Choroby alergiczne skóry – problem diagnostyczny

D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
Choroby alergiczne skóry
– problem diagnostyczny.
Część I - wyprysk
Allergic skin diseases – diagnostic problem
Part I - eczema
Prof. dr hab. n. med.
Zbigniew
Samochocki
Klinika Dermatologii
Wojskowego Instytutu
Medycznego
w Warszawie
Kierownik Kliniki
Prof. dr hab. n. med.
Stanisław Zabielski
S u m m a r y
The classification is presented of eczema, depending on causal factors and clinical picture. The diagnostic
methods used in the diagnosis of these dermatoses are described. The diagnostic usefulness is discussed of
patch tests, challenge tests, immediate skin tests, and determination of specific IgE concentrations in various
clinical forms of eczema. Attention has also bee paid to the limitations of the usefulness of these tests,
associated with not fully elucidated patomechanism of egzema.
............................................
W artykule przedstawiono podział wyprysku zależny od czynników przyczynowych
i obrazu klinicznego. Opisano metody diagnostyczne stosowane w rozpoznawaniu
tej dermatozy. Omówiono przydatność diagnostyczną testów kontaktowych, testów
prowokacyjnych, natychmiastowych testów skórnych oraz oznaczeń stężeń swoistych IgE w poszczególnych postaciach klinicznych wyprysku. Zwrócono także
uwagę ograniczenia przydatności tych testów, związane z nie w pełni wyjaśnionym
patomechanizmem wyprysku.
C
horoby alergiczne skóry, ze względu na swoją
częstość występowania stanowią problem dla
lekarzy różnych specjalności. Skóra bowiem
może być jednym z narządów, oprócz górnych i dolnych
dróg oddechowych oraz przewodu pokarmowego,
objętych procesem chorobowym w przebiegu reakcji
alergicznej. Do tej grupy chorób zalicza się wyprysk i
pokrzywkę.
1
TABELA
1
Dwuchromian potasu
Siarczan niklu
Chlorek kobaltu
2
Merkaptobenzotiazol
6
Mercaptomix
N-fenyleno-N-izopropylo-p-fenyle-nodwuamina
Thiuram mix
7
P-fenylenodwuamina
Wyprysk
Wyprysk jest zespołem chorobowym o pewnych
charakterystycznych cechach klinicznych wywołany na
drodze różnych mechanizmów. Ustalenie czynników
przyczynowych i patomechanizmu ma istotne znaczenie
ze względu na odmienne postępowanie terapeutyczne.
Zasadniczo wyróżnia się wyprysk kontaktowy o podłożu
alergicznym i z podrażnienia oraz wyprysk atopowy czyli
atopowe zapalenie skóry (AZS) (1).
Klinicznie objawy wyprysku, niezależnie od czynnika
przyczynowego i mechanizmu powstawania zmian są
zbliżone. W obrębie wykwitów rumieniowo – zapalnych
stwierdza się grudki obrzękowe na powierzchni których
obecne są pęcherzyki, nadżerki i strupki (tzw. wielopostaciowość ewolucyjna wykwitów). Nasilenie stanu
zapalnego może być różne. W ostrym okresie ogni-
Europejski zestaw podstawowy stosowany
w standardowych testach kontaktowych.
3
4
5
Siarczan neomycyny
Alkohole wełny owczej
Benzokina
Formalina
Wioform
Paraben mix
Quaternim 15
Balsam peruwiański
Mieszanina zapachowa
Kalafonia
Żywica epoksydowa
Żywica p-tertiaro-butylowoformaldehydowa ( PBT )
ska są dobrze odgraniczone od otoczenia, a objawy
sączenia są nasilone. W okresie przewlekłym zmiany
są słabo odgraniczone od otoczenia, a w obrazie
chorobowym przeważają cechy zliszajowacenia tj. przebarwienie, pogrubienie, wzmożone poletkowanie skóry
Od redakcji:
Rozpoczynamy cykl
artykułów z dermatologii
alergologicznej dla alergologów niedermatologów.
Jesień 2003 ALERGIA
33
D I A G N O S T Y K A
2
TABELA
K L I N I C Z N A
Cechy większe i mniejsze AZS
wg Hanifina i Rajki.
Cechy większe (podstawowe)
•
•
•
•
Świąd
Przewlekły i nawrotowy przebieg
Typowe umiejscowienie zmian skórnych zależne od wieku
Osobisty i/lub rodzinny wywiad atopowy
Cechy mniejsze
• Suchość skóry
• Początek zmian do 5 r życia
• Wyprysk rąk i/lub stóp
• Biały dermografizm
• Fałd Dennie-Morgana
• Świąd po spoceniu
• Nietolerancja pokarmów
• Podwyższone całkowite stężenie IgE
• Fałd szyjny
• Zaostrzenie po emocjach
• Nietolerancja wełny
• Dodatnie wyniki testów skórnych
• Skłonność do zakażeń bakteryjnych i/lub
wirusowych skóry
• Zapalenie czerwieni warg
• Zaciemnienie wokół oczu
• Rogowacenie mieszkowe i/lub rybia łuska
• Nawrotowe zapalenie spojówek
• Łupież biały
• Wyprysk sutków
• Zaćma
• Stożek rogówki
• Rumień twarzy
• Akcentacja mieszków włosowych
oraz suchość i złuszczanie łupieżowate. W większości
przypadków zmianom chorobowym towarzyszy różnie
nasilony świąd (2).
Kontaktowy wyprysk alergiczny i wyprysk z podrażnienia.
Alergiczny wyprysk kontaktowy jest związany z IV
mechanizmem immunologicznym jako wyraz nadwrażliwości na hapteny (3). Stwierdza się go głównie u dorosłych i dotyczy najczęściej skóry rąk. Inna lokalizacja
jednak nie wyklucza rozpoznania tej odmiany klinicznej.
Niekiedy wywiad i typowe umiejscowienie mogą nasuwać rozpoznanie czynnika przyczynowego. Dotyczy to
np. wyprysku podudzi, w którym początkowo zmiany
zapalne wywołane są niewydolnością naczyń żylnych. W
późniejszym okresie dochodzić może do rozwoju nadwrażliwości kontaktowej na stosowane miejscowo leki.
Kolejną odmianą kliniczną wyprysku jest postać pieniążkowata, która wywołana może być nadwrażliwością
na bakterie obecne w ogniskach wewnątrzustrojowych
ogniska bakteryjne oraz odmiana potnicowa, zwykle
wywołana alergenami grzybiczymi (2).
34
ALERGIA Jesień 2003
Wyprysk z podrażnienia, określany jako toksyczny
wyprysk kontaktowy rozwija się bez udziału mechanizmów immunologicznych. Najczęściej sprowokowany
jest substancjami drażniącymi i rozwija się u wszystkich
osób, które miały z nimi kontakt (3). Jego nasilenie zależy
od czasu trwania ekspozycji i dawki substancji drażniącej.
Wykwity skórne zwykle są zlokalizowane ściśle w okolicach
bezpośredniego kontaktu z substancją drażniącą (2).
W każdym jednak przypadku wyprysku czynnik przyczynowy (wywołujący) winien być potwierdzony obiektywnymi badaniami, w celu wczesnego ustalenia nadwrażliwości kontaktowej. Służą temu kontaktowe testy
płatkowe obejmujące zestaw standardowy który zawiera
siedem grup alergenów (metale, składniki gumy, para
– grupę, żywice, leki zewnętrzne, konserwanty i substancje zapachowe) (Tabela I) (4). Opracowano także tzw.
zestawy dodatkowe, przydatne w diagnostyce wyprysku
wywołanego czynnikami zawodowymi. W przypadku
uogólnionych zmian wypryskowych testy diagnostyczne winny być wykonywane w okresie remisji klinicznej,
celem wyeliminowania wyników fałszywie dodatnich.
Leki przeciwhistamionowe powinny być odstawione
przed wykonywaniem prób ponieważ również mogą
mieć wpływ na wyniki testów płatkowych.
Atopowe zapalenie skóry.
W rozwoju atopowego zapalenia skóry odgrywają
rolę mechanizmy alergiczne związane i nie związane z
IgE oraz mechanizmy niealergiczne (1). W części przypadków ASZ może być wywołane na drodze wszystkich
opisanych reakcji u tego samego chorego.
Rozpoznanie AZS ustala się na podstawie obecności
trzech kryteriów większych i trzech kryteriów mniejszych
zaproponowanych przez Hanifina i Rajkę (5). W tabeli II
przedstawiono je w kolejności częstości występowania
w populacji polskiej (6). Kryteria te są szczególnie przydatne w rozpoznawaniu choroby u osób dorosłych.
Analiza częstości występowania poszczególnych
cech podstawowych wykazała, że najbardziej charakterystyczny dla AZS jest świąd. Należy podkreślić, że
nasila się on istotnie pod wpływem potu, kontaktu z
wełną oraz w wyniku sytuacji stresowych (7). Drugą
charakterystyczną cechą, obecną u wszystkich chorych
jest przewlekły i nawrotowy przebieg choroby (7, 8).
Obserwacje kliniczne wskazują, że lokalizacja zmian
wypryskowych zależna jest od wieku chorego. U niemowląt zmiany chorobowe zlokalizowane są przede
wszystkim na skórze twarzy i skórze owłosionej głowy. U
dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym ogniska chorobowe obecne są głównie w obrębie zgięć łokciowych,
dołów podkolanowych i okolicy nadgarstków, skóry szyi
i rąk. U osób dorosłych natomiast, poza wyżej opisaną
lokalizacją, wykwity obecne są w górnej części tułowia.
U dzieci dominują zmiany ostro – zapalne z nasilonym
sączeniem, u dorosłych natomiast mają one częściej
charakter przewlekły z objawami zliszajowacenia (2).
Atopowe zapalenie skóry może współistnieć z chorobami atopowymi dróg oddechowych. Charakterystyczna
jest kolejność ich rozwoju. Jako pierwsze pojawiają się
D I A G N O S T Y K A
zwykle zmiany skórne, następnie dołącza się astma
oskrzelowa. Najpóźniej rozwija się alergiczne zapalenie
błony śluzowej nosa. U dorosłych AZS najczęściej
współistnieje z alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa (9). Nie wykazano równoległości pomiędzy
zaostrzaniem się zmian skórnych i dolegliwościami
ze strony dróg oddechowych, co może wskazywać
na różną reaktywność narządów na poszczególne
alergeny (6).
U większości chorych na AZS występuje suchość
skóry, która ma charakter zmienny i uwarunkowana jest
defektem ektodermalnym (7, 8).
Aczkolwiek pierwsze objawy choroby pojawiają się
zwykle do 5 roku życia, to występowanie ich po raz pierwszy u dorosłych nie wyklucza rozpoznania AZS (6).
Kolejnym co do częstości występowania jest wyprysk
rąk. U około połowy chorych jest on objawem dominującym (6). W wielu przypadkach obecność tych zmian skórnych jest mylnie rozpoznawana jako wyprysk kontaktowy.
Ocena całkowitego stężenia IgE może być przyczyną błędów diagnostycznych. Należy bowiem podkreślić,
że wynik tego badania ma ograniczone znaczenie rozpoznawcze, ponieważ u około 30 % chorych na AZS stężenie tej immunoglobuliny mieści się w granicach normy
(6 , 8). Badania przeprowadzone natomiast u zdrowych
wykazały podwyższenie jej stężenia u około 20 % bez
jakichkolwiek cech atopii (10).
W celu ustalenia nadwrażliwości na poszczególne
alergeny pokarmowe jak i powietrznopochodne wykonywane są natychmiastowe punktowe testy skórne w
których interpretacja wyników u chorych na AZS winna
być ostrożna. Złożony patomechanizm AZS bowiem
jest przyczyną występowania wyników zarówno fałszywie dodatnich jak i fałszywie ujemnych (11). Podobnie
oznaczenie stężeń swoistych IgE nie daje jednoznacz-
3
TABELA
K L I N I C Z N A
nej odpowiedzi co do nadwrażliwości na poszczególne
alergeny (12). Ze względu na obserwowaną rozbieżność
wyniki tych testów winny być weryfikowane szczegółowym wywiadem potwierdzonym w miarę możliwości
testem ekspozycji.
Cennym badaniem, stanowiącym uzupełnienie
wykrywania nadwrażliwości na alergeny pokarmowe jak
i powietrznopochodne wydają się być wprowadzone w
ostatnich latach atopowe testy płatkowe (atopy patch
test -APT). Wykazały one u części chorych nadwrażliwość kontaktową na wymienione alergeny, związaną
z IV mechanizmem immunologicznym. Należy jednak
zaznaczyć, że do chwili obecnej brak jest ogólnie przyjętych standardów ich wykonywania (13, 14).
Analiza częstości występowania poszczególnych
cech AZS umożliwiła Wiliamsowi i wsp. (15) zaproponowanie uproszczonych kryteriów diagnostycznych choroby, których swoistość została określona na 96 %, a czułość na 85 %. Wydają się one być bardziej przydatne w
codziennej praktyce lekarskiej (16). Należy do nich świąd
oraz obecność trzech z sześciu wymienionych cech: a) w
wywiadzie zmiany wypryskowe w obrębie przegubów u
dorosłych lub na twarzy w dzieciństwie, b) wywiad osobniczy w kierunku astmy lub alergicznego zapalenia błony
śluzowej nosa lub c) obciążenie w rodzinie tymi chorobami, d) suchość skóry, e) czynne zmiany wypryskowe
w obrębie przegubów (dorośli) lub na twarzy (dzieci), f)
początek choroby przed 2 rokiem życia (tabela III).
Reasumując, należy podkreślić, że złożony patomechanizm wyprysku ma odzwierciedlenie w zróżnicowanym obrazie klinicznym choroby. Zasadniczą rolę
w rozpoznaniu odgrywa jednak szczegółowy wywiad i
badanie kliniczne, a wykonywane testy stanowią cenne
uzupełnienie przeprowadzonej diagnostyki i winny być
interpretowane w sposób kompleksowy.
n
Cechy Hanifina i Rajki umożliwiające rozpoznanie AZS z 96 % swoistością i 85 % czułością.
Świąd skóry
i co najmniej 3 z 6 wymienionych niżej cech
zmiany wypryskowe w obrębie przegubów ( dorośli ) lub
na twarzy ( dzieci )
Dane z wywiadu
atopowa astma oskrzelowa, alergiczne zapalenie
błony śluzowej nosa lub występowanie tych chorób w
rodzinie
początek choroby przed 2 rokiem życia
suchość skóry
Objawy kliniczne
aktywne zmiany wypryskowe w obrębie przegubów
(dorośli ) lub na twarzy ( dzieci )
czynna atopowa astma oskrzelowa lub alergiczne
zapalenie błony śluzowej nosa
Piśmiennictwo
1. Johansson S. , Hourihane J. , Bousquet J. i inni: A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature
task force. Allergy 2001, 56, 813-824. 2. Jabłońska S. , Chorzelski T. Choroby skóry. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001. 3. Gliński W. :
Wyprysk. Etiopatogeneza. [ w: ] Alergologia dla lekarzy dermatologów. Gliński W. , Rudzki E. (red. ) Czelej, Lublin 2002, 473 – 475. 4. Bruynzel E. ,
c.d. piśmiennictwa na str. 44
Jesień 2003 ALERGIA
35
D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
Andersen K. , Camarasa J. i inni: The European standard series. Contact Dermatitis 1995, 33, 45 – 48. 5. Hanifin J M, Rajka G: Diagnostic features
of atopic dermatitis. Acta Dermatol Venereol (Stockh) 1980, suppl 92, 44 - 47. 6. Samochocki Z. : Rozpoznawanie, przebieg i rokowanie w atopowym zapaleniu skóry u dorosłych na podstawie kryteriów klinicznych i immunologicznych. Rozprawa habilitacyjna CSK WAM, Warszawa 1998. 7.
Samochocki Z. , Zabielski S. : Cechy Hanifina i Rajki jako kryteria rozpoznawania i rokokowania atopowego zapalenia skóry. Medical Scence Review
2002, 1, 26 – 30. 8. Rudzki E. , Samochocki Z. , Rebandel P. iinni: Frequency and significance of the major and minor features of Hanifin and Rajka
among patients with atopic dermatitis. Dermatology, 1994, 189, 41-46. 9. Rudzki E. , Samochocki Z. , Dynowska D. i inni: Coexistence of atopic dermatitis with other allergic diseases. Int Rev Allergol Clin Immunol 1997, 3, 87 – 91. 10. Kruszewski J. , Wąsek Z. , Rączka A. i inni: Stężenie swoistych
i nieswoistych IgE w surowicy u dawców krwi. Pol Tyg Lek 1988, 43, 1079 – 1082. 11. Samochocki Z. , Paluchowska E. , Zabielski S. : Punktowe testy
skórne u dorosłych chorych na atopowe zapalenie skóry. Przegl Dermatol 2000, 87, 491-495. 12. Samochocki Z. , Paluchowska E. , Zabielski S. :
Przydatność oznaczeń swoistych IgE w atopowym zapaleniu skóry u dorosłych. Przegl Dermatol 2000, 87, 497- 502. 13. Darsow U. , Vieluf D. , Ring
J. : Evaluating the relevance of aeroallergen sensitizaton in atopic eczema with the atopy patch test: A randomizes, double-blind multicenter study. J
Am Acad Dermatol 1999, 40, 187-193. 14. Żak-Prelich M. , Arkuszewska C. : Atopowe testy płatkowe. Medical Science Review-Dermatologia 2002,
1, 38-41. 15. Williams H. C. , Burney P. G. , Pembroke A. C. i inni: The working party’s diagnostic criteria for atopic dermatitis: III independent hospital
validation. Br J Dermatol 1994, 131, 406 – 416. 16. Gu H. , Chen X. ,S. , Chen K. i inni: Evaluation of diagnostic criteria for atopic dermatitis: validity of
the criteria of Williams et al. in a hospital – based setting. Br J Dermatol 2001, 145, 428 – 433. Rudzki E, Samochocki Z, Rebandel P et al. : Frequency
and significance of the major and minor features of Hanifin and Rajka among patients with atopic dermatitis. Dermatology, 1994, 189, 41-46.
44
ALERGIA Jesień 2003