Wniosek o Ubezpieczenie Odpowiedzialności

Wniosek o Ubezpieczenie Odpowiedzialności

Wniosek o Ubezpieczenie Odpowiedzialności Cywilnej z Tytułu Prowadzenia Działalności
Gospodarczej lub Użytkowania Mienia
A
Informacje ogólne
Data wpływu do Oddziału:
Data wpływu do Centrali:
Oddział zawierający umowę:
Pośrednik
REGON:
Rodzaj ubezpieczenia
Nowe
Pieczęć Oddziału/Przedstawicielstwa/Agenta
Numer poprzedniej polisy
Wznowione
Numer aktualnej polisy
Imię i nazwisko (nazwa) agenta/brokera
Doubezpieczenie
Prosimy wybrać właściwe pole i zaznaczyć je znakiem ☒ Wniosek stanowi integralną część polisy nr ______________________________________
B
Dane Ubezpieczającego
Dane Ubezpieczonego (jeśli jest to osoba inna niż Ubezpieczający)
Imię i nazwisko/nazwa firmy
Imię i nazwisko/nazwa firmy
Adres
Adres
Adres do korespondencji
Adres do korespondencji
NIP
REGON
NIP
REGON
Seria i nr dowodu tożsamości
PESEL
Seria i nr dowodu tożsamości
PESEL
Wspólnicy w spółce cywilnej: (imię, nazwisko, adres)
C
Wspólnicy w spółce cywilnej: (imię, nazwisko, adres)
Podstawa obliczenia składki
Obrót (plan na okres ubezpieczenia)
1 rok wcześniej
2 lata wcześniej
Liczba zatrudnionych osób:
PKD 01–03, 59–60, 64–66, 69–74, 82–84, 97–98
Liczba dystrybutorów:
PKD 47.3
Liczba miejsc noclegowych:
PKD 55
Liczba lokali mieszkalnych:
PKD 68
Liczba lokali użytkowych:
PKD 68
Liczba członków sekcji:
PKD 94
Liczba lokalizacji:
PKD 94.91, 99
D
Rodzaj wykonywanej działalności
Według klasyfikacji EKD/PKD: proszę wpisać rodzaje działalności, które mają być objęte ochroną ubezpieczeniową
EKD/PKD
Udział % w obrotach
Krótki opis prowadzonej działalności
WNI|dgosp|69/2015|1.0
Proszę opisać bezpośrednie otoczenie zakładu (domy mieszkalne, biurowiec, magazyny, teren otwarty itp.)
E
F
Okres ubezpieczenia
Okres ubezpieczenia
Od
(dd–mm–rrrr)
–
–
Do
(dd–mm–rrrr)
–
–
Zakres ubezpieczenia (proszę zaznaczyć jedno pole)
Wariant 1
(OC deliktowa)
Wariant 2
(OC deliktowa + OC kontraktowa)
Wariant 3
(OC deliktowa + OC kontraktowa + OC za produkt)
G
Informacje dodatkowe w przypadku objęcia ochroną ryzyka OC za produkt
Produkty wprowadzane do obrotu
Główni odbiorcy produktów
Posiadane certyfikaty i atesty
Czy w procesie produkcji stosowane są materiały
wybuchowe lub łatwopalne? Proszę podać szczegóły.
Czy sprzedawany produkt służy jako składnik innych
produktów? Jeżeli tak, to jakich?
Czy sprzedawany produkt służy jako część maszyn
i urządzeń? Jeżeli tak, to jakich? Do czego przeznaczonych?
Czy może być montowany jako część pojazdów
samochodowych, statków powietrznych lub wodnych?
Proszę podać szczegóły.
Czy sprzedawany produkt podlega przetworzeniu lub
obróbce przez inne przedsiębiorstwa?
Czy Ubezpieczający dostarcza maszyny i urządzenia
stosowane do produkcji, montażu, obróbki lub przeróbki
innych rzeczy? Proszę podać szczegóły.
Czy Ubezpieczający zgodnie ze swoją wiedzą może
wykluczyć, że jego produkt trafi na rynki USA i Kanady
innymi kanałami dystrybucyjnymi niż jemu znane?
H
Informacje dodatkowe w przypadku, gdy prowadzona jest działalność według klasyfikacji EKD/PKD – 68
i wnioskowane ubezpieczenie OC z tytułu posiadania lub zarządzania nieruchomością
Adres nieruchomości
Przeznaczenie nieruchomości
mieszkaniowa,
liczba mieszkań:
lokale użytkowe,
liczba lokali:
Rok budowy budynku/budynków:
Opis budynku/budynków (liczba kondygnacji, materiał ścian,
dachu, powierzchnia) lub lokalu:
Stan techniczny i remonty (podać daty):
Stan techniczny (w skali od 1 do 5, gdzie 1 oznacza zły a 5 bardzo dobry):
I
Data ostatniego remontu (dd–mm–rrrr):
budynku/budynków lub lokalu
1
2
3
4
5
–
–
instalacji gazowej
1
2
3
4
5
–
–
elektrycznej
1
2
3
4
5
–
–
wodociągowej
1
2
3
4
5
–
–
kanalizacyjnej
1
2
3
4
5
–
–
centralnego ogrzewania
1
2
3
4
5
–
–
Suma gwarancyjna, Franszyza redukcyjna, Lojalność, Raty
Suma gwarancyjna na jedno i wszystkie zdarzenia w zł (proszę zaznaczyć jedno pole)
10.000,00
25.000,00
50.000,00
100.000,00
150.000,00
200.000,00
250.000,00
300.000,00
400.000,00
500.000,00
750.000,00
1.000.000,00
1.500.000,00
2.000.000,00
2.500.000,00
3.000.000,00
3.500.000,00
4.000.000,00
4.500.000,00
5.000.000,00
inna:
Podwójna suma gwarancyjna na wszystkie zdarzenia (proszę zaznaczyć jedno pole)
Tak
Nie
Wysokość franszyzy redukcyjnej dla szkód rzeczowych w zł (proszę zaznaczyć jedno pole)
wykupiona
200,00 (zgodna z OWU)
500,00
1.000,00
2.000,00
5.000,00
inna:
Inne ubezpieczenia w INTER Polska (proszę zaznaczyć jedno pole)
Brak niżej wymienionych ubezpieczeń w INTER Polska
Ubezpieczenie mienia ze składką do 2.000,00 zł
Ubezpieczenie mienia ze składką powyżej 2.000,00 zł
Ubezpieczenie grupowe VISION
Liczba rat (proszę zaznaczyć jedno pole)
1 rata
2 raty
4 raty
J
Pozostałe klauzule dodatkowe
Zakres ubezpieczenia może zostać rozszerzony o klauzule dodatkowe określone w § 4 ust. 2 – 4 OWU, przy czym do Wariantu 1 może mieć zastosowanie wyłącznie klauzula nr 3; do
Wariantu 2 mogą mieć zastosowanie klauzule nr 1 – 11 oraz 16 – 25, a do Wariantu 3 mogą mieć zastosowanie wszystkie klauzule.
Pozostałe klauzule dodatkowe
Nazwa klauzuli i franszyza redukcyjna
nr 1: rozszerzenie zakresu terytorialnego (bez USA i Kanady)
Franszyza redukcyjna:
Uwaga! Minimalna franszyza redukcyjna wynosi: 500 zł
Sublimit SG
w zł
Informacje dodatkowe
Nazwa klauzuli i franszyza redukcyjna
nr 2: szkody w nieruchomościach osób trzecich użytkowanych przez osoby objęte
ubezpieczeniem
Informacje dodatkowe
Lokale będące przedmiotem najmu (adresy):
Franszyza redukcyjna:
nr 2A: szkody w rzeczach ruchomych, z których Ubezpieczony korzystał na podstawie umowy
najmu lub innej umowy
Sublimit SG
w zł
Prosimy podać rodzaj umów i rodzaj ruchomości:
Franszyza redukcyjna:
Uwaga! Minimalna franszyza redukcyjna wynosi: 500 zł
nr 2B: szkody w rzeczach ruchomych stanowiących własność Najemcy
Franszyza redukcyjna:
nr 3: OC pracodawcy za wypadki przy pracy i szkody w mieniu pracowników
Franszyza redukcyjna: zgodnie z treścią klauzuli
nr 4: szkody w mieniu znajdującym się w pieczy, pod kontrolą lub dozorem osób objętych
ubezpieczeniem
Franszyza redukcyjna:
Uwaga! Minimalna franszyza redukcyjna wynosi: 200 zł
nr 4A: szkody w pojazdach mechanicznych znajdujących się w pieczy, pod dozorem lub
kontrolą Ubezpieczającego
Uwaga! Minimalna franszyza redukcyjna wynosi: 5% wartości odszkodowania, nie mniej niż 500 zł
Prosimy opisać źródła zagrożenia:
Franszyza redukcyjna:
Uwaga! Minimalna franszyza redukcyjna wynosi: 1.000 zł
nr 7: szkody w mieniu poddanym obróbce, czyszczeniu lub naprawie
Prosimy podać liczbę podwykonawców:
Franszyza redukcyjna:
nr 6: szkody wynikłe z zanieczyszczenia lub skażenia powietrza, wody lub gruntu wskutek
zdarzeń nagłych i nieprzewidzianych
Prosimy podać liczbę podwykonawców:
Franszyza redukcyjna:
nr 5A: szkody wyrządzone osobom trzecim przez podwykonawców osób objętych
ubezpieczeniem, z zachowaniem prawa regresu przez Ubezpieczyciela
Prosimy podać liczbę miejsc postojowych i sposób zabezpieczenia parkingu:
Franszyza redukcyjna:
nr 5: szkody wyrządzone osobom trzecim przez podwykonawców osób objętych
ubezpieczeniem
Prosimy podać rodzaj mienia:
Prosimy podać rodzaj mienia:
Franszyza redukcyjna:
nr 8: szkody wynikłe z działania środków wybuchowych, młotów pneumatycznych lub kafarów
Franszyza redukcyjna:
Uwaga! Minimalna franszyza redukcyjna wynosi: 500 zł
☐nr 9: szkody wyrządzone w środkach transportu podczas prac ładunkowych
Franszyza redukcyjna: Uwaga! Minimalna franszyza redukcyjna wynosi: 500 zł
☐nr 10: szkody wyrządzone przez dostarczoną energię
Franszyza redukcyjna: Uwaga! Minimalna franszyza redukcyjna wynosi: 500 zł
☐nr 11: szkody wyrządzone w podziemnych instalacjach lub urządzeniach
Franszyza redukcyjna: Uwaga! Minimalna franszyza redukcyjna wynosi: 1.000 zł
nr 12: szkody poniesione przez producenta wyrobu finalnego wskutek wadliwości
dostarczonych przez Ubezpieczającego komponentów lub części składowych, powstałe
wskutek ich zmieszania lub połączenia z rzeczami pochodzącymi od poszkodowanego
Franszyza redukcyjna:
Uwaga! Minimalna franszyza redukcyjna wynosi: 5% wartości odszkodowania, nie mniej niż 500 zł
nr 13: szkody poniesione przez producenta wyrobu finalnego wskutek wadliwości dostarczonych
przez Ubezpieczającego wyrobów poddanych dalszej obróbce przez poszkodowanego, bez ich
mieszania lub łączenia z wyrobami pochodzącymi od poszkodowanego
Prosimy o wypełnienie informacji dodatkowych
(OC za produkt):
Franszyza redukcyjna:
Uwaga! Minimalna franszyza redukcyjna wynosi: 5% wartości odszkodowania, nie mniej niż 500 zł
nr 14: szkody poniesione przez użytkownika maszyn lub urządzeń wyprodukowanych,
naprawionych, dostarczonych lub konserwowanych przez Ubezpieczającego, powstałe wskutek
wadliwości rzeczy wytworzonych lub poddanych obróbce z użyciem tych maszyn lub urządzeń
Prosimy o wypełnienie informacji dodatkowych
(OC za produkt):
Prosimy o wypełnienie informacji dodatkowych
(OC za produkt):
Franszyza redukcyjna:
Uwaga! Minimalna franszyza redukcyjna wynosi: 5% wartości odszkodowania, nie mniej niż 500 zł
nr 15: koszty usunięcia i zastąpienia wadliwej rzeczy przez rzecz wolną od wad, poniesione
przez osoby trzecie
Franszyza redukcyjna:
Uwaga! Minimalna franszyza redukcyjna wynosi: 5% wartości odszkodowania, nie mniej niż 500 zł
nr 16: włączenie roszczeń pomiędzy osobami objętymi ubezpieczeniem
Uwaga! Minimalna franszyza redukcyjna wynosi: 500 zł
nr 17: szkody wyrządzone przez pojazdy nie podlegające obowiązkowemu ubezpieczeniu
odpowiedzialności cywilnej
Prosimy wskazać ubezpieczone podmioty:
Franszyza redukcyjna:
Franszyza redukcyjna:
nr 18: czyste straty finansowe
Franszyza redukcyjna:
Uwaga! Minimalna franszyza redukcyjna wynosi: 10% wartości odszkodowania, nie mniej niż 500 zł
Prosimy podać liczbę i rodzaj pojazdów:
Nazwa klauzuli i franszyza redukcyjna
nr 19: szkody wyrządzone w związku z zarządzaniem drogami publicznymi
Sublimit SG
w zł
Informacje dodatkowe
Prosimy podać liczbę km:
Franszyza redukcyjna: Uwaga! Minimalna franszyza redukcyjna wynosi: 5% wartości odszkodowania, nie mniej niż 500 zł
nr 20: szkody powstałe podczas jazd próbnych
Franszyza redukcyjna: Uwaga! Minimalna franszyza redukcyjna wynosi: 500 zł
nr 21: szkody wyrządzone uczestnikom imprezy nie mającej charakteru imprezy masowej
podlegającej obowiązkowemu ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej
Franszyza redukcyjna: Uwaga! Minimalna franszyza redukcyjna wynosi: 200 zł
nr 22: szkody wyrządzone w rzeczach wniesionych przez gości hotelowych w związku
z prowadzeniem działalności hotelarskiej
Prosimy o wypełnienie dodatkowego kwestionariusza do oceny tego ryzyka
(OC organizatora imprezy)
Franszyza redukcyjna: Prosimy podać:
liczbę miejsc noclegowych: liczbę pokoi:
Uwaga! Minimalna franszyza redukcyjna wynosi: 200 zł
nr 23: szkody wynikłe z przeniesienia chorób zakaźnych i zakażeń
Franszyza redukcyjna: nr 24: szkody wynikłe z przeniesienia zatruć pokarmowych
Franszyza redukcyjna: nr 25: szkody wyrządzone przez wspólnotę mieszkaniową członkom wspólnoty
K
L
Franszyza redukcyjna: Uwaga! Minimalna franszyza redukcyjna wynosi: 200 zł
Informacje dodatkowe
1. Czy w minionych trzech latach do osób objętych ubezpieczeniem były zgłaszane roszczenia z tytułu odpowiedzialności cywilnej? *
Jeżeli Tak, to z jakich zdarzeń i w jakiej wysokości?
Tak
Nie
2. Czy z tytułu powyżej opisanych zdarzeń którakolwiek z osób objętych ubezpieczeniem lub ubezpieczyciel wypłacał odszkodowania? *
Jeżeli Tak, to z jakich zdarzeń i w jakiej wysokości?
Tak
Nie
3. Czy w chwili obecnej istnieją jakiekolwiek nieuregulowane zobowiązania z tytułu odpowiedzialności cywilnej obciążające którąkolwiek z osób objętych ubezpieczeniem? *
Jeżeli Tak, prosimy o szczegółowy opis.
Tak
Nie
Oświadczenia
Informacje Ubezpieczyciela
Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A., (Administratora danych) z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172, w celu oceny ryzyka, obsługi i wykonania
umowy ubezpieczenia, w celu reasekuracji ryzyk oraz w celach analitycznych, w celu marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług oraz innych prawnie usprawiedliwionych celach Administratora danych. Podanie danych
jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania. W celu realizacji zawartej umowy ubezpieczenia podane dane osobowe mogą być udostępniane
innym podmiotom współpracującym na podstawie umowy.
Oświadczenia Ubezpieczającego
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji związanych z realizacją zawartej umowy ubezpieczenia, zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 18.07.2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1422),
od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172 oraz od innych podmiotów współpracujących na podstawie umowy w celu obsługi i wykonania umowy ubezpieczenia.
Oświadczam, że otrzymałem, zapoznałem się i akceptuję treść Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej z Tytułu Prowadzenia Działalności Gospodarczej lub Użytkowania mienia zatwierdzonych Uchwałą Zarządu
TU INTER Polska S.A. nr 69/2015 z dnia 22.12.2015r., na podstawie których wnioskuję o zawarcie umowy ubezpieczenia.
Oświadczam, że zapoznał/am/em się z informacjami dotyczącymi umowy ubezpieczenia, w zakresie rodzajów ryzyk objętych umową ubezpieczenia, warunków ochrony ubezpieczeniowej i wyłączeń z jej zakresu, zasad dotyczących
finansowania ochrony ubezpieczeniowej oraz możliwych przyczyn odmowy wypłaty świadczenia.
Oświadczam, że podane przez mnie we wniosku ubezpieczeniowym dane są aktualne, prawdziwie i zgodne z moją najlepsza wiedzą. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zatajenia lub podania nieaktualnych lub nieprawdziwych
danych odpowiedzialność Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. jest ograniczona zgodnie z art. 815 § 3 Kodeksu cywilnego. Zobowiązuję się informować Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie,
Al. Jerozolimskie 172 o wszystkich zmianach w wyżej wymienionych danych.
Zgody Ubezpieczającego
**Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych Towarzystwu Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172 w celach analitycznych i marketingowych oraz na przetwarzanie przez
Administratora danych oraz Towarzystwo Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172 moich danych osobowych w celach marketingowych również w przypadku wygaśnięcia
ochrony ubezpieczeniowej.
TAK
**Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych, od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172 oraz od Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą
w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172, przesyłanych za pomocą środków komunikacji elektronicznej, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 18.07.2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1422)
w celach marketingu własnego produktów i usług.
TAK
**Wyrażam zgodę na używanie telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie
(02-486), Al. Jerozolimskie 172 oraz Towarzystwa Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172 , zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 16.07.2004 r. prawo telekomunikacyjne
(t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 243).
TAK
W przypadku wyrażenia przez Panią/Pana zgody Pani/Pana dane będą udostępnianie przez Administratora danych Towarzystwu Ubezpieczeń INTER-ŻYCIE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (02-486), Al. Jerozolimskie 172. Ma Pani/Pan
prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania oraz prawo pisemnego żądania zaprzestania przetwarzania danych, jak również sprzeciwu, które to uprawnienia przysługują w stosunku do w/w podmiotu
Miejscowość, data
Podpis Ubezpieczającego
Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. Al. Jerozolimskie 172, 02–486 Warszawa; tel. 022 333 75 00, fax 022 333 75 01; Nr KRS16204 Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: 547–02–06–285; Kapitał zakładowy wynosi 35 mln zł, jest w pełni zarejestrowany i opłacony