wniosek o wyrejestrowanie psa

Płock,………………………
………………………………………
(nazwisko i imię)
………………………………………………
(adres)
………………………………………………
(PESEL)
……………………………………………
(numer telefonu)
WNIOSEK O WYREJESTROWANIE PSA
Ja, ....................................niżej podpisany/a, świadomy/a odpowiedzialności karnej,
składam niniejsze oświadczenie, że dnia ........................r.
Pies o imieniu ...................... nr identyfikacyjny .........................................
•
został poddany eutanazji** w Lecznicy Weterynaryjnej .........................
•
zaginął i nie został odnaleziony**,
•
zdechł**
•
został oddany**
Panu/Pani .......................................................................................
zam. ................................................. Tel. ...................................... PESEL
..................................... Nr dowodu os. .................................
•
przebywa pod nowym adresem** w związku ze zmianą miejsca zamieszkania
właściciela; nowy adres: ...................................................................
Obecnie:
nie posiadam innego psa*
posiadam innego psa*
....................................................................
Wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych w ewidencji Urzędu Miasta w Płocku
Identyfikacja i Rejestracja Komputerowa Zwierząt „Podaj Łapę” oraz w Centralnym Rejestrze Zwierząt Oznakowanych
„Podaj Łapę” Polskiego Towarzystwa Rejestracji i Identyfikacji Zwierząt – ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.). Informujemy o prawie wglądu do Pana/i
danych oraz ich poprawiania.
...........................................
(podpis nowego właściciela)
** właściwe podkreślić
* proszę wstawić znak „X” w odpowiednim kwadracie
.............................................
(podpis)