Formularz wyrejestrowania psa

Formularz wyrejestrowania psa
Data wyrejestrowania
….............................................................................
Data zarejestrowania (okres posiadania)
….............................................................................
Dane dotychczasowego właściciela
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
Dane psa
Rasa
Wiek
Płeć (pies/suka)
Oznakowanie (nr tatuażu / czipa)
Uprawnienia do korzystania ze zwolnienia podatku od posiadania psa (TAK / NIE)
w okresie posiadania psa
W przypadku odpowiedzi TAK, w załączniku należy przedłożyć stosowne zaświadczenie lub kopię dokumentów
potwierdzających prawo do zwolnienia
Wiek właściciela – powyżej 65 lat
Inwalidztwo właściciela – I grupy
Posiadanie gospodarstwa rolnego
Adopcja psa schroniska
Kastracja/sterylizacja psa/suki
Przyczyna wyrejestrowania psa
Śmierć, zaginięcie, zrzeczenie,
zmiana właściciela, inne
(właściwe wpisać z datą zmiany,
podstawę zmiany sytuacji w miarę
możliwości udokumentować)
Informujemy, że o wyrejestrowaniu psów posiadających czip należy powiadomić Schronisko dla Bezdomnych
Zwierząt w Szczecinie (Al. Wojska Polskiego 247, tel. 091 487-02-81).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie w celach statutowych TOZ O/Szczecin moich danych osobowych. Zgodnie z
ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U.02 101.926) mam prawo do wglądu do swoich danych oraz do ich
poprawienia.
Data
Podpis
….................................
….................................