wniosek o wydanie decyzji w sprawie wyrażenia zgody na

WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI W SPRAWIE WYRAŻENIA ZGODY NA
WYKONANIE I UMIESZCZENIE TABLICZKI ZNAMIONOWEJ ZASTĘPCZEJ
.....................................................
Zduńska Wola, dnia..........................
....................................................
(dane wnioskodawcy)
....................................................
....................................................
STAROSTWO POWIATOWE
(adres zamieszkania)
Wydział Komunikacji i Transportu
...................................................
ul. Złotnickiego 25
(numer Pesel lub REGON)
98-220 Zduńska Wola
Niniejszym wnioskuję o wydanie decyzji w sprawie wyrażenia zgody na
wykonanie i umieszczenie tabliczki znamionowej zastępczej w pojeździe marki
...........................................
o numerze rejestracyjnym ............................ .
Wykonanie tabliczki znamionowej jest konieczne z powodu (zaznaczyć właściwe):
1. braku, utraty lub zniszczenia tabliczki znamionowej,
2. utraty aktualności treści tabliczki znamionowej w wyniku dokonanych zmian w
pojeździe
W załączeniu przedkładam następujące dokumenty:
1. ...................................................................................................................
2. ...................................................................................................................
3. ...................................................................................................................
4. ...................................................................................................................
5. ...................................................................................................................
Tabliczkę zastępczą wykona stacja kontroli pojazdów: ......................................
..............................................................................................................................
.......................................................
(podpis wnioskodawcy)
Opłatę skarbową na podstawie załącznika część I pozycja 53 do ustawy z dnia 16
listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz. 1635) w wysokości 10 zł
wpłacono w dniu ...................................... .