaleniem jego typu mikroskopowego,
zawierać dane o rozmiarach guza i klasyfikację pTN
TAK
3
3.2.
W razie obecności przerzutów w węzłach chłonnych trzeba podać także liczbę i średnicę
zajętych węzłów chłonnych oraz określić, czy komórki nowotworowe przekraczają ich torebkę,
a także ustalić wielkość ognisk nowotworowych w tkance pozatarczycowej
TAK
3
3.3.
Rozpoznanie musi mieścić się w przyjętej przez Światową Organizację Zdrowia
(WHO, World Health Organization) histopatologicznej klasyfikacji guzów tarczycy
TAK
2
3.4.
Wniosek z badania histopatologicznego powinien zawierać kwalifikację pTNM zgodnie
z wytycznymi Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej (UICC)
TAK
3
3.5.
W związku z tym w raporcie patomorfologicznym trzeba uwzględnić następujące elementy:
TAK
2
TAK
2
3.5.3. Obecność, liczba i zmiany w przytarczycach
TAK
2
3.5.4. Liczba i wielkość węzłów chłonnych (w przypadku przerzutów wymiary przynajmniej
największego węzła z przerzutem)
TAK
3
3.5.5. Opis tkanek pozatarczycowych
TAK
2
3.6.1. Stopień złośliwości mikroskopowej raka — grading (który nie jest powszechnie
akceptowany w raku tarczycy i nie należy do standardu)
TAK
3
3.6.2. Aktywność mitotyczną
TAK
3
3.5.1. Rodzaj materiału operacyjnego (zgodny z zakresem przeprowadzonego zabiegu) wraz
z informacją na temat jego utrwalenia, stanu (uszkodzenia zamierzone i niezamierzone)
i oznaczeń topograficznych
3.5.2. Rozpoznanie histopatologiczne z określeniem podtypu mikroskopowego zmiany
oraz dane na temat:
— lokalizacji guza
— wymiarów guza (konieczne 3 wymiary) i wyglądu makroskopowego
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
— wyglądu miąższu poza guzem
— obecności i stanu torebki guza
— obecności i skali angioinwazji (liczba zajętych naczyń)
— naciekania tkanek otaczających tarczycę
— radykalności zabiegu, w tym stanu marginesów oznaczonych tuszem
— wieloogniskowości zmian guzowatych
— zmian patologicznych w utkaniu tarczycy poza guzem
3.6.
Dodatkowo raport może uwzględniać następujące elementy:
Æ
544
85
3.6.3. Obecność i rozległość martwicy w guzie
TAK
2
3.6.4. Obecność metaplazji płaskonabłonkowej i zmian jasnokomórkowych
TAK
3
3.6.5. Obecność i typ zwapnień w guzie, zmiany w jego podścielisku (np. rozległe włóknienie)
TAK
3
3.6.6. Wyniki badań immunohistochemicznych
TAK
3
3.7.1. W przypadku rozpoznania raka rdzeniastego należy obowiązkowo wykonać odczyn
przynajmniej na kalcytoninę
TAK
2
3.7.2. W przypadku podejrzenia niektórych typów raka brodawkowatego (np. pęcherzykowy)
warto wykonać odczyn na keratynę 19, galektynę i HBME-1, ale nie jest to obligatoryjne
TAK
3
3.7.3. W przypadku podejrzenia niskozróżnicowanego raka tarczycy należy wykonać odczyny
na tyreoglobulinę i antygen Ki-67
TAK
3
3.7.4. Naciekanie naczyń przez komórki nowotworowe w przypadkach wątpliwych powinno
być weryfikowane poprzez wykonanie odczynu na markery komórek śródbłonka (np. CD 34)
TAK
3
3.8.
W przypadku rozpoznania niskozróżnicowanego raka tarczycy oraz raka anaplastycznego
(niezróżnicowanego) wynik badania histopatologicznego musi zawierać informację,
czy w utkaniu tych guzów widoczne są pozostałości zróżnicowanego raka tarczycy
TAK
3
3.9.
Ze względu na trudności, jakie łączą się z rozpoznaniem histopatologicznym raka tarczycy,
konieczne jest, aby diagnoza została potwierdzona przez drugiego patomorfologa w ośrodku,
który podejmuje na tej podstawie dalsze leczenie
TAK
C
2
3.10. Przypadki trudne, w których istnieją rozbieżne zdania co do rozpoznania raka lub jego typu
mikroskopowego, są konsultowane regularnie przez patologów skupionych w Polskiej Grupie
do spraw Diagnostyki Nowotworów Endokrynnych
TAK
C
2
Odczyny immunohistochemiczne odgrywają istotną rolę w diagnostyce nowotworów
tarczycy. Należy przyjąć, że w niektórych typach guzów są one nieodzowne
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
3.7.
86
545
Część III
Leczenie i monitorowanie raka tarczycy
Barbara Jarząb, Jan Włoch, Lech Pomorski, Krzysztof Herman, Krzysztof Kuzdak,
Izabela Kozłowicz-Gudzińska, Jerzy Sowiński, Maciej Krzakowski, Agata Bałdys-Waligórska,
Aldona Kowalska, Katarzyna Łącka, Andrzej Lewiński
Współautorzy:
Elżbieta Bruszewska, Marcin Barczyński, Jan Brzeziński, Agnieszka Czarniecka,
Małgorzata Czetwertyńska, Marek Dedecius, Daria Handkiewicz-Junak, Helena Jastrzębska,
Michał Kalemba, Aleksander Konturek, Jolanta Krajewska, Aleksandra Krawczyk, Aleksandra Kropińska,
Aleksandra Kukulska, Ewa Paliczka-Cieślik, Iwona Pałyga, Andrzej Prokurat, Zbigniew Puch,
Józef Roskosz, Anhelli Syrenicz, Sylwia Szpak-Ulczok, Janusz Waler, Zbigniew Wygoda
1.
Zakres diagnostyki przed leczeniem operacyjnym
1.1.
Badania niezbędne dla przygotowania chorego do leczenia
operacyjnego w przypadku rozpoznania lub podejrzenia nowotworu
złośliwego tarczycy:
1.1.1. Wywiad i badanie kliniczne
Polskie
rekomendacje
2010
Ważność
kliniczna
ATA
2009
TAK
A
1
X
TAK
A
B
1
A
1
B
1
A
1
B
AACE/
/AME/ETA
2009–2010
1.1.2. Badanie USG szyi (obejmujące poza tarczycą również węzły chłonne)
— tarczycy
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
— węzłów chłonnych
1.1.3. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa, prowadzona pod kontrolą USG
— patrz Część II Rekomendacji
— tarczycy
— węzłów chłonnych
TAK
A
TAK
B
1.1.4. Badanie TSH w celu wykluczenia zaburzeń czynnościowych tarczycy
TAK
A
1
X
1.1.5. Oznaczenie stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy
TAK
C
1
X
1.1.6. Oznaczenie kalcytoniny w surowicy krwi (patrz też część I
pkt 2.3.1 oraz część III pkt 1.3)
TAK
C
2
D
1.1.7. Badanie RTG klatki piersiowej w 2 projekcjach
TAK
C
1
X
1.1.8. Badanie laryngologiczne w celu oceny funkcji strun głosowych
TAK
C
1
X
Æ
546
87
Badania przydatne w rozpoznaniu różnicowym nowotworów złośliwych
1.2.1. Badanie CT szyi i górnego śródpiersia, dla oceny operacyjności, jeżeli
istnieje podejrzenie raka w stadium T4 lub N1b bądź M1.
Uwaga: w przypadku raków zróżnicowanych wskazane jest badanie CT
bez kontrastu, jeżeli scyntygrafia lub leczenie 131I będzie prowadzone
w ciągu najbliższych 3 tygodni
TAK
3
X
1.2.2. Badanie CT nie jest rutynowym badaniem przedoperacyjnym
wskazanym w każdym przypadku raka tarczycy
TAK
3
D
1.2.3. Ocena obecności przerzutów odległych w innych badaniach
obrazowych tylko w razie wskazań
TAK
3
X
1.2.4. W przypadku raka rdzeniastego tarczycy przedoperacyjne wykluczenie
współistnienia guza chromochłonnego nadnerczy
TAK
3
X
TAK
1
X
1.3.2. Zalecenie oznaczania kalcytoniny u każdego chorego kwalifikowanego
do operacji tarczycy redukuje maksymalnie ryzyko nierozpoznania raka
rdzeniastego tarczycy przed operacją wola
Autorzy niniejszych rekomendacji proponują to zalecenie jako
rozwiązanie kompromisowe wobec sprzecznych stanowisk: stanowiska
ETA zalecającego oznaczanie kalcytoniny w każdym przypadku wola
guzkowego i stanowiska ATA, które traktuje to badanie jako badanie
o nieudowodnionej przydatności
TAK
2
1.3.3. Jeżeli stężenie kalcytoniny przekracza 100 pg/ml, niemal jednoznacznie
wskazuje na raka rdzeniastego tarczycy. Niemniej, konieczne jest
różnicowanie z rzadkimi przypadkami raka neuroendokrynnego
wydzielającego kalcytoninę, szczególnie raka płuc
TAK
1
A
1.3.4. Przy stężeniach kalcytoniny między 10–100 pg/ml należy brać pod
uwagę ryzyko wyniku fałszywie dodatniego
TAK
1
X
2.1.1. Najważniejszym elementem strategii chirurgicznej jest staranna
diagnostyka przedoperacyjna w kierunku raka w każdym przypadku
operacji tarczycy (patrz część I)
TAK
1
X
2.1.2. Podejmowanie leczenia operacyjnego tarczycy bez wcześniejszej BAC
nie może być postępowaniem akceptowanym
TAK
1
2.1.3. Jeżeli BAC poprzedzająca leczenie operacyjne była ujemna lub nie
dawała podstaw do jednoznacznego rozpoznania raka, a utrzymuje się
podejrzenie nowotworu złośliwego, badanie śródoperacyjne
stwierdzanych guzów tarczycy może być pomocne
TAK
2
2.1.4. W leczeniu operacyjnym należy się kierować zasadą wzrastającej
rozległości operacji przy wzroście ryzyka nowotworu złośliwego
oraz przy rosnącym zaawansowaniu klinicznym nowotworu złośliwego
TAK
1
X
2.1.5. W przypadku raka należy dążyć do wykonywania zabiegu pierwotnego
wycięcia całego gruczołu tarczowego
TAK
1
X
2.1.6. Zabieg całkowitego wycięcia tarczycy z powodu raka powinien być
wykonywany tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach, dysponujących
odpowiednim doświadczeniem operacyjnym i zapleczem diagnostycznym
TAK
1
X
2.1.7. Można przyjąć, że takie doświadczenie wymaga nie mniej niż
50 operacji raka w ciągu roku
TAK
1
1.3. Rola badania kalcytoniny (patrz też część I)
1.3.1. Badanie stężenia kalcytoniny jest niezbędne w przypadku podejrzenia
raka rdzeniastego tarczycy:
— dodatni wywiad rodzinny
— wole guzkowe u chorego z guzem chromochłonnym
— uporczywa niewyjaśniona biegunka w wywiadzie
— podejrzenie w kierunku raka rdzeniastego tarczycy w badaniu
cytologicznym
— przy rozpoznaniu cytologicznym nowotworu pęcherzykowego,
zwłaszcza oksyfilnego
2.
Operacje tarczycy u chorych z rozpoznaniem lub podejrzeniem raka
2.1.
Zasady ogólne
D
B
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
1.2.
D
Æ
88
547
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
2.2.
Postępowanie operacyjne przy podejrzeniu nowotworu pęcherzykowego w BAC
(dawne nazwy: guzek pęcherzykowy, nowotwór pęcherzykowy, guzek oksyfilny, nowotwór oksyfilny)
2.2.1.
W przypadku podejrzenia nowotworu pęcherzykowego w badaniu
cytologicznym (w tym nowotworu pęcherzykowego oksyfilnego)
nie ma możliwości dalszego przedoperacyjnego różnicowania guza
łagodnego i złośliwego
TAK
1
C
2.2.2.
Zasada operowania wszystkich guzków, w których postawiono
cytologiczne rozpoznanie „podejrzenie nowotworu pęcherzykowego”,
proponowana w rekomendacjach amerykańskich, nie może być
dosłownie realizowana w Polsce ze względu na jej sytuację
epidemiologiczną: przebyty okres niedoboru jodu w latach 80.–90.
spowodował obecnie zwiększenie częstości występowania niezłośliwych
guzków tarczycy, które w BAC były wcześniej określane jako guzki
pęcherzykowe, co według aktualnie proponowanego nazewnictwa
odpowiada rozpoznaniu „podejrzenie nowotworu pęcherzykowego”.
Publikowane polskie dane wskazują, że ryzyko raka w guzku
pęcherzykowym nie przekraczało 5% i wyższe było jedynie w guzku
oksyfilnym (określanym obecnie jako podejrzenie nowotworu
pęcherzykowego oksyfilnego)
TAK
C
1
C
2.2.3.
W guzkach z rozpoznaniem cytologicznym „zmiany pęcherzykowej bliżej
nieokreślonej” i „podejrzenia nowotworu pęcherzykowego”, które mają
charakter guzków autonomicznych w scyntygrafii, ryzyko złośliwości
jest niewielkie i dlatego nie ma w tej sytuacji wskazania do leczenia
operacyjnego
TAK
B
2
A
2.2.4.
W niewielkich guzkach (< 1–2 cm średnicy) z rozpoznaniem
cytologicznym „podejrzenia nowotworu pęcherzykowego”, dobrze
kontrolowanych przez stałą obserwację, a w razie potrzeby przez kolejną
biopsję, dopuszczalne jest odstąpienie od leczenia operacyjnego
TAK
C
2
2.2.5.
Leczenie operacyjne jest konieczne w guzach tarczycy > 4 cm
z rozpoznaniem cytologicznym „podejrzenia nowotworu pęcherzykowego
TAK
A
2
A
2.2.6.
Leczenie operacyjne jest konieczne w guzkach oksyfilnych (obecnie
rekomendowane rozpoznanie: podejrzenie nowotworu pęcherzykowego
oksyfilnego) , szczególnie jeżeli mają średnicę > 1 cm, gdyż ryzyko
złośliwości jest w nich wyższe i osiąga 15–20%
TAK
C
2
C
2.2.7.
Przy rozpoznaniu „podejrzenie nowotworu pęcherzykowego” minimalny
zakres operacji obejmuje w guzku pojedynczym całkowite wycięcie
płata z cieśnią, a jego rozszerzenie na drugi płat (subtotalne prawie
całkowite lub całkowite wycięcie drugiego płata tarczycy) zależy
od indywidualnej oceny ryzyka nowotworu złośliwego oraz obecności
zmian ogniskowych w drugim płacie
TAK
A
1
A
2.2.8.
Przy podejrzeniu nowotworu pęcherzykowego, ograniczenie zakresu
operacji do jednego płata i cieśni jest możliwe tylko, jeśli w drugim
płacie nie ma zmian ogniskowych w USG lub w ocenie śródoperacyjnej
TAK
C
2
C
2.2.9.
Jeżeli diagnozę „podejrzenie nowotworu pęcherzykowego” postawiono
w przypadku wola wieloguzkowego, należy rozważyć całkowite lub
prawie całkowite wycięcie tarczycy [komentarz do Barczyńskiego:
treść punktu 2.2.9 jest częściowo sprzeczna z punktem 2.2.10.
proponowane brzmienie „ Jeżeli diagnozę „podejrzenie nowotworu
pęcherzykowego” postawiono w przypadku wola wieloguzkowego,
należy rozważyć całkowite wycięcie tarczycy]
TAK
C
1
C
2.2.10. Przy podejrzeniu nowotworu pęcherzykowego lub nowotworu
pęcherzykowego oksyfilnego w jednym z guzków wola wieloguzkowego
podjęcie obustronnego subtotalnego wycięcia tarczycy jest niewłaściwe
TAK
C
2.2.11. Przy rozpoznaniu cytologicznym „zmiana pęcherzykowa bliżej
nieokreślona” (patrz część I pkt 27) leczenie operacyjne nie jest
obligatoryjne, ale może wynikać ze wskazań klinicznych
TAK
C
2.2.12. Jak już wspomniano powyżej, pożądane jest oznaczenie stężenia
kalcytoniny we krwi w przypadku zmian pęcherzykowych (zarówno
przy rozpoznaniu „zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona”, jak
i „podejrzenie nowotworu pęcherzykowego”, a szczególnie „podejrzenie
nowotworu pęcherzykowego oksyfilnego”), zwłaszcza jeżeli odstąpiono
od operacji (ze względu na fakt, że niektóre z nich mogą być rakiem
rdzeniastym tarczycy)
TAK
C
2
Æ
548
89
2.3
Całkowite wycięcie tarczycy
Jest wskazane:
W przypadku każdego raka tarczycy rozpoznanego lub podejrzanego
przedoperacyjnie na podstawie BAC
TAK
A
1
2.3.1.1. Autorzy rekomendacji uważają, że jakkolwiek zasada całkowitego
TAK
wycięcia tarczycy we wszystkich przypadkach raka tarczycy nadal
C
obowiązuje, to w najmniejszych ogniskach (< 5 mm, pojedyncze ognisko)
można rozważyć lobektomię, a w ogniskach 0,5–1 cm warto w tym celu
przeprowadzić kontrolowane badanie kliniczne
3
2.3.1.2. ATA dopuszcza lobektomię jako wystarczający zakres leczenia
operacyjnego u chorego z przedoperacyjnie rozpoznanym rakiem
brodawkowatym tarczycy, jeżeli w USG stwierdza się jedno ognisko
<1 cm i nie ma podejrzenia przerzutów do węzłów chłonnych ani
czynników ryzyka klinicznego
NIE
C
2
A
2.3.2.
Całkowite wtórne wycięcie tarczycy jest wskazane w każdym przypadku
raka tarczycy rozpoznanego po operacji o mniejszym zakresie niż
całkowite lub prawie całkowite wycięcie tarczycy (z wyjątkami
określonymi poniżej)
TAK
B
1
B
2.3.3.
Od zasady całkowitego wtórnego wycięcia tarczycy można odstąpić,
jeżeli rozpoznanie raka postawiono u chorego, u którego wykonano
wcześniej operację całkowitego wycięcia płata z cieśnią lub subtotalnego
wycięcia obu płatów tarczycy w następujących sytuacjach:
2.3.3.1. — jednoogniskowego raka brodawkowatego o średnicy do 1 cm (pT1a),
jeżeli nie ma przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych
i przeprowadzono staranne badanie histopatologiczne materiału
pooperacyjnego w celu wykluczenia wzrostu wieloogniskowego
TAK
A
1
A
2.3.3.2. — raka o wyższym zaawansowaniu cechy T (T2), jeżeli pozostałości
obydwu płatów w USG nie mają większej objętości niż 1 ml po każdej
stronie, a dostępne dane wskazują na pełną radykalność operacji
TAK
C
3
2.3.3.3. — raka o wyższym zaawansowaniu, jeżeli dostępne dane kliniczne
wskazują, że przeprowadzenie operacji radykalnej nie jest możliwe
(szczególnie w rakach nisko- i niezróżnicowanych)
TAK
3
2.3.4.
Wyjątek od zasady całkowitego wycięcia tarczycy może też dotyczyć
TAK
minimalnie inwazyjnego raka pęcherzykowego o średnicy do 1 cm (pT1a), B
stwierdzonego po całkowitym wycięciu płata lub subtotalnym wycięciu
tarczycy, któremu nie towarzyszą przerzuty odległe lub węzłowe.
Nie udowodniono jednoznacznie poprawy rokowania odległego
po wtórnym wycięciu tarczycy w tym przypadku i zakres koniecznego
leczenia operacyjnego powinien zostać ustalony indywidualnie
3
B
2.4.
Ocena radykalności przeprowadzanego leczenia operacyjnego
w kontekście wskazań do wtórnego całkowitego wycięcia tarczycy
2.4.1
Wtórne całkowite wycięcie tarczycy jest wskazane, jeżeli istniały
wskazania do całkowitego wycięcia tarczycy, a została przeprowadzona
operacja o mniejszym zakresie
TAK
B
1
B
2.4.2.
Jeżeli zakres operacji nie jest jednoznaczny, ocena radykalności zabiegu
opiera się na łącznej interpretacji pooperacyjnego badania
histopatologicznego, badania USG, pooperacyjnej scyntygrafii szyi
oraz badania stężenia tyreoglobuliny. Badania chorego powinny być
wykonane nie wcześniej niż 1–2 miesiące po operacji, dla scyntygrafii
szyi i oceny stężenia Tg konieczna jest stymulacja TSH [1]
TAK
C
3
TAK
C
1
2.4.2.1. Operację można uznać za prawie całkowite wycięcie tarczycy, jeżeli
w USG objętość pozostawionego resztkowego miąższu nie przekracza
1 ml po każdej stronie
A
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
2.3.1.
Ocena radykalności leczenia operacyjnego przeprowadzana za pomocą
badania USG winna też obejmować ocenę węzłów chłonnych szyjnych
(patrz poniżej)
Æ
90
549
2.4.3.
Ocena jodochwytności i pooperacyjna scyntygrafia tarczycy, wykonane
TAK
w warunkach stymulacji TSH, są pomocne w ocenie zakresu wykonanej
C
operacji, ale nie mogą stanowić kryterium bezwzględnego jej radykalności.
U chorego operowanego całkowitym wycięciem tarczycy jodochwytność
po rhTSH jest na ogół mniejsza niż 1%. W warunkach stymulacji TSH
uzyskanej przez przerwę w stosowaniu tyroksyny należy oczekiwać
jodochwytności mniejszej niż 5%, a jodochwytność mniejsza niż 2% jest
dobrym dowodem całkowitego wycięcia tarczycy. Niemniej, wyższa
jodochwytność przy małej objętości pozostałego miąższu w USG nie jest
per se wskazaniem do reoperacji
3
2.4.4.
Wtórne całkowite wycięcie tarczycy należy rozważyć w razie stwierdzenia TAK
w badaniu USG pozostałości tarczycy wyraźnie większych od 1 ml
B
po każdej stronie (badanie winno być wykonane po ustąpieniu obrzęku
pooperacyjnego) i przy rozpoznaniu raka > T1, a szczególnie > T1a
2
3.
Operacje na układzie chłonnym w pierwotnym raku tarczycy
3.1.
Operacja centralnych węzłów chłonnych szyi
3.1.1.
Operacja węzłów centralnych szyi z powodu raka tarczycy powinna
obejmować węzły grupy VI — przedziału środkowego szyi
— przedkrtaniowe, przedtchawicze, okołotchawicze i okołotarczycowe.
Taka operacja zmniejsza ryzyko nawrotu choroby i wpływa na znaczące
zmniejszenie pooperacyjnego stężenia tyreoglobuliny
TAK
B
1
X
3.1.1.1. Jeżeli są cechy zajęcia tej grupy węzłowej lub węzłów bocznych szyi,
TAK
operacja ma charakter interwencji leczniczej i jest bezwzględnie wskazana B
przy każdym zaawansowaniu guza pierwotnego
1
B
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
3.1.1.2. Jeżeli nie ma cech zajęcia tej grupy węzłowej lub węzłów bocznych szyi,
operacja ma charakter operacji profilaktycznej
3.1.2.
Od wykonania operacji profilaktycznej można odstąpić, jeżeli
zaawansowanie choroby nowotworowej jest niewielkie (szczególnie
w rakach o średnicy do 1 cm) i nie ma cech zajęcia węzłowego
w przedoperacyjnym USG i ocenie śródoperacyjnej. Potrzebne są jednak
kontrolowane badania kliniczne dla uściślenia wskazań do profilaktycznej
limfadenektomii
TAK
C
1
3.1.3.
Za redukcją wskazań do profilaktycznej limfadenektomii centralnej
w niskozaawansowanym raku brodawkowatym tarczycy przemawia
jej związek z częstością trwałych powikłań pooperacyjnych
TAK
B
2
3.1.4.
Rekomendacje ATA pozwalają na odstąpienie od profilaktycznej
(elektywnej) operacji centralnych węzłów chłonnych także w raku
brodawkowatym w stadium T2
NIE
1
C
3.1.5.
Centralna limfadenektomia nie jest rutynowo konieczna w raku
pęcherzykowym wysokozróżnicowanym, jeżeli rozpoznanie jest znane
przedoperacyjnie, a śródoperacyjna ocena węzłów tego przedziału
nie nasuwa podejrzenia przerzutów
TAK
C
3
C
3.2.
Operacja bocznych węzłów chłonnych szyi w rakach zróżnicowanych
3.2.1.
Jedno- lub obustronna operacja węzłów bocznych szyi jako
zmodyfikowana limfadenektomia (bez wycięcia żyły szyjnej, mięśnia
mostkowo-obojczykowo-sutkowego i nerwu XI) jest wskazana wtedy,
gdy palpacyjnie albo ultrasonograficznie stwierdza się powiększenie
węzłów chłonnych wskazujące na obecność przerzutów lub biopsja
węzłów bocznych szyi jest dodatnia
TAK
B
1
B
3.2.2.
W raku zróżnicowanym tarczycy selektywne wycięcie zajętych
przerzutowo węzłów chłonnych zamiast limfadenektomii bocznej
zmodyfikowanej) nie powinno mieć miejsca
TAK
B
1
X
3.2.3.
Śródoperacyjna obustronna biopsja chirurgiczna węzłów bocznych szyi
TAK
jest wskazana dla wykluczenia przerzutów do węzłów bocznych szyjnych.
C
Jeżeli jest ujemna, pozwala na rozpoznanie stadium N0; jeśli jest dodatnia,
stanowi wskazanie do zmodyfikowanej limfadenektomii bocznej
po tej stronie. Taka limfadenektomia nazwę ma wówczas charakter operacji
leczniczej (selektywnej — nazwa ta nie oznacza selektywnego wycięcia
zajętych węzłów chłonnych, które nie jest polecane w tej sytuacji)
1
X
Æ
550
91
3.2.3.1. Pooperacyjne rozpoznanie mikroskopowe pojedynczego niewielkiego
przerzutu węzłowego nie musi stanowić wskazania do wtórnej
limfadenektomii, jeżeli nie ma innych jawnych klinicznie przerzutów
i istnieje możliwość leczenia uzupełniającego jodem promieniotwórczym
TAK
C
2
3.2.3.2. Wykazanie przerzutów w węzłach środkowych nie wymaga operacji
węzłów chłonnych bocznych, jeżeli nie ma cech ich zajęcia
TAK
C
2
3.3.
Zakres limfadenektomii w raku rdzeniastym tarczycy
3.3.1.
W raku rdzeniastym zakres limfadenektomii zależy od wielkości guza,
stężenia kalcytoniny i typu mutacji RET w raku dziedzicznym i został
szczegółowo opisany w dalszej części rekomendacji
TAK
A
1
3.3.2.
Ogólnie można przyjąć, że limfadenektomia centralna wykonywana jest
TAK
w raku rdzeniastym rutynowo poza przypadkami operowanymi w bardzo
wczesnym stadium rozwoju raka. Limfadenektomia boczna po stronie
guza jest wskazana zawsze, jeżeli powiększone węzły chłonne wskazują
na podejrzenie przerzutów lub są one rozpoznane w BAC. Często rozważa
się ją też elektywnie, jeżeli ognisko pierwotne przekracza 1 cm średnicy
a stężenie kalcytoniny jest wysokie. W zaawansowanym raku rdzeniastym
należy rozważyć obustronną limfadenektomię szyjną boczną
3
3.3.3.
W przypadku operacji profilaktycznego wycięcia tarczycy, wykonywanych TAK
u nosicieli mutacji protoonkogenu RET, wskazania do elektywnej
limfadenektomii zależą od typu mutacji germinalnej (czyli od postaci raka
dziedzicznego) oraz od wieku, w którym jest wykonywana operacja,
a także od aktualnego stężenia kalcytoniny
3
3.4.
Zakres limfadenektomii w raku niskozróżnicowanym i niezróżnicowanym
3.4. 1. W rakach niskozróżnicowanym i niezróżnicowanych (anaplastycznych)
wskazana jest elektywna limfadenektomia, niemniej, na ogół
zaawansowanie choroby jednoznacznie wskazuje na zajęcie węzłów,
a na zakres operacji wpływa także resekcyjność przerzutów. W raku
niezróżnicowanym (anaplastycznym) może okazać się konieczna
limfadenektomia sposobem Crile’a
TAK
3
TAK
3
3
3.5.
Operacja węzłów chłonnych śródpiersia
3.5.1.
Węzły chłonne śródpiersia operuje się w przypadku podejrzenia lub
potwierdzenia przerzutów w tej lokalizacji. Nie ma wskazań
do operacji elektywnych
4.
Operacje wielonarządowe
4.1.
W rakach zróżnicowanych operacje wielonarządowe można wykonywać
TAK
w przypadku stwierdzenia nacieku sąsiednich narządów (tchawica,
przełyk, naczynia krwionośne), jeżeli istnieje szansa kompletnego wycięcia
guza (tzw. resekcja R0). W raku niezróżnicowanym, potwierdzonym
histopatologicznie, stwierdzenie nacieku sąsiednich narządów wymaga
leczenia skojarzonego
5.
Powikłania po leczeniu operacyjnym raka tarczycy
5.1.1.
Do najczęstszych powikłań po leczeniu operacyjnym należą porażenie
nerwu krtaniowego wstecznego i niedoczynność przytarczyc
TAK
A
1
5.1.2.
Oba powikłania mogą mieć charakter przemijający lub trwały. Częstość
powikłań trwałych jest ważnym miernikiem doświadczenia ośrodka,
niemniej, jest też związana z zaawansowaniem choroby u leczonych
chorych
TAK
A
1
5.1.3.
Dla ogólnej częstości powikłań bardziej istotne jest częste wykonywanie
limfadenektomii centralnej i bocznej niż całkowitej tyreoidektomii
TAK
B
2
5.2.
Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego
5.2.1.
Badanie laryngologiczne powinno się wykonać przed każdą operacją
i po niej w celu oceny funkcji strun głosowych i wskazań do leczenia
tego powikłania
TAK
A
1
5.2.2.
W razie stwierdzenia porażenia konieczna jest rehabilitacja foniatryczna,
a w trwałych powikłaniach rozważenie operacji łagodzących
TAK
A
1
5.2.3.
Obustronne porażenie strun głosowych na ogół wymaga tracheotomii
w okresie bezpośrednio po operacji
TAK
A
1
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
Æ
92
551
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
5.3.
Niedoczynność przytarczyc
5.3.1.
W bezpośrednim okresie pooperacyjnym konieczne jest monitorowanie
stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy krwi dla oceny funkcji
przytarczyc
TAK
A
1
5.3.2.
Oznaczenie stężenia PTH w bezpośrednim okresie pooperacyjnym
pomaga prognozować ryzyko niedoczynności przytarczyc
TAK
A
2
5.3.3.
Jeżeli niedoczynność przytarczyc trwa dłużej niż kilka dni po operacji,
jej nasilenie powinno się ocenić, wykonując rozszerzone badania
— poza stężeniem wapnia, należy oznaczyć także stężenie fosforu
nieorganicznego i parathormonu (PTH) w surowicy krwi
TAK
A
1
5.3.4.
Należy dobrać dawkę aktywnych pochodnych witaminy D oraz wdrożyć
suplementację węglanem wapnia, tak aby dostarczać co najmniej 1 g
wapnia elementarnego dziennie
TAK
A
1
5.3.5.
Przemijająca niedoczynność przytarczyc trwa na ogół 1–6 miesięcy,
ale może ustąpić nawet później, po 1–2 latach. Dlatego ocenę wskazań
do kontynuacji leczenia aktywnymi pochodnymi witaminy D i węglanem
wapnia należy ponowić po upływie 6 miesięcy, roku i 2 lat od operacji
TAK
A
2
5.3.6.
Leczenie niedoczynności przytarczyc powinno być monitorowane
oznaczeniami stężenia wapnia (lub wapnia zjonizowanego) i fosforu
we krwi oraz oznaczeniami dobowego wydalania wapnia z moczem
TAK
A
2
5.3.6.1. Bezpieczny zakres kalciurii w czasie leczenia aktywnymi pochodnymi
witaminy D to około 5,5–7 mmol/d. (220–280 mg/d.). Wyższy poziom
wydalania wapnia wymaga zmniejszenia dawki aktywnej pochodnej
witaminy D i/lub wapnia albo, w przypadku współistnienia samoistnej
hiperkalciurii, dołączenia niewielkiej (12,5 mg) dawki hydrochlorotiazydu
TAK
C
2
5.3.7.
Oznaczenie stężenia PTH w przebiegu monitorowania pozwala odróżnić
niedoczynność przytarczyc od innych przyczyn hipokalcemii, a jeżeli jest
prawidłowe, tworzy wskazania do stopniowego zmniejszania dawek
substytucyjnych
TAK
A
2
6.
Ocena zaawansowania raka tarczycy i stopniowanie kliniczne
6.1.
Ocenę zaawansowania raka tarczycy prowadzi się na kolejnych etapach
diagnostyki i leczenia:
— przedoperacyjnie według klasyfikacji TNM z podaniem roku ostatniej
aktualizacji. Obecnie obowiązuje aktualizacja UICC z 2009 r. (tab. V)
TAK
B
2
— pooperacyjnie na podstawie badania histopatologicznego
według klasyfikacji pTNM
TAK
B
1
B
— po przeprowadzeniu leczenia uzupełniającego jodem
promieniotwórczym i uwzględnieniu wyników scyntygrafii
poterapeutycznej
TAK
B
2
B
6.2.
Pooperacyjna klasyfikacja patologiczna jest obowiązującym elementem
raportu patologicznego
TAK
A
1
6.3.
Poterapeutyczna, końcowa ocena zaawansowania jest elementem
epikryzy przedstawianej w związku z kwalifikacją do/wykonaniem
leczenia radiojodem
TAK
A
2
6.4.
Po zakończeniu leczenia pierwotnego szczególnie przydatna jest ocena
ryzyka nawrotu raka, uwzględniająca nie tylko zaawansowanie pierwotne
choroby, ale także skuteczność przeprowadzonego leczenia
TAK
B
1
7.
Leczenie jodem promieniotwórczym 131I
TAK
2
7.1.
Wiadomości ogólne
7.1.1.
Cele:
— zniszczenie resztek tarczycy pozostałych po leczeniu operacyjnym
(ablacja tarczycy)
B
A
— sterylizacja pozostałych mikro-ognisk raka w loży tarczycy
i węzłach chłonnych
— sterylizacja przerzutów odległych
7.1. 2. Rodzaje leczenia jodem promieniotwórczym:
— uzupełniające
TAK
2
A
— radykalne
— paliatywne
Æ
552
93
7.2.
Wskazania do leczenia jodem promieniotwórczym
7.2.1.
Wskazania do leczenia 131I istnieją tylko u chorych na zróżnicowane
raki tarczycy
TAK
A
1
A
7.2.2.
Nie ma wskazań do leczenia jodem promieniotwórczym u chorych
na raka anaplastycznego i rdzeniastego
TAK
A
1
A
7.3.
Leczenie uzupełniające jodem promieniotwórczym
7.3.1.
Leczenie uzupełniające jodem promieniotwórczym dotyczy chorych
operowanych radykalnie, u których po przeprowadzonym leczeniu
operacyjnym nie stwierdza się cech choroby nowotworowej.
Z definicji nie dotyczy ono chorych z jawnymi przerzutami odległymi
TAK
1
7.3.2.
Celem leczenia jest ablacja resztkowych komórek tarczycy pozostałych
po leczeniu operacyjnym oraz sterylizacja ewentualnych mikro-ognisk
raka, których nie stwierdza się, wykonując inne badania. Ważnym
efektem tego leczenia jest umożliwienie dokładnego monitorowania
dalszego przebiegu choroby za pomocą oznaczania tyreoglobuliny
TAK
A
1
7.3.3.
Leczenie uzupełniające jest konieczne u wszystkich chorych na raka
brodawkowatego i raka pęcherzykowego tarczycy w stadium pT3-4N0
oraz u wszystkich chorych w stadium N1, niezależnie od wielkości guza
pierwotnego, po wcześniejszej operacji całkowitego wycięcia tarczycy
TAK
B
2
7.3.4.
Dobre dotychczasowe doświadczenie polskich ośrodków przemawia
za rutynowymi wskazaniami do tego leczenia także u chorych na raka
T1b-T2 N0M0, niemniej należy zwrócić uwagę, że jego skuteczności
jeszcze jednoznacznie nie udowodniono.
TAK
C
2
7.3.4.1. U chorych w stadium T1b-T2N0M0 można odstąpić od leczenia
izotopowego po operacji radykalnej (całkowite wycięcie tarczycy,
nieobecność przerzutów do węzłów chłonnych zweryfikowana w biopsji
śródoperacyjnej), jeżeli nie obserwuje się znaczącej jodochwytności
w loży tarczycy, a stężenie tyreoglobuliny po stymulacji TSH jest
mniejsze od 1–2 ng/ml
TAK
B
2
7.3.5.
TAK
A
1
7.3.5.1. U chorych na raka T1aN0M0 można przeprowadzić leczenie 131I, jeżeli
konieczne jest wykluczenie mikroprzerzutów do węzłów chłonnych
i przerzutów odległych lub jeżeli chcemy uzyskać maksymalny wzrost
dokładności dalszego monitorowania choroby
TAK
C
2
7.3.6.
Leczenie jodem promieniotwórczym może stanowić także uzupełnienie
operacji niecałkowitego wycięcia tarczycy, o ile u chorego operowanego
wcześniej nieradykalnie istnieją przeciwwskazania do wtórnego
całkowitego wycięcia tarczycy lub nie wyraża on na nie zgody
TAK
C
3
7.4.
Ablacja tarczycy u chorego z przerzutami odległymi
7.4.1.
Jeśli u chorego wykryto przerzuty odległe, które nie wykazują
jodochwytności w scyntygrafii diagnostycznej, a jednocześnie stwierdza
się znaczącą jodochwytność w tarczycy, konieczne jest zniszczenie
resztkowego gruczołu przez podanie ablacyjnej dawki jodu
promieniotwórczego przed ostateczną oceną jodochwytności przerzutów
TAK
A
3
7.5.
Aktywność jodu promieniotwórczego stosowana w leczeniu uzupełniającym
7.5.1.
TAK
Zakres aktywności jodu 131I stosowanego w leczeniu uzupełniającym
waha się między 0,8–5,5 GBq (30–100 mCi). W piśmiennictwie nie ma
B
jak dotąd przekonujących danych, które uzasadniałyby przyjęcie konkretnej
dawki stałej. Najwięcej pozytywnych doświadczeń zebrano, stosując
dawki jodu promieniotwórczego o aktywności 1,6–3,7 GBq (60–100 mCi)
Zdaniem autorów, niedostateczna liczba badań porównawczych
dokumentujących skuteczność leczenia jodem promieniotwórczym
w tej grupie wynika z przekonania o jego korzystnym działaniu, co ze
względów etycznych uniemożliwia podjęcie kontrolowanych badań
klinicznych. Należy więc wzmóc działania dla retrospektywnego
porównania wyników leczenia w różnych ośrodkach, które różnią się
zakresem wskazań do uzupełniającego leczenia jodem promieniotwórczym
A
C
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
U chorych na raka T1aN0M0, którzy cechują się bardzo małym ryzykiem
wznowy, leczenie 131I nie jest wskazane
2
Æ
94
553
7.5.1.1. Niższe aktywności jodu promieniotwórczego są na ogół stosowane
u chorych z grupy najniższego ryzyka, z zachowaniem zasady,
że aktywność podana jednorazowo nie może być mniejsza niż 0,8 GBq
(30 mCi)
TAK
A
2
7.5.1.2. Prowadzenie leczenia uzupełniającego z tyreotropiną a wymaga
większych aktywności 131I (na ogół 3,7 GBq, czyli 100 mCi)
TAK
A
2
7.5.1.3. Jeżeli ryzyko mikrorozsiewu raka jest duże, zastosowanie wyższych
aktywności jodu promieniotwórczego może być uzasadnione
TAK
C
2
7.6.
Wskazania do leczenia jodem promieniotwórczym rozsiewu raka tarczycy
7.6.1.
Leczenie rozsiewu raków zróżnicowanych tarczycy może być prowadzone
z intencją radykalną lub paliatywną
TAK
3
7.6.2.
Leczenie radykalne jest możliwe u tych chorych na zróżnicowane raki
TAK
tarczycy, u których stwierdza się obecność przerzutów gromadzących
B
jod w wystarczającym stopniu, aby dawka pochłoniętej energii jonizującej
mogła mieć działanie sterylizujące — mikrorozsiewu raka lub rozsiewu,
w którym żaden z przerzutów nie przekracza 1 cm średnicy i wszystkie
są jodochwytne
2
7.6.3.
Leczenie paliatywne wskazane jest u chorych na zróżnicowane raki
tarczycy z nieoperacyjnym guzem pierwotnym, nieoperacyjną wznową
miejscową lub obecnością przerzutów odległych gromadzących jod
w stopniu niewystarczającym, aby dawka pochłoniętej energii miała
działanie sterylizujące. Podawany jod promieniotwórczy może wówczas
zmniejszyć objętość guza i spowolnić rozwój nowotworu oraz złagodzić
objawy choroby (ból)
TAK
C
3
7.7.
Kwalifikacja do leczenia jodem promieniotwórczym
7.7.1.
Przed podjęciem leczenia jodem promieniotwórczym raka tarczycy
należy przeprowadzić badania kwalifikujące chorego do tego leczenia
i określające jego cele.
TAK
2
TAK
2
W każdym przypadku są potrzebne:
— wywiad i badanie przedmiotowe
— badanie USG szyi
— oznaczanie stężenia tyreoglobuliny wraz z oceną czynników
interferujących
— badanie morfologii krwi i stężenia wapnia zjonizowanego
7.7.2.
Badania obrazujące konieczne w razie podejrzenia przerzutów:
— badanie CT lub MRI wybranych okolic
C
— badanie scyntygraficzne w kierunku przerzutów do kośćca (na ogół
scyntygrafia Tc-MDP, czasem SPECT lub SPECT-CT)
— badanie PET-CT w wybranych przypadkach
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
7.7.3.
Badanie wydalania jodu z moczem pozwala na wykluczenie kontaminacji
jodem stabilnym
TAK
A
2
7.7.3.1. Nie istnieją dane, które pozwalałyby ocenić, czy przy obecnym stanie
TAK
podaży jodu w Polsce niezbędna jest dieta nisko jodowa przed leczeniem
C
radiojodem. Należy jednak podkreślić, że skuteczność leczenia jodem
promieniotwórczym jest w Polsce dobra, porównywalna z danymi
europejskimi, mimo że dieta ta nie była dotąd zalecana. W miarę dalszego
wzrostu dostępności jodu w pożywieniu takie wskazania mogą się pojawić
2
7.7.3.2. Dieta nisko jodowa może być zalecana na 1–2 tygodnie przed leczeniem
jodem promieniotwórczym (patrz www.thyca.org)
TAK
B
2
TAK
A
1
TAK
1
Chory powinien otrzymać wyczerpującą informację o celu leczenia, jego
przebiegu, w tym zasadach ochrony radiologicznej, możliwych
konsekwencjach leczenia i przeciwwskazaniach do niego
7.8.
Przeciwwskazania do leczenia jodem promieniotwórczym
7.8.1.
Przeciwwskazania bezwzględne obejmują ciążę (u pacjentek płodnych
należy ją wykluczyć, wykonując test ciążowy oraz karmienie piersią
(odstęp między zakończeniem karmienia piersią i leczeniem izotopowym
powinien wynieść co najmniej 3 tygodnie)
7.9.
Przebieg leczenia izotopowego
7.9.1.
Leczenie raka tarczycy jodem 131 prowadzą uprawnione ośrodki
Æ
554
95
7.9.2.
Leczenie jodem promieniotwórczym jest w raku tarczycy możliwe tylko
TAK
wtedy, gdy zapewni się dostateczną stymulację komórek nowotworowych A
przez endogenną lub egzogenną tyreotropinę (TSH)
1
7.9.2.1. Rekombinowany TSH — a-tyreotropina umożliwa prowadzenie
leczenia uzupełniającego bez przerywania terapii L-tyroksyną,
co zabezpiecza przed wystąpieniem działań niepożądanych związanych
z ujawnieniem niedoczynności tarczycy i zmniejsza ekspozycję tkanek
zdrowych na promieniowanie jonizujące
TAK
A
1
7.9.2.2. Leczenie z zastosowaniem a-tyreotropiny:
TAK
3
TAK
2
Chory nie przerywa stosowanego leczenia L-tyroksyną (niektóre ośrodki
zalecają tzw. miniprzerwę, czyli odstawienie tyroksyny na 4 dni przed
hospitalizacją). Jedno opakowanie zawiera dwie ampułki a-tyreotropiny
po 0,9 mg każda. W pierwszym dniu, po wykonaniu wymienionych
powyżej badań, pacjent otrzymuje domięśniowo 0,9 mg a-tyreotropiny
rozpuszczonej w 1 ml dołączonego rozpuszczalnika; dawkę tę powtarza
się po 24 godzinach
Leczenie jodem promieniotwórczym przeprowadza się po kolejnych
24 godzinach, stosując 100 mCi 131I. Scyntygrafię całego ciała
wykonuje się nie wcześniej niż po 3 dniach od podania jodu. Krew na
oznaczenie stężenia tyreoglobuliny pobiera się w 6. dniu od rozpoczęcia
podawania a-tyreotropiny
7.9.2.3. Leczenie po przerwie w stosowaniu tyroksyny
Leczenie po przerwie w stosowaniu tyroksyny jest u dorosłych chorych
leczonych uzupełniająco rozwiązaniem drugiego wyboru, stosowanym
tylko w przypadku niemożliwości zastosowania stymulacji a-tyreotropiną.
Leczenie przeprowadza się po 4–6-tygodniowej przerwie w stosowaniu
tyroksyny (w czasie pierwszych 2–4 tygodni podaje się trójjodotyroninę
w dawkach utrzymujących eutyreozę, w ciągu ostatnich 2 tygodni chory
nie otrzymuje żadnego hormonu tarczycy). Warunkiem dopuszczenia
do leczenia jest osiągnięcie stężenia TSH 20–30 jm./l
Kiedy przeprowadzać leczenie jodem promieniotwórczym
7.10.1. Optymalny czas do jego przeprowadzenia to 4 tygodnie po zakończonym
leczeniu operacyjnym, gdy zagoiła się rana, ustąpił obrzęk pooperacyjny,
obniżyło się stężenie tyreoglobuliny oraz ustąpiły bezpośrednie
i przejściowe powikłania pooperacyjne
TAK
C
2
7.10.2. Niemniej, także terapia do 3 miesięcy po zabiegu operacyjnym jest
leczeniem szybkim, a dopiero jeżeli okres ten przekracza rok od zabiegu
operacyjnego, jest to leczenie opóźnione
TAK
C
2
7.10.3. Jeżeli po roku od leczenia operacyjnego chory nadal pozostaje w remisji,
mimo że nie otrzymał 131I po operacji, wskazania do przeprowadzenia
leczenia uzupełniającego stają się wątpliwe
TAK
C
7.11.
Scyntygrafia poterapeutyczna
Przeprowadzone leczenie musi być zakończone wykonaniem scyntygrafii
całego ciała (tzw. scyntygrafii poterapeutycznej) w celu oceny
ognisk jodochwytnych w ciele chorego
7.12.
TAK
B
1
TAK
1
TAK
1
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
7.10.
B
Informacja dla chorego po zakończonym leczeniu izotopowym
7.12.1. Po zakończonym leczeniu izotopowym chory winien otrzymać informacje
wynikające z przeprowadzonych badań (USG tarczycy, stężenie TSH,
stymulowane stężenie Tg, scyntygrafia poterapeutyczna, inne)
odpowiadające na następujące pytania:
— czy przeprowadzone badania wskazują na utrzymywanie się resztkowej
choroby nowotworowej?
— jeżeli stwierdzana jest jodochwytność na szyi, jak ją interpretować?
— jeżeli nie stwierdza się przetrwałej choroby nowotworowej
do jakiej kategorii ryzyka nawrotu kwalifikuje się chory?
— kiedy i gdzie przewidywane są badania kontrolne?
7.12.2. Po leczeniu izotopowym chory powinien otrzymać pełną informację,
czy i jak długo musi unikać kontaktu z innymi osobami, szczególnie
z dziećmi i kobietami w ciąży (przeciętnie w leczeniu uzupełniającym
po operacji radykalnej okres 1 tygodnia jest wystarczający)
i jak powinien zachowywać się w domu, żeby uniknąć skażenia
Æ
96
555
7.13.
Leczenie izotopowe rozsiewu/wznowy miejscowej zróżnicowanego raka tarczycy
7.13.1. W przypadku leczenia przerzutów terapia jodem 131I prowadzona jest
rutynowo po przerwie w stosowaniu L-tyroksyny
TAK
A
1
7.13.2. Leczenie przerzutów z użyciem a-tyreotropiny może się odbywać
w ramach prób klinicznych, prowadzonych w ośrodkach dysponujących
pełną możliwością monitorowania i leczenia powikłań onkologicznych
oraz oceny skuteczności przeprowadzonego leczenia
TAK
3
TAK
3
7.14.
Dozymetria leczenia izotopowego
7.14.1. Obecnie nie ma ustalonych reguł dozymetrycznego planowania leczenia
izotopowego, niemniej, ponieważ w piśmiennictwie przedstawiono
szereg procedur dozymetrycznych, należy dążyć do wypracowania
powszechnie akceptowanej metody indywidualnego wyboru aktywności
leczniczej zapewniającej optymalną dawkę energii jonizującej, zdolnej
wysterylizować ogniska raka bez nadmiernych skutków ubocznych
dla zdrowych narządów ciała
7.15.
Powikłania leczenia jodem promieniotwórczym i zalecenia dla ich unikania
7.15.1. Leczenie jodem promieniotwórczym jest terapią bezpieczną, która
w odległej perspektywie nie powoduje zaburzeń płodności, nie wywołuje
wad u potomstwa i nie wiąże się z nieakceptowanym ryzykiem indukcji
karcinogenezy w innych narządach
TAK
1
7.15.2. U dorosłych ryzyko zwłóknienia śródmiąższowego po leczeniu izotopowym TAK
przerzutów do płuc jest minimalne. W niektórych doniesieniach wskazano,
że ryzyko to może być większe u dzieci, dlatego ze szczególną starannością
trzeba u nich planować dawkę leczniczą. Niemniej, doniesienia te mogły
być związane z stosowaniem chemioterapii u tych samych dzieci
3
7.15.3. Przy przekroczeniu skumulowanej aktywności 14 GBq (500 mCi) należy
rozważyć przesłanki przemawiające za dalszym leczeniem, uwzględniając
wzrastające ryzyko indukcji nowotworu wtórnego. Jednak, zgodnie
z obecnymi uzgodnieniami, nie ma podstaw do zakończenia leczenia
po przekroczeniu aktywności skumulowanej 37 GBq (1000 mCi), jeżeli
można oczekiwać, że korzyści z kontynuacji terapii będą przeważać
nad ryzykiem powikłań
TAK
3
7.15.4. Po terapii jodem promieniotwórczym antykoncepcja jest konieczna
przez 6–12 miesięcy u kobiet i przez 4–6 miesięcy u mężczyzn
TAK
1
TAK
2
8.
8.1.
Teleradioterapia
Teleradioterapia na obszar szyi i śródpiersia jest wskazana:
— w niezróżnicowanym/anaplastycznym raku tarczycy
B
— po operacji nieradykalnej w raku zróżnicowanym, gdy nie jest
możliwa operacja wtórna ani leczenie jodem promieniotwórczym
— po operacji nieradykalnej w raku rdzeniastym
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
8.2.
Teleradioterapia uzupełniająca — wskazania
W rakach zróżnicowanych operowanych radykalnie na ogół nie ma
wskazań do teleradioterapii uzupełniającej
TAK
B
8.2.1.
W niektórych doniesieniach wskazuje się, że radioterapia pooperacyjna
zmniejsza ryzyko wznowy w stopniu pT4N1. Wskazania w tym stadium
zaawansowania dotyczą jedynie chorych po 45. roku życia i powinny
być indywidualizowane, z uwzględnieniem przebiegu i radykalności
przeprowadzonego leczenia operacyjnego, obrazowania pooperacyjnego,
wskazań do leczenia jodem promieniotwórczym oraz stężenia
tyreoglobuliny we krwi po stymulacji TSH
TAK
B
2
8.2.2.
W raku rdzeniastym nie udowodniono skuteczności uzupełniającej
radioterapii po operacji radykalnej
TAK
B
2
8.2.3.
Można ją rozważać u chorych z przerzutami do węzłów chłonnych,
u których po operacji stężenie kalcytoniny nie normalizuje się, a nie ma
danych sygnalizujących obecność przerzutów odległych
TAK
C
2
8.3.
Prowadzenie teleradioterapii
8.3.1.
W teleradioterapii radykalnej stosuje się zazwyczaj 50–60 Gy w obszarze
odpływu chłonki i 60–66 Gy na obszar loży guza/tarczycy
TAK
A
3
B
Æ
556
97
W ośrodkach, które dysponują taką możliwością, zalecane jest
zastosowanie radioterapii konformalnej z modulowaną
intensywnością dawki
TAK
3
8.3.3.
Teleradioterapia paliatywna jest stosowana w nieoperacyjnym
raku tarczycy
TAK
2
8.3.4.
Teleradioterapia przerzutów, w tym teleradioterapia przeciwbólowa,
jest stosowana w raku tarczycy według zasad stosowanych w innych
nowotworach
TAK
2
9.
Ocena skuteczności przeprowadzonego leczenia skojarzonego
9.1.
Ocena remisji po zakończeniu leczenia pierwotnego
9.1.1.
Remisję raka tarczycy (brodawkowatego i pęcherzykowego) można
zdiagnozować, jeżeli chory po operacji całkowitego wycięcia tarczycy
i uzupełniającym leczeniu jodem promieniotwórczym nie wykazuje cech
choroby w badaniach obrazowych ani wzrostu stężenia tyreoglobuliny
po stymulacji TSH, a badanie to jest w pełni wiarygodne ze względu
na nieobecność czynników interferujących, przede wszystkim
przeciwciał przeciwtyreoglobulinowych
TAK
A
1
9.1.2.
U chorych nie wykazujących wzrostu stężenia Tg w czasie leczenia
L-tyroksyną badanie to należy wykonać około 12 miesięcy po leczeniu
uzupełniającym jodem promieniotwórczym
TAK
C
2
9.1.3.
Scyntygrafia szyi i całego ciała jodem promieniotwórczym stanowią
istotny element oceny remisji po zakończeniu leczenia pierwotnego
TAK
C
1
9.1.4.
Śladowe gromadzenie jodu promieniotwórczego w loży tarczycy nie jest
jednoznaczne z nieskuteczną ablacją ani nie stanowi per se wskazania
do kolejnego leczenia jodem promieniotwórczym, jeżeli inne badania
nie wskazują na przetrwałą chorobę nowotworową, a stymulowane
stężenie tyreoglobuliny nie przekracza 1–2 ng/ml i pozostałości tarczycy
są niewielkie w ocenie USG
TAK
C
3
9.1.5.
Remisję można prognozować z dużym prawdopodobieństwem już
w czasie leczenia uzupełniającego jodem promieniotwórczym u chorego
po radykalnym leczeniu chirurgicznym, u którego jodochwytność
obserwuje się wyłącznie w loży tarczycy, a stymulowane stężenie Tg
nie przekracza 1–2 ng/ml po stymulacji rhTSH lub 10 ng/ml
po stymulacji endogennej
TAK
B
1
10.
Monitorowanie remisji raka
Kryterium utrzymywania remisji stwierdzonej po zakończeniu leczenia
pierwotnego jest łączne stwierdzenie ujemnego wyniku badania USG
szyi i stężenia tyreoglobuliny po stymulacji TSH < 1 ng/ml w czasie
leczenia L-tyroksyną, przy braku innych cech przetrwałej lub nawrotowej
choroby nowotworowej
TAK
A
1
10.1.
Nie ma obecnie jednoznacznych wskazówek, jak często należy
wykonywać badanie stymulowanej Tg u chorych pozostających
w remisji raka tarczycy. Wydaje się jednak, że co najmniej jedno
badanie potwierdzające powinno być wykonane w okresie 3–5 lat po
pierwszym potwierdzeniu remisji
TAK
C
2
10.2.
Scyntygrafia całego ciała nie jest obecnie wykonywana rutynowo
dla monitorowania dalszego przebiegu choroby u chorych w remisji
TAK
B
2
TAK
C
2
10.2.1. Niemniej, autorzy niniejszych rekomendacji uważają, że nie ma potrzeby
rezygnowania z wykonywania scyntygrafii całego ciała równocześnie
z badaniem oceniającym skuteczność leczenia przez oznaczenie
stymulowanego stężenia Tg, ponieważ:
A
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
8.3.2.
B
— jeżeli badanie jest wykonywane po podaniu rekombinowanego TSH,
którego koszt jest wysoki, korzystnie jest połączyć wykonywanie
scyntygrafii całego ciała i oznaczenie tyreoglobuliny, gdyż w razie
stwierdzenia wzrostu stężenia tyreoglobuliny otrzymuje się informację
o istnieniu i lokalizacji ognisk jodochwytnych w czasie tego samego
cyklu stymulacji
— jeżeli badanie jest wykonywane po przerwie w stosowaniu tyroksyny,
a więc w czasie jatrogennej niedoczynności tarczycy, równoległe
wykonanie obu badań skraca czas hipotyreozy
Æ
98
557
10.2.2. U chorego, u którego w pierwszej ocenie wykonanej po zakończeniu
leczenia rozpoznano pełną remisję i dalszy przebieg choroby był
bezobjawowy, większość kontroli stężenia tyreoglobuliny wykonuje
się w czasie leczenia L-tyroksyną bez dalszych stymulacji TSH
TAK
B
1
11.
Interpretacja wyników badań stężenia tyreoglobuliny w surowicy krwi u chorego na raka tarczycy
11.1.
Ponieważ decydującym kryterium dla wykrycia wznowy choroby
podczas monitorowania przebiegu zróżnicowanych raków tarczycy
jest narastanie stężenia tyreoglobuliny w czasie, należy dołożyć starań,
aby badanie to odbywało się w jednym ośrodku i jedną metodą
TAK
A
2
11.1.1. Optymalnie, należy używać metod standaryzowanych wobec standardu
międzynarodowego CRM 457. Każde laboratorium powinno też
scharakteryzować czułość funkcjonalną stosowanej przez siebie metody
oznaczania Tg
TAK
A
3
11.1.2. Monitorowaniu stężenia tyreoglobuliny winno towarzyszyć badanie
przeciwciał przeciwtyreoglobulinowych, które należy wykonywać
nie rzadziej niż raz na rok
TAK
A
2
11.1.3. W obecności przeciwciał przeciwtyreoglobulinowych niskie stężenie
tyreoglobuliny nie może być w pełni wiarygodnym kryterium
remisji choroby.
TAK
C
3
11.1.4. Interpretacja stężenia Tg winna uwzględniać wcześniejsze stężenia Tg,
stan przeciwciał przeciwtyreoglobulinowych, aktualne i wcześniejsze
stężenie TSH oraz wcześniejszy zakres operacji i leczenia jodem
radioaktywnym
TAK
A
2
11.1.5. Ultraczułe metody oznaczania tyreoglobuliny (czułość funkcjonalna
0,1 ng/ml) mogą być stosowane, ale nie mogą w pełni zastąpić
stymulowanego oznaczenia Tg
TAK
C
3
11.1.6. W pierwszych 5 latach po zakończeniu leczenia pierwotnego należy
zachować cykl badania stężenia Tg co 6 miesięcy, w kolejnych co rok,
a po upływie 10 lat można rozważyć badanie co 2 lata przy nieobecności
innych czynników ryzyka. W razie podejrzenia wznowy odstępy powinny
być częstsze
TAK
B
2
11.1.7. Jeżeli chory nie przebył całkowitego wycięcia tarczycy i/lub leczenia
jodem promieniotwórczym, stężenie Tg może być u niego wyższe
od 1 ng/ml i jedynie narastanie stężenia Tg może nasuwać podejrzenie
progresji raka
TAK
B
2
11.1.8. Stężenie tyreoglobuliny nie może być jedynym badaniem monitorującym
TAK
remisję u chorych na raka tarczycy. Oprócz wywiadu i badania fizykalnego A
winno mu towarzyszyć co najmniej badanie USG szyi, wykonywane
w podobnym rytmie czasowym
1
Badanie odzysku dodanej Tg może być używane dla oceny możliwej
interferencji, ale winno być przynajmniej wyjściowo skonfrontowane
ze stężeniem przeciwciał przeciwtyreoglobulinowych
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
11.2.
Zasady monitorowania chorego na raka tarczycy, u którego stwierdza się obecność
przeciwciał przeciwtyreoglobulinowych
11.2.1. USG szyi jest głównym badaniem monitorującym u chorych na raka
tarczycy po operacji radykalnej, u których obecność przeciwciał
przeciwtyreoglobulinowych uniemożliwia wiarygodne oparcie się
na badaniu stężenia Tg
TAK
A
2
11.2.2. Zdaniem autorów rekomendacji, przy obecnym stanie dowodów,
badanie to nie może być rekomendowane, jako kryterium wznowy raka
[komentarz dr A. Kowalskiej — nie jest jasne o jakie badanie chodzi]
TAK
C
3
USG szyi powinno być wykonywane co 6 miesięcy przez pierwszych 5 lat, TAK
a potem co rok. W razie podejrzenia wznowy odstępy powinny być
częstsze. Stwierdzenie zmian ogniskowych w loży tarczycy lub
powiększenia węzłów chłonnych jest wskazaniem do BAC, szczególnie
jeżeli w badaniu węzłów chłonnych szyjnych stwierdza się cechy
nasilające prawdopodobieństwo przerzutu (okrągły kształt, brak wnęki,
heterogenność, zwyrodnienie torbielowate)
2
11.3.
B
USG szyi w ocenie skuteczności leczenia i w monitorowaniu
Æ
558
99
11.3.1. Jeżeli podejrzany węzeł chłonny ma rozmiar < 1 cm, można przyjąć
strategię obserwacyjną i wykonać BAC dopiero w razie jego dalszego
wzrostu
TAK
C
2
11.3.2. Badanie Tg w popłuczynach z BAC może być pomocne w rozpoznaniu
przerzutu węzłowego
TAK
B
2
11.3.3. Prawidłowe stężenie Tg we krwi nie wyklucza przerzutowego
charakteru węzła
TAK
B
2
TAK
B
2
11.4.
Scyntygrafia jodem promieniotwórczym
11.4.1. Badania izotopowe (szczególnie scyntygrafia szyi i całego ciała) są na
ogół niezbędne dla pierwszej oceny skuteczności leczenia izotopowego
11.4.1.1. Niemniej, jeżeli badania wykonane w czasie leczenia izotopowego
TAK
wskazywały na bardzo niskie ryzyko wznowy u chorego z niskim
B
zaawansowaniem raka, operowanego radykalnie, można od nich odstąpić
11.4.2. W razie wykrycia wzrostu stężenia tyreoglobuliny (badanej w czasie
leczenia L-tyroksyną lub podczas stymulacji TSH) scyntygrafia szyi
i całego ciała jest niezbędna dla wykrycia i lokalizacji ognisk jodochwytnych
i określenia wskazań do leczenia jodem promieniotwórczym
TAK
2
11.4.3. Rutynowe okresowe wykonywanie scyntygrafii całego ciała dla dalszego TAK
monitorowania chorych w remisji nie jest konieczne, gdyż szansa wykrycia
jodochwytnego nawrotu bez wcześniejszego wzrostu stężenia Tg
jest niewielka
2
11.5.
Inne badania dla wykrycia nawrotu lub przetrwałej choroby
nowotworowej u chorych na zróżnicowane raki tarczycy
11.5.1. RTG klatki piersiowej
11.5.1.1. Badanie RTG klatki piersiowej wykonuje się w odstępach 2–5 letnich
TAK
2
11.5.2.1. Badanie CT i/lub MRI wykonywane jest przy podejrzeniu nawrotu
wynikającym ze wzrostu stężenia Tg lub innych przesłanek. Niemniej,
należy pamiętać, że wykonanie badania CT z kontrastem upośledza
jodochwytność ognisk raka na okres co najmniej 2 miesięcy,
a nawet dłuższy
TAK
2
11.5.2.2. Przy wzroście stężenia Tg w pierwszej kolejności wykonywane
jest badanie CT płuc
TAK
3
11.5.3. Podejrzenie przerzutów do kości wynikające z wywiadu lub badania
fizykalnego czy też wykonanych badań dodatkowych jest wskazaniem
do scyntygrafii kośćca
TAK
2
11.5.4. Badanie FDG-PET-CT jest przydatne w lokalizacji wznowy i przerzutów
TAK
raka tarczycy, przede wszystkim u chorych, u których wzrostowi stężenia A
tyreoglobuliny nie towarzyszy wykrycie zmian ogniskowych
w klasycznych badaniach obrazujących ani w scyntygrafii jodowej
całego ciała. Należy dodać, że u części chorych wzmożony metabolizm
glukozy ujawnia się dopiero po stymulacji TSH, a także, że nasilenie
metabolizmu glukozy w ogniskach raka ma znaczenie prognostyczne
2
11.5.4.1. Ujemny wynik FDG-PET-CT nie wyklucza rozsiewu raka zróżnicowanego
tarczycy
TAK
A
3
TAK
A
1
TAK
1
12.
Leczenie tyroksyną chorych na raki zróżnicowane
12.1.
Leczenie hormonalne L-tyroksyną stanowi istotny element leczenia
skojarzonego raka tarczycy
12.1.1. Celem leczenia L-tyroksyną chorych na raka tarczycy jest:
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
11.5.2. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny
— uzupełnienie istniejących niedoborów hormonalnych
(leczenie substytucyjne),
— zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby wynikającego z faktu, że TSH
jest czynnikiem wzrostowym dla komórek raka (leczenie supresyjne
obecnie rozważane jest jedynie u chorych wysokiego ryzyka)
12.2.
Podział leczenia w zależności od docelowego stężenia TSH
Æ
100
559
12.2.1.
Pełną supresję TSH definiuje się jako takie dawkowanie L-tyroksyny,
które prowadzi do stężenia TSH we krwi poniżej 0,1 jm./l, bez
wywoływania nadczynności tarczycy. W razie wątpliwości rozstrzyga
zachowanie prawidłowego stężenia wolnej trijodotyroniny w surowicy
krwi (stężenie wolnej tyroksyny nie jest dobrym markerem, gdyż często
bywa ono zawyżone bez konsekwencji metabolicznych)
TAK
A
1
12.2.2.
Niepełna supresja TSH oznacza utrzymywanie stężenia TSH w zakresie
0,1–0,4 jm./l i na ogół nie łączy się z objawami nadmiaru hormonów
tarczycy
TAK
C
2
12.2.3.
Leczenie substytucyjne oznacza stężenie docelowe TSH w zakresie
0,4–2,0 jm./l
TAK
A
1
12.3.
Wskazania do supresji TSH
Pełna supresja TSH jest konieczna z następujących wskazań:
TAK
1
— u chorych z utrzymującymi się jawnymi objawami choroby
nowotworowej
A
12.3.1.
— u chorych, u których nie ma cech jawnej choroby, ale stymulowane
stężenie tyreoglobuliny jest podwyższone (> 1–2 ng/ml)
12.3.1.1. Dotychczasowe dowody na skuteczność leczenia L-tyroksyną w pełnej
TAK
dawce supresyjnej nie są wystarczające, aby uzasadnić ryzyko możliwych C
powikłań, wynikających przede wszystkim z możliwości szkodliwego
działania nadmiaru tyroksyny na serce i kości i dlatego jej stosowanie
u chorych w remisji jest nieuzasadnione
1
12.3.1.2. Pełna supresja TSH może być rozważona u osób, u których ryzyko
wznowy jest wysokie (chorzy po skutecznym leczeniu rozsiewu raka
lub pacjenci z chorobą zaawansowaną miejscowo, nawet jeżeli byli
poddani skutecznemu leczeniu radykalnemu i stymulowane stężenie Tg
jest u nich < 1–2 ng/ml), jeżeli nie ma u nich przeciwwskazań
do stosowania leczenia supresyjnego
TAK
A
2
Niepełna supresja TSH jest dobrym, kompromisowym rozwiązaniem
TAK
dla tych chorych z rozsiewem raka tarczycy, u których leczenie pierwotne C
doprowadziło do remisji i u których pełna supresja nie jest konieczna
2
12.3.2.
12.3.2.1. Niepełna supresja TSH (TSH docelowe w zakresie 0,1–0,4 mj./l)
może być bezpieczną alternatywą dla wszystkich chorych, u których
potwierdzono remisję po leczeniu pierwotnym, a u których
zaawansowanie choroby było większe niż pT1a, a szczególnie
u chorych pT3–T4 lub N1
TAK
C
2
12.3.2.2. Niepełna supresja TSH jest także dobrym rozwiązaniem dla tych chorych, TAK
u których nie stwierdza się jednoznacznych objawów choroby
C
nowotworowej, ale wysokie stężenie przeciwciał przeciw tyreoglobulinie
nie pozwala na jednoznaczne potwierdzenie remisji
2
12.3.3.
TAK
A
1
12.3.3.1. U tych chorych, u których remisję potwierdzono wszystkimi możliwymi
metodami, w tym niskim stymulowanym stężeniem tyreoglobuliny
w nieobecności przeciwciał przeciw tyreoglobulinie i stwierdza się
utrzymywanie remisji przez co najmniej 5 lat, można zastosować
leczenie substytucyjne
TAK
C
2
12.3.4.
U wszystkich chorych, którzy przebyli leczenie z powodu raka tarczycy,
należy unikać wzrostu stężenia TSH powyżej 2–2,5 mj./l za wyjątkiem
krótkich okresów, kiedy stymulacja TSH jest niezbędna
dla przeprowadzenia badań kontrolnych
TAK
B
2
12.3.5.
U chorych, u których stosuje się pełne leczenie supresyjne, w celu
zapobiegania przerostowi serca można rozważyć dołączenie leku
b-antagonistycznego lub inhibitora konwertazy angiotensyny
TAK
B
2
Dowody na bezpieczeństwo rezygnacji z leczenia supresyjnego
opublikowano u chorych z grupy najmniejszego ryzyka:
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
— u chorych z zaawansowaniem pT1aN0M0
— u chorych z zaawansowaniem pT1b-T2N0, leczonych radykalnie,
u których stymulowane stężenie Tg < 1–2 ng/ml
U tych chorych należy stosować substytucyjne dawki L-tyroksyny.
Dopuszczalne jest także stosowanie niepełnej supresji
Æ
560
101
Dawkowanie L-tyroksyny
Dawkę L-tyroksyny ustala się indywidualnie i podaje się jednorazowo
na czczo, na 20–30 minut przed jedzeniem
TAK
A
1
TAK
B
1
12.4.2. Jeżeli dawka L-tyroksyny wymaga modyfikacji, należy dokonywać
TAK
niewielkich zmian w dawkowaniu (na ogół nie więcej niż o 25 ug dziennie), A
a kolejne badanie stężenia TSH planować za 6–8 tygodni
1
12.4.3. Kontrolę stężenia TSH należy wykonywać co 3–6 miesięcy, z oznaczeniem TAK
testem III generacji, rano, przed przyjęciem kolejnej dawki L-tyroksyny
A
1
12.4.4. Należy monitorować nasilenie objawów niepożądanych ze strony układu
sercowo-naczyniowego, kości i innych, a w razie wskazań wdrożyć
odpowiednie leczenie
TAK
A
1
TAK
A
1
Rak (brodawkowaty) tarczycy jest u dzieci i młodzieży często bardziej
TAK
zaawansowany niż u dorosłych, a jednocześnie charakteryzuje się dobrym A
rokowaniem, zwłaszcza jeżeli leczenie jest wystarczająco radykalne.
Zasady leczenia raka tarczycy u dzieci nie odbiegają od zasad podanych
powyżej. W przypadku rozpoznania raka o średnicy < 1 cm należy
uwzględnić, że rozmiary całej tarczycy u najmłodszych dzieci również
są mniejsze
1
12.4.1. Mimo że poszczególne preparaty zarejestrowane w Polsce są
traktowane jako równorzędne, istnieją pewne niewielkie różnice
w ich biodostępności i dlatego nie powinno się bez uzasadnienia
i świadomej decyzji lekarskiej zamieniać jednego z nich na drugi,
gdyż może to się odbić na precyzyjnej kontroli docelowego stężenia TSH
12.5.
Leczenie L-tyroksyną w innych typach raka tarczycy
Chorzy na raka rdzeniastego, niskozróżnicowanego i anaplastycznego
wymagają jedynie substytucyjnych dawek L-tyroksyny
13.
Rak tarczycy u dzieci
14.
Nawrót raka i przetrwała/progresywna choroba nowotworowa
14.1.
W rakach zróżnicowanych tarczycy ryzyko nawrotu raka
TAK
jest największe w ciągu pierwszych 5 lat, niemniej należy się z nim liczyć A
przez całe życie pacjenta i dlatego chorzy wymagają stałej kontroli
14.1.1. Optymalne rozwiązanie zakłada prowadzenie badań kontrolnych
w ośrodku prowadzącym wcześniej leczenie pierwotne
1
TAK
2
14.2.1. Wznowę miejscową powinno się rozpoznać jak najwcześniej, gdyż
zaniedbania w tym zakresie prowadzą do znacznego wzrostu
śmiertelności w raku tarczycy
TAK
A
1
14.2.2. Podstawą terapii wznowy miejscowej/lokoregionalnej jest leczenie
operacyjne. Leczenie jodem promieniotwórczym stosuje się,
o ile są do niego wskazania
TAK
A
1
14.2.3. W razie nieresekcyjności, przy braku jodochwytności oraz w przypadku
progresji występującej mimo wcześniejszego leczenia,
stosuje się teleradioterapię
TAK
2
14.3.1. Leczenie jodem promieniotwórczym jest wskazane, jeżeli ogniska raka
wykazują jodochwytność
TAK
A
1
14.3.2. Pojedynczy przerzut powinien być leczony operacyjnie, jeżeli jego
resekcja jest możliwa i z wysokim prawdopodobieństwem wykluczono
inne przerzuty
TAK
2
14.3.2.1. W pojedynczym przerzucie do mózgu decyzja o leczeniu operacyjnym
powinna być indywidualizowana, gdyż przy trudnym dostępie do guza
bardziej korzystne może być leczenie jodem promieniotwórczym,
o ile przerzut jest jodochwytny
TAK
3
14.3.3. Indukcja jodochwytności kwasem retinowym nie jest uznaną metodą
leczenia i nie powinno się jej stosować poza badaniami klinicznymi
TAK
C
3
14.3.4. W leczeniu paliatywnym przerzutów stosuje się teleradioterapię
TAK
3
14.2.
14.3.
Leczenie wznowy lokoregionalnej w rakach zróżnicowanych
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
12.4.
Leczenie przerzutów odległych raka tarczycy
W tym zakresie opinia autorów rekomendacji odbiega od konsensusu
europejskiego, który zaleca leczenie neurochirurgiczne jako pierwsze
Æ
102
561
15.
Leczenie farmakologiczne zróżnicowanych raków tarczycy
15.1.
Leczenie L-tyroksyną jest hormonalnym leczeniem raków zróżnicowanych
tarczycy (patrz część III pkt 13)
TAK
1
15.2.
Nie ma udokumentowanych naukowo wskazań do chemioterapii
w rakach zróżnicowanych
TAK
A
3
15.3.
Trwające obecnie badania z zastosowaniem leków celowanych
molekularnie mogą przynieść nowe możliwości leczenia raka tarczycy.
Dlatego należy dołożyć wszelkich starań, aby chorych z rozsianą
i progresywną chorobą leczyć w ramach kontrolowanych
badań klinicznych
TAK
C
3
16.
Rak rdzeniasty tarczycy
16.1.
Postępowanie w raku rdzeniastym tarczycy wykazuje wiele odrębności
w porównaniu z rakami zróżnicowanymi ze względu na:
16.1.1. Wysoką swoistość i czułość oznaczania kalcytoniny, pozwalającą
na zastosowanie tego badania zarówno w wykrywaniu raka,
precyzowaniu rozległości niezbędnego leczenia operacyjnego,
wczesnym wykrywaniu wznowy/progresji raka i prognozowaniu
TAK
A
1
A
16.1.2. Szersze stosowanie elektywnej limfadenektomii niż w rakach
zróżnicowanych i kierowanie się stężeniem kalcytoniny przy wskazaniach
do jej stosowania
TAK
B
2
B
16.1.3. Dużą komponentę dziedziczną i możliwość diagnostyki DNA, w tym
wykrywania predyspozycji dziedzicznej u członków rodziny i związaną
z tym konieczność wykonywania operacji profilaktycznych
TAK
A
1
A
16.1.4. Wysokie ryzyko współistnienia guza chromochłonnego u chorych
na dziedziczną postać choroby
TAK
A
1
A
16.1.5. Inne wskazania i inne typy stosowanej terapii izotopowej
TAK
3
A
D
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
A
17.
Rozpoznanie raka rdzeniastego tarczycy
17.1.
Rozpoznanie raka rdzeniastego w BAC często jest utrudnione ze względu
na fakt, że wymaga badania immunochemicznego z przeciwciałami
przeciw kalcytoninie
TAK
B
17.2.
Rozpoznanie raka rdzeniastego może opierać się na badaniu kalcytoniny
we krwi i jest bardzo prawdopodobne, jeżeli stężenie Ct > 100 pg/ml
TAK
A
A
17.3.
Wykonanie próby pentagastrynowej lub innego testu stymulacji Ct
(szczególnie testu wapniowego) pozwala na różnicowanie przypadków
wątpliwych i zwiększa skuteczność diagnostyki przedoperacyjnej raka
rdzeniastego oraz jego monitorowania
TAK
C
NIE
17.4.
Badanie stężenia kalcytoniny w popłuczynach z igły biopsyjnej wspomaga TAK
rozpoznanie raka rdzeniastego tarczycy
B
18.
Diagnostyka DNA w raku rdzeniastym tarczycy
18.1.
U każdego chorego z rozpoznanym rakiem rdzeniastym tarczycy należy
wykonać badanie DNA, nawet w przypadku braku danych z wywiadu
i badania przedmiotowego wskazujących na istnienie raka dziedzicznego
18.2.
Zakres badań i ryzyko ujawnienia nosicielstwa
TAK
A
1
A
18.2.1. Badanie obejmuje analizę znanych mutacji protoonkogenu RET w DNA
chorego (materiał do badania stanowi krew obwodowa) i powinno być
wykonane w akredytowanym ośrodku
TAK
A
2
A
18.2.2. Wynik ujemny pełnego badania DNA wyklucza postać dziedziczną
z około 95-procentowym prawdopodobieństwem
TAK
A
2
A
18.2.3. Dodatni wynik badania DNA daje podstawę do badań przesiewowych
u rodziny
TAK
A
2
A
18.2.4. Zarówno wykrycie bezobjawowego nosicielstwa mutacji, jak i wynik
ujemny u członka rodziny chorego powinno się potwierdzić w kolejnej,
pobranej niezależnie próbce krwi
TAK
C
3
18.2.5. U chorych z ujemnym wywiadem w kierunku postaci dziedzicznej istnieje
około 10-procentowe prawdopodobieństwo, że wynik badania w kierunku
predyspozycji genetycznej okaże się dodatni
TAK
A
2
A
Æ
562
103
19.
Postępowanie w rodzinach nosicieli mutacji RET
19.1.1. Dziedziczny rak rdzeniasty tarczycy występuje jako objaw zespołu
gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej MEN2. W typowym MEN2A
i MEN2B rak rdzeniasty współistnieje z guzem chromochłonnym,
ujawniającym się w rodzinie, ryzyko u pojedynczego chorego wynosi
do 50%. Rodzinny rak rdzeniasty bez innych endokrynopatii traktowany
jest jako szczególna postać zespołu MEN2A
TAK
A
2
A
19.1.2.
TAK
A
3
A
19.1.3. W rodzinach z MEN2A/FMTC należy przeprowadzać badania
nosicielstwa mutacji RET u krewnych począwszy od ich 2.–3. roku życia,
koniecznie przed 5. rokiem życia
TAK
A
3
A
19.1.4. W rodzinach MEN2B należy przeprowadzić badanie nosicielstwa mutacji
jak najszybciej, optymalnie przed ukończeniem 1. roku życia
TAK
A
1
A
TAK
A
2
A
TAK
A
3
A
19.2.2.1. — natychmiast po wykryciu mutacji w MEN2B (w tym zespole badanie
DNA jest konieczne w ciągu 1. rż.)
TAK
B
3
B
19.2.2.2. — po ukończeniu 5. roku życia w zespole MEN2A i w rodzinnym raku
rdzeniastym (badanie DNA wykonuje się między 3. a 5. rż.)
TAK
A
3
A
19.2.2.3. U chorych z mutacjami RET powodującymi późniejszy rozwój raka
rdzeniastego tarczycy możliwe jest przesunięcie operacji profilaktycznej
powyżej 5. roku życia, o ile chory/rodzice chorego zostali w pełni
poinformowani o ryzyku związanym z takim przesunięciem
i je zaakceptowali, a podstawowe stężenie kalcytoniny jest prawidłowe,
nie ma zmian ogniskowych w USG tarczycy i historia rodziny wskazuje
na stosunkowo łagodny przebieg choroby
TAK
B
3
B
19.2.3. U nosicieli mutacji RET, u których nie wykonano jeszcze profilaktycznego
wycięcia tarczycy, coroczne wykonywanie próby pentagastrynowej
wcześniej informuje o rozwoju choroby niż badanie podstawowego
stężenia kalcytoniny
TAK
C
2
C
19.2.3.1. Prawidłowo wzrost stężenia po podaniu pentagastryny nie przekracza
30 pg/ml
TAK
A
2
19.2.3.2. Wzrost stężenia Ct do wartości > 100 pg/ml po stymulacji pentagastryną TAK
interpretowany jest jednoznacznie jako wynik dodatni, nie jest jednak
A
jednoznaczny z rozpoznaniem raka rdzeniastego (może być efektem
hiperplazji komórek C). Niemniej, u nosicieli mutacji RET stanowi
jednoznaczne wskazanie do operacji tarczycy
3
19.2.4. Alternatywnie do próby pentagastrynowej można przeprowadzać
stymulację stężenia Ct przez dożylne podanie soli wapnia
TAK
B
3
TAK
A
3
W rodzinie chorego na dziedziczną postać raka rdzeniastego tarczycy
ryzyko choroby u krewnych I stopnia wynosi 50%
19.1.5. Postępowanie diagnostyczne u nosicieli mutacji RET
19.1.5.1. U nosicieli mutacji RET należy przeprowadzić pełne badania w celu
oceny aktualnego zaawansowania choroby:
— badanie stężenia kalcytoniny we krwi podstawowe i stymulowane
— USG szyi
— BAC w przypadku zmian ogniskowych w tarczycy
— USG jamy brzusznej
— diagnostyka biochemiczna w kierunku guza chromochłonnego
— badanie stężenia wapnia
19.2.
Operacja profilaktycznego wycięcia tarczycy u nosicieli mutacji RET
19.2.1. U bezobjawowych nosicieli mutacji RET należy rozważyć operację
profilaktyczną całkowitego wycięcia tarczycy.
Przyjęto, że operacja profilaktyczna u nosicieli mutacji RET stanowi
lepsze zabezpieczenie przed rozwojem choroby nowotworowej niż stałe
monitorowanie stężenia kalcytoniny w surowicy
19.3.
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
19.2.2. Operacja profilaktycznego całkowitego wycięcia tarczycy jest wskazana:
Wykrywanie i leczenie guzów chromochłonnych w zespole MEN2
19.3.1. Wskazania do badań w kierunku guza chromochłonnego zależą od typu
stwierdzonej mutacji RET
A
Æ
104
563
19.3.2. Wykrywanie guzów chromochłonnych opiera się na badaniach
biochemicznych, wskazanych corocznie od 8. roku życia w MEN2B
oraz MEN2A RET 634 i RET 630 oraz od 20. roku życia u nosicieli
pozostałych mutacji
TAK
C
19.3.2.1. Przesiewowe badanie CT brzucha nie jest konieczne u chorego z rakiem
rdzeniastym tarczycy, jeśli nie ma objawów, a badania biochemiczne
są ujemne
TAK
C
3
19.3.3. Terapia guzów chromochłonnych polega na leczeniu operacyjnym,
optymalnie wykonuje się operację subtotalnej resekcji [wyłuszczenia
guza — komentarz dr A. Kowalskiej]
TAK
B
2
19.3.3. Jeżeli u chorego współistnieje guz chromochłonny i rak rdzeniasty
TAK
tarczycy, najpierw należy przeprowadzić operację nadnerczy, aby uniknąć A
zaostrzenia objawów guza chromochłonnego
1
19.4.
C
D
Leczenie operacyjne guza chromochłonnego
Operację guza chromochłonnego musi poprzedzać co najmniej
2-tygodniowe leczenie przygotowujące
TAK
A
1
19.4.1. Przy resekcji guzów chromochłonnych, należy dążyć do wyłuszczenia
oszczędzającego, jeżeli po wycięciu jednostronnym operacja dotyczy
drugiego nadnercza
TAK
C
19.4.2. Jeżeli konieczna jest obustronna adrenalektomia, choremu należy
dokładnie przekazać zasady terapii substytucyjnej. Należy pamiętać,
że w dziedzicznym raku rdzeniastym, przebiegającym jako zespół MEN2,
znaczący odsetek zgonów wiąże się z powikłaniami nadnerczowymi
— przełomem nadciśnieniowym lub niewydolnością kory nadnerczy
TAK
A
1
A
19.5.1. Wskazania do badań w kierunku nadczynności przytarczyc zależą
od typu stwierdzonej mutacji
TAK
B
1
B
19.5.1.1. Coroczne badania surowiczego stężenia wapnia są uzasadnione przede
wszystkim u nosicieli mutacji RET 634 u RET630, u nosicieli mutacji
predysponujących do FMTC mogą być wykonywane rzadziej
TAK
C
19.5.2. Leczenie nadczynności przytarczyc w MEN2A odbywa się na ogólnie
przyjętych zasadach. Należy jednak pamiętać, że przyczyną często jest
hiperplazja przytarczyc i ryzyko niepowodzenia leczenia operacyjnego
jest większe niż przy operacji pojedynczego gruczolaka
TAK
C
3
C
20.1.1. Jeżeli rak rdzeniasty jest jawny klinicznie (guzek tarczycy z dodatnią BAC), TAK
operacja tarczycy powinna być zawsze całkowitą tyreoidektomią, której
B
towarzyszy limfadenektomia centralna, zarówno w raku dziedzicznym,
jak i sporadycznym
2
B
20.1.2. Zakres limfadenektomii bocznej zależy od ujawnienia przerzutów w USG
szyi oraz od stężenia kalcytoniny we krwi
TAK
A
3
B
20.1.3. Nie ma jednoznacznych wskazań do limfadenektomii bocznej, jeżeli nie
ma powiększonych węzłów chłonnych bocznych szyi i jednocześnie
przedoperacyjne stężenie kalcytoniny jest XXX
TAK
B
3
B
20.1.4. Planując radykalność zabiegu miejscowego, chirurg powinien
dysponować CT jamy brzusznej dla oceny przerzutów odległych,
jeżeli Ct > 400 pg/ml
TAK
3
C
TAK
B
1
A
20.2.2. Jeżeli niewielkie, < 10 mm, ognisko raka rdzeniastego tarczycy zostało
TAK
wykryte przypadkowo po operacji mniej niż całkowitego wycięcia
B
tarczycy, a pooperacyjne podstawowe i stymulowane stężenie
kalcytoniny jest prawidłowe, można rozważyć odstąpienie od całkowitego
wtórnego wycięcia tarczycy, jeżeli nie ma innych czynników ryzyka
3
B
19.5.
20.
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
20.2.
C
Wykrywanie i leczenie nadczynności przytarczyc w zespole MEN2
C
Leczenie operacyjne jawnego klinicznie raka rdzeniastego tarczycy
Leczenie operacyjne we wczesnym raku rdzeniastym tarczycy
20.2.1. Jeżeli operacja tarczycy została przeprowadzona z powodu wykrycia
zwiększonego stężenia kalcytoniny u chorego z wolem guzkowym,
powinna być operacją całkowitego wycięcia tarczycy
Æ
564
105
21.
Profilaktyczne leczenie operacyjne nosicieli mutacji RET
21.1.
Wskazania do profilaktycznego wycięcia tarczycy, opisane w pkt 17.6.2
winny uwzględniać łączną interpretację badania DNA (typ mutacji RET),
aktualnego stężenia kalcytoniny i aktualnego wieku chorego oraz historii
jego rodziny. Z tego względu, leczenie operacyjne, które z zasady w raku
tarczycy winno się odbywać w wyspecjalizowanych ośrodkach, w tym
konkretnym wskazaniu winno być przeprowadzone w ośrodkach
referencyjnych dysponujących dużym doświadczeniem w tym zakresie
TAK
C
3
21.2.
Profilaktyczne całkowite wycięcie tarczycy wykonywane o czasie
(patrz pkt 17.6.2) może być przeprowadzone bez limfadenektomii
centralnej, jeżeli podstawowe stężenie kalcytoniny jest prawidłowe
i nie ma cech zajęcia węzłów chłonnych
TAK
A
3
21.3.
Jeżeli w wieku 5 lat nosiciel mutacji predysponującej do MEN2A/FMTC
nie wykazuje wzrostu stężenia podstawowego Ct, wykonanie próby
pentagastrynowej jest przydatne dla określenia, czy można odsunąć
operację w czasie, ale winno także uwzględniać typ mutacji
TAK
C
3
21.4.
Jeżeli operacja profilaktyczna nie została wykonana w wieku
optymalnym, określonym w punkcie 17.6.2., a podstawowe stężenie Ct
jest prawidłowe, coroczne powtarzanie próby pentagastrynowej
zmniejsza ryzyko przeoczenia optymalnego terminu dla jej podjęcia
TAK
C
3
22.
Ocena pooperacyjna i monitorowanie chorych na raka rdzeniastego tarczycy
22.1.
Pooperacyjna ocena stężenia kalcytoniny
22.1.1. Normalizacja pooperacyjnego stężenia kalcytoniny jest najlepszym
dowodem radykalności przeprowadzonej operacji i korzystnym
czynnikiem rokowniczym
TAK
A
2
22.1.2. Jakkolwiek autorzy rekomendacji są świadomi, że część specjalistów
uważa wykonywanie próby pentagastrynowej za niepotrzebne,
to doświadczenie wielu ośrodków europejskich, podsumowane
na Konferencji ETA-CRN w Lizbonie w 2009 roku, przemawia
za wykonaniem tej próby u chorych z prawidłowym podstawowym
stężeniem Ct. Ujemny wynik próby (niektórzy autorzy uważają,
że optymalnie nie obserwuje się żadnego wzrostu Ct) jest dobrym
czynnikiem rokowniczym
TAK
C
3
22.1.3. Należy pamiętać, że powyżej stężenia 300–500 pg/ml konieczne jest
rozcieńczanie osocza dla uzyskania wiarygodnego pomiaru stężenia Ct
TAK
3
22.1.4. Należy dążyć do wyznaczenia czasu podwojenia stężenia Ct we krwi,
które ma wartość rokowniczą i predykcyjną
TAK
3
22.2.1. — badanie stężenia kalcytoniny
TAK
2
22.2.2. — USG szyi
TAK
2
TAK
2
22.3.1. Kalcytonina jest bardzo czułym markerem masy komórek
nowotworowych
TAK
A
1
22.3.1.1. Przy stężeniu < 150 pg/ml nie ma uzasadnienia dla wykonywania badań
CT, MRI lub PET, gdyż nie są one w stanie wykryć ogniska
TAK
B
3
22.3.1.2. Przy stężeniach 150–1000 pg/ml należy liczyć się z ryzykiem wyniku
fałszywie ujemnego przy próbie lokalizacji ogniska nowotworowego
TAK
3
22.3.1.3. Przy wzroście stężenia Ct > 500–1000 pg/ml wzrasta szansa lokalizacji
ogniska nowotworowego
TAK
3
22.3.1.4. Przy bezobjawowym wzroście stężenia Ct we krwi można rozważyć
TAK
limfadenektomię szyjną centralną (jeżeli nie była wcześniej wykonywana) C
i/lub elektywną limfadenektomię boczną
3
22.3.1.5. Należy jednak mieć na względzie, że częstą przyczyną wzrostu stężenia
Ct we krwi są mikroprzeruty do wątroby
2
22.2.
C
D
C
NIE
Na dalsze monitorowanie składa się:
22.2.3. — badanie stężenia CEA (jeżeli wzrost Ct)
22.2.4. — badania obrazowe tylko w razie wzrostu stężenia Ct > 150 pg/ml
Postępowanie przy bezobjawowym wzroście stężenia Ct we krwi
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
22.3.
B
C
Æ
106
565
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
23.
Postępowanie w nawrotowym raku rdzeniastym tarczycy
23.1.
Podstawą leczenia nawrotu miejscowego i lokoregionalnego
jest leczenie operacyjne
TAK
3
23.2.
Jeżeli wznowie miejscowej/lokoregionalnej towarzyszą przerzuty odległe,
wskazania do operacji szyi/śródpiersia mają charakter względny
TAK
3
23.3.
Rozsiew raka rdzeniastego bardzo rzadko ma charakter izolowanego
przerzutu i leczenie operacyjne przerzutów (szczególnie przerzutów
do wątroby) jest na ogół nieuzasadnione
TAK
3
23.4.
Teleradioterapia uzupełniająca jest wskazana jedynie w przypadku
makro- lub mikroskopowo nieradykalnej operacji. Teleradioterapia
paliatywna jest często stosowana w przypadku przerzutów do kości
i mózgu, rzadziej w innych lokalizacjach
TAK
3
23.5.
Klasyczna chemioterapia znajduje małe zastosowanie w raku
rdzeniastym tarczycy
TAK
3
23.6.
Terapia izotopowa z zastosowaniem różnych radiofarmaceutyków
wybiórczo gromadzących się w komórkach raka ma na ogół
charakter paliatywny
TAK
C
3
23.7.
Analogi somatostatyny nie są skuteczne dla stabilizacji wzrostu
raka rdzeniastego
TAK
C
23.8.
Prowadzone badania kliniczne z zastosowaniem inhibitorów kinaz
tyrozynowych wskazują na możliwość uzyskania znaczącego efektu
terapeutycznego, dlatego należy dążyć, aby jak najwięcej chorych
z rozsiewem raka rdzeniastego, a szczególnie chorych z progresją
choroby, było leczonych w ramach tych badań
TAK
C
24.
Leczenie raka niskozróżnicowanego i niezróżnicowanego (anaplastycznego) tarczycy
24.1.
Rokowanie w raku anaplastycznym tarczycy jest złe. Operacja radykalna
TAK
jest możliwa rzadko, nie zawsze istnieje możliwość podjęcia radykalnej
A
radioterapii, chemioterapia równie aż nie przynosi zadowalających efektów
24.2.
Leczenie farmakologiczne
D
3
3
24.2.1. W leczeniu chemicznym stosuje się monoterapię doksorubicyną
TAK
lub schematy wielolekowe, nie udowodniono jednak wyższej skuteczności C
tych ostatnich. Jednoczesne stosowanie radio- i chemioterapii nadal ma
status terapii doświadczalnej
3
24.2.2. Nowe schematy chemioterapii i terapia lekami celowanymi molekularnie
powinny być prowadzone w ramach kontrolowanych badań klinicznych
TAK
C
3
25.
Rozpoznanie i leczenie pierwotnego chłoniaka tarczycy
25.1.
W rozpoznaniu pierwotnego chłoniaka tarczycy z grupy MALT konieczne
są badania wykluczające wtórne zajęcie tarczycy w przebiegu chłoniaka
uogólnionego, jak USG, CT lub MRI
TAK
B
3
25.2.
W pierwotnym chłoniaku tarczycy wskazania do leczenia operacyjnego
nie są jednoznacznie ustalone, a operacja nie poprawia
rokowania odległego
TAK
C
3
25.3.
Radio- i chemioterapia często stanowią podstawę leczenia,
a pooperacyjne wskazania do nich zależą od zaawansowania i stopnia
złośliwości guza
TAK
A
3
26.
Leczenie powikłań po operacji raka tarczycy
26.1.
W leczeniu niedoczynności przytarczyc stosuje się duże dawki aktywnych TAK
pochodnych witaminy D i węglan wapnia
A
2
26.1.2. Chorzy powinni stosować dietę niskofosforanową
TAK
A
2
26.1.3. U chorych z niedoczynnością przytarczyc wymagającą stosowania
aktywnych pochodnych witaminy D i suplementacji węglanem wapnia
konieczne jest oznaczanie stężenia wapnia zjonizowanego i fosforanów
nieorganicznych w surowicy oraz monitorowanie dobowego wydalania
wapnia z moczem co 2–3 miesiące. Bezpieczny zakres dobowego
wydalania wapnia z moczem wynosi 200–280 mg/d.
TAK
C
2
Æ
566
107
27.
Rehabilitacja i opieka psychologiczna i psychoterapeutyczna
27.1
Istotnym elementem postępowania u chorych leczonych z powodu
TAK
raka tarczycy jest zapewnienie im odpowiedniej opieki w zakresie
C
funkcjonowania emocjonalnego i społecznego w trakcie i po zakończeniu
leczenia onkologicznego, w tym stworzenie optymalnych warunków
do pełnej psychospołecznej rekonwalescencji chorych. Ośrodki
prowadzące leczenie raka tarczycy winny podjąć kroki dla zapewnienia
pacjentom opieki psychologicznej profilowanej w zakresie psychoonkologii,
a w razie potrzeby także opieki psychiatrycznej. Wskazane jest tworzenie
programów psychoterapii pozwalających na rehabilitację i powrót
do roli społecznej chorych po leczeniu
2
Tabela V. Klasyfikacja TNM/UICC 2010 (Sobin L, Gospodarowicz M, Wittekind C. Thyroid gland. W: TNM Classification of
Malignant Tumors. Wyd. 7. Blackwell Publishing 2010: 58–62)
Table V. TNM/UICC 2010 classification (Sobin L, Gospodarowicz M, Wittekind C. Thyroid gland. In: TNM Classification of
Malignant Tumors. 7th ed. Blackwell Publishing 2010: 58–62)
T — ognisko pierwotne
Tx
Brak oceny ogniska pierwotnego
T0
Brak ogniska pierwotnego
T1
Ognisko pierwotne nieprzekraczające 2 cm
T1a
Ognisko pierwotne < 1 cm
T1b
Ognisko pierwotne 1–2 cm
T2
Ognisko pierwotne równe lub większe niż 2 cm nieprzekraczające 4 cm
Brak przekraczania torebki tarczycy
T3
Ognisko pierwotne równe lub powyżej 4 cm lub nieznaczne naciekanie
ognisk nowotworowych poza torebkę tarczycy
T4
Rozległe naciekanie przez utkanie raka struktur sąsiednich
T4a
T4b
Rozległe naciekanie przez utkanie raka struktur sąsiednich takich jak:
krtań, tchawica, przełyk, nerw krtaniowy
Ognisko pierwotne rozlegle naciekające kręgosłup lub duże lokalne naczynia krwionośne
Nx
Brak oceny węzłów chłonnych
N0
Brak przerzutów w węzłach chłonnych
N1
Przerzuty raka w regionalnym układzie chłonnym
N1a
Przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych (przedtachwicze, okołotchawicze, przedkrtaniowe)
N1b
Przerzuty do węzłów szyjnych bocznych, zagardłowych i górnego śródpiersia
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
N — węzły chłonne
M — przerzuty odległe
M0
Brak przerzutów odległych
M1
Przerzuty odległe
108
567
Tabela.VI. Klasyfikacja UICC 2010 — stopnie zaawansowania zróżnicowanego raka tarczycy
Table VI. Staging of differentiated thyroid cancer according to UICC 2010
Stopień
T
N
M
Chorzy w wieku do 45 lat
Stopień I
0–4
0–1
0
Stopień II
0–4
0–1
1
Stopień I
1
0
0
Stopień II
2
0
0
Stopień III
3
0
0
Chorzy w wieku 45 lat lub starsi
Stopień IVA
1–3
1a
0
4a
0–1
O
1b
0
4b
0–1
0
Stopień IVC
1–4
0–1
1
SZKOLENIE
PODYPLOMOWE
1–3
Stopień IVB
568
109
Prenatalna terapia płodu z sekwestracją płuc
powikłaną obrzękiem uogólnionym
i niewydolnością krążenia
Prenatal therapy of the fetus with bronchopulmonary sequestration
complicated by severe hydrops and cardiac insufficiency
Dębska Marzena1, Kretowicz Piotr1, Dębski Romuald1,
Dangel Joanna2, Muzyka Katarzyna1
1.II Klinika Położnictwa i Ginekologii, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Szpital Bielański, Warszawa
2. Poradnia Perinatologii i Kardiologii Perinatalnej
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Streszczenie
W pracy przedstawiono przypadek skutecznej terapii płodu z sekwestracją oskrzelowo-płucną powikłaną niewydolnością krążenia i obrzękiem uogólnionym. Terapia polegała na wewnątrzmacicznym założeniu shuntu opłucnowo-owodniowego, obarczającego lewą jamę opłucnową. Spowodowało to wycofanie się obrzęku, umożliwiło kontynuację ciąży do terminu porodu i urodzenie donoszonego noworodka
w dobrym stanie klinicznym.
Summary
In this paper there is presented a case of successful prenatal therapy of the fetus with bronchopulmonary sequestration, complicated by cardiac insufficiency and severe hydrops. The therapy consisted in
intrauterine placement of thoraco-amniotic shunt, draining left-sided hydrothorax. It resulted in resolution of hydrops, allowed continuation of pregnancy until term and delivery of mature neonate, in good
clinical condition.
Słowa kluczowe
sekwestracja oskrzelowo-płucna, obrzęk uogólniony, niewydolność krążenia, shunt opłucnowoowodniowy
Key words
bronchopulmonary sequestration, hydrops, cardiac insufficiency, thoraco-amniotic shunt
Wstęp
Sekwestracja oskrzelowo-płucna jest wadą polegająca na obecności w nietypowej lokalizacji nieprawidłowej tkanki płucnej, nie mającej połączenia z drzewem oskrzelowym. Stanowi ona około 1-2 % zmian
110
usuwanych z płuc u noworodków. W życiu płodowym
najczęstszą postacią jest sekwestracja zewnątrzpłatowa, zmiana posiadająca własną opłucną, zazwyczaj
znajdująca się w obrębie klatki piersiowej. Najczęstsza
lokalizacja sekwestracji u płodu – około 90% przypadków - to podstawa lewego płuca. Charakterystyczną
cechą sekwestracji jest to, że jest to zmiana unaczynio-
na przez tętnicę systemową, zwykle aortę zstępującą.
W badaniu ultrasonograficznym sekwestracja ma dość
typowy wygląd – hiperechogenicznego, litego guza
o klinowatym kształcie i wyraźnych granicach (ryc. 1).
W diagnostyce różnicowej sekwestracji należy wziąć
pod uwagę inne zmiany zlokalizowane w klatce piersiowej, takie jak zwyrodnienie gruczołowo-torbielowate
płuca (CCAM), przepuklinę przeponową czy potworniaka śródpiersia. CCAM typ I i II są zwykle łatwe do
odróżnienia ze względu na obecność torbieli, natomiast
przepuklina przeponowa z powodu obecności narządów
jamy brzusznej w klatce piersiowej (1, 2, 3, 4).
Rokowanie u płodów z sekwestracją oskrzelowopłucną jest zwykle dość dobre, ponieważ około 50 do
75% zmian ulega samoistnej regresji w okresie ciąży.
Niestety, u około 10% płodów, szczególnie, kiedy zmiana jest duża i powoduje ucisk i przesunięcie serca
i dużych naczyń, dochodzi do powikłań, w postaci
gromadzenia się płynu w jamie opłucnowej, u części
z nich do rozwoju obrzęku uogólnionego. Opieka nad
ciężarną z rozpoznaną sekwestracją oskrzelowo-płucną
u płodu polega na regularnym monitorowaniu stanu
płodu – u płodów bez obrzęku zaleca się wykonywanie badania ultrasonograficznego w odstępach co 2 – 4
tygodnie. W przypadku pojawienia się płynu w jamie
opłucnej należy zwiększyć częstość wykonywania
badań i przeprowadzać je nawet co tydzień, aby ocenić wydolność układu krążenia płodu i wykryć progresję w kierunku obrzęku uogólnionego. Rokowanie dla
płodów z obrzękiem uogólnionym w przebiegu sekwestracji, podobnie jak w przypadku innych wad, jest złe,
dlatego jest to wskazanie do interwencji prenatalnej
– założenia shuntu opłucnowo-owodniowego. Shunt
zlokalizowany w jamie opłucnej płodu ma na celu jej
odbarczenie i przywrócenie prawidłowych stosunków
anatomicznych w klatce piersiowej, dochodzi do poprawy wydolności krążenia płodu i wycofania się zmian
obrzękowych. Dzięki temu ciąża może być bezpiecznie
kontynuowana do momentu dojrzałości płodu do życia
pozałonowego, a nawet do terminu porodu (5, 6, 7).
Ryc. 1. Sekwestracja oskrzelowo-płucna – typowy obraz
ultrasonograficzny. Klinowaty kształt, wyraźne kontury,
podwyższona echogeniczność.
Ryc. 2. Dekstropozycja serca u płodu z lewostronną sekwestracją oskrzelowo-płucną.
Materiał i metoda
Poniżej przedstawiamy przypadek skutecznej terapii
płodu z sekwestracją oskrzelowo-płucną i obrzękiem
uogólnionym.
32- letnia wieloródka przyjęta do kliniki w 30 tygodniu ciąży z powodu obrzęku uogólnionego płodu i wielowodzia. W wywiadzie cięcie cesarskie z powodu położenia miednicowego. Badaniem ultrasonograficznym
stwierdzono obecność dużej hiperchogenicznej zmiany
w lewej jamie opłucnej, unaczynionej od aorty zstępującej, dużą ilość płynu w lewej jamie opłucnej, znaczne przesunięcie sylwetki serca na stronę prawą, obrzęk
tkanki podskórnej i wielowodzie (ryc. 2, 3). Wykonano
kordocentezę i oceniono kariotyp płodu – był prawidłowy. W ciągu kilku dni obserwacji w Klinice, w czasie
której podano steroidy w celu przyspieszenia dojrzewania płuc, zaobserwowano nasilanie się obrzęku u płodu
oraz skracanie się szyjki macicy, co stanowiło zagrożenie porodem przedwczesnym.
Ryc. 3. Hydrothorax lewostronny u płodu z sekwestracją
przed leczeniem.
111
Marzena Dębska, Piotr Kretowicz, Romuald Dębski, Joanna Dangel, Katarzyna Muzyka
W badaniu echokardiograficznym stwierdzono dextropozycję serca spowodowaną sekwestrem płuca po
stronie lewej, zmniejszone serce Ha/Ca=0,19 o prawidłowej anatomii i funkcji. Płód oceniono na 6 punktów
w skali CVPS. W 3 dobie po podaniu steroidów podjęto
decyzję o terapii prenatalnej płodu – założenie shuntu
opłucnowo-owodniowego, odbarczającego lewą jamę
opłucnej płodu. Zabieg poprzedzono amnioredukcją,
następnie do żyły pępowinowej podano standardowe dawki leków zwiotczających i przeciwbólowych
(Atrakurium, Fentanyl), umieszczono shunt w lewej
jamie opłucnej płodu, wyprowadzając jego drugi koniec
w jamie owodni, bez powikłań. W następnej dobie po
zabiegu stwierdzono obecność śladowej ilości płynu
w jamie opłucnej lewej, w kolejnych dobach brak płynu
w jamie opłucnej, stopniowe ustępowanie obrzęku
(ryc. 4). Pacjentka została wypisana do domu w 6 dobie
po zabiegu.
ną i usunięto w całości sekwestr. Przebieg pooperacyjny
bez powikłań. W 28 dobie życia noworodka wypisano
do domu.
Omówienie
W przedstawionym przypadku rozpoznanie sekwestracji oskrzelowej zostało postawione prenatalnie ze
względu na typowy wygląd i unaczynienie zmiany od
aorty, co jest cechą różnicującą sekwestr od zwyrodnienia gruczołowo -torbielowatego płuca (CCAM).
U płodu doszło do niewydolności krążenia, rozwoju
ciężkiego obrzęku uogólnionego i wielowodzia. Dziecko
zagrożone było wcześniactwem, a rokowanie dla noworodka urodzonego z wadą w obrębie klatki piersiowej
i obrzękiem uogólnionym było poważne. Przypadek ten
jest jednym z niewielu takich doniesień w literaturze,
obrazujących skuteczność terapii prenatalnej płodu
z obrzękiem uogólnionym spowodowanym obecnością
nieprawidłowej zmiany w obrębie klatki piersiowej.
Piśmiennictwo:
Ryc. 4. Przekrój poprzeczny przez klatkę piersiową płodu
z sekwestracją – obraz po leczeniu – założony shunt opłucnowo-owodniowy.
Wyniki
Poród drogą cięcia cesarskiego (ze wskazań położniczych – cienka blizna po cięciu cesarskim) miał miejsce w 39 tygodniu ciąży, urodzono dziecko płci żeńskiej
o masie 3540 g, długości 53 cm, Apgar na 10 punktów.
W badaniu równowagi kwasowo-zasadowej krwi pępowinowej: pH 7,29, BE (-2,5). W badaniu przedmiotowym, z odchyleń od normy stwierdzono niewielką ranę
na skórze okolicy pachowej lewej po założonym shuncie, który wypadł w trakcie porodu. W obrazie radiologicznym klatki piersiowej stwierdzono nieznacznie
zmniejszoną powietrzność dolnego płata płuca lewego
oraz zatarte zarysy lewej kopuły przepony. Badania
laboratoryjne i bakteriologiczne nie odbiegały od normy.
W trakcie pobytu w oddziale neonatologicznym noworodek był wydolny krążeniowo i oddechowo. Ze względu na konieczność dalszej diagnostyki i leczenia, w 5.
dobie życia pacjenta przesłano do Kliniki Chirurgii IP
CZD. W tomografii komputerowej potwierdzono obecność dużego sekwestru u podstawy lewego płuca. W 21
dobie życia wykonano planowo torakotomię lewostron-
112
1.L. J. Salomon et al. Fetal thoracoamniotic shunting as
the only treatment for pulmonary sequestration with
hydrops: favorable long-term outcome without postnatal surgery – case report. Ultrasound Obstet Gynecol
2003;21:299-301.
2.Adzick NS, Harrisom RR et Al. Fetal lung
lesions ; management and outcome. Am J Obstet
Gynecol,1998;179:884-889
3. Dolkhart L et al. Antenatal diagnosis of pulmonary sequestration : a review. Obstet Gynecol Surg.
1992;47:515-520.
4. Jaffe MN, Bank ER, silver RN et al. Pulmonary sequestration – ultrasonic appearance. J Clin Ultrasound.
1982;10:294-296.
5. Mariona F et al. Sonographic detection of fetal extrathoracic pulmonary sequestration. J Ultrasound Med.
1986;5:283-285.
6.Slotnick RN et al. Antenatal diagnosis and treatment
of fetal bronchopulmonary sequestration. Fetal Diagn.
1990;14:152-156.
7. Hayashi S, Sago H et al. Fetal pleuroamniotic shunting
for bronchopulmonary sequestration with hydrops.
Obstet Gynecol. 2006 Dec;28(7):963-7
Recenzja książki pt.: „Endosonography”
W wydawnictwie Elsevier Saunders, w 2011 roku ukazało się drugie wykonanie książki pt. „Endosonography”
autorów Robert H. Hawes, Paul Fockens, Shyam
Varadurajulu.
Książka akademickiego formatu, na 295 stronach prezentuje wszystkie diagnostyczne zastosowania badań
usg typu Echo-endo w diagnostyce przewodu pokarmowego, oraz struktur i narządów leżących w jego pobliżu.
W ośmiu rozdziałach, obfitych treściowo i dokumentowanych dobrymi rycinami i obrazami usg, przedstawiono diagnostyczne zastosowanie badania Echo-endo
w diagnostyce przełyku i śródpiersia, żołądka, trzustki
i dróg żółciowych, odbytnicy i bańki odbytnicy, biopsję
cienkoigłową pod kontrolą obrazów Echo-endo i procedury interwencyjne monitorowane obrazami Echo-endo
w drenażach pseudotorbieli trzustki, ablacji splotu
trzewnego, drenaży ropni miednicy.
Monografia obowiązkowa dla gastrologów, chirurgów
gastroenterologicznych, diagnostów obrazowych i ultrasonografistów współpracujących z gastroenterologią.
Klasyczny podręcznik akademicki wysokiego poziomu do studiowania i uczenia się.
Znakomita szata edytorska, pełna przyjemność
w studiowaniu jego zawartości. Polecam specjalistom.
Nie wykonując badań będących tematem tej monografii, miałem dużą przyjemność w studiowaniu jej treści
pisanej i obrazowej.
Prof. Wiesław Jakubowski
Zakład Diagnostyki Obrazowej
II Wydział Lekarski, WUM
113
Sprawozdanie ze Spotkania naukowego
nt. Ultrasonografia w stanach zagrożenia życia,
w anestezjologii i intensywnej terapii
W dniu 22 stycznia 2011 roku w Warszawie odbyło się
spotkanie naukowe pod powyższym tytułem. Spotkanie
to było zorganizowane przez Polskie Towarzystwo
Ultrasonograficzne przy współudziale Grupy Roboczej
ds. USG i Echokardiografii przy Polskim Towarzystwie
Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz Firmę
Diagnos.
W czasie spotkania wygłoszono następujące referaty:
1.
Rola miejsca i znaczenie ultrasonografii w urazach i stanach zagrożenia życia – prof. Wiesław
Jakubowski
2.General use of hand – held ultrasound in anesthesia – prof. Harald Willschke
3. Ultrasound guidance for nerves blocks – prof. Peter
Marhofer
4. Ultrasonografia w stanach zagrożenia życia w kardiologii – dr med. Robert Olszewski
5. Przezklatkowa ultrasonografia w urazach i stanach
zagrożenia życia – dr med. Wojciech Kosiak
6.Zastosowanie usg w resustytacji krążeniowo-oddechowej i intensywnej terapii. Protokóły FEEL
i FATE – dr med. Paweł Andruszkiewicz
7. Potrzeba wprowadzenia szkolenia i akredytacji w zakresie usg i echo do programu szkolenia
w anestezjologii i intensywnej terapii – prof. Janusz
Anders
W spotkaniu wzięło udział przeszło 300 osób, z czego
prawie połowa byli to specjaliści anestezjologii i intensywnej terapii lub lekarze szkolący się w tej specjalności.
Wszystkie wykłady na najwyższym merytorycznym poziomie. Znakomite wystąpienia profesorów
z Wiednia.
Świetna, koleżeńska atmosfera. Duże zainteresowanie koleżanek i kolegów anestezjologów praktykujący,
114
w stanach zagrożenia życia, dostępach naczyniowych,
blokadach nerwów i splotów nerwowych.
Piszący to sprawozdanie ma dużą satysfakcję, że
kolejna specjalność medyczna w Polsce implantuje na
swoje potrzeby badania usg.
W dyskusji podnoszono konieczność organizacji
systematycznych szkoleń z ultrasonografii dla anestezjologów i organizowanie cyklicznych multidyscyplinarnych spotkań ultrasonograficznych, naukowych.
Podziękowania dla Firmy Diagnos, która wzięła na
siebie organizację tego spotkania.
W czasie spotkania zorganizowano zbiórkę pieniędzy
na zakup kompaktowego ultrasonografu dla potrzeb
służby zdrowia Towarzystwa Opieki nad Ociemniałymi
w Laskach k/Warszawy. Zebrano sumę 4750 złotych.
Serdeczne podziękowania dla ofiarodawców. Polskie
Towarzystwo Ultrasonograficzne patronuje tej akcji.
Mamy nadzieję, że w 2011 roku ultrasonograf będzie
służył ociemniałym i personelowi w tej tak zasłużonej
instytucji. Spotkanie w Warszawie zapoczątkowało
w 2011 roku serię lokalnych i ogólnopolskich spotkań
z ultrasonografią. Na następne zapraszamy – Szczecinek,
Włocławek, Wiśnicz, Mielec, kursy mistrzowskie
w Warszawie. Jest w czym wybierać, są możliwości ustawicznego, ultrasonograficznego kształcenia.
Sprawozdanie z Europejskiego Kongresu
Radiologicznego,
Wiedeń 3-7 marca 2011 r.
Tradycyjnie, jak każdego roku, na początku marca
odbył się w Wiedniu kolejny kongres Europejskiego
Towarzystwa Radiologicznego. Gigantyczne spotkanie radiologów i diagnostów z Europy i reszta świata.
Przeszło 30 tysięcy uczestników, przeszło 150 firm prezentujących swoje najnowsze systemy aparaturowe do
diagnostyki obrazowej. Wszystko perfekcyjnie zorganizowane, po mistrzowsku. Przeszło 150 osób z Polski,
polskie prezentacje w stacjach naukowych plenarnych
i plakatowych. Wreszcie jesteśmy Europą w diagnostyce
obrazowej, oby tak dalej i dalej.
Piszący to sprawozdanie był głównie zainteresowany częścią ultrasonograficzną tego kongresu. Jak
i w innych częściach diagnostyki obrazowej widoczny
postęp. W części diagnostycznej ultrasonografii trzy
wiodące tematy. Elastografia, ultrasonograficzne środki kontrastujące i ultrasonografia w stanach zagrożenia życia.
Elastografia w usg sutków i kwalifikacji do BIRADSusg i typowaniu zmian do biopsji w tarczycy prawie
rutyna i końcowa część algorytmu diagnostycznego
w kwalifikacji do BACC.
Skrining raka stercza, przedłużenie algorytmu diagnostycznego w badaniach usg narządu ruchu, zastosowania w ginekologii, węzłach chłonnych, guzach tkanek miękkich.
UŚK do wszelakiej diagnostyki, w której istotą jest
ocena unaczynienia badanych narządów lub ich wybór
do biopsji lub różnych rodzajów terapii. W stanach
zagrożenia życia, usg to podstawowy stetoskop pokazujący, monitorujący, wskazujący i oceniający co trzeba zrobić, jak kwalifikować, gdzie i co nakłuć w celach
diagnostycznych i leczniczych, rozstrzygający ostre
stany kliniczne.
Było czego słuchać, o czym dyskutować, w czym się
zanurzać naukowo i diagnostycznie. Kolejne bardzo
ważne spotkanie diagnostów obrazowych, wysokiego
merytorycznego poziomu.
No i monumentalny, piękny Wiedeń w okresie
przedwiośnia. Warto było być i chłonąć. Każdy diagnosta obrazowy w tym ultrasonografista powinien być
w Wiedniu na Europejskim Kongresie Radiologicznym.
115
List do Redakcji
Szanowny Panie Redaktorze,
Szanowna Redakcjo,
Bardzo proszę moje zacne PTU, aby miało wzgląd
na możliwości percepcji i wchłanianie wiedzy osób
w moim wieku (przeszło trzydzieści lat praktyki lekarskiej i ultrasonograficznej).
Swoje uwagi odnoszę do znakomitego sympozjum
zorganizowanego 22 stycznia w Warszawie, a poświęconego zastosowaniom kompaktowej ultrasonografii
w medycynie ratunkowej i stanach zagrożenia życia.
Kapitalne wykłady prelegentów z zagranicy i z Polski.
Nowe przestrzenie dla obrazowych diagnostycznych
i terapeutycznych zastosowań usg. Kolejna specjalność
medyczna – anestezjologia i intensywna terapia wykorzystuje możliwości obrazowania usg. Prężeje moja
ultrasonograficzna klatka piersiowa. I te miniaturowe
przenośne kompaktowe ultrasonografy. Cudo w porównaniu z moją, pierwszą ciężką, acz na kółkach maszyną
ultrasonograficzną.
Kupuję kompaktowy ultrasonograf. Chcę go mieć
w moim lekarskim sakwojażu. Niech służy, niech pomaga, niech zarabia pieniądze. Badania usg będę wykonywał w domu moich podopiecznych. Będę miał kolejny,
obrazowy stetoskop. W najskrytszych marzeniach nie
sądziłem, że dożyję takiego postępu.
116
Ostrzyłem swoją ultrasonograficzną chcicę do zdobywania wiedzy na zapowiadane przez RSU i PTK kursy
mistrzowskie.
Byłem, przeżyłem, chłonąłem. Kurs mistrzowski usg
sutków lub, jak kto woli, piersi.
Ludzie ultrasonograficzni! Było podstawowo,
z wysokiej półki, mistrzowsko. Znakomita idea, rozmowa merytoryczna nt. diagnostyki usg sutków. Kapitalne
przykłady, niuanse diagnostyczne, diagnostyka różnicowa. Możliwość sprawdzenia swojej wiedzy (wstyd, zaliczyłem tylko 60% pytań samosprawdzających). Bardzo
dobry pomysł i formuła samokształcenia. Dobrze, że są
takie możliwości zdobywania wiedzy. Gratuluję pomysłu kursów mistrzowskich.
Już zgłosiłem akces i uczestnictwo na następne.
Oby tylko starczyło czasu, forsy i formy.
Znowu spotkałem wielu weteranów usg, ale co jest
radością i młodych adeptów usg.
Dobrze być w nurcie merytorycznej, naszej ultrasonografii, na pozycji weterana.
Pozdrowienia i ukłony
Stanisław Dorenda

kwartalnik45 - Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii

Transkrypt

Podobne dokumenty

Zaburzenia endokrynologiczne w ciąży

Rzadkie typy raka płuca - European Lung Foundation

Ultrasonografia nr48 - Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii

Średniowieczna plansza do gry z Ostrowa Tumskiego we Wrocławiu