ZAŚWIADCZENIE O ZGŁOSZENIU KRADZIEŻY NA

............................................................
Pieczątka Jednostki Organizacyjnej
Nr sprawy: .........................................
ZAŚWIADCZENIE O ZGŁOSZENIU
KRADZIEŻY NA POLICJĘ
TELEKOMUNIKACYJNEGO URZĄDZENIA KOŃCOWEGO
1), 2), 3)
I. Dane osoby zgłaszającej kradzież :
1. Imię (imiona) :
.......................................................................................
2. Nazwisko :
.......................................................................................
3. Typ dokumentu tożsamości : .......................................................................
4. Numer dokumentu tożsamości : ...................................................................
II. Dane dotyczące skradzionego urządzenia końcowego :
5. Numer seryjny (IMEI) :
6. Marka i model urządzenia końcowego (np. Nokia 6310i): ...............................
7. Źródło informacji o numerze IMEI:
Faktura VAT
Paragon
Karta gwarancyjna z numerem IMEI
UoŚUT lub aneks do UoŚUT z sieci ......... z numerem IMEI
Umowa kupna/sprzedaży
Inne:...........................................................................................................
8. Data kradzieży: …………………………………………………………………………………………
...........................................
miejscowość, data
.................................................
podpis i pieczątka funkcjonariusza policji
1)
Zgodnie z Ustawą (Prawo Telekomunikacyjne, Art. 180, ust. 3) z dn. 16.07.2004, zaświadczenie
o zgłoszeniu kradzieży urządzenia końcowego na policję jest wymagane do zablokowania skradzionego
aparatu w sieciach operatorów komórkowych.
2)
Formularz proszę wypełnić drukowanymi literami.
3)
Wskazane jest wcześniejsze wypełnienie niniejszego formularza przez osobę poszkodowaną i zgłoszenie się
na policję w celu zweryfikowania zawartych w nim informacji z danymi zgłoszonymi podczas składania
zeznań na Policji.