OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA

Transkrypt

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA
NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH
WYPADKÓW I NA CZAS PODRÓśY
z dnia 23 października 2007r.
Spis treści
Strona
Definicje
4
Postanowienia ogólne
7
Ogólne postanowienia dotyczące wypłaty świadczeń
9
Ogólne wyłączenia odpowiedzialności
10
Spory i reklamacje
11
Okresy ochrony
12
Część A – Nieszczęśliwy wypadek
14
Część A1
Śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku
14
Część A2
Inwalidztwo
14
Część A3
Całkowita okresowa niezdolność do pracy
15
Definicje stosowane w Części A
16
Postanowienia mające zastosowanie do Części A
17
Wyłączenia dotyczące Części A
17
Rozszerzenie ochrony w Części A
18
Część A4
Świadczenie szpitalne
18
Część A5
Rekonwalescencja w domu
18
Część A6
Utrata przytomności
18
Część A7 i 8
Złamania kości i poparzenia
18
Część A9
Koszty leczenia powypadkowego
19
Część A10
Koszty przekwalifikowania
20
Część A11
Koszty pogrzebu
20
Część A12
Koszty zakupu wózka inwalidzkiego
20
Część B – PodróŜ
21
Część B1.1
Koszty leczenia i Nieprzewidziane koszty podróŜy
21
Część B1.2
Koszty akcji ratowniczej
22
Część B1.3
Assistance
23
Część B1.4
Koszty obsługi prawnej
25
Część B1.5
Odpowiedzialność cywilna
27
Część B2
Mienie osobiste
29
Część B3
Środki pienięŜne
31
Część B4
Anulowanie, skrócenie lub opóźnienie
32
Część B5
Uprowadzenie, porwanie, wzięcie zakładników
34
Część C – PowaŜne zachorowanie
35
Definicje do Części C
35
Postanowienia dotyczące Części C
38
Wyłączenia dotyczące Części C
38
Warunki dodatkowe
Memorandum M1
Inwalidztwo – Tabela ZUS
Memorandum M2
Całkowita trwała niezdolność do pracy (w dowolnym zawodzie)
40
41
2
Memorandum M3
Memorandum M3
Utrata kończyny (anatomiczna strata)
Świadczenie z tytułu zabiegów operacyjnych
wykonywanych w szpitalu
42
43
3
Definicje
W niniejszych ogólnych warunkach ubezpieczenia określone słowa definiowane są w określony sposób.
Definicje te zaznaczane są kursywą i zachowują to samo znaczenie w polisie, wszelkich załącznikach, dodatkach
oraz oświadczeniach.
AIG Assist
Firma wspomagająca, upowaŜniona przez Ubezpieczyciela do działania w jego imieniu.
Beneficjent
O ile Ubezpieczający lub Osoba ubezpieczona nie uzgodni inaczej, w przypadku śmierci Osoby ubezpieczonej,
Beneficjentem jest pozostający przy Ŝyciu małŜonek Osoby ubezpieczonej, będący w pełni władz umysłowych i nie
rozwiedziony, a następnie dzieci uznane czy zaadoptowane, a potem prawni spadkobiercy. W przypadku
wszelkich innych świadczeń, Beneficjentem jest Ubezpieczający lub Osoba ubezpieczona.
Choroba
KaŜda niespodziewana i nagła choroba lub infekcja zdiagnozowana w Okresie ubezpieczenia.
Dziecko
KaŜde dziecko Osoby ubezpieczonej, stanu wolnego i wspólnie z nią zamieszkujące, przed ukończeniem 19 roku
Ŝycia, lub przed ukończeniem 25 roku Ŝycia, w przypadku podjęcia nauki trybie dziennym.
Dzienne wynagrodzenie
JeŜeli wynagrodzenie Osoby ubezpieczonej wypłacane jest miesięcznie, Dzienne Wynagrodzenie oznacza średnie
miesięczne wynagrodzenie podstawowe brutto z wyłączeniem wynagrodzenia z tytułu, nadgodzin, prowizji, i
premii, z okresu ostatnich trzech miesięcy poprzedzających doznanie Uszkodzenia ciała podzielone przez
trzydzieści.
Kraj stałego zamieszkania
Kraj, w którym Osoba ubezpieczona zamieszkuje obecnie, lub, w którym w ciągu ostatnich dwunastu miesięcy
zamieszkiwała minimum sześć miesięcy.
Lekarz
KaŜdy posiadający odpowiednie uprawnienia i zarejestrowany lekarz, z wyłączeniem:
a) Osoby ubezpieczonej,
b)
Członków najbliŜszej rodziny Osoby ubezpieczonej,
c)
Pracownika.
Nieszczęśliwy Wypadek
Oznacza nagłe, niespodziewane zdarzenie spowodowane widocznymi czynnikami zewnętrznymi, niezaleŜne od
woli Osoby ubezpieczonej.
Okres ochrony
Czas w trakcie trwania Okresu ubezpieczenia, w którym Ubezpieczającemu lub Osobie ubezpieczonej udzielana jest
ochrona ubezpieczeniowa (zgodnie z Polisą i dalszym brzmieniem niniejszych ogólnych warunków
ubezpieczenia).
Okres ubezpieczenia
4
Określony w Polisie okres obowiązywania umowy ubezpieczenia.
Osoba ubezpieczona
KaŜda osoba, która nie ukończyła 70 lat, określona w Polisie jako Osoba ubezpieczona. Ochrona ubezpieczeniowa
przysługuje do końca Okresu ubezpieczenia, w którym Osoba ubezpieczona ukończy 70 lat lub przestanie być
Pracownikiem, w zaleŜności od tego, które z wydarzeń nastąpi pierwsze, z zastrzeŜeniem, Ŝe Ubezpieczyciel nie
ustali inaczej na piśmie.
Planowy Lot
Lot, który rozpoczyna się lub kończy na międzynarodowo uznanym lotnisku, zgodnie z opublikowanym
grafikiem linii lotniczej.
PodróŜ
KaŜda podróŜ rozpoczynająca się w Okresie ubezpieczenia, o planowanej długości nie przekraczającej 180 dni, z
zastrzeŜeniem, Ŝe Ubezpieczyciel wyrazi pisemnie zgodę na inne warunki.
PodróŜ słuŜbowa
Wszelkie podróŜe odbywane w celu prowadzenia działalności Ubezpieczającego, rozpoczynające się w Okresie
ubezpieczenia, a których planowana długość nie przekracza 180 (stu osiemdziesięciu) dni, chyba Ŝe Ubezpieczyciel
wyrazi pisemną zgodę na inne warunki. Czynności nie-słuŜbowe są równieŜ przedmiotem ubezpieczenia w
czasie trwania PodróŜy słuŜbowej.
Polisa
Dokument potwierdzający zawarcie umowy ubezpieczenia i przedstawiający szczegóły ubezpieczenia
wykupionego przez Ubezpieczającego.
Pracownik
KaŜda osoba zatrudniona przez Ubezpieczającego.
Roczne wynagrodzenie
Łączne roczne podstawowe wynagrodzenie brutto, z wyłączeniem wynagrodzenia za pracę w nadgodzinach,
prowizji, lub premii wypłacanych przez Ubezpieczającego na rzecz Osoby ubezpieczonej w dacie doznania Uszkodzenia
ciała. JeŜeli wynagrodzenie Osoby ubezpieczonej wypłacane jest miesięcznie, Roczne wynagrodzenie zostanie obliczone
poprzez pomnoŜenie podstawowego średniego miesięcznego wynagrodzenia Ubezpieczonego z ostatnich trzech
miesięcy poprzedzających doznanie Uszkodzenia ciała przez dwanaście.
Suma ubezpieczenia
Określona w Polisie dla kaŜdego zakresu ubezpieczenia maksymalna kwota, do wysokości której Ubezpieczyciel
ponosi odpowiedzialność w przypadku zaistnienia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową, z
zastrzeŜeniem odpowiednich postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia.
Terroryzm
Akt, włączając zagroŜenie lub rzeczywiste uŜycie siły lub przemocy przez dowolną osobę lub grupę osób,
działających indywidualnie lub w imieniu jakiejkolwiek organizacji lub rządu, lub w związku z nimi, na tle
politycznym, religijnym, ideologicznym lub etycznym, lub z innych powodów, w tym w zamiarze wywarcia
wpływu na dowolny rząd/lub w celu zastraszenia społeczeństwa lub jego części.
Ubezpieczający
Ubezpieczona spółka, organizacja, lub osoba fizyczna wymieniona w Polisie.
Ubezpieczyciel
5
AIG Europe S.A. Oddział w Polsce
Udział własny
Kwota określona w Polisie w formie procentowej lub jako kwota stała, która zostanie odliczona od kaŜdego
wniosku o wypłatę określonego świadczenia.
Uszkodzenie ciała
Uraz ciała spowodowany Nieszczęśliwym Wypadkiem, mający miejsce w Okresie ubezpieczenia, a który nie powstawał
stopniowo. Uszkodzeniem ciała nie jest:
•
Choroba chyba, Ŝe stanowi konsekwencję Uszkodzenia ciała;
•
Zespół stresu pourazowego; lub
•
Choroba, stan psychologiczny lub psychiczny z wyłączeniem nieuleczalnej
niepoczytalności, stanowiącej bezpośredni skutek Nieszczęśliwego Wypadku.
Wojna
KaŜda czynność wynikająca z uŜycia sił wojskowych, lub stanowiąca próbę uczestnictwa w uŜyciu siły w
stosunku do narodów, wojna domowa, rewolucja, inwazja, powstanie, uŜycie sił wojskowych, przejęcie rządu,
lub sił wojskowych, celowe wykorzystanie sił wojskowych w celu przejęcia, zapobieŜenia, lub zniwelowania
skutków aktów Terroryzmu, o których wiedziano, lub co do których przeprowadzenia istniały podejrzenia.
Zwykłe i uzasadnione koszty
Poniesione opłaty i naleŜności, z wyłączeniem opłat i naleŜności, które nie zostałyby poniesione, w przypadku
niewykupienia ubezpieczenia oraz opłat i naleŜności za świadczenia medyczne, które z medycznego punktu
widzenia nie były niezbędne zarówno w Okresie ubezpieczenia oraz w czasie PodróŜy/PodróŜy słuŜbowej
(którykolwiek upływa pierwszy).
6
Postanowienia Ogólne
Cesja
Niniejsza polisa nie będzie przedmiotem cesji, o ile Ubezpieczyciel nie postanowił inaczej na piśmie.
Zmiana ryzyka
Ubezpieczający bezzwłocznie zawiadomi Ubezpieczyciela o wszelkich zmianach w działalności gospodarczej
prowadzonej w Okresie ubezpieczenia, w tym o kaŜdym przejęciu, załoŜeniu i zbyciu spółek lub przedsiębiorstw.
Umowa ubezpieczenia będzie miała zastosowanie do wszelkich ww. zmian jedynie po uzyskaniu uprzedniej
pisemnej zgody Ubezpieczyciela.
Odstąpienie
JeŜeli umowa ubezpieczenia jest zawarta na okres dłuŜszy niŜ sześć miesięcy Ubezpieczający ma prawo
odstąpienia od umowy ubezpieczenia, w terminie 30 dni, a w przypadku gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą
w terminie 7 dni, od dnia zawarcia umowy. Odstąpienie od umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczającego z
obowiązku zapłacenia składki za okres, w jakim Ubezpieczyciel udzielał ochrony ubezpieczeniowej.
Rozwiązanie
Ubezpieczający moŜe wypowiedzieć niniejszą umowę ubezpieczenia za 30 dniowym wypowiedzeniem
wystosowanym do Ubezpieczyciela, na adres Ubezpieczyciela w Polsce.
W przypadku wypowiedzenia umowy, składka ubezpieczeniowa za okres do rzeczywistej daty rozwiązania
umowy zostanie rozliczona, a kwota składki ubezpieczeniowej za okres następujący po rozwiązaniu zostanie
zwrócona, z zastrzeŜeniem, Ŝe Ŝadne odszkodowanie nie zostało wypłacone, ani nie jest płatne i nie nastąpiły
okoliczności dające podstawę do wniesienia wniosku o odszkodowanie.
Osoba ubezpieczona nie moŜe wypowiedzieć niniejszej umowy.
Ubezpieczyciel ma prawo rozwiązać niniejszą umowę po rozpoczęciu okresu ubezpieczenia w przypadku, gdy
nie zapłacono Składki lub jej pierwszej raty w Dacie płatności Składki (zgodnie z Polisą).
Ubezpieczyciel moŜe równieŜ rozwiązać niniejszą umowę za 30 dniowym wypowiedzeniem, w przypadku, gdy:
- ustalono, Ŝe Składka będzie płatna w ratach, a Ubezpieczający nie zapłacił kolejnej raty pod warunkiem, Ŝe
Ubezpieczyciel wezwał Ubezpieczającego do zapłaty i zastrzegł w wezwaniu, Ŝe niedokonanie płatności w ciągu
siedmiu dni od daty jego otrzymania skutkować będzie ustaniem jego odpowiedzialności ubezpieczeniowej;
lub
- Ubezpieczający zaprzestał prowadzenia działalności gospodarczej.
Ochrona danych
Ubezpieczający:
1) potwierdza, ze Ubezpieczający przekaŜe wszelkie dane osobowe (zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych
Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r z późniejszymi zmianami) Osób ubezpieczonych za pełną zgodą Osób
ubezpieczonych, których dane osobowe dotyczą;
2) potwierdza, Ŝe Ubezpieczający zawiadomi Ubezpieczyciela o ewentualnym wycofaniu którejkolwiek ze zgód;
oraz
3) przyjmuje do wiadomości, Ŝe w okresie obowiązywania danej zgody Ubezpieczyciel będzie przetwarzał
dane osobowe jedynie w celach administracyjnych związanych z ubezpieczeniem na podstawie
niniejszej polisy oraz wnioskami o wypłatę odszkodowania wystosowywanymi na mocy niniejszej polisy
Niedotrzymanie warunków polisy
Niedotrzymanie warunków umowy ubezpieczenia zobowiązujących zarówno Ubezpieczającego i Osoby
ubezpieczone do podjęcia określonych działań, moŜe mieć wpływ na wypłatę wnioskowanego odszkodowania
na rzecz Ubezpieczającego lub Osoby ubezpieczonej.
7
Ujawnienie informacji
Ubezpieczający i Osoby ubezpieczone są zobowiązane do ujawnienia Ubezpieczycielowi wszelkich istotnych
okoliczności wymaganych przez Ubezpieczyciela. W przypadku, gdy Ubezpieczyciel nie uzyskał informacji, a mimo
to podpisał Polisę, informację uznaje się za nieistotną. Ubezpieczający i Osoby ubezpieczone są zobowiązane do
zawiadomienia Ubezpieczyciela o wszelkich zmianach ww. okoliczności. Ubezpieczyciel nie ponosi
odpowiedzialności za skutki okoliczności, które z naruszeniem zdań poprzednich nie zostały podane do jego
wiadomości.
Składka
Ubezpieczający jest zobowiązany do zapłacenia Składki określonej w Polisie do Daty płatności składki określonej w
Polisie, o ile Ubezpieczający i Ubezpieczyciel nie uzgodnią inaczej na piśmie.
Prawo i jurysdykcja
Umowa ubezpieczenia jest przedmiotem wyłącznej właściwości sądów polskich, a do jej postanowień stosuje
się przepisy prawa polskiego.
Zawiadomienia
Wszelkie zawiadomienia wystosowane na mocy niniejszej umowy przez Ubezpieczającego lub Osobę ubezpieczoną
będą kierowane na poniŜszy adres, chyba Ŝe Ubezpieczyciel wyrazi pisemną zgodę na przesyłanie na inny adres:
Dyrektor Działu NNW
Saski Point
ul. Marszałkowska 111
00-102 Warszawa
Polska
Inne ubezpieczenia
1. JeŜeli ten sam przedmiot ubezpieczenia w tym samym czasie jest ubezpieczony od tego samego ryzyka u
dwóch lub więcej ubezpieczycieli na sumy, które łącznie przewyŜszają jego wartość ubezpieczeniową,
Ubezpieczający i Osoby Ubezpieczone nie mogą Ŝądać świadczenia przenoszącego wysokość szkody. Między
ubezpieczycielami kaŜdy z nich odpowiada w takim stosunku, w jakim przyjęta przez niego suma
ubezpieczenia pozostaje do łącznych sum wynikających z podwójnego lub wielokrotnego ubezpieczenia z
wyłączeniem punktów 1 – 8 Części A, na mocy których wartość zostanie wypłacona w całości.
2. JeŜeli w którejkolwiek z umów ubezpieczenia, o jakich mowa w ust. 1, uzgodniono, Ŝe suma wypłacona
przez Ubezpieczyciela z tytułu ubezpieczenia moŜe być wyŜsza od poniesionej szkody, zapłaty świadczenia w
części przenoszącej wysokość szkody Ubezpieczający moŜe Ŝądać tylko od tego ubezpieczyciela. W takim
przypadku dla określenia odpowiedzialności między ubezpieczycielami naleŜy przyjąć, Ŝe w ubezpieczeniu, o
którym mowa w niniejszym paragrafie, suma ubezpieczenia równa jest wartości ubezpieczeniowej.
Roszczenia osób trzecich
Zgłoszenie roszczenia odszkodowawczego na podstawie niniejszej umowy przysługuje wyłącznie
Ubezpieczającemu, Osobie ubezpieczonej lub Beneficientowi, z wyłączeniem osób trzecich uprawnionych do zgłaszania
roszczeń bezpośrednio do Ubezpieczyciela z tytułu ubezpieczenia zgodnie z Częścią B1.5 niniejszej Polisy.
Uzasadniona staranność
Ubezpieczający i kaŜda Osoba ubezpieczona uŜyją wszelkich dostępnych im środków w celu zapobieŜenia szkodzie
będącej przedmiotem niniejszej polisy i zminimalizowania jej zakresu.
USD
Do wszelkich kwot wyraŜonych w niniejszych ogólnych warunkach ubezpieczenia w dolarach, przyjmować
się będzie odpowiednik w złotych polskich, zgodnie ze średnim kursem ogłoszonym przez Narodowy Bank
Polski w dacie wystąpienia okoliczności prowadzących do powstania po stronie Ubezpieczyciela
odpowiedzialności ubezpieczeniowej.
8
Ogólne postanowienia dotyczące wypłaty świadczeń
1. Wymagane dokumenty
Do wniosku o wypłatę odszkodowania Ubezpieczający, Osoba ubezpieczona lub Beneficjent dołączą, na własny
koszt, niezbędne dowody (w tym dokumenty z sekcji zwłok). Rodzaj dowodów jak teŜ ich forma będzie
zgodna z wymogami Ubezpieczyciela i moŜe obejmować m. in. następujące dokumenty:
−
Formularz wniosku Ubezpieczyciela;
-
Zaświadczenie lekarskie określające rodzaj i stopień wszystkich obraŜeń lub chorób oraz ich
dokładną diagnozę;
−
W przypadku wniosku o zwrot kosztów leczenia – oryginały wszystkich faktur i rachunków
umoŜliwiających Ubezpieczycielowi określenie łącznej kwoty kosztów medycznych i innych
poniesionych przez Osobę ubezpieczoną;
−
W przypadku śmierci – akt zgonu (lub jego kopia notarialnie poświadczona za zgodność z
oryginałem) i dokumenty prawne stwierdzające toŜsamość wszystkich Beneficjentów;
−
Raport policyjny lub wszelkie inne urzędowe raporty, jeŜeli dostępne.
W przypadku, gdy informacje przekazane Ubezpieczycielowi są niewystarczające, Ubezpieczyciel moŜe zaŜądać
dalszych informacji.
2. Zawiadomienie o złoŜeniu wniosku o odszkodowanie
Ubezpieczający, Osoba ubezpieczona lub Beneficjent są zobowiązani do złoŜenia ewentualnego wniosku o
odszkodowanie tak szybko jak to moŜliwe, nie później jednak niŜ w ciągu 30 dni od daty wydarzenia
skutkującego zgłoszeniem wniosku o odszkodowanie, z zastrzeŜeniem, Ŝe informacja o zgonie przekazana
zostanie bezzwłocznie.
3. Badania lekarskie
Ubezpieczyciel moŜe wymagać, aby Osoba ubezpieczona poddała się badaniom lekarskim w związku z dowolnym
wnioskiem o odszkodowanie na koszt Ubezpieczyciela.
4. Wypłata odszkodowania
Ubezpieczyciel jest zobowiązany do zapłaty wnioskowanej kwoty w ciągu 30 dni od daty zgłoszenia wniosku, o
ile Ubezpieczyciel jest w stanie określić wysokość odszkodowania, do zapłaty którego jest zobowiązany. W
przypadku, gdy ustalenie wysokości odszkodowania nie jest moŜliwe, Ubezpieczyciel jest zobowiązany do
zapłaty jego bezspornej części w ciągu ww. 30 dni, a pozostałą kwotę odszkodowania w ciągu 14 dni od dnia,
w którym przy zachowaniu naleŜytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności stało się moŜliwe.
9
Ogólne wyłączenia odpowiedzialności
Ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia/odszkodowania, jeŜeli zdarzenie wywołujące szkodę bezpośrednio lub
pośrednio spowodowane jest lub wynika z następujących czynników takich jak:
1.
Promieniowanie jonizujące lub skaŜenie promieniowaniem dowolnego paliwa nuklearnego lub
wszelkich odpadów nuklearnych lub odpadów ze spalania paliw nuklearnych;
2.
Radioaktywne, toksyczne, wybuchowe lub inne niebezpieczne właściwości jądrowych urządzeń
wybuchowych lub ich nuklearnych części.
3.
Rozpylanie, stosowanie lub rozprzestrzenianie patogennych lub trujących substancji biologicznych i
chemicznych;
4.
Wojna (niezaleŜnie od tego czy została oficjalnie wypowiedziana, czy nie) chyba, Ŝe Ubezpieczyciel
zdecydował inaczej na piśmie;
5.
Terroryzm chyba, Ŝe Ubezpieczyciel zdecydował inaczej na piśmie;
6.
Celowe samookaleczenie się, samobójstwo lub próba samobójcza, przestępstwo lub próba popełnienia
przestępstwa;
7.
Podczas podróŜy powietrznych, w charakterze innym niŜ jako pasaŜer komercyjnych linii lotniczych
podczas Planowego lotu lub lotu czarterowego;
8.
Wypadek, o ile udowodniono, Ŝe nastąpił pod wpływem alkoholu (którego poziom we krwi przekroczył
dopuszczalny poziom określony przepisami polskimi dla kierowców pojazdów) leków lub narkotyków,
chyba Ŝe zostały one podane przez Lekarza lub zostały przepisane przez Lekarza i zaŜywano je zgodnie
z zaleceniami;
9.
AIDS/HIV, lub dowolnych innych chorób przenoszonych drogą płciową;
10.
Aktywne uczestnictwo w sportach ekstremalnych takich jak skoki na spadochronie, lotniarstwo, parasailing, jazda na nartach poza wyznaczonymi trasami, nurkowanie, grotołaŜenie i skoki na bungee, o ile
Ubezpieczyciel nie uzgodnił inaczej na piśmie. Odbywanie zasadniczej słuŜby wojskowej, szkolenia lub
dyŜuru w organizacji wojskowej, policji lub organizacji paramilitarnej, o ile Ubezpieczyciel nie uzgodnił
inaczej na piśmie.
12.
Wszelkie Uszkodzenia ciała istniejące przed Okresem ubezpieczenia.
10
Spory i reklamacje
Ubezpieczyciel dołoŜy wszelkich starań celem zapewnienia wysokiego standardu usług Ubezpieczjącemu i Osobie
ubezpieczonej. W przypadku, gdy Ubezpieczający lub Osoba ubezpieczona ma zastrzeŜenia do usług Ubezpieczyciela,
powinna skontaktować się z:
Dyrektor Oddziału
Saski Point
ul. Marszałkowska 111
00-102 Warszawa
Polska
Ubezpieczyciel dołoŜy wszelkich starań w celu rozwiązania wszelkich sporów bezpośrednio z Ubezpieczającym lub
Osobą ubezpieczoną. JednakŜe w przypadku, gdy Ubezpieczyciel nie jest w stanie rozwiązać sporu w sposób
satysfakcjonujący dla Ubezpieczającego lub Osoby ubezpieczonej, Ubezpieczający lub Osoby ubezpieczone, mogą
przekazać sprawę do rozstrzygnięcia przez Sąd.
11
Okresy ochrony
Nieszczęśliwy wypadek
1 Okres ochrony (OP1) - całodobowy
24 godziny na dobę
2 Okres ochrony (OP2) - zawodowy
•
W czasie wykonywania przez Osobę ubezpieczoną czynności zawodowych na rzecz
Ubezpieczającego.
3 Okres ochrony (OP3) – zawodowy i w drodze do i z pracy
• W czasie wykonywania przez Osobę ubezpieczoną czynności zawodowych na
rzecz Ubezpieczającego.
• Gdy Osoba ubezpieczona przebywa w siedzibie Ubezpieczającego.
• Gdy Osoba ubezpieczona jest w drodze z miejsca zamieszkania do miejsca pracy
lub z powrotem
• Gdy Osoba ubezpieczona jest w drodze pomiędzy miejscami pracy, a koszty
podróŜy pokrywa Ubezpieczający.
4 Okres ochrony (OP4) – rozszerzenie pełnego Okresu ochrony
W przypadku, gdy Osoba ubezpieczona jest w PodróŜy słuŜbowej zawodowy Okres ochrony na mocy OP2 i OP3 jest
rozszerzony do „czasu pomiędzy opuszczeniem miejsca zamieszkania przez Osobę ubezpieczoną w dniu
rozpoczęcia PodróŜy SłuŜbowej a powrotem do miejsca zamieszkania po zakończeniu PodróŜy słuŜbowej”
5 Okres ochrony (OP5) – z dala od Siedziby
• Podczas, gdy Osoba ubezpieczona wykonuje swoje obowiązki zawodowe w
miejscu innym niŜ siedziba Ubezpieczającego.
• Gdy Osoba ubezpieczona jest w drodze z miejsca zamieszkania do miejsca pracy,
a koszty podróŜy pokrywa Ubezpieczający.
• Gdy Osoba ubezpieczona jest w drodze pomiędzy miejscami pracy a koszty
podróŜy pokrywa Ubezpieczający.
6 Okres ochrony (OP6) – całodobowy- napad
W kaŜdym momencie, gdy Osoba ubezpieczona dozna Uszkodzenia ciała stanowiącego bezpośredni skutek
umyślnego napadu innej osoby na Osobę ubezpieczoną, który nie został przez nią sprowokowany.
7 Okres ochrony (OP7) – podróŜ pojazdem
Podczas, gdy Osoba ubezpieczona wsiada lub wysiada z pojazdu, podróŜuje nim, dokonuje załadunku lub
wyładunku rzeczy na nim przewoŜonych, naprawia awarię na drodze lub tankuje pojazd będący własnością
Ubezpieczającego, wypoŜyczony lub wynajęty przez niego, lub dowolny inny pojazd zastępczy.
8 Okres ochrony (OP8) – całodobowy-włamanie
Podczas, gdy Osoba ubezpieczona wykonuje obowiązki zawodowe na rzecz Ubezpieczającego, a Uszkodzenie ciała
jest bezpośrednim skutkiem kradzieŜy, lub próby kradzieŜy mienia Ubezpieczającego lub Osoby ubezpieczonej.
9 Okres ochrony (OP9) – przewoźnik
Podczas, gdy Osoba ubezpieczona podróŜuje odpłatnie na lądzie, morzu lub w powietrzu pojazdem Przewoźnika
posiadającym licencję na odpłatny przewóz pasaŜerów.
PodróŜ
12
OT1 – Zagraniczna podróŜ słuŜbowa
Podczas, gdy Osoba ubezpieczona jest w PodróŜy słuŜbowej poza granicami Polski, ochrona ubezpieczeniowa
rozpoczyna się w momencie opuszczenia miejsca zamieszkania lub miejsca pracy w Polsce, w zaleŜności od
tego, co nastąpi później, do daty powrotu do miejsca zamieszkania lub miejsca pracy w Polsce, w zaleŜności
od tego, które wydarzenie nastąpi wcześniej.
OT2 – PodróŜ słuŜbowa poza Państwo stałego zamieszkania
Podczas, gdy Osoba ubezpieczona jest w PodróŜy słuŜbowej poza granicami Państwa stałego zamieszkania, ochrona
ubezpieczeniowa rozpoczyna się w momencie opuszczenia miejsca zamieszkania lub miejsca pracy w Państwie
stałego zamieszkania, w zaleŜności od tego, co nastąpi później do daty powrotu do miejsca zamieszkania lub
pracy w Państwie stałego zamieszkania, w zaleŜności od tego, które wydarzenie nastąpi wcześniej.
OT3 – Wszelkie podróŜe poza granice Polski
Podczas, gdy Osoba ubezpieczona jest w PodróŜy poza granicami Polski, ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się
w momencie opuszczenia miejsca zamieszkania lub miejsca pracy w Polsce, w zaleŜności od tego, co nastąpi
później, do daty powrotu do miejsca zamieszkania lub pracy w Polsce w zaleŜności od tego, które wydarzenie
nastąpi wcześniej.
OT4 – Wszelkie podróŜe poza granice Państwa stałego zamieszkania
Podczas, gdy Osoba ubezpieczona jest w PodróŜy poza granicami Państwa stałego zamieszkania, ochrona
ubezpieczeniowa rozpoczyna się w momencie opuszczenia miejsca zamieszkania lub miejsca pracy w Państwie
stałego zamieszkania, w zaleŜności od tego, co nastąpi później do daty powrotu do miejsca zamieszkania lub
pracy w Państwie stałego zamieszkania, w zaleŜności od tego, które wydarzenie nastąpi wcześniej.
13
Część A – Nieszczęśliwy wypadek
Część A1 – Śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku
W przypadku, gdy Osoba ubezpieczona dozna Uszkodzenia ciała, które w ciągu dwóch lat jako jedyna i niezaleŜna
od innych czynników przyczyna doprowadzi do śmierci, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczającemu lub Beneficientowi
świadczenie określone w Polisie z zastrzeŜeniem poniŜszych warunków.
Łączna kwota świadczeń płatna zgodnie z Częścią A1 zostanie wypłacona w kwocie przewyŜszającej dowolne
inne świadczenie płatne zgodnie z Częścią A2 – Inwalidztwo Częściowe, o ile, Śmierć wskutek nieszczęśliwego
wypadku jest konsekwencją tego samego Uszkodzenia ciała.
Świadczenie wypłacane z tytułu Śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku zostanie podwyŜszone o 2% za kaŜde
Dziecko do maksymalnej wysokości 10% świadczenia.
Część A2 – Inwalidztwo
W przypadku, gdy Osoba Ubezpieczona dozna Uszkodzenia Ciała, które jako jedyna i niezaleŜna od innych
czynników przyczyna doprowadzi do trwałego i nieodwracalnego Inwalidztwa, Ubezpieczyciel wypłaci Osobie
Ubezpieczonej świadczenie określone w poniŜszej Tabeli Świadczeń, z zastrzeŜeniem poniŜszych warunków oraz
do wysokości sumy ubezpieczenia określonej w Polisie.
TABELA ŚWIADCZEŃ
Rodzaj inwalidztwa
Świadczenie wyraŜone jako procent
sumy ubezpieczenia określonej w Polisie
1) Utrata kończyny
100
2) Utrata wzroku
100
3) Utrata mowy
100
4) Utrata słuchu
100
5) Całkowita trwała niezdolność do pracy
100
6) Anatomiczna utrata lub trwała całkowita utrata
funkcji (w tym paraliŜ)
a) jednego kciuka
30%
b) palca wskazującego
20%
c) palca innego niŜ wskazujący
10%
d) duŜego palca u stopy
15%
e) palca innego niŜ duŜy palec u stopy
5%
f) barku lub łokcia
25%
g) nadgarstka, biodra, kolana lub kostki
20%
h) dolnej szczęki wskutek zabiegu chirurgicznego
30%
7) Znacząca utrata tkanki kostnej (stan trwały i
nieuleczalny)
14
a) czaszka na całej grubości, powierzchnia:
- minimum 6 cm kwadratowych
40%
- od 3 do 6 cm kwadratowych
20%
- poniŜej 3 cm kwadratowych
10%
b) bark
40%
c) dwie kości przedramienia
30%
d) udo lub podudzie
50%
e) rzepka
20%
f) skrócenie dolnej kończyny o:
- minimum 5 cm
30%
- od 3 do 5 cm
20%
- od 1 do 3 (włącznie) cm kwadratowych
10%
8) Całkowita nieuleczalna niepoczytalność
100%
W przypadku Inwalidztwa nie wyszczególnionego w powyŜszej Tabeli Świadczeń, świadczenia zostaną
określone przez lekarza zaufania Towarzystwa odpowiednio do stopnia utraty sprawności przez Osobę
ubezpieczoną, porównując poszczególne przypadki z ujętymi w Tabeli Świadczeń do maksymalnie 100% sumy
ubezpieczenia określonej w Polisie dla niniejszej części. Zawód Osoby ubezpieczonej jest bez znaczenia.
W przypadku, gdy jeden Nieszczęśliwy Wypadek skutkuje więcej niŜ jedną formą Inwalidztwa, wartości
procentowe dotyczące kaŜdego Inwalidztwa kumulują się, z tym, Ŝe Ubezpieczyciel nie zapłaci kwoty
przekraczającej 100% Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie dla niniejszej części.
W przypadku odszkodowania za utratę lub utratę funkcji dowolnej całej kończyny, odszkodowanie za utratę
lub utratę funkcji części kończyny nie będzie wypłacane.
Kwota płatna z tytułu paraliŜu palców rąk (innych niŜ kciuk i palec wskazujący) i stóp (innych niŜ duŜy palec)
jest równa 50 % odszkodowania z tytułu utraty tej kończyny.
Część A3 – Całkowita okresowa niezdolność do pracy
W przypadku, gdy Osoba Ubezpieczona dozna Uszkodzenia Ciała, które jako jedyna i niezaleŜna od innych
czynników przyczyna doprowadzi do Całkowitej okresowej niezdolności do pracy, Ubezpieczyciel wypłaci Osobie
ubezpieczonej świadczenie, z zastrzeŜeniem poniŜszych warunków oraz do wysokości sumy ubezpieczenia
określonej w Polisie i z uwzględnieniem okresu oczekiwania.
Całkowita okresowa niezdolność do pracy
Niepełnosprawność uniemoŜliwiająca Osobie ubezpieczonej wykonywanie wszystkich elementów dotychczasowej
pracy na rzecz Ubezpieczającego.
Okres oczekiwania
WyraŜony w dniach okres Całkowitej okresowej niezdolności do pracy, podczas którego Świadczenie nie jest
wypłacane.
15
Definicje stosowane w Części A:
Utrata kończyny
W przypadku nogi:
a) anatomiczna utrata kończyny w kostce lub powyŜej kostki lub
b) trwała utrata funkcji całej stopy lub nogi.
W przypadku ręki:
a)
utrata polegająca na trwałej anatomicznej utracie czterech palców w stawie śródręczno-paliczkowym
(stawie łączącym śródręcze z palcami) lub utracie kończyny powyŜej tego stawu lub
b)
trwała utrata funkcji całej ręki lub dłoni
Utrata wzroku
Trwała i całkowita utrata wzroku:
a)
w obu oczach w przypadku, gdy w sposób oficjalny stwierdzono, Ŝe Osoba ubezpieczona jest niewidoma.
b)
w jednym oku, w przypadku, gdy stopień wzroku po korekcji jest równy 3/60 lub mniej w Skali
Snellena.
Utrata mowy
Całkowita i trwała utrata mowy
Utrata słuchu
Całkowita i trwała utrata słuchu.
Całkowita trwała niezdolność do pracy
Niepełnosprawność, która całkowicie uniemoŜliwia Osobie ubezpieczonej pracę w dotychczasowym zawodzie na
rzecz Ubezpieczającego, która najprawdopodobniej utrzyma się do końca jego Ŝycia.
Maksymalna łączna kwota ubezpieczenia z tytułu wypadku podczas planowego lotu
Maksymalna łączna kwota, którą wypłaci Ubezpieczyciel na mocy niniejszego i kaŜdego innego indywidualnego
ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków wystawionego przez Ubezpieczyciela w imieniu
Ubezpieczającego na rzecz wszystkich Osób ubezpieczonych, które doznały Uszkodzenia ciała w tym samym
Nieszczęśliwym Wypadku podczas Planowego lotu lub serii Nieszczęśliwych Wypadków podczas Planowych lotów, do
których przyczyniło się, spowodowało je to samo zdarzenie lub stanowiły one jego konsekwencję.
Maksymalna łączna kwota ubezpieczenia z tytułu nieszczęśliwego wypadku
Maksymalna łączna kwota, którą wypłaci Ubezpieczyciel na mocy niniejszego i dowolnego indywidualnego
ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków wystawionego przez Ubezpieczyciela w imieniu
Ubezpieczającego na rzecz wszystkich Osób ubezpieczonych, które doznały Uszkodzenie ciała w tym samym
Nieszczęśliwym Wypadku lub serii Nieszczęśliwych Wypadków, do których przyczyniło się, spowodowało je to samo
zdarzenie lub stanowiły one jego konsekwencję.
Koszty świadczeń medycznych
Zwykłe i uzasadnione koszty świadczeń medycznych, leczenia chirurgicznego, rehabilitacji, lub innego leczenia
zaleconego lub przepisanego przez Lekarza oraz wszelkie koszty hospitalizacji, opieki pielęgniarskiej i opłat za
wezwanie karetki pogotowia. Koszty leczenia dentystycznego nie wchodzą w zakres kosztów świadczeń
16
medycznych.
Złamanie
Złamanie kości.
Postanowienia mające zastosowanie do Części A:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
W przypadku, gdy Osoba ubezpieczona zaginie, a właściwy sąd lub urząd państwowy wyda orzeczenie, w
którym uzna Osobę ubezpieczoną za zmarłą, świadczenie określone w Polisie zostanie wypłacone pod
warunkiem, Ŝe Beneficient oświadczy na piśmie, Ŝe przyjmuje do wiadomości, Ŝe w przypadku, gdy okaŜe
się, Ŝe Osoba ubezpieczona nie zmarła, Ubezpieczyciel ma prawo domagać się zwrotu wszelkich wypłaconych
kwot.
Śmierć lub Inwalidztwo w następstwie wystawienia na działanie surowych warunków pogodowych
uznaje się za spowodowane Uszkodzeniem ciała.
W przypadku, gdy Osoba ubezpieczona nie jest Pracownikiem, świadczenie z tytułu „Całkowita trwała
niezdolność do pracy”, zostanie wypłacone pod warunkiem, Ŝe Uszkodzenie ciała całkowicie uniemoŜliwia
Osobie Ubezpieczonej wykonywanie pracy zawodowej jakiegokolwiek rodzaju i najprawdopodobniej będzie
się utrzymywać do końca jego Ŝycia. śadne świadczenia nie zostaną wypłacone na podstawie Części A.3.
Świadczenie wypłacane z tytułu Śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku (Część A.1) Osoby ubezpieczonej,
która jest Dzieckiem zostanie ograniczone do 10.000 USD z wyjątkiem sytuacji, gdy Osoba ubezpieczona, w
wieku pomiędzy 16 a 18 rokiem Ŝycia w dacie odniesienia Uszkodzenia Ciała, jest Pracownikiem.
W przypadku, gdy Osoba ubezpieczona nie posiada ubezpieczenia od Śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku,
Ubezpieczyciel nie wypłaci Ŝadnego świadczenia z tytułu Śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku (Część A1)
lub Inwalidztwa (Część A2) do dnia upłynięcia 13 tygodni od Nieszczęśliwego Wypadku. Ubezpieczyciel
wypłaci świadczenie pod warunkiem, Ŝe Osoba ubezpieczona nie zmarła w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku.
W przypadku, gdy Osoba ubezpieczona posiada ubezpieczenie od Śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku
(Część A1), jednak suma ubezpieczenia jest niŜsza niŜ z tytułu Inwalidztwa (Część A2), Ubezpieczyciel nie
wypłaci kwoty wyŜszej niŜ świadczenie z tytułu śmierci, jeŜeli Uszkodzenie ciała nie spowoduje śmierci w
okresie 13 tygodni od daty Nieszczęśliwego Wypadku.
W razie, gdy Osoba ubezpieczona otrzyma świadczenie z tytułu Inwalidztwa (Część A2) w następstwie
Nieszczęśliwego Wypadku, po czym to samo Uszkodzenie ciała spowoduje śmierć Osoby Ubezpieczonej, wszelkie
świadczenia wypłacone z tytułu Inwalidztwa w następstwie Nieszczęśliwego Wypadku zostaną zaliczone na
poczet świadczenia z tytułu śmierci spowodowanej wypadkiem
W przypadku, gdy wniosek o odszkodowanie przekracza Maksymalną łączną kwotę świadczenia z tytułu
wypadku podczas planowego lotu lub Maksymalną łączną kwotę świadczenia z tytułu nieszczęśliwego wypadku
przedstawioną w Polisie, Ubezpieczyciel wypłaci odpowiednio pomniejszoną kwotę nieprzekraczającą
limitu określonego w Polisie.
9.
W przypadku, gdy Nieszczęśliwy Wypadek skutkuje więcej niŜ jedną formą Inwalidztwa, kwoty ułamkowe
ich dotyczące kumulują się, z tym, Ŝe Ubezpieczyciel nie wypłaci kwoty przekraczającej 100% Sumy
ubezpieczenia określonej w Polisie.
10.
W przypadku, gdy wnioskowane odszkodowanie wypłacane jest z tytułu utraty lub utraty funkcji całej
kończyny, niedopuszczalne są wnioski o odszkodowanie z tytułu utraty lub utraty funkcji jej części.
Wyłączenia dotyczące Części A
1.
2.
Ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia, w przypadku, gdy poniŜsze okoliczności przyczyniły się do
powstania Uszkodzenia ciała lub śmierci, Inwalidztwa , hospitalizacji, złamań, poniesienia Kosztów
Leczenia Powypadkowego lub stanowiły ich skutek:
a)
Choroba (nie stanowiąca konsekwencji Uszkodzenia ciała), lub
b)
przyczyny naturalne lub zmiany zwyrodnieniowe, lub
c)
stopniowo pogarszający się stan zdrowia.
Ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia Osobie ubezpieczonej po wygaśnięciu Okresu ubezpieczenia, w
którym Osoba Ubezpieczona ukończyła 70 lat.
17
Część A.4-A.12 –Rozszerzenie ochrony w Części A
A4. Świadczenie szpitalne
W przypadku, gdy Osoba ubezpieczona zostanie przyjęta do szpitala wskutek doznania Uszkodzenia ciała
Ubezpieczyciel zapłaci Ubezpieczającemu lub Osobie ubezpieczonej dzienne świadczenie w wysokości określonej w
Polisie za kaŜdą dobę hospitalizacji do maksymalnie 365 dni, z pominięciem pierwszych trzech pełnych dób
pobytu w szpitalu.
Wyłączenia
Ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia wynikającego z poniŜszych okoliczności lub w związku z nimi:
-
leczenie chorób nerwowych i psychicznych niezaleŜnie od rodzaju;
-
pobyt we wszelkiego rodzaju instytucjach zdrowia psychicznego oraz pobyt w instytucjach długotrwałej
opieki w tym między innymi domach opieki społecznej, centrach rekonwalescencji, centrach lub
oddziałach rehabilitacji oraz detoksykacji;
-
badania, zabiegi i leczeniem o charakterze wyłącznie kosmetycznym lub związanym z otyłością,
impotencją, sztucznym zapłodnieniem;
-
ciąŜa i poród;
−
hospitalizacja w okresie przekraczającym 180 dni od daty doznania Uszkodzenia ciała .
A5. Rekonwalescencja w domu
Ubezpieczyciel wypłaci Osobie Ubezpieczonej świadczenie dzienne z tytułu jego rekonwalescencji w domu, w
wysokości określonej jak dla Części A4, jeŜeli Osoba ubezpieczona ma zalecenie od lekarza zakończenia okresu
rekonwalescencji w domu. Świadczenie to będzie ograniczone do maksymalnej liczby dni, za jaką Osoba
Ubezpieczona otrzymała świadczenie w ramach Części A4.
Świadczenie powyŜsze będzie wypłacone tylko w przypadku uznania roszczenia z tytułu Części A4.
A6. Utrata przytomności
W przypadku, gdy Uszkodzenie ciała doznane przez Osobę ubezpieczoną prowadzi do utraty przytomności Osoby
ubezpieczonej, Ubezpieczyciel będzie wypłacać Ubezpieczającemu lub Osobie ubezpieczonej Świadczenie z tytułu hospitalizacji
za kaŜdy dzień, w którym Osoba ubezpieczona pozostaje nieprzytomna, przez okres nieprzekraczający 365 dni. Ww.
świadczenie będzie wypłacane niezaleŜnie od świadczeń płatnych zgodnie z Częścią A4 powyŜszych warunków
rozszerzenia ubezpieczenia („Świadczenie szpitalne”).
A7 i 8 Złamania i poparzenia
W przypadku, gdy Osoba ubezpieczona dozna Uszkodzenia ciała, które w ciągu miesiąca stanie się jedyną i
niezaleŜną od innych czynników przyczyną Złamania lub poparzenia, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczającemu lub
Osobie ubezpieczonej świadczenie podane w poniŜszej Tabeli Świadczeń do wysokości sumy ubezpieczenia
określonej w Polisie.
TABELA ŚWIADCZEŃ
Rodzaj złamania
Świadczenie wyraŜone jako procent sumy
ubezpieczenia określonej w Polisie
1) kości biodrowej, miednicy (z wyjątkiem
kości ogonowej), uda, pięty
30
2) podudzia, obojczyka, kostki, łokcia,
ramienia lub przedramienia, nadgarstka,
kręgosłupa (kręgi z wyłączeniem kości
ogonowej), Ŝuchwy, mózgoczaszki
20
18
3) łopatki, rzepki, mostka, dłoni (z
wyłączeniem palców i nadgarstka), stopy (z
wyłączeniem palców i pięty)
10
4) Ŝebra lub Ŝeber, twarzoczaszki, kości
ogonowej, szczęki, nosa, palca lub palców u
dłoni i stóp
8
Poparzenie drugiego lub trzeciego stopnia:
1) 27% powierzchni ciała i więcej
100
2) od 18% (włącznie) powierzchni ciała do
27% powierzchni ciała
60
3) od 9% (włącznie) powierzchni ciała do
18% powierzchni ciała
30
4) od 4,5% powierzchni ciała do 9%
powierzchni ciała
16
W przypadku, gdy w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku, Osoba ubezpieczona dozna więcej niŜ jednego Złamania,
wartości procentowe kumulują się, z tym, Ŝe Ubezpieczyciel nie zapłaci kwoty przewyŜszającej 100% Sumy
ubezpieczenia.
W przypadku, gdy Ubezpieczający lub Osoba ubezpieczona uzyskała świadczenie z tytułu Złamania, a to samo
Uszkodzenie ciała prowadzi do Inwalidztwa, wszelkie świadczenia płatne z tytułu Złamania zostaną odliczone od
świadczenia z tytułu Inwalidztwa, a Ubezpieczyciel wypłaci ich róŜnicę.
Wyłączenia dotyczące Złamań i Poparzeń
Ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia z tytułu:
-
złamania patologicznego, marszowego (złamania szczelinowatego);
-
Złamań wynikających z Osteoporozy lub Złamań, do których przyczyniła się Osteoporoza
-
nastawiania kości bez znieczulenia.
9 Koszty Leczenia Powypadkowego
JeŜeli Osoba ubezpieczona dozna Uszkodzenia ciała wymagającego Natychmiastowego leczenia, to Ubezpieczyciel
wypłaci Osobie ubezpieczonej świadczenie z tytułu poniesionych przez nią Zwykłych i uzasadnionych kosztów
leczenia powypadkowego (z uwzględnieniem Udziału własnego, jeśli ma zastosowanie) do wysokości sumy
Definicje
Koszty leczenia powypadkowego
Rzeczywiste wydatki poniesione przez Osobę ubezpieczoną z tytułu zabiegów i leków zaleconych przez Lekarza
prowadzącego, w tym:
(a) koszty usług świadczonych przez Lekarza;
(b) koszty sali jednoosobowej i koszt sali operacyjnej w placówce medycznej;
(c) koszty znieczulenia (w tym koszty podania znieczulenia), wykonania badania rentgenowskiego, koszty
badań laboratoryjnych;
(d) koszt wezwania karetki pogotowia;
(e)
leki, usługi terapeutyczne i materiały; i
(f)
koszty rehabilitacji.
Natychmiastowe leczenie
Leczenie rozpoczynające się w ciągu 24 godzin od doznania Uszkodzenia ciała.
19
10. Koszty przekwalifikowania
W przypadku wypłaty świadczenia z tytułu Całkowitej trwałej niezdolności do pracy, Ubezpieczyciel pokryje
poniesione przez Osobę ubezpieczoną wszelkie uzasadnione koszty przekwalifikowania , tak aby przygotować
Osobę ubezpieczoną do wykonywania innego zawodu, do maksymalnej wysokości 6.000 złotych.
11. Koszty pogrzebu
W przypadku płatności z tytułu Śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku, Ubezpieczyciel pokryje uzasadnione koszty
pogrzebu w Polsce kaŜdej Osoby ubezpieczonej w nieprzekraczalnej wysokości 5.000 złotych.
12. Koszt zakupu wózka inwalidzkiego
W przypadku wypłaty świadczenia z tytułu Inwalidztwa, jeŜeli Inwalidztwo to skutkuje koniecznością
poruszania się na wózku inwalidzkim, Ubezpieczyciel zwróci Osobie ubezpieczonej koszt zakupu wózka
inwalidzkiego nie przekraczający 6.000 złotych.
20
Część B - PodróŜ
Część B1.1 – Koszty leczenia i Nieprzewidziane koszty podróŜy
JeŜeli Osoba ubezpieczona dozna Uszkodzenia ciała lub zapadnie na Chorobę w Okresie ochrony i w Okresie
ubezpieczenia, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczającemu lub Osobie ubezpieczonej uzasadnione i niezbędne Koszty
leczenia oraz Nieprzewidziane koszty podróŜy poniesione bezpośrednio w wyniku powyŜszych okoliczności, w
okresie do 24 miesięcy od dnia Uszkodzenia ciała lub zdiagnozowania Choroby, do wysokości Sumy ubezpieczenia
określonej w Polisie (z uwzględnieniem Udziału własnego, jeśli ma on zastosowanie).
Definicje dotyczące Części B1.1
Koszty leczenia
Zwykłe i uzasadnione koszty poniesione poza Polską lub Krajem stałego zamieszkania Osoby ubezpieczonej z tytułu
usług medycznych, zabiegów chirurgicznych lub innego rodzaju pomocy lub leczenia, wykonanych lub
zaleconych przez Lekarza, jak teŜ wszystkie opłaty za pobyt w szpitalu, domu opieki oraz opłaty za
korzystanie z karetki pogotowia ratunkowego.
Koszty leczenia stomatologicznego pokrywane są do Sumy ubezpieczenia określonej w punkcie B1.1a Polisy, o ile
wynikają z Uszkodzenia ciała lub niespodziewanego i nagłego bólu wymagającego natychmiastowego leczenia.
Ubezpieczyciel nie pokrywa kosztów stałych koron ani sztucznej szczęki.
Nieprzewidziane koszty podróŜy
Dodatkowe wydatki na pokrycie kosztów podróŜy klasą ekonomiczną, jak teŜ koszty zakwaterowania
poniesione przez Osobę ubezpieczoną oraz maksymalnie dwie osoby (członka rodziny lub współpracownika
Osoby ubezpieczonej), które muszą do niej dojechać, pozostać z nią lub towarzyszyć jej w podróŜy. PowyŜsze
niezbędne koszty muszą zostać zaakceptowane przez Ubezpieczyciela przed ich poniesieniem.
Warunek dotyczący Części B1.1
Ubezpieczający lub Osoba ubezpieczona zobowiązani są do skontaktowania się z AIG Assist tak szybko, jak będzie
to moŜliwe, w przypadku gdy Osoba ubezpieczona wymaga hospitalizacji w wyniku Uszkodzenia ciała lub Choroby.
JeŜeli Ubezpieczający lub Osoba ubezpieczona nie dopełniły powyŜszego obowiązku, a miało to wpływ na
ustalenie odpowiedzialności lub zwiększenie rozmiarów szkody, Ubezpieczyciel zastrzega sobie prawo do
odmowy wypłaty świadczenia, jego zmniejszenia albo pokrycia kosztów usług w wysokości, jakie Ubezpieczyciel
by poniósł w przypadku zorganizowania usług przez AIG Assist.
Wyłączenia dotyczące Części B1.1
Ubezpieczyciel nie wypłaca świadczeń z tytułu roszczeń:
1.
jeŜeli Osoba ubezpieczona podróŜuje wbrew radzie Lekarza,
2.
jeŜeli celem PodróŜy jest uzyskanie leczenia lub porady medycznej,
3.
w ciągu miesiąca od przewidywanej daty porodu, w przypadku gdy Osoba ubezpieczona jest w ciąŜy, a
Uszkodzenie ciała lub Choroba jest wynikiem ciąŜy.
21
Część B1.2 – Koszty akcji ratowniczej
JeŜeli Osoba ubezpieczona dozna Uszkodzenia ciała lub zapadnie na Chorobę w Okresie ochrony i w Okresie
ubezpieczenia, Ubezpieczyciel zwróci Ubezpieczającemu lub Osobie ubezpieczonej niezbędne i uzasadnione Koszty akcji
ratowniczej poniesione bezpośrednio w wyniku powyŜszych okoliczności, do wysokości Sumy ubezpieczenia
Definicja do Części B1.2
Koszty akcji ratowniczej
•
Koszty transportu z wykorzystaniem odpowiednich środków transportu do odpowiedniej placówki
medycznej lub do miejsca zamieszkania Osoby ubezpieczonej w Polsce lub w Kraju stałego zamieszkania,
zgodnie z zaleceniem doradcy medycznego powołanego przez Ubezpieczyciela wydanym w porozumieniu z
Lekarzem prowadzącym, opiekującym się pacjentem na miejscu.
•
W przypadku śmierci koszty transportu ciała lub prochów oraz przedmiotów uŜytku osobistego Osoby
ubezpieczonej z powrotem do Polski lub do Kraju stałego zamieszkania.
•
Koszty pogrzebu poza Polską lub Krajem stałego zamieszkania Osoby ubezpieczonej do wysokości 10.000 USD.
Warunek dotyczący Części B1.2
Ubezpieczający lub Osoba ubezpieczona obowiązani są skontaktować się z AIG Assist tak szybko, jak będzie to
moŜliwe, jeŜeli w wyniku Uszkodzenia ciała lub Choroby niezbędne będzie akcja ratownicza. Koszty akcji
ratowniczej muszą zostać zatwierdzone przez AIG Assist.
JeŜeli Ubezpieczający lub Osoba ubezpieczona nie dopełniły powyŜszego obowiązku, a miało to wpływ na
ustalenie odpowiedzialności lub zwiększenie rozmiarów szkody, Ubezpieczyciel zastrzega sobie prawo do
odmowy wypłaty świadczenia, jego zmniejszenia albo pokrycia kosztów usług w wysokości, jakie Ubezpieczyciel
by poniósł w przypadku zorganizowania usług przez AIG Assist.
JeŜeli doradca medyczny powołany przez Ubezpieczyciela oraz miejscowy Lekarz prowadzący wyraŜą zgodę na
transport Osoby ubezpieczonej do jej miejsca zamieszkania w Polsce lub w Kraju stałego zamieszkania, lecz Osoba
ubezpieczona odmówi skorzystania z tej usługi, Ubezpieczyciel nie będzie ponosił odpowiedzialności za wydatki na
cele medyczne poniesione po terminie, w którym mógł nastąpić transport.
Ubezpieczyciel nie wypłaca świadczeń z tytułu roszczeń:
1.
jeŜeli Osoba ubezpieczona podróŜuje wbrew radzie Lekarza;
2.
jeŜeli celem PodróŜy jest uzyskanie leczenia lub porady medycznej;
3.
w ciągu miesiąca od przewidywanej daty porodu w przypadku, gdy Osoba ubezpieczona jest w ciąŜy, a
Uszkodzenie ciała lub Choroba jest wynikiem ciąŜy;
4.
przekraczających 2.000 USD, a wynikających z faktu urodzenia dziecka przez Osobę ubezpieczoną.
22
Część B1.3 - Assistance
Sieć biur AIG Assist jest dostępna ilekroć Osoba ubezpieczona podróŜuje w Okresie ochrony i w Okresie
ubezpieczenia. W przypadku, gdy niezbędne jest skorzystanie z pomocy medycznej, Osoba ubezpieczona winna
skontaktować się z AIG Assist. Pomoc udzielana jest zgodnie z zasadami określonymi w ogólnych warunkach
ubezpieczenia.
W przypadku skontaktowania się z AIG Assist w celu uzyskania pomocy, naleŜy udzielić
następujących informacji:
-
imię i nazwisko Osoby ubezpieczonej oraz numer polisy;
-
numer telefonu, telefaksu lub teleksu, w przypadku gdy z Osobą ubezpieczoną moŜna się
skontaktować;
-
adres Osoby ubezpieczonej za granicą;
-
opis sytuacji, rodzaj nagłego wypadku lub choroby;
-
nazwa pracodawcy Osoby ubezpieczonej bądź spółki lub instytucji, z którą jest związana.
Usługi pomocy medycznej:
Obsługa całodobowa
Linie telefoniczne obsługiwane są przez całą dobę, 365 dni w roku, przez
koordynatorów pomocy medycznej posługujących się językami obcymi oraz
posiadających doświadczenie w zakresie procedur stosowanych przez szpitale i
kliniki na całym świecie.
Personel medyczny
Wysoko wykwalifikowani konsultanci medyczni oraz personel pielęgniarski są
dostępni w kaŜdym czasie celem zapewnienia najwłaściwszego leczenia.
Porady medyczne i
skierowania
AIG Assist świadczy na rzecz Osób ubezpieczonych następujące usługi:
•
telefoniczne porady medyczne na rzecz Osoby ubezpieczonej;
•
informacje o lekarzach i szpitalach na całym świecie;
•
umawianie wizyt lekarskich dla Osoby ubezpieczonej;
•
załatwianie spraw związanych z przyjęciem Osoby ubezpieczonej do szpitala.
Bezpośrednie
fakturowanie
W przypadkach gdy ma to zastosowanie, AIG Assist rozlicza koszty ze szpitalami na
całym świecie w drodze bezpośredniego fakturowania, tak by Osoba ubezpieczona nie
musiała korzystać z własnych środków gotówkowych lub karty kredytowej.
Lotnicze pogotowie
ratunkowe
Transport do kraju lub do placówki medycznej odbywa się lotniczym pogotowiem
ratunkowym, samolotem rejsowym lub innym odpowiednim środkiem transportu,
w zaleŜności od okoliczności, w razie potrzeby z udziałem zespołu medycznego z
pełnym wyposaŜeniem. W przypadku powrotu, jeŜeli zachodzi taka potrzeba,
odpowiedni środek transportu dowozi Osobę ubezpieczoną do szpitala lub do domu.
Dostawy środków
medycznych w nagłych
przypadkach
AIG Assist udziela pomocy w lokalizacji i wysyłaniu niezbędnych środków
medycznych, jeŜeli nie są one dostępne lokalnie.
23
Pomoc medyczna stanowi tylko jeden aspekt usług świadczonych przez AIG Assist. AIG Assist udziela
ponadto następujących usług Pomocy w podróŜy:
Porady wizowe,
informacje o
szczepieniach
AIG Assist udziela informacji dotyczących wymogów wizowych oraz wymogów
dotyczących szczepień obowiązujących w innych krajach.
Porady w sprawie
utraty bagaŜu,
paszportu,
dokumentów lub
biletów
AIG Assist udziela Osobie ubezpieczonej ogólnych porad w przypadku utraty przez
tę osobę lub ukradzenia jej bagaŜu, paszportu, dokumentów lub biletów podczas
podróŜy zagranicznej.
Przekazywanie
wiadomości w
nagłych przypadkach
W nagłych przypadkach lub w przypadku hospitalizacji, AIG Assist niezwłocznie
informuje o tym najbliŜszą rodzinę Osoby ubezpieczonej. AIG Assist koordynuje
niezbędną wymianę informacji.
Zorganizowanie
zakwaterowania w
hotelu
AIG Assist udziela informacji dotyczących hoteli oraz usług i stawek hotelowych
dla Osoby ubezpieczonej, zastępującego ją współpracownika lub członka rodziny
odbywającego podróŜ celem towarzyszenia chorej Osobie ubezpieczonej. AIG Assist
rezerwuje pokój w hotelu oraz potwierdza szczegóły rezerwacji przed
planowanym przyjazdem.
Zorganizowanie
wizyty
krewnego/przyjaciela
AIG Assist organizuje przelot w obie strony krewnego lub przyjaciela Osoby
ubezpieczonej, (jednej osoby) która podróŜując samotnie jest hospitalizowana poza
Krajem stałego zamieszkania przez okres dłuŜszy niŜ pięć dni, oraz pokrywa jego
koszty.
Zorganizowanie
powrotu nieletnich
dzieci
AIG Assist organizuje powrót nieletnich dzieci (do 18 roku Ŝycia) do ich Kraju
stałego zamieszkania, w przypadku gdy w wyniku Uszkodzenia ciała lub Choroby Osoby
ubezpieczonej zostaną one pozbawione opieki, bądź teŜ usługi transportowe w
nagłych przypadkach.
24
Część B1.4 – Koszty obsługi prawnej
Ubezpieczyciel zwraca Osobie ubezpieczonej, do wysokości Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie, Koszty obsługi
prawnej poniesione przez Osobę ubezpieczoną lub w jej imieniu w związku z dochodzeniem odszkodowania i
zadośćuczynienia od osoby trzeciej, która spowodowała Uszkodzenie ciała, śmierć lub Chorobę Osoby
ubezpieczonej wskutek wypadku mającego miejsce poza Polską w Okresie ochrony i w Okresie ubezpieczenia.
Definicje do części B1.4:
Przedstawiciel prawny
Prawnik lub kancelaria prawnicza wyznaczona do działania na rzecz Osoby ubezpieczonej.
Koszty obsługi prawnej
a) Wszelkie opłaty, wydatki i inne kwoty pobrane przez Przedstawiciela prawnego w związku z jakimkolwiek
roszczeniem lub postępowaniem prawnym, w tym koszty i wydatki poniesione w związku z powołaniem
biegłego, jak teŜ koszty i wydatki poniesione przez Ubezpieczyciela w związku z roszczeniem lub
postępowaniem prawnym.
b) Wszelkie koszty przypadające do zapłaty przez Osobę ubezpieczoną po zasądzeniu kosztów przez sąd lub
inny trybunał, jak teŜ wszelkie koszty przypadające do zapłaty po zawarciu ugody pozasądowej w związku
z jakimkolwiek roszczeniem lub postępowaniem prawnym.
c) Wszelkie opłaty, wydatki, koszty i inne kwoty poniesione w uzasadniony sposób przez Przedstawiciela
prawnego w związku z odwołaniem od wyroku sądu lub innego trybunału bądź teŜ orzeczenia arbitra, lub
odpieraniem odwołania.
Warunki dotyczące roszczeń odnoszące się do Części B1.4
1. Osoba ubezpieczona obowiązana jest uzyskać uprzednią pisemną zgodę Ubezpieczyciela na pokrycie Kosztów
obsługi prawnej. Zgoda ta jest wydawana, jeŜeli Osoba ubezpieczona moŜe wykazać wobec Ubezpieczyciela, Ŝe:
a.
istnieją uzasadnione podstawy do przeprowadzenia postępowania prawnego; oraz
b.
pokrycie Kosztów obsługi prawnej w danej sprawie jest uzasadnione.
Decyzja o wydaniu zgody jest podejmowana z uwzględnieniem opinii Przedstawiciela prawnego oraz doradców
własnych Ubezpieczyciela. Ubezpieczyciel moŜe równieŜ zlecić sporządzenie opinii dotyczącej kwestii
merytorycznych roszczenia lub postępowania prawnego przez prawnika lub kancelarię prawniczą na koszt
Osoby ubezpieczonej. JeŜeli roszczenie zostanie uznane, koszty jej sporządzenia poniesione przez Osobę
ubezpieczoną zostaną pokryte w ramach niniejszej ochrony ubezpieczeniowej.
Wszystkie roszczenia lub postępowania prawne, w tym zaskarŜenie wyroku, wynikające z tej samej pierwotnej
przyczyny, zdarzenia lub okoliczności, są traktowane jako pojedyncze roszczenie.
2. JeŜeli Osoba ubezpieczona wygra spór, wszelkie Koszty obsługi prawnej poniesione przez Ubezpieczyciela zostaną
mu zwrócone.
Ubezpieczyciel nie pokrywa:
1. Kosztów obsługi prawnej poniesionych w związku z odpieraniem roszczeń cywilnych lub postępowaniem
prawnym przeciwko Osobie ubezpieczonej;
2. kosztów kar pienięŜnych ani innych nałoŜonych przez sąd karny;
3. Kosztów obsługi prawnej poniesionych w związku z przestępstwem popełnionym przez Osobę ubezpieczoną;
4. Kosztów obsługi prawnej poniesionych w związku z dochodzeniem roszczeń przeciwko agencji podróŜy,
biuru podróŜy, ubezpieczycielowi lub ich przedstawicielom;
5. roszczeń zgłoszonych więcej niŜ dwa lata po zdarzeniu będącym ich przyczyną;
6. Kosztów obsługi prawnej poniesionych przez Osobę ubezpieczoną w związku z roszczeniem przeciwko
25
Ubezpieczającemu, Ubezpieczycielowi lub jakiejkolwiek instytucji lub osobie uczestniczącej w udzieleniu
niniejszej ochrony ubezpieczeniowej.
26
Część B1.5 – Odpowiedzialność cywilna
JeŜeli Osoba ubezpieczona w trakcie PodróŜy w Okresie ochrony oraz w Okresie ubezpieczenia spowoduje Uszkodzenie
ciała, Chorobę lub utratę/uszkodzenie mienia osoby trzeciej, w wyniku czego ponosić będzie odpowiedzialność
prawną w stosunku do tej osoby, to Ubezpieczyciel pokryje koszty odpowiedzialności prawnej Osoby ubezpieczonej
do wysokości sumy ubezpieczenia określonej w Polisie.
Suma ubezpieczenia stanowi górną granicę odpowiedzialności Ubezpieczyciela z tytułu wszystkich zdarzeń, do
jakich doszło w okresie ubezpieczenia.
Postanowienia dotyczące Części B1.5
1.
Ubezpieczyciel pokrywa ponadto wszystkie koszty i wydatki poniesione za jego pisemną zgodą w związku
z odpieraniem roszczeń przeciwko Osobie ubezpieczonej, które mogą być przedmiotem zwolnienia z
odpowiedzialności na podstawie niniejszej Części.
2.
Bez pisemnej zgody Ubezpieczyciela nie wolno jest przyjmować odpowiedzialności ani zobowiązań,
czynić propozycji ani dokonywać płatności.
3.
Ubezpieczyciel, jeŜeli uzna to za niezbędne, przejmuje i prowadzi obronę roszczeń przeciwko Osobie
ubezpieczonej lub rozmowy w sprawie ugody oraz w tym celu moŜe uŜywać nazwiska Osoby ubezpieczonej.
Ubezpieczyciel moŜe prowadzić obronę według własnego uznania. Ubezpieczyciel moŜe dochodzić
sądownie, na własny koszt i dla własnej korzyści, wszelkich roszczeń lub odszkodowania przeciwko
jakiejkolwiek innej osobie.
4.
Osoba ubezpieczona udzieli Ubezpieczycielowi niezbędnej pomocy w odpieraniu lub dochodzeniu na drodze
sądowej wszelkich roszczeń, jak teŜ przekaŜe mu wszystkie dostępne jej informacje i dokumenty.
Ubezpieczyciel nie pokryje kosztów w przypadku odpowiedzialności wynikającej z okoliczności będących
skutkiem:
1.
uszkodzenia ciała lub choroby osoby będącej pracownikiem Ubezpieczającego lub Osoby ubezpieczonej, w
sytuacji gdy uszkodzenie wynika z jej zatrudnienia przez Ubezpieczającego lub Osobę ubezpieczoną;
2.
odpowiedzialności wynikającej bezpośrednio lub pośrednio ze zdarzenia spowodowanego przez pojazd
silnikowy lub w związku z jego uŜytkowaniem;
3.
odpowiedzialności wynikającej bezpośrednio lub pośrednio ze zdarzenia spowodowanego w związku z:
a)
własnością, posiadaniem lub uŜytkowaniem gruntu,
b)
umyślnym lub bezprawnym działaniem,
c)
wykonywaniem zawodu lub prowadzeniem działalności,
d)
działalnością związaną z wyścigami,
4.
utraty lub uszkodzenia w wyniku wypadku mienia stanowiącego własność Ubezpieczającego, Osoby
ubezpieczonej, ich pracownika lub członka rodziny Osoby ubezpieczonej bądź teŜ osoby pozostającej z nią we
wspólnym gospodarstwie domowym, jak teŜ mienia znajdującego się pod ich opieką lub kontrolą;
5.
odpowiedzialności Ubezpieczającego lub Osoby ubezpieczonej wynikającej z wyraźnych warunków umowy,
chyba Ŝe odpowiedzialność ta wynikłaby niezaleŜnie od tego, czy jest wyraźnie przewidziana umową,
czy teŜ nie;
6.
odpowiedzialności, której naleŜy dochodzić na podstawie innej umowy ubezpieczenia wskazującej
Ubezpieczającego lub Osobę ubezpieczoną jako ubezpieczonego;
7.
jakichkolwiek roszczeń w sytuacji, gdy Osoba ubezpieczona jest niepoczytalna lub roszczeń wynikających z
sytuacji, gdy Osoba ubezpieczona była pod wpływem lub pod działaniem narkotyków lub środków
farmakologicznych (innych niŜ przyjmowane z zalecenia Lekarza), alkoholu lub wziewnych środków
odurzających;
8.
jakichkolwiek roszczeń wynikających z zespołu nabytego niedoboru odporności (AIDS) lub związanych
27
z nim chorób, bądź teŜ chorób przenoszonych drogą płciową, na które choruje Osoba ubezpieczona;
9.
zobowiązań z tytułu kar pienięŜnych i innych, w tym kar umownych, odszkodowań o charakterze
karnym lub odszkodowań za straty moralne.
28
Część B2 – Mienie osobiste
JeŜeli Mienie osobiste Osoby ubezpieczonej zaginie bądź teŜ zostanie skradzione lub uszkodzone w PodróŜy w Okresie
ochrony oraz w Okresie ubezpieczenia, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczającemu lub Osobie ubezpieczonej odszkodowanie
z tytułu utraty lub zwróci koszty naprawy do wysokości Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie.
JeŜeli Mienie osobiste Osoby ubezpieczonej zostanie tymczasowo utracone na czas dłuŜszy niŜ cztery godziny w
trakcie wyjazdu lub kontynuacji PodróŜy, Ubezpieczający wypłaci kwotę w maksymalnej wysokości 1.000 USD z
tytułu kosztów kupna artykułów pierwszej potrzeby oraz przedmiotów niezbędnych do zastąpienia
przedmiotów utraconych zgodnie z uzasadnionymi kryteriami. JeŜeli Mienie osobiste, które zostało utracone
tymczasowo stanie się mieniem utraconym w sposób trwały, w wyniku czego zgłoszone zostanie roszczenie,
Ubezpieczyciel odliczy od kwoty ostatecznej płatności kwotę wypłaconą juŜ tytułem straty tymczasowej.
JeŜeli w Okresie ochrony paszport, wiza, pieniądze, bilety podróŜne lub inne podstawowe dokumenty podróŜy
Osoby ubezpieczonej zaginą lub ulegną uszkodzeniu, Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczającemu lub Osobie ubezpieczonej
odszkodowanie z tytułu uzasadnionych i niezbędnych dodatkowych kosztów podróŜy lub zakwaterowania do
kwoty 1.000 USD.
Definicje do Części B2
Mienie osobiste
Mienie stanowiące własność Osoby ubezpieczonej lub znajdujące się pod jej opieką lub kontrolą.
Przewoźnik
KaŜdy posiadający odpowiednią licencję operator pojazdu lądowego, morskiego lub powietrznego słuŜącego do
przewozu pasaŜerów za opłatą.
Postanowienia dotyczące roszczeń mające zastosowanie do Części B2
1.
Wszystkie roszczenia podlegają wycenie wartości dokonywanej przez Ubezpieczyciela na podstawie wieku
i szacowanego zuŜycia artykułów będących podstawą roszczenia.
2.
Ubezpieczyciel wypłaca świadczenie ponad wysokość kwot wypłaconych przez Przewoźnika. W przypadku
roszczenia dotyczącego straty lub uszkodzenia w transporcie, Osoba ubezpieczona obowiązana jest
niezwłocznie powiadomić danego Przewoźnika lub odpowiednią jednostkę policji.
3.
W przypadku zgłoszenia roszczenia, Osoba ubezpieczona zobowiązana jest do przedłoŜenia następujących
dokumentów:
a)
kopii kaŜdego oświadczenia o stracie, kradzieŜy lub uszkodzeniu, złoŜonego odpowiedniemu
Przewoźnikowi lub policji,
b)
kopii raportu sporządzonego przez danego Przewoźnika lub policję,
c)
w przypadku zgubienia przez Przewoźnika – oryginałów biletów i kwitów bagaŜowych,
d)
listy Mienia osobistego, które zostało skradzione, utracone lub uszkodzone, z podaniem daty i
miejsca kupna oraz wartości kupna,
e)
oryginału dowodu kupna utraconych, skradzionych lub uszkodzonych przedmiotów, o ile są
dostępne,
f)
oryginałów dowodów kupna, które wymagane są w przypadku roszczeń dotyczących towarów
zakupionych w czasie PodróŜy,
g)
odpowiednich dokumentów potwierdzających płatności faktycznie dokonane przez Przewoźnika
na rzecz Osoby ubezpieczonej.
Wyłączenia dotyczące Części B2
Ubezpieczyciel nie wypłaca odszkodowania za:
1.
wszelkie przedmioty wycenione na kwotę powyŜej 1.500 USD, chyba Ŝe Ubezpieczający lub Osoba
ubezpieczona pokrywa pierwsze 25% kaŜdej kwoty, jaką przekroczona zostanie kwota 1.500 USD, do
29
wysokości wartości odtworzeniowej danego przedmiotu lub do wysokości Sumy ubezpieczenia, jeŜeli
będzie niŜsza;
2.
straty wynikające z obtłuczenia, zadrapania lub stłuczenia artykułów wykonanych ze szkła lub porcelany
lub innych delikatnych artykułów, chyba Ŝe szkoda nastąpiła w wyniku poŜaru, kradzieŜy lub wypadku
środka transportu, w którym były przewoŜone,
3.
utratę lub uszkodzenie sprzętu sportowego w trakcie jego uŜytkowania,
4.
utratę lub uszkodzenie spowodowane:
a)
przez mole, inne szkodniki, zuŜycie, warunki atmosferyczne lub klimatyczne lub stopniowe
pogorszenie stanu,
b)
awarię mechaniczną lub elektryczną,
c)
jakikolwiek proces czyszczenia, farbowania, renowacji, naprawy lub przeróbki,
d)
utratą Środków pienięŜnych (zgodnie z definicją zawartą w Części B3), obligacji oraz wszelkiego
rodzaju zbywalnych instrumentów i papierów wartościowych,
e)
utratą lub uszkodzeniem w wyniku opóźnienia, zatrzymania lub konfiskaty na skutek nakazu
jakiegokolwiek rządu lub władz państwowych,
f)
utratą lub uszkodzeniem pojazdów, ich akcesoriów lub części zamiennych,
g)
kradzieŜą z pojazdu silnikowego, chyba Ŝe włamanie do pojazdu zostało dokonane w sposób
widoczny i gwałtowny, a przedmioty nie były na widoku,
h)
utratę lub uszkodzenie Mienia osobistego wysłanego jako ładunek lub na podstawie lotniczego listu
przewozowego, innego listu przewozowego lub pocztą kurierską.
30
Część B3 – Środki pienięŜne
Ubezpieczyciel pokryje straty poniesione przez Ubezpieczającego lub Osobę ubezpieczoną w związku z utratą lub
kradzieŜą Środków pienięŜnych oraz stratę finansową poniesioną w wyniku nielegalnego wykorzystania karty
kredytowej, debetowej lub obciąŜeniowej w Okresie ochrony i w Okresie ubezpieczenia, do wysokości Sumy
Definicja do Części B3
Środki pienięŜne
Monety, banknoty, czeki bankierskie, karty kredytowe, debetowe i obciąŜeniowe, karty telefoniczne, czeki
podróŜne oraz bilety podróŜne naleŜące do Osoby ubezpieczonej lub znajdujące się pod jej opieką lub kontrolą,
przeznaczone wyłącznie na podróŜ, posiłki, zakwaterowanie oraz wydatki osobiste.
Wyłączenie mające zastosowanie do Części B3
Waluty obce i czeki podróŜne nabyte na potrzeby PodróŜy są objęte ubezpieczeniem od czasu ich odbioru lub
od momentu przypadającego na 120 godzin przed wyjazdem w PodróŜ, w zaleŜności od tego, co nastąpi
później, do momentu przypadającego 120 godzin po zakończeniu podróŜy lub do zdeponowania lub realizacji,
w zaleŜności od tego, co nastąpi wcześniej.
W przypadku powstania roszczenia:
1.
Osoba ubezpieczona zobowiązania jest do niezwłocznego zawiadomienia odpowiedniej jednostki policji o
utracie lub kradzieŜy,
2.
w chwili zgłaszania roszczenia naleŜy przedłoŜyć kopię odpowiedniego raportu policji,
3.
raporty policji naleŜy uzyskać w miejscu, gdzie nastąpiła utrata.
Ubezpieczyciel nie wypłaca odszkodowania za:
1.
utratę środków gotówkowych przekraczających kwotę 500 USD,
2.
utratę lub kradzieŜ karty kredytowej, obciąŜeniowej lub płatniczej, w przypadku gdy Ubezpieczający lub
Osoba ubezpieczona nie przestrzegała wszystkich warunków, na których karta została wydana,
3.
niedobory wynikające z konfiskaty lub zatrzymania przez pracowników urzędu celnego lub innych
urzędników, błędu, pominięcia lub obniŜenia wartości.
31
Część B4 – Anulowanie, skrócenie lub opóźnienie podróŜy
Ubezpieczyciel wypłaci Ubezpieczającemu lub Osobie ubezpieczonej odszkodowanie do wysokości Sumy ubezpieczenia
określonej w Polisie, jeŜeli PodróŜ w Okresie ochrony i w Okresie ubezpieczenia musi zostać anulowana, skrócona lub
zmieniona bezpośrednio w wyniku okoliczności, na które Ubezpieczający lub Osoba ubezpieczona nie ma wpływu.
W przypadku gdy PodróŜ musi być anulowana przed wyjazdem, Ubezpieczyciel pokrywa koszty wszystkich
depozytów i zaliczek wpłaconych na poczet kosztów transportu i zakwaterowania, które nie podlegają
zwrotowi z innych źródeł.
W przypadku gdy PodróŜ musi zostać skrócona po jej rozpoczęciu, Ubezpieczyciel pokryje wszystkie wydatki,
które:
a)
zostały lub zostaną poniesione, lub
b)
staną się wymagalne na mocy umowy, lub
c)
nie podlegają zwrotowi z innych źródeł.
Gdy elementy PodróŜy objęte wcześniejszą rezerwacją muszą być zmienione po rozpoczęciu PodróŜy,
Ubezpieczyciel zwraca Ubezpieczającemu lub Osobie ubezpieczonej dodatkowe koszty podróŜy i zakwaterowania nie
podlegające zwrotowi z innych źródeł, których poniesienie jest niezbędne celem umoŜliwienia Osobie
ubezpieczonej kontynuowania PodróŜy lub powrotu do Polski lub Kraju stałego zamieszkania.
Zastępstwo
W przypadku gdy PodróŜ musi zostać skrócona po jej rozpoczęciu w wyniku okoliczności, na które
Ubezpieczający lub Osoba ubezpieczona nie mają wpływu, Ubezpieczyciel pokrywa dodatkowe koszty podróŜy i
zakwaterowania, których poniesienie jest niezbędne, do wysokości Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie,
pomniejszone o wszelkie kwoty podlegające odzyskaniu z innych źródeł:
a)
celem zapewnienia powrotu Osoby ubezpieczonej do Polski lub do Kraju stałego zamieszkania,
b)
celem wysłania w zastępstwie pierwotnej Osoby ubezpieczonej innej osoby, która przyjmie na siebie
obowiązki Osoby ubezpieczonej.
Opóźnienie w podróŜy
JeŜeli wypłynięcie statku, wylot samolotu lub odjazd pociągu lub autobusu, w którym Osoba ubezpieczona ma
zarezerwowane miejsce podróŜne celem dotarcia do miejsca przeznaczenia ulegnie opóźnieniu na początku
PodróŜy lub koniec PodróŜy opóźni się w wyniku strajku, innych protestów pracowniczych, niekorzystnych
warunków pogodowych lub awarii mechanicznej, Ubezpieczyciel zwróci Ubezpieczającemu lub Osobie ubezpieczonej
poniesione wydatki na dobra pierwszej potrzeby, takie jak posiłki, przekąski i napoje oraz zakwaterowanie, do
wysokości 75 USD za kaŜdą godzinę, po minimum 4 godzinach opóźnienia, do wysokości 500 USD.
Rozszerzenie dotyczące Części B4
JeŜeli Pracownik Ubezpieczającego złoŜy rezygnację lub stosunek zatrudnienia z nim zostanie rozwiązany na
więcej niŜ 31 dni przed PodróŜą objętą wcześniejszą rezerwacją, w związku z anulowaniem PodróŜy Ubezpieczyciel
zwróci Ubezpieczającemu kwotę wszystkich depozytów i zaliczek wpłaconych na poczet kosztów transportu i
zakwaterowania, pomniejszoną o koszty podlegające zwrotowi z innych źródeł.
Wszelkie Ŝądane przez Ubezpieczyciela dowody, które będą niezbędne do wykazania okoliczności, na które
Ubezpieczający lub Osoba ubezpieczona nie mają wpływu, a które stanowią przyczynę roszczenia w świetle
niniejszej Części, winny być dostarczone bez obciąŜania Ubezpieczyciela jakimikolwiek kosztami, w formie i w
zakresie Ŝądanym przez Ubezpieczyciela.
Ubezpieczyciel nie wypłaca świadczenia, jeŜeli PodróŜ została anulowana, skrócona lub zmieniona w wyniku:
1.
decyzji Osoby ubezpieczonej o nieodbywaniu PodróŜy lub, jeŜeli PodróŜ została juŜ rozpoczęta, o jej
32
niekontynuowaniu,
2.
zwolnienia Osoby ubezpieczonej w wyniku redukcji personelu, złoŜenia przez nią wypowiedzenia lub
wypowiedzenia jej umowy o pracę w okresie 31 dni poprzedzających PodróŜ objętą wcześniejszą
rezerwacją lub po rozpoczęciu PodróŜy,
3.
redukcji personelu, złoŜenia wypowiedzenia przez Osobę ubezpieczoną lub rozwiązania z nią stosunku
zatrudnienia po rozpoczęciu PodróŜy,
4.
sytuacji finansowej Ubezpieczającego lub Osoby ubezpieczonej lub okoliczności związanych z ich działalnością
gospodarczą,
5.
niewypełnienia zobowiązań przez podmiot zapewniający transport lub zakwaterowanie działający na
rzecz Ubezpieczającego lub Osoby ubezpieczonej (lub ich agenta),
6.
przepisów wprowadzonych przez władze państwowe lub rząd,
7.
awarii mechanicznej lub innego rodzaju awarii środków transportu (o ile nie została spowodowana
przerwą w ruchu drogowym lub kolejowym w wyniku zejścia lawiny, opadów śniegu lub powodzi) w
przypadku gdy wypłynięcie statku, odlot samolotu lub odjazd pociągu lub autobusu, w którym Osoba
ubezpieczona ma zarezerwowane miejsce, ulega opóźnieniu o więcej niŜ 24 godziny,
8.
protestów pracowniczych, na skutek których odpłynięcie statku, wylot samolotu lub odjazd pociągu, w
którym zarezerwowane jest miejsce Osoby ubezpieczonej, został opóźniony o więcej niŜ 24 godziny.
Ubezpieczyciel nie wypłaca świadczenia, jeŜeli protest pracowniczy istniał (lub istniała moŜliwość jego
rozpoczęcia) przed dniem, na który dokonana była rezerwacja związana z PodróŜą oraz uprzedzono o
jego istnieniu lub moŜliwości rozpoczęcia,
9.
odbycia podróŜy lub zamiaru odbycia PodróŜy przez Osobę ubezpieczoną wbrew radzie Lekarza bądź teŜ w
celu leczenia;
10. wszelkich roszczeń z tytułu anulowania podróŜy zgłoszonych po opóźnieniu statku, samolotu lub
pociągu, jeŜeli:
a)
Osoba ubezpieczona nie przejdzie przez odprawę podróŜnych zgodnie z
podanym planem, chyba Ŝe uchybienie to wynikać będzie z protestu
pracowniczego; lub
b)
opóźnienie wynika z wycofania z ruchu, na stałe lub tymczasowo, statku,
samolotu lub pociągu na podstawie zarządzenia lub zalecenia władz portu,
dyrekcji kolei, władz lotniczych lub podobnego organu w dowolnym kraju.
33
Część B5 – Uprowadzenie, porwanie, wzięcie zakładników
Ubezpieczyciel wypłaca Osobie Ubezpieczonej lub Beneficjentowi 300 USD za kaŜdy pełny dzień, w którym Osoba
ubezpieczona jest siłą lub bezprawnie zatrzymana w wyniku Uprowadzenia, Porwania lub zatrzymania w
charakterze Zakładnika, jeŜeli zdarzenie to ma początek w Okresie ubezpieczenia, do wysokości Sumy ubezpieczenia
Definicje do Części B5
Uprowadzenie
Bezprawne zajęcie samolotu, statku lub pociągu, którym podróŜuje Osoba ubezpieczona, lub przejęcie nad nim
kontroli.
Porwanie
Zatrzymanie lub uprowadzenie siłą lub podstępem jednej Osoby ubezpieczonej lub ich większej liczby (z
wyjątkiem sytuacji, gdy dziecko zostaje zatrzymane lub uprowadzenie przez jednego z rodziców lub opiekuna)
przez osobę trzecią bez zgody Osoby ubezpieczonej oraz bez uzasadnienia prawnego.
Zatrzymanie w charakterze Zakładnika
Zatrzymanie Osoby ubezpieczonej przez osobę trzecią, która grozi jej zabiciem, zranieniem lub dalszym
przetrzymywaniem w celu wymuszenia określonych działań lub zaniechania działań na władzach
państwowych, organizacji międzynarodowej lub innej osobie.
Wyłączenia mające zastosowanie do Części B5
Ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za roszczenia:
1.
wynikające z przestępstw popełnionych przez Ubezpieczającego lub Osobę ubezpieczoną, bądź teŜ
jakąkolwiek osobę upowaŜnioną przez Ubezpieczającego lub Osobę ubezpieczoną do opieki nad środkami
pienięŜnymi przeznaczonymi na okup,
2.
zgłaszane w odniesieniu do zdarzeń ubezpieczonych przez Ubezpieczającego, któremu w przeszłości
anulowano ubezpieczenie od porwań lub odmówiono jego udzielenia,
3.
związane z Uprowadzeniem, Porwaniem lub zatrzymaniem w charakterze Zakładnika w Kraju stałego
zamieszkania,
4.
dotyczące Porwania, do którego doszło w Afganistanie, Algierii, Czadzie, Czeczenii, Columbii, Kongo,
Iraku, Izraelu (Zachodni Brzeg i strefa Gazy), na WybrzeŜu Kości Słoniowej, w Nigerii, Korei
Północnej, na Filipinach, w Arabii Saudyjskiej, Somalii lub Sudanie.
34
Część C – PowaŜne zachorowanie
JeŜeli u Osoby ubezpieczonej rozpoznane zostanie PowaŜne zachorowanie, którego objawy pojawią się po raz
pierwszy w Okresie ubezpieczenia, Ubezpieczyciel wypłaca Ubezpieczającemu lub Osobie ubezpieczonej świadczenie
określone w Polisie.
PowaŜne zachorowanie uznaje się za rozpoznane wyłącznie w sytuacji, gdy Osoba ubezpieczona została zbadana
przez jednego lub większą liczbę Lekarzy, z których kaŜdy jest dyplomowanym specjalistą w zakresie
chorób odpowiadających PowaŜnemu zachorowaniu, a pisemny raport sporządzony przez kaŜdego Lekarza
lub pod jego nadzorem spełnia wszystkie wymogi diagnostyczne określone w niniejszych ogólnych
warunkach ubezpieczenia dla danego PowaŜnego zachorowania.
Definicje do Części C
PowaŜne zachorowanie
Wymieniona poniŜej choroba Osoby ubezpieczonej lub jej niezdolność do określonych funkcji, której objawy
pojawiają się po raz pierwszy w Okresie ubezpieczenia i która jest po raz pierwszy rozpoznana w Okresie
ubezpieczenia, z wyłączeniem Okresu oczekiwania lub Okresu przeŜycia. PowaŜne zachorowanie uznaje się za
„rozpoznane” wyłącznie w sytuacji, gdy Osoba Ubezpieczona została zbadana przez jednego lub większą
liczbę Lekarzy, z których kaŜdy jest dyplomowanym specjalistą w zakresie chorób odpowiadających
PowaŜnemu zachorowaniu, a pisemny/e raport/y sporządzony/e przez kaŜdego Lekarza lub pod jego
nadzorem spełnia/ją wymogi diagnostyczne określone w niniejszej Polisie dla danego PowaŜnego
zachorowania.
PowaŜne zachorowanie to: PowaŜna forma raka, zawał serca, udar, wszczepienie bypassów, operacja aorty, operacja
zastawek serca, niewydolność nerek, ślepota (utrata wzroku), przeszczep waŜnego organu/szpiku kostnego, stwardnienie
rozsiane, paraliŜ (utrata funkcji kończyn), choroba neuronu ruchowego, choroba Alzheimera/cięŜkie otępienie, powaŜne
poparzenia zgodnie z poniŜszymi definicjami.
Choroba Alzheimera/cięŜkie otępienie
Pogorszenie lub utrata sprawności intelektualnej potwierdzone oceną kliniczną dokonaną z
wykorzystaniem technik obrazowania, spowodowane chorobą Alzheimera lub nieodwracalnymi
zaburzeniami organicznymi, prowadzące do znacznego obniŜenia poziomu funkcjonowania
intelektualnego i społecznego oraz powodujące konieczność stałego nadzoru nad osobą ubezpieczoną.
Rozpoznanie musi być poparte potwierdzeniem klinicznym dokonanym przez Lekarza oraz lekarza
powołanego przez Ubezpieczyciela. Wyłącza się:
- choroby nieorganiczne, takie jak nerwice i choroby psychiczne,
- stres, depresję,
- uszkodzenie mózgu spowodowane alkoholem lub substancjami
odurzającymi.
Ślepota (utrata wzroku)
Całkowita i nieodwracalna utrata wzroku w obojgu oczach w wyniku Wypadku lub Choroby. Ślepota musi
być potwierdzona przez okulistę.
Wszczepienie bypassów
Przejście operacji na otwartym sercu przeprowadzonej celem usunięcia zwęŜenia lub blokady co najmniej
jednej tętnicy wieńcowej w drodze wszczepienia bypassu. Rozpoznanie musi być poparte badaniem
angiograficznym wykazującym znaczną niedroŜność tętnicy wieńcowej, a zabieg musi zostać uznany za
niezbędny z medycznego punktu widzenia przez konsultanta z zakresu kardiologii. Z definicji tej wyłącza
się angioplastykę oraz wszystkie inne zabiegi wewnątrztętnicze oparte na technikach cewnikowania,
35
zabiegi laparoskopowe i laserowe.
Zawał serca
Martwica części mięśnia sercowego spowodowana niedokrwieniem danego obszaru serca. Rozpoznanie
musi być dokonane w oparciu o stwierdzenie spełnienia trzech z pięciu kryteriów wskazujących na nowy
zawał serca:
•
typowe bóle klatki piersiowej w wywiadzie;
•
świeŜe zmiany w elektrokardiogramie (ECG) wskazujące na zawał;
•
podwyŜszony poziom enzymu sercowego CK-MB;
•
podwyŜszony poziom troponiny (T lub I);
•
obniŜona frakcja wyrzutowa lewej komory <50%, stwierdzona w badaniu przeprowadzonym co
najmniej 3 miesiące po zdarzeniu.
Operacja zastawek serca
Przejście operacji na otwartym sercu przeprowadzonej celem wymiany zastawek serca lub korekty
nieprawidłowości w ich budowie lub czynności. Rozpoznanie nieprawidłowości w budowie lub czynności
zastawek serca musi być dokonane na podstawie cewnikowania serca lub badania echokardiograficznego,
a zabieg musi być uznany za niezbędny z medycznego punktu widzenia przez konsultanta z zakresu
kardiologii.
Początkowa data wejścia w Ŝycie
Dzień, w którym po raz pierwszy wchodzi w Ŝycie ochrona ubezpieczeniowa przewidziana w Części C.
Niewydolność nerek
Przewlekła nieodwracalna niewydolność obydwu nerek wymagająca stałego dializowania lub przeszczepu
nerek.
PowaŜne oparzenia
Oparzenia trzeciego stopnia skóry obejmujące co najmniej 40% powierzchni ciała Osoby ubezpieczonej.
PowaŜne formy raka
Guz złośliwy charakteryzujący się niekontrolowanym wzrostem oraz rozprzestrzenianiem się komórek
złośliwych, ich inwazją do zdrowych tkanek i zniszczeniem zdrowych tkanek. Rozpoznanie musi być
poparte badaniem histopatologicznym stwierdzającym złośliwość komórek oraz potwierdzone przez
onkologa lub patologa.
Wyłącza się:
•
guzy wykazujące zmiany złośliwe typu carcinoma-in-situ oraz guzy histologicznie opisane jako
przedrakowe lub nieinwazyjne, w tym między innymi: przedinwazyjny rak sutka, dysplazja szyjki
macicy typu CIN-1, CIN-2 oraz CIN-3, hiperkeratoza, podstawnokomórkowy i płaskonabłonkowy
rak skóry oraz czerniaki o grubości nie przekraczającej 1.5 mm według Breslowa lub 3 stopnia
zaawansowania według Clarka, chyba Ŝe stwierdzono przerzuty; rak prostaty opisany histologicznie
jako T1a lub T1b według klasyfikacji TNM lub rak prostaty o stopniu zaawansowania
sklasyfikowanym jako równowaŜny lub niŜszy, mikrorak brodawkowaty tarczycy w stadium
T1N0M0 o średnicy nie przekraczającej 1 cm, mikrorak brodawkowaty pęcherza moczowego, oraz
przewlekła białaczka limfatyczna o stopniu zaawansowania według RAI poniŜej 3; choroba
Hodgkina w stadium poniŜej III;
•
wszystkie guzy współistniejące z zakaŜeniem wirusem HIV oraz pojawiające się w przebiegu AIDS.
36
Przeszczep waŜnego organu /szpiku kostnego
Otrzymanie przeszczepu:
•
ludzkiego szpiku kostnego z wykorzystaniem macierzystych komórek krwiotwórczych poprzedzone
całkowitym usunięciem szpiku kostnego; lub
•
ludzkiego serca, płuca, wątroby, nerki lub trzustki w wyniku stwierdzenia końcowego stadium
nieodwracalnej niewydolności danego organu.
Wyłącza się inne przeszczepy komórek macierzystych.
Choroba neuronu ruchowego
Choroba neuronu ruchowego charakteryzuje się postępującą degeneracją szlaku korowo-rdzeniowego
oraz neuronów rogu przedniego rdzenia kręgowego lub neuronów rdzenia przedłuŜonego, której
towarzyszy atrofia mięśni kręgosłupa, postępujące poraŜenie opuszkowe, stwardnienie boczne zanikowe
oraz pierwotne stwardnienie boczne. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez neurologa, który
stwierdzi, Ŝe choroba ma charakter postępujący oraz prowadzi do trwałego deficytu neurologicznego.
Stwardnienie rozsiane
Ostateczne rozpoznanie stwardnienia rozsianego, które musi być poparte następującymi danymi:
•
badania jednoznacznie potwierdzające stwardnienie rozsiane; oraz
•
liczne deficyty neurologiczne występujące przez okres co najmniej 6 kolejnych miesięcy; oraz
•
dobrze udokumentowana historia zaostrzeń i remisji powyŜszych objawów i deficytów
neurologicznych.
Wyłącza się inne przyczyny uszkodzeń neurologicznych, takie jak SLE i zakaŜenie wirusem HIV.
ParaliŜ (utrata funkcji kończyn)
Całkowita i nieodwracalna utrata funkcji co najmniej dwóch kończyn w wyniku obraŜenia lub choroby.
Rozpoznanie musi być potwierdzone przez neurologa z co najmniej II stopniem specjalizacji.
Udar
Incydent naczyniowo-mózgowy, w czasie którego dochodzi do zawału tkanki mózgowej, krwawienia
mózgowego lub podpajęczynówkowego, zatoru mózgu lub zakrzepicy mózgowej. Rozpoznanie musi być
poparte:
• stwierdzeniem przez neurologa trwałego uszkodzenia neurologicznego co najmniej 6 tygodni po
zdarzeniu; oraz
• wynikiem badania za pomocą rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej lub innych
niezawodnych technik obrazowania,
zgodnym z rozpoznaniem świeŜego udaru.
Wyłącza się:
•
przejściowe ataki niedokrwienne;
•
uszkodzenie mózgu spowodowane wypadkiem lub obraŜeniem, infekcją, zapaleniem naczyń lub
innym stanem zapalnym;
•
choroby naczyniowe oka lub nerwu wzrokowego; oraz
•
zaburzenia niedokrwienne systemu przedsionków.
37
Operacja aorty
Przejście operacji słuŜącej leczeniu tętniaka bądź teŜ zwęŜenia, niedroŜności lub rozwarstwienia ściany
aorty poprzez otwarcie klatki piersiowej lub jamy brzusznej. Na potrzeby niniejszej definicji aorta oznacza
aortę piersiową lub brzuszną z wyłączeniem gałęzi aorty.
Okres przeŜycia
Okres wskazany w Polisie, w trakcie którego Osoba ubezpieczona musi pozostawać przy Ŝyciu po
stwierdzeniu PowaŜnego zachorowania.
Okres oczekiwania
Okres wskazany w Polisie, rozpoczynający się w Początkowej dacie wejścia w Ŝycie Polisy lub w dniu
podwyŜszenia świadczenia dotyczącego Osoby ubezpieczonej. W przypadku podwyŜszenia Sumy
Ubezpieczenia, okres oczekiwania dotyczy wyłącznie kwoty wynikającej z podwyŜszenia Sumy Ubezpieczenia.
Postanowienia dotyczące Części C
•
Ochrona ubezpieczeniowa przewidziana w Części C ustaje w odniesieniu do Osoby ubezpieczonej z
chwilą wypłacenia świadczenia z tytułu PowaŜnego zachorowania, a Ubezpieczający przestaje być
zobowiązany do płacenia składki w odniesieniu do danej Osoby ubezpieczonej.
•
Z tytułu PowaŜnego zachorowania stwierdzonego po raz pierwszy w Okresie oczekiwania nie przysługuje
świadczenie.
•
Świadczenie z tytułu PowaŜnego zachorowania nie przysługuje, jeŜeli Osoba ubezpieczona umrze w Okresie
przeŜycia.
•
Świadczenie z tytułu roszczenia przyjętego przez Ubezpieczyciela na podstawie Części C jest płatne po
upływie Okresu przeŜycia.
•
Z tytułu PowaŜnego zachorowania Osoba ubezpieczona otrzymuje tylko jedną płatność do wysokości Sumy
Wyłączenia dotyczące Części C
Ubezpieczyciel nie wypłaca świadczeń z tytułu roszczeń wynikających bezpośrednio lub pośrednio z:
1.
Choroby innej niŜ PowaŜne zachorowanie;
2.
PowaŜnego zachorowania, którego pierwsze objawy pojawiły się przed Początkową datą wejścia w Ŝycie lub
w ciągu 90 (dziewięćdziesięciu) dni od tej daty;
3.
PowaŜnego zachorowania wynikającego z choroby somatycznej lub psychicznej istniejącej przed
Początkową datą wejścia w Ŝycie, które nie została ujawniona Ubezpieczycielowi i zaakceptowana przez
niego na piśmie;
4.
wad wrodzonych;
5.
porodu lub ciąŜy;
6.
rozpoznania PowaŜnego zachorowania dokonanego przez Osobę ubezpieczoną lub członka jej najbliŜszej
rodziny, bądź teŜ osobę mieszkającą z nią we wspólnym gospodarstwie domowym, zielarza,
akupunkturzystę lub inną osobę świadczącą usługi z zakresu medycyny niekonwencjonalnej;
7.
zabiegu chirurgicznego lub leczenia;
8.
PowaŜnego zachorowania w wyniku uzaleŜnienia od alkoholu lub narkotyków;
9.
PowaŜnego zachorowania, w trakcie którego Osoba ubezpieczona umrze w Okresie przeŜycia;
38
10.
PowaŜnego zachorowania w Okresie oczekiwania;
11.
więcej niŜ jednego PowaŜnego zachorowania w odniesieniu do jednej Osoby ubezpieczonej.
39
Warunki szczególne, które w odpowiednich przypadkach mogą mieć zastosowanie zamiast
alternatywnych postanowień polisy:
Memorandum stanowiące część Polisy
M1 – Inwalidztwo – Tabela ZUS
Lekarz Towarzystwa, ustalając w ramach Części A2 stopień i rodzaj trwałego inwalidztwa posługiwać się
będzie pełną tablicą „Ocena procentowa stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu” będącą
załącznikiem do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002r. w sprawie
szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy
ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz.U.02.234.1974), z
tym Ŝe Dział O „Choroby zawodowe” ww. tablicy nie ma zastosowania
40
M2 – Całkowita trwała niezdolność do pracy (w dowolnym zawodzie)
Definicja Całkowitej trwałej niezdolność do pracy zawarta w Części A zostaje zmieniona w
następujący sposób:
Całkowita trwała niezdolność do pracy
Całkowita niezdolność Osoby ubezpieczonej do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej, która to
niezdolność według wszelkiego prawdopodobieństwa trwać będzie przez pozostałą część Ŝycia Osoby
ubezpieczonej.
41
M3 – Utrata kończyny (anatomiczna strata)
Definicja Utraty Kończyny zawarta w Części A zostaje zmieniona w następujący sposób:
Utrata kończyny
W przypadku nogi:
a)
utrata polegająca na trwałej anatomicznej utracie kończyny na wysokości kostki lub powyŜej kostki
W przypadku ręki:
a)
utrata polegająca na trwałej anatomicznej utracie czterech palców w stawie śródręczno-paliczkowym
(stawie łączącym śródręcze z palcami) lub utracie kończyny powyŜej tego stawu.
42
M4 – Świadczenie z tytułu zabiegów operacyjnych wykonywanych w szpitalu
W przypadku przyjęcia Osoby ubezpieczonej do szpitala jako Chorego hospitalizowanego oraz poddania jej zabiegowi
chirurgicznemu wykonywanemu przez Lekarza w wyniku Uszkodzenia ciała, do którego dojdzie w Okresie
ochrony lub Choroby wynikłej w tym okresie, Ubezpieczyciel zobowiązuje się do wypłacenia Osobie ubezpieczonej
procentowej części Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie, w zaleŜności od rodzaju wykonanego zabiegu
chirurgicznego, ponad kwotę Udziału własnego, o ile będzie on miał zastosowanie.
Definicje do Memorandum M4
Chory hospitalizowany
Osoba pozostająca w szpitalu przez co najmniej 24 godziny.
Zabieg chirurgiczny
KaŜdy zabieg chirurgiczny polegający na otwarciu określonej jamy ciała, wymieniony w Tabeli świadczeń z
tytułu zabiegów szpitalnych.
Warunki dotyczące Memorandum M4
JeŜeli w trakcie jednej operacji wykonywanych jest więcej zabiegów operacyjnych niŜ jeden, kwota naleŜna z
tytułu wszystkich wykonanych zabiegów odpowiadać będzie zabiegowi o najwyŜszym udziale procentowym w
operacji.
Odszkodowanie za kaŜdy zabieg chirurgiczny, który nie jest przewidziany w Tabeli świadczeń z tytułu
zabiegów szpitalnych będzie ustalane z uwzględnieniem jego rodzaju oraz udziałów procentowych
poszczególnych zabiegów zgodnie z Tabelą świadczeń z tytułu zabiegów szpitalnych.
Wyłączenia dotyczące Memorandum M4
Ubezpieczający nie wypłaca Świadczenia, jeŜeli zabieg chirurgiczny spowodowały lub przyczyniły się do niego
następujące czynniki:
1) ciąŜa, poród, poronienie lub usunięcie ciąŜy, lub jakakolwiek choroba Ŝeńskiego układu rozrodczego.
Tabela świadczeń z tytułu zabiegów szpitalnych
Opis zabiegu chirurgicznego
JAMA BRZUSZNA
Co najmniej dwa zabiegi chirurgiczne wykonane w ramach tego samego
nacięcia jamy brzusznej uwaŜane są za jedną operację chirurgiczną.
a)
Wycięcie wyrostka robaczkowego
Świadczenie
wyraŜone jako %
Sumy ubezpieczenia
50
b)
Resekcja jelita
70
c)
Resekcja Ŝołądka
70
d)
Zespolenie Ŝołądkowo-jelitowe
60
e)
Usunięcie pęcherzyka Ŝółciowego
70
f)
Laparotomia w celu rozpoznania lub leczenia, w tym w celu usunięcia
jednego organu lub ich większej liczby, o ile zabieg ten nie jest
przewidziany w niniejszym dokumencie
Laparoskopia w celu rozpoznania lub leczenia
50
g)
50
ROPIEŃ
43
a)
Nacięcie jednego ropnia lub czyraka lub ich większej liczby
10
b)
Leczenie jednego czyraka lub ropnia lub ich większej liczby
wymagające hospitalizacji
AMPUTACJA
10
a)
Jednego palca ręki lub nogi
10
b)
Ręki, przedramienia lub stopy do kostki
20
c)
Podudzia, ramienia lub uda
40
d)
Uda na wysokości biodra
70
PIERSI
a)
b)
Radykalna mastektomia jednej lub obu piersi, z usunięciem węzłów
chłonnych pachy
Częściowa mastektomia jednej lub obu piersi
70
40
KLATKA PIERSIOWA
a)
Pełna torakoplastyka
100
b)
Usunięcia płuca lub jego części
70
c)
Torakoskopia w celu rozpoznania lub leczenia
20
d)
Bronchoskopia – w celu rozpoznania
10
e)
Bronchoskopia – operacyjna z wyłączeniem biopsji
20
f)
Operacja serca z wymianą zastawek
100
g)
Operacja serca z wszczepieniem bypassów
75
h)
Operacja serca z angioplastyką
50
UCHO
a)
Przecięcie błony bębenkowej
5
b)
Doszczętne wycięcie wyrostka sutkowego – jednostronne
50
c)
Doszczętne wycięcie wyrostka sutkowego – obustronne
60
d)
Fenestracja obustronna
100
PRZEŁYK
a)
Operacja zwęŜenia
40
b)
Gastroskopia
10
OKO
a)
Odwarstwienie siatkówki – wielokrotne łączenie
100
b)
Zaćma
50
c)
Jaskra
30
d)
Usunięcie gałki ocznej
30
e)
Usunięcie skrzydlika
20
f)
Nacięcie jęczmyka lub gradówki
5
ZŁAMANIA (proste)
• W przypadku Złamań otwartych świadczenie zostaje podwyŜszone o 50%,
przy czym jego kwota nie moŜe przekroczyć maksymalnej Sumy
• W przypadku Złamań wymagających leczenia operacyjnego, w tym
przeszczepów kostnych lub zespoleń kostnych, świadczenie zostaje
podwyŜszone o 100%, przy czym nie moŜe przekroczyć maksymalnej
Sumy ubezpieczenia określonej w Polisie.
44
a)
Obojczyk, obręcz barkowa, przedramię – jedna kość
15
b)
Kość guziczna, kości stępu, kości śródstopia lub kości skokowa
10
c)
Udo
40
d)
Kość ramieniowa lub udowa
25
e)
Palce ręki lub nogi – kaŜdy, lub Ŝebro
5
f)
20
g)
Przedramię – dwie kości; rzepka lub miednica – leczenie nie
wymagające stosowania wyciągu
Podudzie
h)
śuchwa
20
i)
10
j)
Kości nadgarstka, kości śródręcza, nos, Ŝebra (dwa lub więcej) lub
mostek
Miednica – leczenie wymagające zastosowanie wyciągu
k)
Kręgi, wyrostki poprzeczne – kaŜdy
5
l)
Kręgi - złamanie kompresyjne – jeden lub więcej
40
m)
Nadgarstek
10
30
30
UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY
a)
Usunięcie nerki
70
b)
Umocowanie nerki
70
c)
60
20
e)
Laparotomia w celu rozpoznania lub leczenia guzów lub kamieni w
nerce, cewce moczowej lub pęcherzu w drodze Zabiegu inwazyjnego
Laparotomia w celu rozpoznania lub leczenia, w tym usunięcia guzów
lub kamieni w nerce, cewce moczowej lub pęcherzu poprzez
kauteryzację, metodą endoskopową lub w drodze kruszenia kamieni
ZwęŜenie cewki moczowej – operacja otwarta
f)
Zabieg inwazyjny przezcewkowy
15
g)
Całkowite usunięcie prostaty w operacji otwartej – zabieg pełny
70
h)
Częściowe usunięcie prostaty – zabieg endoskopowy
25
i)
Zabieg prostaty wykonany inną drogą operacyjną
50
j)
Usunięcie jądra lub najądrza
25
k)
Wodniak lub Ŝylaki powrózka nasiennego
10
l)
Usunięcie guzów włóknistych bez dostępu brzusznego
20
d)
30
TARCZYCA
a)
Częściowe lub całkowite usunięcie tarczycy, z uwzględnieniem
wszystkich etapów zabiegu operacyjnego
PRZEPUKLINA
70
a)
Operacja inwazyjna – przepuklina jednostronna
20
b)
Operacja inwazyjna – przepuklina dwustronna
25
c)
Operacja doszczętna przepukliny jednostronnej z uwzględnieniem
leczenia wstrzyknięciami
d)
Operacja doszczętna przepukliny dwustronnej z uwzględnieniem
leczenia wstrzyknięciami
STAWY I ZWICHNIĘCIA
• W przypadku zwichnięć wymagających leczenia operacyjnego
świadczenie zostaje podwyŜszone o 100%, przy czym nie moŜe
przekroczyć maksymalnej Sumy Ubezpieczenia określonej w Polisie.
40
50
45
a)
e)
Nacięcie stawu z powodu choroby lub zaburzenia, z wyjątkiem
przypadków przewidzianych w niniejszym dokumencie i z wyjątkiem
nakłuć
Artroskopia stawu barkowego, łokciowego, biodrowego lub
kolanowego, z wyjątkiem nakłuć
Wycięcie, umocowanie operacyjne, wyłuszczenie lub artroplastyka
barku, biodra lub kręgosłupa
Wycięcie, umocowanie operacyjne, wyłuszczenie lub autoplastyka
kolana, łokcia, nadgarstka lub kostki
Leczenie zwichnięcia palców ręki lub nogi – kaŜdego
f)
Leczenie zwichnięcia stawu barku, łokcia, nadgarstka lub kostki
15
g)
Leczenie zwichnięcia szczęki
5
h)
Leczenie zwichnięcia biodra lub kolana z wyjątkiem rzepki
20
i)
Leczenie zwichnięcia rzepki kolanowej
5
b)
c)
d)
15
40
75
35
5
NOS
a)
Wewnętrznosowa operacja zatok
15
b)
Zewnątrznosowa operacja zatok
35
c)
Usunięcie jednego lub kilku polipów
5
d)
Usunięcie podśluzówkowe
25
e)
Wycięcie małŜowiny nosowej
10
PARACENTEZA – nakłucie:
a)
Jama brzuszna
10
b)
Klatka piersiowa lub pęcherz moczowy, z wyłączeniem cewnikowania
5
c)
Błona bębenkowa, wodniak, staw lub kręgosłup
5
ODBYTNICA i REKTOSKOPIA
a)
Doszczętne wycięcie z powodu nowotworu złośliwego – wszystkie
etapy, w tym kolostomia
śylaki odbytu – tylko zewnętrzne – pełny zabieg
100
20
d)
śylaki odbytu – wewnętrzne i zewnętrzne, w tym wypadnięcie odbytu,
wycięcie lub pełny cykl leczenia wstrzyknięciami
Przetoka odbytu
e)
Szczelina odbytu
5
f)
Rektoskopia z biopsją lub bez biopsji
10
g)
Kolonoskopia z biopsją lub bez biopsji
15
h)
Inne operacje odbytnicy
20
b)
c)
10
15
CZASZKA
a)
Kraniotomia celem natychmiastowego usunięcia krwiaka
100
b)
Kraniotomia z operacją naczyniową
75
c)
Kraniotomia celem usunięcia guzów
75
GARDŁO
a)
b)
c)
Usunięcie migdałków lub migdałków i grudek chłonnych osobie
dorosłej lub dziecku powyŜej piętnastego roku Ŝycia
Usunięcie migdałków lub migdałków i grudek chłonnych dziecku
poniŜej piętnastego roku Ŝycia
Laryngoskopia w celu rozpoznania
15
10
5
GUZY – operacyjne usunięcie
46
a)
50
b)
Guzy złośliwe, z wyłączeniem guzów błony śluzowej, skóry i tanki
podskórnej
Guzy złośliwe błony śluzowej, skóry i tkanki podskórnej
c)
Operacja torbieli włosowatej
25
d)
Leczenie łagodnych guzów jądra lub sutka
20
e)
Usunięcie torbieli galaretowatej
5
f)
Usuwanie guzów łagodnych – jednego lub kilku - z wyjątkiem
przypadków wymienionych w niniejszym dokumencie
g)
śylaki – całkowity zabieg operacyjny na wszystkich Ŝyłach lub leczenie
wstrzyknięciami – jedna noga
h)
śylaki – całkowity zabieg operacyjny na wszystkich Ŝyłach lub leczenie
wstrzyknięciami –obie nogi
25
10
20
30
47

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA

Transkrypt

Podobne dokumenty

UMOWA nr - Gmina Rzekuń

Szczególne Warunki Ubezpieczenia na czas Podróży dla

Informacje dodatkowe na temat ubezpieczenia zdrowotnego

Formularz zgłoszenia szkody z OC adwokata

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW

wyrok uzasadnienie - Portal Orzeczeń Sądu Okręgowego w Siedlcach