Załącznik nr 2 do szczegółowych warunków konkursu „Profilaktyka

Zał cznik nr 2 do szczegółowych warunków konkursu
„Profilaktyka próchnicy u dzieci z roczników od 1997 do 2002”
WZÓR
UMOWA Nr EZK.8012- /2009
na realizacj programu zdrowotnego
zawarta w dniu …..………………………… w Łaziskach Górnych
pomi dzy Gmin Miejsk Łaziska Górne zwan w tre ci umowy „Zleceniodawc ”,
któr reprezentuje:
mgr in . Mirosław Du y – Burmistrz Miasta
a:
………………………….,
działaj cym
na
podstawie
wpisu
…………………………………………………….zwanym w tre ci umowy „Zleceniobiorc ”.
do
Na podstawie art. 48 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze rodków publicznych (Dz. U. z 2008 Nr 164 poz. 1027 ze zm.), art. 35, 35a ustawy
z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 14 poz. 89 ze zm.),
Rozporz dzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 13 lipca 1998 r. w sprawie umowy o
udzielenie zamówienia na wiadczenia zdrowotne (Dz. U. Nr 93 poz. 592).
§1
Zleceniodawca zleca do realizacji program zdrowotny o nazwie:
Profilaktyka próchnicy z bów u dzieci z roczników od 1997 do 2002” polegaj cego na:
1) zorganizowaniu we własnym zakresie naboru dzieci do realizacji programu w gabinetach
stomatologicznych na terenie Łazisk Górnych, zawiadomieniu o badaniach rodziców;
2) obj ciu badaniem profilaktycznym stomatologicznym 120 dzieci z roczników od 1997 do 2002
b d cych mieszka cami Łazisk Górnych;
3) badaniu dzieci składaj cym si z:
a) etapu I:
− ocena stanu uz bienia,
− wykrywanie wad zgryzu,
− kwalifikacja do lakierowania z bów i dalszego post powania medycznego,
− instrukta higieny jamy ustnej,
− przedstawienie konieczno ci i wskazanie rodzicom zalece dotycz cych dalszego
post powania w przypadku wyst pienia próchnicy i wad zgryzu,
b) etap II:
− lakierowanie z bów;
4) opracowaniu karty zawieraj cej ocen stanu uz bienia i rozpoznanie wad zgryzu oraz
wskazówki dla rodziców odno nie dalszego post powania;
5) ewidencji przebadanych dzieci (nazwisko i imi , dat urodzenia, adres zamieszkania)
potwierdzonej podpisem rodzica przy nazwisku dziecka,
6) sporz dzeniu dla ka dego przebadanego dziecka karty, o której mowa w pkt 4 opatrzonej
piecz ci i podpisem osoby wykonuj cej badanie. Wr czeniu karty rodzicowi;
7) dostarczeniu Zleceniodawcy po przeprowadzeniu bada sprawozdania z przeprowadzonych
bada zawieraj ce liczb przebadanych dzieci, liczb wykonanych bada etapu I i liczb
wykonanych bada etapu II, ocen stanu uz bienia u przebadanych dzieci, ilo wykrytych
wad zgryzu z ich klasyfikacj oraz sprawozdania finansowego.
1/3
§2
Niniejsz umow zawiera si na okres od dnia ….….. do dnia 10 grudnia 2009 r.
§3
1.
2.
3.
Ustala si ryczałtow stawk za przeprowadzenie badania jednej osoby w wysoko ci brutto:
1) etap I - …………………………zł (słownie: ……………………………………….. złotych),
2) etap II -……………………… .zł (słownie:……………………………………….. złotych).
Nale no za realizacj programu zostanie wyliczona na podstawie: liczby osób obj tych
działaniami okre lonymi w § 1niniejszej umowy pomno onej przez ustalon stawk ryczałtow
dla jednej osoby.
Całkowita warto niniejszej umowy nie mo e przekroczy kwoty ……………….. brutto
/słownie: …………………………………………. złotych/ - VAT zw.
§4
1.
2.
Dopuszcza si cz ciowe rozliczenie zadania.
Nale no płatna przelewem na rachunek Zleceniobiorcy nr w banku
…………………………………………………………………………………………………..
w terminie do 30 dni od otrzymania rachunku wystawionego na Urz d Miejski Plac Ratuszowy 1
Nr NIP 635-12-08-485 wraz z list przebadanych dzieci z adresem ich zamieszkania, dat
urodzenia potwierdzon przez rodziców (prawnych opiekunów) oraz sprawozdaniem według
wzoru stanowi cego zał cznik nr 1 do niniejszej umowy.
§5
1. Osobami uprawnionymi do korzystania z bezpłatnych profilaktycznych bada w ramach programu
okre lonego w § 1 niniejszej umowie s dzieci z roczników od 1997 do 2002 b d cy
mieszka cami Łazisk Górnych.
2. Zgłoszenia dziecka do bezpłatnych bada maj dokonywa rodzice lub prawni opiekunowie,
którzy powinni by obecni w czasie badania.
§6
Zadania wymienione w § 1 niniejszej umowy b d
harmonogramem zamieszczonym w ofercie.
realizowane w szkołach zgodnie z
§7
Zleceniobiorca zobowi zuje si zapewni niezb dn liczb personelu medycznego o odpowiednich
kwalifikacjach i sprz tu medycznego w celu realizacji zada .
§8
1.
2.
Zleceniobiorca zobowi zuje si do ubezpieczenia si od odpowiedzialno ci cywilnej na czas
trwania niniejszej umowy zgodnie z Rozporz dzeniem Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2007
roku w sprawie obowi zkowego ubezpieczenia odpowiedzialno ci cywilnej wiadczeniodawcy
udzielaj cego wiadcze opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2008 roku Nr 3, poz. 10).
Zleceniobiorca przedstawi Zleceniodawcy umow ubezpieczenia w terminie 30 dni od zawarcia
niniejszej umowy, pod rygorem rozwi zania umowy w trybie natychmiastowym.
2/3
§9
Zleceniobiorca zobowi zuje si do prowadzenia dokumentacji medycznej i sprawozdawczo ci
statystycznej na zasadach obowi zuj cych w zakładach opieki zdrowotnej.
§ 10
1.
2.
Zleceniobiorca przyjmuje obowi zek poddania si
kontroli przeprowadzonej przez
Zleceniodawc w zakresie obj tym umow , w tym równie kontroli przeprowadzonej przez
osoby upowa nione przez Zleceniodawc .
Zleceniodawca zastrzega sobie prawo kontroli:
a) zakresu i sposobu udzielania wiadcze ,
b) dost pno ci oraz jako ci udzielania wiadcze ,
c) prowadzonej i wymaganej dokumentacji medycznej i statystycznej oraz finansowo-ksi gowej
w cz ci dotycz cej realizowanego zadania.
§ 11
1.
2.
3.
4.
Umowa mo e by rozwi zana przez Zleceniodawc ze skutkiem natychmiastowym w przypadku
naruszenia postanowie niniejszej umowy, nieterminowego oraz nienale ytego wykonywania
umowy, w tym w szczególno ci zmniejszenia zakresu rzeczowego realizowanego zadania,
stwierdzonego na podstawie wyników kontroli.
W przypadku rozwi zania umowy z przyczyn, o których mowa w ust. 1 ustala si kar umown
w wysoko ci 10% warto ci umowy brutto.
Zleceniobiorca ma obowi zek wpłaty na rachunek Zleceniodawcy kary umownej w terminie 14
dni od dor czenia pisma rozwi zuj cego umow .
W przypadku nie zachowania terminu wpłaty kary umownej zostan naliczone odsetki ustawowe
od całej wymagalnej kwoty od dnia zapłaty.
§ 12
1.
2.
W sprawach nieuregulowanych niniejsz umow zastosowanie maj odpowiednio przepisy
Kodeksu Cywilnego oraz ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.
U. z 2007 r. Nr 14 poz. 89 ze zm.).
Wszelkie spory mog ce wynikn z realizacji niniejszej umowy b d rozstrzygane przez s d
wła ciwy dla siedziby Zleceniodawcy.
§ 13
1.
2.
Nie dopuszcza si zmiany postanowie zawartej umowy, niekorzystnych dla Zleceniodawcy,
chyba, e konieczno takich zmian wynika z okoliczno ci, których nie mo na było przewidzie
w chwili zawarcia umowy.
Wszystkie zmiany niniejszej umowy wymagaj dla swojej wa no ci formy pisemnej w postaci
aneksu.
§ 14
Niniejsza umowa została sporz dzona w 2 jednobrzmi cych egzemplarzach, po 1 egz. dla ka dej
ze Stron.
Zleceniodawca
Zleceniobiorca
3/3
Zał cznik nr 1 do umowy Nr ………………………
zawartej w dniu...........................................................
……………………………………………
piecz
SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA PROGRAMU
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
(nazwa programu)
w okresie od .......................................................... do ...............................................................................
okre lonego w umowie nr ..........................................................................................................................
zawartej w dniu .........................................................................................................................................
pomi dzy ...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
a
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
1. Liczba przebadanych dzieci
2. Ilo wykonywanych bada okre lonego rodzaju w ramach realizowanego zadania
(poda oddzielnie dla etapu I i etapu II)
3. Ocena stanu uz bienia u przebadanych – procentowe okre lenie liczby dzieci maj cych problem z
próchnic .
4. Ilo
wykrytych wad zgryzu z ich klasyfikacj .
5. Informacja o dalszym post powaniu z dzie mi w zwi zku z ocen ich stanu uz bienia i wykrytymi
wadami zgryzu.
6. Przedstawienie sprawozdania finansowego z realizowanego programu.
Uwaga: oddzielnie dla etapu I i etapu II badania.
………………………………………
miejscowo , data
……………………………………
Zleceniobiorca