Podejrzenie chondrodysplazji

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 1, 76-78, 2009
OPIS PRZYPADKU
Podejrzenie chondrodysplazji
KATARZYNA MOSZCZYŃSKA1, JACEK SKÓRCZEWSKI1, ANNA LAUDA-ŚWIECIAK1,
ANNA LATOS-BIELEŃSKA2, ALEKSANDER JAMSHEER2, MARIUSZ DUBIEL1,3
Streszczenie
Przedstawiono opis i diagnostykę różnicową wady anatomicznej płodu. Wieloródka lat 35 skierowana została do Poradni Genetycznej
celem przesiewowych badań prenatalnych z uwagi na wiek. Badanie USG pierwszego trymestru wykazało znacznego stopnia poszerzenie przezierności karkowej (NT), brak kości nosowych oraz uogólniony obrzęk płodu. Ryzyko zespołu Downa oraz Edwardsa
obliczone na podstawie testu podwójnego wynosiło 1: 5. Amniopunkcja genetyczna – prawidłowy kariotyp męski 46,XY, wykluczono
występowanie otwartej wady cewy nerwowej oraz powłok brzusznych. Badanie USG drugiego trymestru wykazało znaczne nieprawidłowości anatomii płodu w szczególności wadu układu kostnego: kończyn górnych i dolnych, klatki piersiowej, wodniak karku,
wodobrzusze, płyn w opłucnej i worku osierdziowym, wodogłowie, agenezję robaka móżdżku oraz nieprawidłowy profil twarzy, które
potwierdziły się w badaniu przedmiotowym pourodzeniowe i pozwoliły wysunąć podejrzenie chondrodysplazji czy zespołu MardenWalkera i zespołu Ramsinga (zespół Fryns-like). Niestety postawienie ostatecznego rozpoznania klinicznego nie było możliwe z uwagi
na brak zgody matki na badanie anatomopatologiczne.
Słowa klucze: chondrodysplazja, zespół Marden-Walkera, zespół Ramsinga (zespół Fryns-like)
Opis przypadku
• Wodniak karku.
• Skrócenie kości długich kończyn górnych i dolnych.
• Nieprawidłowe, przymusowe ustawienie kończyn górnych i dolnych.
• Lejkowata klatka piersiowa z krótkimi żebrami.
• Nieprawidłowy profil twarzy, hiperteloryzm, mikrognacja.
• Wodogłowie, brak robaka móżdżku.
• Płyn w jamie brzusznej.
• Płyn w opłucnej.
Wieloródka lat 35 w ciąży V (w tym 1 poronienie samoistne oraz trzy porody o czasie, dzieci zdrowe) objęta opieką Poradni Genetycznej z uwagi na wiek. Badanie podmiotowe, wywiad środowiskowy i rodzinny bez znaczenia
klinicznego. Ojciec dziecka wiek około 45 lat, nieznany.
Badanie USG I trymestru (ryc. 1)
•
•
•
•
•
CRL 74 mm (13+4).
NT – 13,5 mm – nieprawidłowe.
NB – nieobecna.
Czynność serca płodu 154 u/min – norma.
Uogólniony obrzęk płodu.
Test podwójny
• Zespół Downa:
– ryzyko wynikające z wieku matki 1 : 350,
– ryzyko wynikające z testu 1 : 5;
• Zespół Edwardsa:
– ryzyko wynikające z wieku matki 1 : 3500,
– ryzyko wynikające z testu 1 : 5.
Poród
Poród przedwczesny martwego płodu w 25 Hbd.
Matka nie wyraziła zgody na sekcję zwłok i dalszą diagnostykę pourodzeniową.
Amniopunkcja genetyczna:
• Kariotyp prawidłowy męski 46,XY (badanie cytogenetyczne z hodowli amniocytów przeprowadzone standardową metodą barwienia GTG; analiza chromosomów przy rozdzielczości 400 prążków);
• Wykluczono występowanie otwartej wady ośrodkowego układu nerwowego oraz powłok ciała (badanie
biochemiczne płynu owodniowego na obecność acetylocholinesterazy wraz z poziomem alfa1-fetoproteiny).
Badanie USG II trymestru (ryc. 2-4)
• Uogólniony obrzęk płodu.
Badanie przedmiotowe pourodzeniowe (ryc. 5)
• Dysmorfia twarzy: hiperteloryzm, grzbiet nosa hipoplastyczny , obniżenie nasady nosa, przodopochylenie
nozdrzy, wyraźna rynienka nosowo-wargowa, pełne
policzki, mikrognacja, usta o kształcie „rybiego pyszczka”, małe, nisko osadzone, zniekształcone małżowiny uszne.
• Wodogłowie.
• Wodniak karku.
• Wodobrzusze.
• Anomalie układu kostnego: rizomeliczne skrócenie
kości długich kończyn dolnych i górnych, nieprawidłowe ustawienie kończyn dolnych i górnych, pogrubiałe stawy z licznymi przykurczami, nadmierne zgięcie łokciowe dłoni, nakładanie się palców dłoni, skolioza piersiowa, klatka piersiowa lejkowata, ze skróconymi żebrami.
1
Oddział Ginekologii, Położnictwa i Patologii Ciąży, Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. E. Warmińskiego w Bydgoszczy
2
Katedra i Zakład Genetyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu; Centrum Genetyki
Medycznej w Poznaniu
3
Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
77
Podejrzenie chondrodysplazji
Dyskusja
W opisanej sytuacji klinicznej, dysponując jedynie
badaniami prenatalnymi oraz badaniem przedmiotowym
pourodzeniowym, przy niemożności wykonania sekcji
zwłok i dalszej diagnostyki pourodzeniowej, trudno jest
postawiać ostateczną diagnozę.
Diagnostyka różnicowa w powyższym przypadku powinna uwzględnić chondrodysplazję, zespół Marden-Walkera, zespół Ramsinga (zespół Fryns-like).
Za chondrodysplazją przemawia przede wszystkim
rizomeliczne skrócenie kończyn, nieprawidłowe, przymusowe ustawienie kończyn górnych i dolnych, zniekształcone stawy, skrzywienie kręgosłupa czy znacznego stopnia dysmorfia twarzy zdiagnozowane w prenatalnych badaniach USG i potwierdzone badaniem przedmiotowym
pourodzeniowym [1]. Brak badania histopatologicznego
uniemożliwił potwierdzenie występowania nieprawidłowych peroksysomów w wątrobie, zmniejszonej oksydacji
kwasu fitanowego i nieprawidłowej syntezy plazmalogenów [2]. Brak zdjęć rentgenowskich uniemożliwia stwierdzenie punktowych zwapnień kości długich.
Ryc. 4. Wodobrzusze
Ryc. 1. Nieprawidłowa wartość przezierności karkowej (NT)
Ryc. 2. Brak robaka móżdżku
Ryc. 5. Obraz płodu post mortem
z licznymi wadami rozwojowymi
Ryc. 3. Nieprawidłowe ustawienie kończyn
Zespół Ramsinga (zespół Fryns-like) charakteryzuje
się uogólnionym obrzękiem płodu, obecnością olbrzymiego wodniaka karku, znacznego stopnia dysmorfią twarzy (hiperteloryzm, obniżenie nasady nosa, przodopochylenie nozdrzy, mikrognacja, małe, niskoosadzone, zniekształcone małżowiny uszne), skróceniem kości długich
kończyn dolnych i górnych z licznymi przykurczami stawowymi. W prenatalnych badaniach USG stwierdzono
również wodogłowie oraz brak robaka móżdżku.
W badaniu histopatologicznym dla potwierdzenia tej
anomalii należałoby szukać łagodnej dysplazji nerek z mi-
78
K. Moszczyńska, J. Skórczewski, A. Lauda-Świeciak, A. Latos-Bieleńska, A. Jamsheer, M. Dubiel
krotorbielowatym poszerzeniem kanalików zbiorczych [3].
Zespół Marden-Walkera to liczne anomalie anatomiczne, takie jak: przykurcze stawowe, szpotawe ustawienie
stóp, skolioza piersiowa, lejkowata klatka piersiowa, dysmorfia twarzy z hiperteloryzmem, przodopochyleniem
nozdrzy, wyraźną rynienką nosowo-wargową, mikrognacją, małymi, nisko osadzonymi, zniekształconymi małżowinami usznymi oraz wodogłowie i brak robaka móżdżku.
W badaniach histopatologicznych występuje zwyrodnienie
torbielowate kanalików nerkowych, hipoplazja włókien
mięśniowych [4, 5].
We wszystkich omówionych powyżej zespołach jak
i w obecnym przypadku kariotyp płodu jest prawidłowy,
dlatego też bez badań histopatologicznych i sekcji zwłok
postawienie ostatecznej diagnozy jest niemożliwe.
Piśmiennictwo
[2] Steinberg S.J., Dodt G., Raymond G.V. et al. (2006) Peroxisome biogenesis disorders. Biochim. Biophys. Acta. 1763 (12):
1733-48. Epub 2006 Sep 14.
[3] Ramsing M., Gillessen-Kaesbach G., Holzgreve W. et al.
(2000) Variability in the phenotypic expression of fryns syndrome: A report of two sibships. Am. J. Med. Genet. 95(5):
415-24.
[4] Garavelli L, Donadio A, Banchini G. et al. (2000) Marden-Wal-
ker syndrome: case report, nosologic discussion and aspects
of counseling. Genet. Couns. 11(2): 111-8.
[5] Fryns J.P., Willekens D., Van Schoubroeck D., Moerman P.
(1998) Marden-Walker syndrome versus isolated distal arthro-
gryposis: evidence that both conditions may be variable manifestations of the same mutated gene. Clin. Genet. 54(1): 86-9.
J
Katarzyna Moszczyńska
Oddział Ginekologii, Położnictwa i Patologii Ciąży
Wielospecjalistyczny Szpital Miejski w Bydgoszczy
85-826 Bydgoszcz, ul. Szpitalna 19
e-mail: k.moszczyń[email protected]
[1] Goh S. (2007) Neuroimaging features in a neonate with rhizomelic chondrodysplasia punctata. Pediatr. Neurol. 37(5):
382-4.
Suspicion of chondrodysplasia
The description and the differential diagnostics of fetal anatomic malformation has been presented. Multipara (aged 35) was referred
to genetic out-patient clinic for screening examination after considering her age. The first trimester ultrasound examination demonstrated a significant nuchal translucency (NT), the lack of nasal bone and general fetal edema. The risk of Down syndrome and
Edwards syndrome calculated on the base of maternal serum free B-hCG and PAAP-A was 1:5. Amnicentesis – the correct male cariotype, 46,XY, excluded the existence of open nervous tube defect and abdominal integument. The second trimester ultrasound
examination demonstrated significant anatomic fetal abnormalities, in particular skeletal system defects: upper and lower limb, chest,
cystic hygroma, ascites, fluid in pleura and heart sac, hydrocephalus, vermis cerebelli agenesia and abnormal face profile, which
were confirmed in clinical examination after birth and let to fall suspicion for chondrodysplasia, Marden-Walker syndrome and
Ramsing syndrome (Fryns-like syndrome). Unfortunately, the definitive clinical diagnosis was not possible due to lack of mother’s
agreement for pathologic diagnosis.
Key words: chondrodysplasia, Marden-Walker syndrome, Ramsing syndrome (Fryns-like syndrome)