formularz rejestracyjny

FORMULARZ REJESTRACYJNY
DO UMOWY O ŚWIADCZENIE PAKIETU USŁUG BLOKADA ICE PRZEZ MYSAFETY SP. Z O.O.
KLIENT
Data:
Formularz Rejestracyjny Pakietu usług BLOKADA składa się z następujących części:
Część A - dokumenty tożsamości,
Część B – karty SIM i kody IMEI telefonów komórkowych,
Część C – karty płatnicze, paliwowe, lojalnościowe i inne karty imienne,
Część D - przedmioty Klienta, których jest właścicielem lub uprawnionym posiadaczem
Część A – dokumenty tożsamości
L.p.
Typ dokumentu
Numer i seria
Wydawca
1.
2.
3.
Część B - telefony komórkowe1 Klienta / Użytkownika:
L.p.
Nr telefonu komórkowego i Nr IMEI 2
Imię i Nazwisko/ Firma
Operator telefonii
komórkowej
Nr IMEI
1.
Nr tel. kom.
Firma - nazwa, siedziba, NIP, REGON, KRS, imię/nazwisko i
Pesel osoby upoważnionej do reprezentowania firmy u operatora:
Nr IMEI
Nr tel. kom.
2.
Nr IMEI
Nr tel. kom.
Nr tel. kom.
1
2
Jeśli telefon komórkowy zakupiony został na firmę prosimy o podanie: nazwy firmy, siedziby firmy, NIP, REGON, KRS oraz imię, nazwisko i Pesel osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
względem operatora.
Numer IMEI uzyskać można wybierając na klawiaturze telefonu znaki: *#06# (gwiazdka, kratka, zero, sześć, kratka).
Część C - imienne karty płatnicze Klienta / Użytkownika – prywatne i firmowe, innego typu karty:
L.p.
Imię i Nazwisko / Firma
Typ karty
Wydawca karty
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
3
Jeżeli Użytkownik posiada więcej niż jedną kartę tego samego rodzaju w tym samym banku, to należy podać ostatnie cztery cyfry karty, tzw. CN (Control Number).
Umożliwi to zgłoszenie zablokowania odpowiedniej karty.
KONTAKT: MYSAFETY SP. Z O.O. – Skwer Ks. Kard. St. Wyszyńskiego 5 01-015 Warszawa – TEL.: +48 22 539 49 00 – FAX +48 22 539 49 10
NR KRS 0000175315 – W YS. KAP. ZAKŁ890 500ZŁ – NR NIP 521-32-61-690 – NR REGON 015540667 – WWW .MYSAFETY.PL
CN3
Część D - przedmioty Klienta, których jest właścicielem lub uprawnionym posiadaczem:
L.p.
Numer identyfikacyjny
zestawu
naklejek
bezpieczeństwa
Opis przedmiotu
Nazwa producenta
Model / nr seryjny
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Dane osobowe Klienta będą przetwarzane przez Spółkę wyłącznie w zakresie niezbędnym do realizacji Umowy oraz wypełniania prawnie
usprawiedliwionych celów Spółki, a w wypadku udzielenia zgody – w zakresie udzielonej zgody (zgodnie z art. 23 ust.1 pkt.1, 3 i 5 oraz art. 24
us. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych, tekst jednolity Dz. U. 2002 nr 101 poz 926 z późn. zm.).
Klient ma prawo wglądu do swoich danych i ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne i związane z zawarciem Umowy.
KONTAKT: MYSAFETY SP. Z O.O. – Skwer Ks. Kard. St. Wyszyńskiego 5 01-015 Warszawa – TEL.: +48 22 539 49 00 – FAX +48 22 539 49 10
NR KRS 0000175315 – W YS. KAP. ZAKŁ890 500ZŁ – NR NIP 521-32-61-690 – NR REGON 015540667 – WWW .MYSAFETY.PL