Oświadczenie.
Transkrypt
Oświadczenie.
Załącznik Nr 1 …............................................................................. Imię i Nazwisko - osoby uprawnionej do Regulaminu ZFŚS Zespołu Szkół Zawodowych Nr 1 w Krakowie Kraków, dnia ….................................. ….............................................................................. adres zamieszkania …............................................................................... miejsce pracy – Wydział/ Oddział – stanowisko …................................................................................ nr emerytury - renty INFORMACJA O SYTUACJI ŻYCIOWEJ , RODZINNEJ I MATERIALNEJ osoby zamierzającej skorzystać w roku ….............. z ulgowych świadczeń finansowanych z ZFŚS w Zespole Szkół Zawodowych Nr 1 w Krakowie I. Oświadczam, że : Tabela nr 1 1. W skład mojej rodziny, poza mną, wchodzą następujące osoby : Lp. Imię i Nazwisko – stopień pokrewieństwa – data urodzenia 1 2 3 4 Tabela nr 1 - wykazujemy członków rodziny z którymi osoba uprawniona prowadzi wspólne gospodarstwo domowe Tabela nr 2 2. Łączny dochód roczny: Lp. Imię i Nazwisko – osoby uprawnionej , współmałżonka, osoby prowadzącej wspólnie gospodarstwo domowe Wysokość dochodu brutto i źródło dochodu np. umowa o pracę, zlecenie, dzieło, emerytura – renta, zasiłek dla bezrobotnych, działalność gospodarcza, alimenty, stypendia 1 2 3 Tabela nr 2 - wykazujemy dochody osób wykazanych w Tabeli Nr 1 oraz załączamy kserokopie ich rozliczenia rocznego np. PIT 37, PIT 40. Proszę nie przedstawiać informacji na druku PIT 11 otrzymanej z zakładu pracy tylko rozliczenie roczne przekazywane do Urzędu Skarbowego. W Tabeli nr 2 wpisujemy dochód pomniejszony o składki na ubezpieczenie społeczne-jest to poz. 95 PIT 37. Jeżeli małżonkowie rozliczają się wspólnie będzie to poz. 95 i poz. 96 PIT 37. Dochód dla ułatwienia wyliczeń można zaokrąglić do pełnych złotych. Należy przedstawić dochody wszystkich wykazanych osób oraz kserokopie PIT-ów Załącznik Nr 1 do Regulaminu ZFŚS Zespołu Szkół Zawodowych Nr 1 w Krakowie II. Wyliczenie średniego dochodu: Tabela nr 3 ( podzielone przez 12 miesięcy ) 1 dochód miesięczny brutto ubiegającego się o dofinansowanie 2 dochód miesięczny brutto współmałżonka, osoby prowadzącej wspólnie gospodarstwo domowe 3 SUMA DOCHODÓW ( 1 +2 ) 4 Ilość członków rodziny 5 ŚREDNIA DOCHODÓW ( 3 / 4 ) Suma dochodów/ ilość członków rodziny Tabela Nr 3 - wyliczamy średni dochód na osobę w ten sposób, iż dochód brutto z Tabeli nr 2 dzielimy przez 12 a następnie przez ilość osób wpisanych do Tabeli nr 1. W przypadku osoby samotnie zamieszkującej dzielimy przez 12 oraz przez współczynnik 1,5. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem, świadoma(y) odpowiedzialności. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w informacji o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej. Wyłącznie do ZFŚS …........................................................ data i podpis składającego Informację W załączeniu : - kserokopie Pit-ów za ostatni rok Data złożenia informacji: ….............................. podpis osoby przyjmującej informację : …............................................................