Warszawska Szkoła Filmowa - Filmowe Studium Policealne

FILMOWE STUDIUM POLICEALNE – ANKIETA REKRUTACYJNA
Proszę o przyjęcie mnie do Filmowego Studium
Policealnego na kierunek1:
AKTORSKI / FILMOWY
Wybieram następującą specjalność dyplomową (dotyczy tylko kandydatów
na kierunek filmowy)2:
REŻYSERIA FILMOWA
SZTUKA OPERATORSKA
MONTAŻ FILMOWY
PRODUKCJA FILMOWA
Miejsce na zdjęcie
(35x45mm)
DANE O KANYDACIE / KANDYDATCE
1. Nazwisko: ................................................................................................................................
2. Imię (Imiona): .........................................................................................................................
3. Data urodzenia (rrrr-mm-dd):
 -  - 
4. Miejsce urodzenia: ...................................................................................................................
5. Imiona rodziców: .....................................................................................................................
6. Nazwisko panieńskie (u mężatek): .............................................................................................
7. Adres stałego zameldowania
Województwo: .........................................................................................................................
Miejscowość i kod pocztowy: ....................................................................................................
Ulica, nr domu i mieszkania: .....................................................................................................
8. Miejsce stałego zameldowania to:
miasto powyżej 5 tys. mieszkańców / miasto poniżej 5 tys. mieszkańców / wieś 3
9. Adres do korespondencji4
Województwo: .........................................................................................................................
Miejscowość i kod pocztowy: ....................................................................................................
Ulica, nr domu i mieszkania: .....................................................................................................
10. Stan cywilny: ...........................................................................................................................
11. Obywatelstwo: .........................................................................................................................
1
PROSZĘ ZAKREŚLIĆ WŁAŚCIWE.
PROSZĘ ZAKREŚLIĆ WŁAŚCIWE.
3
PROSZĘ ZAKREŚLIĆ WŁAŚCIWE.
4
PROSZĘ WYPEŁNIĆ, JEŚLI INNY NIŻ ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA.
2
Strona 1 z 3
FILMOWE STUDIUM POLICEALNE – ANKIETA REKRUTACYJNA
12. Narodowość: ...........................................................................................................................
13. Dowód osobisty (seria i numer): ................................................................................................
14. Inny dokument tożsamości5: .....................................................................................................
15. Numer PESEL

16. Dane kontaktowe
Nr telefonu: .............................................................................................................................
Adres e-mail: ...........................................................................................................................
17. Dotychczasowa edukacja
Nazwa i adres ukończonej szkoły średniej:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Rok ukończenia szkoły średniej

18. Dlaczego chcę się uczyć w Filmowym Studium Policealnym?
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
5
PROSZĘ WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU, KIEDY KANDYDAT / KANDYDATKA NIE LEGITYMUJE SIĘ DOWODEM OSOBISTYM.
Strona 2 z 3
FILMOWE STUDIUM POLICEALNE – ANKIETA REKRUTACYJNA
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
19. Jakie są moje doświadczenia w zakresie sztuki aktorskiej / sztuk filmowych (audiowizualnych)?
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
OŚWIADCZENIE
Zgodność danych zawartych w niniejszym podaniu (ankiecie) potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 1997 nr 133 poz. 883 z późn.
zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez FILMOWE STUDIUM POLICEALNE
w zakresie zgodnym ze statutową działalnością szkoły. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu i poprawiania
danych osobowych oraz prawo sprzeciwu.
Data i własnoręczny podpis: .....................................................................................................
Strona 3 z 3