Zamówienie JOBST® ELVAREX®

Zamówienie
JOBST® ELVAREX®
adres
wyroby na miarę
do kompresjoterapii nóg
telefon, mail
Pacjent
Zlecający (pieczęć)
data dokonania pomiaru
Centrum Flebologii, ul.Witoszyńskiego 5, 03-983 Warszawa
telefon: 22 671 71 67, fax: 22 673 90 35
www.jobst.pl
____________________________________________
infolinia: 801 0 111 70
Pracownik JOBST do 24 godzin potwierdza telefonicznie przyjęcie zamówienia i przekazuje wycenę zlecenia.
Warunkiem rozpoczęcia produkcji jest wpłata zadatku wskazanego przez pracownika JOBST.
Bank: 56 1440 1299 0000 0000 0326 5927
Pomiarów dokonać należy wtedy, gdy nogi są bez obrzęku lub mają ustabilizowany obrzęk.
Zamawiający odpowiada za niepoprawnie pobrane wymiary.
Asortyment/CCL
CCL1
CCL2
CCL3
CCL3F
CCL4
CCL4S
Obwody
Dodatkowe opcje
Lewa noga
Lewa
Prawa Noga
Frunch cut (AT z pasem biodr.,
wyroby długości od ID do IG)
VK AT Elvarex
AT/Herr
(z pasem biodrowym)
regulowany pasek (w pasie biodrowym)
Pas biodrowy
Top Comfort Zone (B1G, BG, CG,
Podstawowe modele
AG, AT VK Elvarex, Bermudy, Capri,
ST)
AD
AF
AG
AT
AB
AB
CG-T
największy obwód
doszyte na górze
Pozostałe modele
1
tył
Silikonowe wykończenia
AG-T
AG-HT
Prawa
Talia
przód
VK AT Bellavar
Wysokości
od wewnątrz
BD
CG
1
BG
CG-HT
Detale wykończenia stopy
BG
2,5 cm (AD)
DF
5,0 cm
w części obwodu (3/4)
Kolor
proste zakończenie
ukośne zakończenie
standard (beż)
pełna stopa
odkryte palce
czarny
Zamek błyskawiczny
peloty/wyprofilowanie
pięta-T (CCL 2-3F)
granat
od punktu (wysokości) …………….…
ciemny brąz
do punktu……………… (max D)
szary
Długość zamka
Comfort Zone kolana (CCL2-3))
tradycyjne wykończenie (AF, AG)
…………….…………...….…… cm
od wewnętrznej kostki
Uwagi
od zewnętrznej kostki
_____________________________________________________
Wyprofilowanie (położenie pelot)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Miara c: odległość od kostki wewnętrznej
poprzez ścięgno Achillesa do kostki zewnętrznej
lewa
1 ______
2 ______
_____________________________________________________
Miara d: odległość od kostki wewnętrznej
poprzez podeszwę do kostki zewnętrznej
prawa
1 ______
2 ______
Długość stopy
Ukośne zakończenie
odkryte palce (IA)________
długość wew..______
pełna stopa (IZ)_________
długość zewn._______
rozmiar obuwia_________