Opole dn. ....................... Wydział Komunikacji Starostwa

..............................................
Opole dn. .......................
(IMIĘ I NAZWISKO)
......................................................................
(ADRES ZAMIESZKANIA)
........................................................................
Wydział Komunikacji
Starostwa Powiatowego
w Opolu
WNIOSEK
o wydanie zgody na wykonanie i umieszczenie tabliczki znamionowej
zastępczej
Na podstawie § 29 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 22 lipca 2002
r. w sprawie rejestracji i oznaczania pojazdów (Dz. U. t. j. z 2007 r. Nr 186, poz. 1322
z późn. zm.) prosze o wydanie zgody na wykonanie i umieszczenie tabliczki
znamionowej
zastępczej
w
pojeździe
marki
............................................................................ o nr rejestracyjnym ...........................
w związku z:
□
□
brakiem, utratą lub zniszczeniem tabliczki znamionowej *,
utraty aktualności treści tabliczki znamionowej w zakresie określenia cech
identyfikacyjnych pojazdu *.
* Zaznaczyć właściwy kwadrat
Załączniki:
1. Dowód wpłaty opłaty skarbowej
2. ...................................................
.....................................
(PODPIS)