deklaracja członka klubu

JUDO - Uczniowski Klub Sportowy “Dwójka”
Tarnowskie Góry, ul. Wyspiańskiego 3
Regulamin klubu dostępny na stronie www.judotg.pl
DEKLARACJA CZŁONKA KLUBU
Nazwisko:
….................................................................................................
Imię:
….................................................................................................
Data i miejsce urodzenia:
….................................................................................................
Miejsce zamieszkania:
….................................................................................................
….................................................................................................
PESEL
….................................................................................................
Wypełnia osoba pełnoletnia:
Ja niżej podpisany deklaruję przystąpienie w poczet członków klubu UKS “Dwójka” Tarnowskie Góry.
Stwierdzam, że znany mi jest Regulamin Klubu opracowany na podstawie Statutu Klubu i zobowiązuję się do
jego przestrzegania. Zgadzam się na przechowywanie powyższych danych osobowych w sekcji judo tylko i wyłacznie
dla jej potrzeb, jednocześnie mam prawo poprawiania i wglądu do nich. Wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich zdjęć
(związanych z działalnością klubu) na potrzeby reklamowe klubu.
Tarnowskie Góry dn. …………………………………..
…..…....…………………………………
czytelny podpis osoby pełnoletniej
Zgoda rodziców lub opiekunów prawnych (dotyczy osób niepełnoletnich)
My niżej podpisani wyrażamy zgodę na przynależność syna/córki/podopiecznego do klubu UKS “Dwójka”
Tarnowskie Góry, jednocześnie zobowiązujemy się w jego/jej imieniu do przestrzegania Regulaminu Klubu
i systematycznego opłacania składek członkowskich. Zgadzamy się na przechowywanie powyższych danych osobowych
w sekcji judo tylko i wyłacznie dla jej potrzeb, jednocześnie mamy prawo poprawiania i wglądu do nich. Wyrażamy zgodę na
wykorzystywanie zdjęć dziecka (związanych z działalnością klubu) na potrzeby reklamowe klubu.
Tarnowskie Góry dn. …………………………………..
…..…....…………………………………........................
czytelny podpis osoby pełnoletniej (osób pełnoletnich)
Oświadczenie rodziców lub opiekunów prawnych (dotyczy osób niepełnoletnich)
Oświadczam, że moje dziecko …....................................................................................................... jest zdrowe i
może uczestniczyć w zajęciach sporowych organizowanych przez Klub UKS “Dwójka” Tarnowskie Góry.
…..…....…………………………………
data, czytelny podpis
Informacja od lekarza (dotyczy tylko ćwiczących rekreacyjnie - “Zabawa w judo”, startujący w zawodach
zobowiązani są posiadać ważne badania lekarskie sportowe).
Czy istnieją przewiwskazania do uprawiania sportu?
…..…....…………………………………
data, podpis i pieczęć lekarza