ZUS ZCZA 1 - Mambiznes.pl

P£ATNIK WYPE£NIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE
DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPE£NIENIEM ZAPOZNAÆ SIÊ Z OBJAŒNIENIAMI
ZAK£AD UBEZPIECZEÑ
SPO£ECZNYCH
ZUS
ZCZA
strona:
DANYCH O CZ£ONKACH RODZINY, KTÓRYCH ADRES ZAMIESZKANIA
1 ZG£OSZENIE
JEST ZGODNY Z ADRESEM ZAMIESZKANIA UBEZPIECZONEGO,
DLA CELÓW UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
I. DANE ORGANIZACYJNE
01. Data nadania (dd / mm / rrrr)
02. Nalepka “R”
II. DANE IDENTYFIKACYJNE P£ATNIKA SK£ADEK
01. NIP (wpisaæ bez kresek)
02. REGON
INNY NUMER
04. Rodzaj dokumentu:
jeœli dowód osobisty, wpisaæ 1,
jeœli paszport - 2
III. DANE
IDENTYFIKACYJNE
OSOBY UBEZPIECZONEJ
II. DANE IDENTYFIKACYJNE
P£ATNIKA SK£ADEK
03. PESEL
06. Nazwa skrócona
05. Seria i numer dokumentu
07. Nazwisko
08. Imiê pierwsze
09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
03. Rodzaj dokumentu
(wype³niæ jak pole II.04) 04. Seria i numer dokumentu
III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ
01. PESEL
02. NIP (wpisaæ bez kresek)
05. Nazwisko
07. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
06. Imiê pierwsze
IV. DANE O CZ£ONKU RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ UPRAWNIONYM DO ŒWIADCZEÑ Z UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
01. Zg³oszenie nowego cz³onka rodziny (wpisaæ - 1) /
wyrejestrowanie cz³onka rodziny (wpisaæ - 2)
IV. DANE O CZ£ONKU RODZINY
OSOBY UBEZPIECZONEJ
03. PESEL
02. Data uzyskania / utraty uprawnieñ do ubezpieczenia
zdrowotnego przez cz³onka rodziny (dd / mm / rrrr)
05. Rodzaj dokumentu
(wype³niæ jak pole II.04) 06. Seria i numer dokumentu
04. NIP (wpisaæ bez kresek)
07. Nazwisko
08. Imiê pierwsze
09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
10. Kod stopnia pokrewieñstwa / powinowactwa
1)
12. Czy pozostaje we wspólnym gospodarstwie
domowym z osob¹ ubezpieczon¹? Jeœli TAK, wpisaæ X.
11.
13. Kod stopnia niepe³nosprawnoœci
1)
V. DANE O CZ£ONKU RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ UPRAWNIONYM DO ŒWIADCZEÑ Z UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
01. Zg³oszenie nowego cz³onka rodziny (wpisaæ - 1) /
wyrejestrowanie cz³onka rodziny (wpisaæ - 2)
V. DANE O CZ£ONKU RODZINY
OSOBY UBEZPIECZONEJ
03. PESEL
02. Data uzyskania / utraty uprawnieñ do ubezpieczenia
zdrowotnego przez cz³onka rodziny (dd / mm / rrrr)
05. Rodzaj dokumentu
(wype³niæ jak pole II.04) 06. Seria i numer dokumentu
04. NIP (wpisaæ bez kresek)
07. Nazwisko
08. Imiê pierwsze
10. Kod stopnia pokrewieñstwa / powinowactwa
09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
1)
12. Czy pozostaje we wspólnym gospodarstwie
domowym z osob¹ ubezpieczon¹? Jeœli TAK, wpisaæ X.
11.
13. Kod stopnia niepe³nosprawnoœci
1)
P£ATNIK WYPE£NIA TYLKO POLA JASNE W WYZNACZONYCH KRATKACH KOMPUTEROWO, NA MASZYNIE LUB RÊCZNIE
DU¯YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPE£NIENIEM ZAPOZNAÆ SIÊ Z OBJAŒNIENIAMI
ZAK£AD UBEZPIECZEÑ
SPO£ECZNYCH
ZUS
ZCZA
strona:
DANYCH O CZ£ONKACH RODZINY, KTÓRYCH ADRES ZAMIESZKANIA
2 ZG£OSZENIE
JEST ZGODNY Z ADRESEM ZAMIESZKANIA UBEZPIECZONEGO,
DLA CELÓW UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
VI. DANE O CZ£ONKU RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ UPRAWNIONYM DO ŒWIADCZEÑ Z UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
02. Data uzyskania / utraty uprawnieñ do ubezpieczenia
01. Zg³oszenie nowego cz³onka rodziny (wpisaæ - 1) /
zdrowotnego przez cz³onka rodziny (dd / mm / rrrr)
wyrejestrowanie cz³onka rodziny (wpisaæ - 2)
VI. DANE O CZ£ONKU RODZINY
OSOBY UBEZPIECZONEJ
05. Rodzaj dokumentu
(wype³niæ jak pole II.04) 06. Seria i numer dokumentu
04. NIP (wpisaæ bez kresek)
03. PESEL
07. Nazwisko
08. Imiê pierwsze
09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
10. Kod stopnia pokrewieñstwa / powinowactwa
1)
12. Czy pozostaje we wspólnym gospodarstwie
domowym z osob¹ ubezpieczon¹? Jeœli TAK, wpisaæ X.
11.
13. Kod stopnia niepe³nosprawnoœci
1)
VII. DANE O CZ£ONKU RODZINY OSOBY UBEZPIECZONEJ UPRAWNIONYM DO ŒWIADCZEÑ Z UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
02. Data uzyskania / utraty uprawnieñ do ubezpieczenia
zdrowotnego przez cz³onka rodziny (dd / mm / rrrr)
01. Zg³oszenie nowego cz³onka rodziny (wpisaæ - 1) /
wyrejestrowanie cz³onka rodziny (wpisaæ - 2)
VII. DANE O CZ£ONKU RODZINY
OSOBY UBEZPIECZONEJ
03. PESEL
05. Rodzaj dokumentu
(wype³niæ jak pole II.04) 06. Seria i numer dokumentu
04. NIP (wpisaæ bez kresek)
07. Nazwisko
08. Imiê pierwsze
10. Kod stopnia pokrewieñstwa / powinowactwa
09. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
1)
12. Czy pozostaje we wspólnym gospodarstwie
domowym z osob¹ ubezpieczon¹? Jeœli TAK, wpisaæ X.
11.
13. Kod stopnia niepe³nosprawnoœci
1)
VIII. OŒWIADCZENIE P£ATNIKA SK£ADEK
01. Data wype³nienia (dd / mm / rrrr)
IX. OŒWIADCZENIE OSOBY UBEZPIECZONEJ
Oœwiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu
s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem œwiadomy(a) odpowiedzialnoœci karnej
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Oœwiadczam, ¿e dane zawarte w formularzu
s¹ zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jestem œwiadomy(a) odpowiedzialnoœci karnej
za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
02. Podpis p³atnika lub osoby upowa¿nionej
03. Piecz¹tka p³atnika
X. ADNOTACJE ZUS
1) Wpisaæ odpowiedni kod podany w instrukcji.
01. Podpis osoby ubezpieczonej