podanie o przyjęcie na kurs przygotowawczy języka polskiego
Transkrypt
podanie o przyjęcie na kurs przygotowawczy języka polskiego
numer kandydata (wype³nia Uczelnia) DANE OSOBOWE - PODLEGAJ¥ OCHRONIE! PODANIE O PRZYJÊCIE NA PRZYGOTOWAWCZY KURS JÊZYKOWY w roku akademickim 2 0 R R RR Proszê wype³niæ formularz podania WIELKIMI LITERAMI Przygotowawczy kurs jêzyka angielskiego Przygotowawczy kurs jêzyka polskiego 1. Po zakoñczeniu kursu zamierzam studiowaæ na innej uczelni studiowaæ na Politechnice Wroc³awskiej (proszê wype³niæ tylko podanie o przyjêcie na studia) 2. Dane personalne Nazwisko Imiona Mê¿czyzna Miejsce urodzenia Polskie pochodzenie Tak Nie Data urodzenia Obywatelstwo Kobieta R R R R MM D D Numer paszportu Kraj sta³ego pobytu Adres sta³ego zameldowania Adres do korespondencji Tel. domowy Tel. stacjonarny Tel. komórkowy Tel. komórkowy Fax Fax e-mail e-mail 3. Informacje o dotychczasowym kszta³ceniu Szko³a œrednia Od RRRR Do RRRR RRRR Do RRRR Szko³a wy¿sza Od 4. Znajomoœæ jêzyków obcych Poziom znajomoœci jêzyka Bardzo dobra Angielski Polski Inny obcy Dobra S³aba Nie znam 5. Sposób fnansowania kursu Posiadam / staram siê o stypendium (Proszê podaæ nazwê stypendium) Ja sam lub moja rodzina bêdziemy fnansowaæ kurs Inny rodzaj fInansowania kursu 6. Inne istotne informacje Niepe³nosprawnoœæ / specjalne potrzeby Kontakt w razie nag³ej koniecznoœci (nazwisko / telefon) 7. Zakwaterowanie Proszê o rezerwacjê miejsca w akademiku Tak Nie 8. Deklaracja Zgadzam siê na przestrzeganie warunków regulaminu uczelni. Potwierdzam, ¿e informacje podane przeze mnie w formularzu podania s¹ prawdziwe i kompletne. Podpis kandydata Data R R R R MM D D 9. Powody ubiegania siê o przyjêcie na kurs Proszê podaæ powody ubiegania siê o przyjêcie na kurs przygotowawczy jêzyka polskiego oraz inne informacje dotycz¹ce sk³adanego podania 10. Za³¹czniki Kopia œwiadectwa maturalnego Je¿eli œwiadectwo jest wydane w jêzyku innym ni¿ polski lub angielski, proszê dostarczyæ t³umaczenie przysiêg³e dokumentu (j. polski lub angielski) Podanie wraz z kompletnymi dokumentami nale¿y wys³aæ do: POLITECHNIKA WROC£AWSKA DZIA£ REKRUTACJI 50-370 WROC£AW WYBRZE¯E WYSPIAÑSKIEGO POLSKA tel.: + 48 71 320 31 70, +48 71 320 37 19, +48 71 320 44 39 e-mail: [email protected] www.pwr.wroc.pl