(podanie w formacie pdf). - Gimnazjum nr 3 w Zgierzu

Gimnazjum nr 3 z Oddziałami Integracyjnymi
w Zgierzu im. Adama Mickiewicza
miejsce na
aktualne
zdjęcie
95-100 Zgierz, ul. Bolesława Leśmiana 1
tel. (fax.) - (0 42) 716 54 50
Karta zgłoszenia ucznia/uczennicy do gimnazjum na rok szkolny 2010/2011
Proszę wypełniać czytelnie drukowanymi literami!
Dane ucznia/uczennicy (wg metryki):
⇑ imię
⇑
pierwsze
imię drugie
⇑ nazwisko
⇑
-
dzień - ⇑ miesiąc data urodzenia
⇑
⇑
rok
⇑ miejsce urodzenia
OBYWATELSTWO numer ewidencyjny PESEL
i województwo
Adres zamieszkania
⇑
⇑
kod pocztowy
miejscowość
m
⇑
⇑
ulica
nr domu
nr mieszkania
Dane rodziców (opiekunów prawnych) ucznia/uczennicy:
imię ojca (opiekuna prawnego)
ojciec
wujek
opiekun prawny
imię matki (opiekuna prawnego)
Stopień pokrewieństwa (proszę zaznaczyć właściwe)
ojczym
matka
macocha
dziadek
ciotka
babcia
opiekun prawny
Jeśli nazwiska są inne niż dziecka proszę podać:
Kontakt:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 „O ochronie danych
osobowych” Dz. U. Nr 133 Poz.883.
Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte na karcie zgłoszenia są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Data wypełnienia i podpis rodzica .............................................................................................................
http://www.gim3.miasto.zgierz.pl
e-mail: [email protected]
1
Dane objęte są ochroną danych osobowych i wykorzystywane tylko do prowadzenia dokumentacji szkolnej
oraz kontaktów z rodzicami.
Oceny za pierwszy semestr w bieżącym roku szkolnym:
przedmiot
ocena
przedmiot
Zachowanie
Historia
Religia
Przyroda
Język polski
Informatyka
Język angielski
Plastyka
Język niemiecki
Muzyka
Język ........................
Wychowanie fizyczne
ocena
Matematyka
...................................................
Pieczęć szkoły
...............................................
Podpis wychowawcy
Uwagi- (wypełnia rodzic):
Rodzina pełna- ; tylko matka- ; tylko ojciec- ; rodzina zastępcza- ; rodzeństwo- ;
niepełnosprawność- ; choroby przewlekłe- ; opinia, orzeczenie PPP- .
Proszę odpowiednie zakreślić!
Proszę o przyjęcie do klasy integracyjnej
TAK NIE Wybór obowiązkowych zajęć lekcyjnych:
Zajęcia artystyczne
Taniec towarzyski , zajęcia plastyczne , klub melomana ,
(proszę zaznaczyć jedne
fotografia i film w technice cyfrowej ,
zajęcia)
inne ……………………………………………………………………
Zajęcia techniczne
Zajęcia elektryczno-elektroniczne , zajęcia kulinarne , sztuka
(proszę zaznaczyć jedne
dekorowania , zajęcia z przepisów o ruchu drogowym ,
zajęcia)
inne ……………………………………………………………………
Wychowanie fizyczne Piłka nożna , koszykówka , siatkówka , piłka ręczna ,
(proszę zaznaczyć jedne
pływanie , lekkoatletyka , korfball , petanque , unihokej ,
zajęcia)
tenis stołowy , aerobic ,
inne …………………………………………………………………….
Jeśli dziecko posiada odpowiednią opinię z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej lub inne
dokumenty prosimy o dołączenie ich do podania.
Karta zgłoszenia powinna być złożona w sekretariacie szkoły w terminie od 1 marca do 31
marca 2010 r., do godz. 15:00.
Do podania proszę dołączyć jedno podpisane (aktualne) zdjęcie legitymacyjne. Do końca
czerwca prosimy dostarczyć kopię świadectwa ukończenia szkoły podstawowej i zaświadczenia ze
sprawdzianu oraz oryginały do wglądu.
Załączniki: zdjęcie tak/nie, opinia/orzeczenie tak/nie, inne ……………………………………………..
Data i podpis przyjmującego podanie ................................................................ Nr kolejny:
http://www.gim3.miasto.zgierz.pl
e-mail: [email protected]
2