Obwody Wysokości*** ZAMÓWIENIE JOBST® Wyroby

ZAMÓWIENIE
JOBST® Wyroby płaskodziane na zlecenie na nogi
Zamawiający:
Adres zamawiającego / Pieczątka:
Centrum Flebologii
ul Witoszyńskiego 5; 03-983 Warszawa
ul.
Telefon: 801 0 111 70 (22 671 71 67)
Fax: 22 673 90 35
www.jobst.pl
Data zamówienia:
Podpis:
www.jobst.pl
Mężczyzna
Obwody
CCL 1 CCL 2 CCL 3 CCL 3F CCL 4 CCL 4S Specjalne opcje
Liczba sztuk/CCL
French cut/skos u góry,
na zewnątrz wyżej
Lewa noga
Prawa noga
(rajstopy/nogawice od ID do IG)
lT
*** Proszę wskazać wszystkie wysokości
cT
produktu, także „wysokośc przodu“
i „wysokość tyłu".
(pas biodrowy)
RODZAJ
Wysokości***
Prawa
Lewa
AT/Herr*
Regulowany pasek
VK AT Elvarex®
(pas biodrowy)*
Podstawowe modele
nogawic i rajstop
Nogawice:
AB*
AB1*
AF*
Rajstopy:
Capri:
BT capri
Bermudy:
ET bermudy
CG-T* (z przypięciem)
CG- HT* (jedna noga)
CG
Silikonowy pasek:
na górze doszyty
wewnątrz*
2,5 cm (AD, AG*)
5,0 cm
3/4 obwodu, wewnątrz
bez silikonu* (AF/AG)
B1G
BG
Detale stopy
pięta-T ( CCL 1**, 2, 3, 3F*)
peloty
kolano Comfort Zone (CCL 2-4S)*
odkryte palce
* niedostępne w modelach JOBST® Elvarex® Soft
** niedostępne w modelach JOBST® Elvarex®
Położenie pelot/ wyprofilowanie kostki
Położenie pelot/
wyprofilowanie kostki
Miara : odległość pozioma od kostki wewnętrznej
do kostki zewnętrznej (przez ścięgno Achillesa).
lewa noga 1
2
Miara : odległość pionowa od kostki wewnętrznej
do kostki zewnętrznej (przez podeszwę).
prawa noga 1
2
Pomiarów nalezy dokonać, gdy nogi są wolne od obrzęku lub obrzek jest ustabilizowany. Wszystkie
pomiary należy wpisać do formularza w centymetrach.
Zamawiający odpowiada za błędy w pomiarach lub w wypełnieniu formularza.
Odzież wykonana na zlecenie nie podlega zwrotowi.
Uwagi:
lG
cF
cF
lF
cE
lE
cD
lD
cC
lC
cB1
cB1
lB1
cB
cB
lB
cC
Zamek błyskawiczny:*
długość od lB do
________ (max. lD)
od kostki wewnętrznej
od kostki zewnętrznej
cG
cD
beż
czarny
ciemnoniebieski*
szary*
ciemnobrązowy*
cY
cA
lK
cG
cE
Kolor:
Inne modele*
DF
cH
wysokość przodu
wysokość tyłu
(wysokość do krocza dla AT)
(wysokość do pośladka)
Wyślij
JOBST® Elvarex® Soft AT, capri i bermudy są dosępne
w jednej klasie ucisku dla całego wyrobu ( nogawki i pas biodrowy)
(B¹G, BG, CG, AG, VK AT Elvarex®
(z pasem biodrowym), bermudy, capri,
częściowe nogawice (ST))
lK wysokość do krocza
JOBST® Elvarex® Soft (CCL 1–3)
lK-T
lG-T
Top Comfort Zone*
70614-00053-00/A02.14
JOBST – a brand of
Zerowanie
Kobieta
BD
Bank: 56 1440 1299 0000 0000 0326 5927
PESEL:
Zapisz jako
Telefon:
Pacjent:
cY
lA
lZ
cA
lA
lZ
długość stopy-odkryte palce
długość stopy-pełna stopa
(proszę wypełnić także lA)
ukośne zakończenie stopy
(odkryte palce)
Drukuj
Nr produktu: