KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIA Dane podstawowe: Imię(imiona

Stowarzyszenie Czarnkowsko – Trzcianecka Lokalna Grupa Działania
ul. Rybaki 3
64-700 Czarnków
Tel. 067 253 01 78 wew. 1157
KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIA
Data wpływu formularza do Biura Projektu ……………………………… podpis …………………………………… (wypełnia
pracownik Stowarzyszenia Czarnkowsko – Trzcianecka Lokalna Grupa Działania)
Data rozpoczęcia udziału w projekcie:_ _ / _ _ / _ _ _ _ (wypełnia Stowarzyszenia Czarnkowsko – Trzcianecka
Lokalna Grupa Działania)
Dane podstawowe:
Imię(imiona):………………………………………………..Nazwisko:…………………………
Płeć (proszę zaznaczyć właściwe ):
□ Kobieta
□ Mężczyzna
Wiek:………………………………………………………………PESEL:…………………………
Dane kontaktowe:
Ulica:……………………………………................................Nr domu/lokalu:………………
Miejscowość: ……………………………………………………..Kod pocztowy: ………………
Telefon domowy/komórkowy:………………………………………………………………………
Adres poczty elektronicznej:……………………………………………………………………………………
Dane dodatkowe:
(proszę zaznaczyć właściwe ):
□ Członek stowarzyszenia
□ Członek Powiatowej Rady Młodzieży
□ Członek fundacji
□ Sołtys
□ Członek innej organizacji pozarządowej
□„lokalny lider/ liderka” nie zrzeszony w organizacji
Proszę podać nazwę i adres organizacji do której Pan/Pani należy/ jest pracownikiem:
Nazwa…………………………………………………………………………………………………
Adres……………………………………………………………………………………………………..
Tel. kontaktowy………………………………………………………………………………………
Adres poczty elektronicznej………………………………………………………………………
Proszę krótko opisać swoją dotychczasową działalności w zakresie animowania lokalnych
społeczności (max 5 zdań):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Projekt jest współfinansowany ze środków
Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2009 - 2013
Stowarzyszenie Czarnkowsko – Trzcianecka Lokalna Grupa Działania
ul. Rybaki 3
64-700 Czarnków
Tel. 067 253 01 78 wew. 1157
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Proszę przedstawić krótką motywację udziału w szkoleniach (max. 5 zdań):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Proszę przedstawić krótką motywację udziału w doradztwie (max. 5 zdań):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
Szkolenia „Szkoła Lokalnych Liderów”
Deklaruję chęć uczestnictwa w szkoleniach (właściwe zaznaczyć x):
BLOK I „Animator społeczny”
BLOK II „ABC tworzenia projektów”
BLOK III „Promocja organizacji i działań”
Doradztwo:
Deklaruję chęć uczestnictwa w doradztwie (właściwe zaznaczyć x):
Przygotowanie projektu
Wypełnieniu wniosku o dofinansowanie
Zarządzanie projektem
Źródła informacji o projekcie:
Właściwe zaznaczyć x:
□ Prasa
□ Internet
□ Rodzina znajomi
□ Ulotka, plakat
□ e-mail
□ inne
…………………………………
Miejscowość, data
………………………………………….
Podpis
Projekt jest współfinansowany ze środków
Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2009 - 2013
Stowarzyszenie Czarnkowsko – Trzcianecka Lokalna Grupa Działania
ul. Rybaki 3
64-700 Czarnków
Tel. 067 253 01 78 wew. 1157
Projekt jest współfinansowany ze środków
Programu Operacyjnego Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2009 - 2013