Laboratoryjne metody oceny działania klopidogrelu oraz innych

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
2012 • Volume 48 • Number 3 • 323-332
Praca poglądowa • Review Article
Laboratoryjne metody oceny działania klopidogrelu oraz
innych leków przeciwpłytkowych blokujących receptor
P2Y12
Laboratory methods for evaluating effectiveness of clopidogrel
and other antiplatelet drugs blocking the P2Y12 receptor
Kamila Syska, Jacek Golański
Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi Katedry Diagnostyki Laboratoryjnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Streszczenie
Dotychczasowe badania kliniczne wykazały znaczącą zmienność w odpowiedzi płytek krwi na klopidogrel. Doniesienia wskazują, że u 5-45% pacjentów skuteczność terapii jest niewystarczająca. Możliwe mechanizmy leżące u podstaw niskiej skuteczności klopidogrelu obejmują czynniki kliniczne, fizjologiczne oraz genetyczne (polimorfizm genetyczny receptorów dla ADP
i cytochromu P450). Wiadomo, że wysoka reaktywność płytek krwi, pomimo stosowania terapii klopidogrelem, może wiązać
się ze zwiększonym ryzykiem incydentów niedokrwiennych u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym i po przezskórnych
interwencjach wieńcowych, a tym samym przyczynia się do pogorszenia wyników klinicznych.
Opracowanie szybkiego, prostego i odtwarzalnego testu laboratoryjnego do oceny odpowiedzi płytek krwi na klopidogrel
mogłoby przyczynić się do rozwoju spersonalizowanego leczenia. Celem lekarzy jest wskazanie optymalnej dawki leku pozwalającej zapobiegać i leczyć zakrzepicę, przy jednoczesnej minimalizacji ryzyka krwawienia. Obecnie dostępnych jest wiele
metod oceny reaktywności płytek krwi, a niektóre z nich okazały się przydatne w przewidywaniu wyników klinicznych terapii
klopidogrelem. Jednakże, w rutynowej praktyce klinicznej, monitorowanie terapii przeciwpłytkowej nie jest zalecane, w dużej
mierze z powodu braku standaryzacji oraz jasno określonych wartości odcięcia, a także kontrowersji co do interpretacji wyników laboratoryjnych.
Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie przyczyn „oporności” na klopidogrel, przegląd aktualnie dostępnych testów
czynnościowych płytek krwi i przedyskutowanie znaczenia monitorowania terapii przeciwpłytkowej w praktyce klinicznej.
Summary
Clinical studies have revealed considerable individual variability in platelet responses to clopidogrel. Previous studies have
shown that appropriate antiplatelet responses were not achieved among 5-45% of patients taking clopidogrel. Possible mechanisms underlying clopidogrel resistance and low-responsiveness of clopidogrel include clinical, physiological and genetic
factors (genetic polymorphisms of ADP receptors and cytochrome P450) or a combination of these factors. It is known that
high on-treatment platelet reactivity might be associated with increased risk of recurrent cardiovascular events in patients with
acute coronary syndroms and following PCI and thus contribute to the worsening the clinical outcomes.
Development of a rapid, simple laboratory test which would provide reproducible results, to assess individual responses to
clopidogrel in patients could contribute to the development of personalized therapy. The objective of doctors is to indicate the
optimal drug dose for the prevention or treatment of thrombosis while minimizing bleeding risk. At present a lot of methods
for measuring platelet function are available for laboratory use, and some of them proved to be useful in predicting clinical
outcomes of clopidogrel therapy. However the monitoring of antiplatelet therapy in patients is not generally recommended in
routine clinical practice, largely due to the lack of the standardization, clearly defined cut-off values and controversy over the
interpretation of laboratory results of ‘resistance’.
The aim of this paper is to introduce the causes of clopidogrel resistance, to overview the currently available platelet function
tests and to discuss the role of antiplatelet therapy monitoring in clinical practice.
Słowa kluczowe:klopidogrel, monitorowanie czynności płytek krwi, oporność na leki przeciwpłytkowe, receptor P2Y12
Key words:antiplatelet drug resistance, clopidogrel, platelet function tests, P2Y12 receptor
323
Laboratoryjne metody oceny działania klopidogrelu oraz innych leków przeciwpłytkowych blokujących receptor P2Y12
Praca współfinansowana z projektu „Przygotowanie preparatów polifenolowych pochodzenia roślinnego o właściwościach przeciwpłytkowych
i kardioprotekcyjnych (FLAWOPIRYNA)”, współfinansowanego przez Unię Europejską, ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, nr UDA-POIG.01.03.01-10-129/08.
Wprowadzenie
Pierwsze badania wskazujące na występowanie zmienności
w laboratoryjnie ocenianej skuteczności leczenia klopidogrelem pojawiły się w 2002 roku [1]. Jaremo i wsp. mierząc
stopień wiązania się fibrynogenu do płytek krwi za pomocą
cytometrii przepływowej wykazali, że w zależności od zastosowanego w eksperymencie stężenia ADP adenozynodifosforan u 6-58% pacjentów leczonych klopidogrelem odpowiedź płytek krwi na lek jest niewystarczająca [1]. Od tego
czasu zróżnicowana odpowiedź płytek krwi na terapię klopidogrelem pozostaje zagadnieniem, wokół którego panuje
wiele kontrowersji. Współcześnie prowadzone badania koncentrują się na analizie odpowiedzi płytek krwi pacjentów na
terapię przeciwpłytkową i klinicznym znaczeniu braku laboratoryjnego efektu zastosowanego leczenia. Obecnie wiadomo, że wysoka reaktywność płytek krwi pomimo podawania
leków związana jest ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych i może
w istotny sposób pogorszyć rokowania chorego [2]. Najwięcej uwagi poświęca się wpływowi „oporności” na klopidogrel
na podwyższenie ryzyka wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów po zabiegu przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI, percutaneous coronary
interventions) [3-6].
W zależności od przyjętej definicji i metody badania, zjawisko laboratoryjnej zmienności w odpowiedzi płytek krwi na
klopidogrel opisuje się u około 5-45% pacjentów [3, 4, 7].
Problem ten jest tym bardziej istotny, że przezskórne interwencje wieńcowe zwiększają aktywność układu hemostazy,
szczególnie płytek krwi. Wskazane jest zatem poszukiwanie
prostej i łatwo dostępnej w praktyce laboratoryjnej metody
pozwalającej ocenić indywidualną skuteczność zastosowanej terapii przeciwpłytkowej. Dostępne są już wyniki badań
klinicznych, które wykazują pozytywne efekty indywidualnego dostosowywania dawki klopidogrelu, w oparciu o laboratoryjne badania oceniające stopień zahamowania reaktywności płytek krwi [8]. Bonello i wsp. wykazali, że dostosowanie
dawki nasycającej klopidogrelu na podstawie oznaczonego
testem VASP vasodilator - stimulated phosphoprotein zahamowania funkcji płytek krwi, może znacznie poprawić wyniki
kliniczne u „opornych” na klopidogrel pacjentów po PCI [8],
jednocześnie nie zwiększając ryzyka krwawień [9].
Pomimo tego, tylko w wyjątkowych przypadkach sugeruje
się wykonanie w rutynowej praktyce klinicznej badań oceniających funkcje płytek krwi w czasie leczenia przeciwpłytkowego [10]. Aktualnie nie ma w tej dziedzinie jednoznacznych rekomendacji. Amerykańskie towarzystwa naukowe
dopuszczają taką praktykę [11], podczas gdy w zaleceniach
Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego taka możliwość nie jest brana pod uwagę [12].
Przyczyną opisanych kontrowersji jest między innymi brak
jednoznacznie brzmiącej definicji laboratoryjnej „oporności”
324
na terapię przeciwpłytkową i brak wyjaśnienia patofizjologicznych podstaw tego zjawiska [13]. Pomimo podejmowanych prób wypracowania standardów laboratoryjnych, w dalszym ciągu brakuje jednoznacznych wskazań co do metody,
która pozwalałaby wiarygodnie zidentyfikować pacjentów,
u których pomimo leczenia przeciwpłytkowego obserwuje
się wysoką reaktywność płytek krwi [14].
Niniejsza praca ma na celu przybliżenie bieżących problemów związanych z metodologią laboratoryjnej oceny działania leków blokujących receptor dla ADP (adenozynodifosforan). Autorzy celowo zrezygnowali z określenia „oporność
na klopidogrel” (clopidogrel resistance – CR), gdyż z powodu
znaczących problemów ze ścisłym zdefiniowaniem zjawiska
zaczęto stosować w piśmiennictwie określenia: residual platelet reactivity (RPR), high on-treatment reactivity (HTR) [15]
lub high on-treatment platelet reactivity (HTPR) [5]. W pracy omawiany jest szczególnie problem laboratoryjnej oceny
działania klopidogrelu, stąd stosowane będzie określenie:
niska, oceniana laboratoryjnie, skuteczność klopidogrelu,
(NOLS-klopi). Taki sposób opisu zjawiska ułatwi odróżnienie
obserwacji laboratoryjnych od klinicznych, które nie muszą
być w pełni ze sobą zgodne. Praca skupiać się będzie na
terapii lekami tienopirydynowymi, w szczególności klopidogrelem. Stanowić będzie przegląd czynników wpływających
na skuteczność klopidogrelu, a także obecnie dostępnych
metod analizy funkcji płytek krwi.
Aktywacja płytek krwi zależna od ADP jako cel dla terapii przeciwpłytkowej
Jednym z głównych sposobów hamowania reaktywności
płytek krwi zależnej od ADP jest podawanie inhibitorów
płytkowego receptora dla ADP – P2Y12. Wśród dostępnych
obecnie antagonistów tego receptora należy wymienić pochodne tienopirydynowe tj. tiklopidynę, klopidogrel i prasugrel oraz preparaty wiążące się z receptorem odwracalnie,
czyli kangrelor, tikagrelor i elinogrel [16]. Tiklopidyna stanowiąca pierwszą generację leków pochodnych tienopirydynowych została zastąpiona klopidogrelem, przede wszystkim
ze względu na przyswajalność i właściwości farmakologiczne [17]. Klopidogrel, obecnie najczęściej stosowany lek z tej
grupy, podawany w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym stanowi podstawę leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów po zabiegu PCI [11, 12].
Charakterystyka płytkowych receptorów dla ADP
Na powierzchni błony płytkowej ekspresję wykazują trzy typy
receptorów dla nukleotydów adeninowych. Dwa z nich –
P2Y1 oraz P2Y12 oddziałują z ADP, zaś jeden – P2X1 stanowi
receptor dla ATP (adenozynotrifosforan) [18]. ADP-receptory,
sprzężone z białkami G, należą do rodziny receptorów metabotropowych (serpentynowych). Charakteryzują się obecnością siedmiu domen transbłonowych w swojej budowie
i współdziałaniem z heterotrimerycznymi białkami G. Białka
G zbudowane są z podjednostek α, β i γ. Podjednostka α
wykazuje zdolność wiązania oraz hydrolizowania GTP (guanozynotrifosforan). Może ona również przyłączać GDP (guanozynodifosforan). Pozostając w takim połączeniu tworzy
kompleks z pozostałymi podjednostkami i jest zdolna do interakcji z receptorem. Z kolei, podczas gdy do podjednostki
α przyłączony jest GTP odłącza się ona od heterodimeru βγ
oraz nabiera powinowactwa do enzymu [18].
Kluczowym spośród wymienionych powyżej receptorów purynowych, będącym celem dla terapii przeciwpłytkowej, jest
P2Y12. Jego oddziaływanie z ADP wywołuje przekazanie
sygnału do wnętrza komórki, co z kolei powoduje inhibicję
cyklazy adenylowej i „wyłączenie” jednego z mechanizmów
hamowania aktywacji płytek krwi, a także natychmiastowy
napływ jonów Ca2+ do wnętrza płytki krwi ze środowiska zewnętrznego oraz ich uwalnianie z przedziałów wewnątrzkomórkowych [19]. Pośrednio stymulacja receptora P2Y12 prowadzi do wytwarzania tromboksanu A2, aktywacji integryny
αIIbβ3 i stabilizacji agregatów płytkowych [20].
Antagoniści receptora P2Y12 oraz ich rola w praktyce klinicznej
Pierwszy wprowadzony do praktyki klinicznej antagonista
receptora P2Y12 to tiklopidyna. Początkowo miała stanowić
lek przeciwzapalny, jednak później wykorzystywano ją głównie ze względu na właściwości antyagregacyjne [21]. Aktualnie najczęściej stosowanym lekiem blokującym receptor
P2Y12 jest klopidogrel. Pomimo, że oba wyżej wymienione
leki wykazują podobny mechanizm działania, mniejsze ryzyko powikłań spowodowało, że to klopidogrel jest obecnie
powszechnie stosowany w terapii przeciwpłytkowej u pacjentów po przezskórnych interwencjach wieńcowych oraz
w prewencji zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu
i zgonu z przyczyn naczyniowych u pacjentów z miażdżycą
naczyń wieńcowych [21]. Oba te leki podaje się pacjentom
w formie proleku, którego aktywny metabolit powstaje w wątrobie przy udziale kompleksu enzymatycznego cytochromu
P450 [22, 23].
Lekiem tienopirydynowym trzeciej generacji jest prasugrel.
Wykazuje najlepszą biodostępność wśród leków będących
obecnie w użyciu (80 – 100% w porównaniu do 50% w przypadku klopidogrelu [24]) zaś proces jego metabolizowania
w formę aktywną jest jednoetapowy i polega na natychmiastowej hydrolizie do tiolaktonu oraz utlenianiu przez system
jelitowego i wątrobowego cytochromu P450 [21, 22].
Prasugrel znajduje zastosowanie u pacjentów „opornych” na
klopidogrel. Do tej pory jedyną alternatywną opcją leczenia
osób z NOLS-klopi było podawanie tiklopidyny. Dodatkowo badania wykazały, że tylko u 3% pacjentów z chorobą
wieńcową płytki krwi charakteryzowały się wysoką reaktywnością, pomimo leczenia prasugrelem. Wynik ten stanowi
bardzo dobry „laboratoryjny” dowód na wyższą skuteczność
terapii prasugrelem, w porównaniu do terapii z zastosowaniem klopidogrelu [22]. Należy jednak zaznaczyć, że aktualnie dostępne wyniki badań nie dają jeszcze pełnego obrazu
wszystkich zalet i wad leczenia prasugrelem.
Obecnie opracowana została nowa klasa leków, inhibitorów
receptora P2Y12. Jak dotąd są to kangrelor i tikagrelor. Praca nad nimi jest wynikiem badań, które miały na celu wprowadzenie do praktyki klinicznej terapii omijającej problemy
związane z metabolizowaniem pochodnych tienopirydynowych [21].
Tikagrelor (AZD6140) to pierwszy doustnie podawany lek
przeciwpłytkowy i należący do cyklopentylotriazolopirymidyn działający bezpośrednio na receptor P2Y12. Lek ten jest
szybko wchłaniany i ulega enzymatycznej degradacji do co
najmniej jednego aktywnego metabolitu - AR-C124910XX
[25].
Wyniki badania PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) wykazały przewagę w przeciwpłytkowej aktywności
oraz klinicznej skuteczności tikagreloru nad klopidogrelem
[25]. Pozostały jednak pewne wątpliwości, co do liczby powikłań u pacjentów stosujących ten lek [26].
Kangrelor (ARC-69931MX) jest analogiem adenozynotrifosforanu, podawanym dożylnie i jako taki jest odporny na
degradację enzymatyczną ektonukleotydazami. Dotychczasowe testy dotyczące tego leku nie są jednak obiecujące.
Harrington i wsp. wykazali, że podawanie kangreloru nie
przyczynia się do większej redukcji ryzyka występowania
zawału serca, zdarzeń niedokrwiennych czy zgonu w porównaniu z klopidogrelem, a ponadto nieznacznie zwiększa
ryzyko krwawienia [27].
Kolejny nowy lek przeciwpłytkowy działający poprzez receptor P2Y12 - elinogrel przeszedł badania kliniczne drugiej fazy.
Elinogrel, który może być podawany zarówno doustnie, jak
i dożylnie (intravenous, i.v.), wykazuje się szybszym działaniem przeciwpłytkowym niż klopidogrel. Lek ten jest odwracalnym antagonistą receptora P2Y12 i nie wymaga aktywacji
metabolicznej z udziałem cytochromu P, co oznacza mniejsze prawdopodobieństwo interakcji z innymi lekami, szczególnie z inhibitorami pompy protonowej [28].
Zjawisko „oporności” na terapię klopidogrelem
Obecnie szeroko dyskutuje się nad klinicznym znaczeniem
tak zwanej „oporności” płytek krwi pacjentów na klopidogrel [29]. Jak wspomniano, kwestię sporną stanowi już sam
sposób definiowania pojęcia „oporność”. Jako że aktywny
metabolit klopidogrelu wiąże się w miejscu aktywnym z płytkowym receptorem P2Y12 blokując nieodwracalnie przyłą-
czanie ADP, definicję „oporności” płytek krwi na klopidogrel
odnosi się do wysokiej (niezmienionej), pomimo podawania
leku, reaktywności tego właśnie receptora, przejawiającej
się głównie brakiem zahamowania agregacji po aktywacji płytek ADP. Wyzwaniem w warunkach laboratoryjnych
pozostaje jednoznaczne sprecyzowanie wartości odcięcia
określających górny, bezpieczny dla pacjenta, próg reaktywności płytek krwi, a tym samym odróżnienie pacjentów,
których płytki reagują prawidłowo od tych, których płytki nie
są zadowalająco zahamowane przez podawany lek. Kontrowersją pozostaje wybór optymalnej metody laboratoryjnej,
ilościowo określającej reaktywność płytek [30]. Co więcej,
w celu wskazania NOLS-klopi wykorzystuje się poziom re325
Laboratoryjne metody oceny działania klopidogrelu oraz innych leków przeciwpłytkowych blokujących receptor P2Y12
aktywności płytek krwi pacjentów już poddanych leczeniu.
Idealnym byłoby wykrywanie zmian w aktywności określonego dla leku celu przed i po jego podaniu, jednak jest to
praktycznie niemożliwe do zastosowania w praktyce klinicznej. W konsekwencji opisywana jak dotąd w piśmiennictwie
częstość występowania obniżonej odpowiedzi płytek krwi na
klopidogrel znacznie różni się w zależności od stosowanego testu i metody wyznaczania progu decyzyjnego [31, 32].
Na NOLS-klopi mogą wpływać także różnice we wchłanianiu
i metabolizowaniu leku [33, 34]. Nie powinny więc dziwić
problemy związane z dokładnym oszacowaniem wielkości
populacji pacjentów, których płytki krwi uznaje się za „oporne” na klopidogrel.
Powszechnie za kryterium „oporności” na klopidogrel przyjmuje się hamowanie agregacji płytek krwi nie większe niż
10% [4]. Osoby, u których zahamowanie reaktywności płytek przekracza 30% uznaje się za prawidłowo reagujące na
leczenie klopidogrelem. W przypadkach, w których inhibicja
wynosi między 10 a 30% mówi się o niedostatecznej skuteczności leczenia [4].
Aktualnie publikowane jest coraz więcej doniesień na temat
klinicznego znaczenia NOLS-klopi. Badania prowadzone
głównie z zastosowaniem agregometrii pokazują zależność
pomiędzy wysoką, mimo terapii, reaktywnością płytek krwi
a występowaniem incydentów niedokrwiennych [2, 35].
W tym miejscu należałoby dodać, że ostatnie wyniki badań
udowadniają, iż zwiększenie dziennej dawki klopidogrelu
u pacjentów, u których płytki krwi są „oporne” na lek do 150
mg przynosi jedynie skromny efekt farmakodynamiczny oraz
nie przyczynia się do obniżenia ryzyka zakrzepicy w stencie,
zawału serca czy zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych
[35].
Czynniki odpowiedzialne za niską, ocenianą laboratoryjnie skuteczność klopidogrelu
Różnorodność w odpowiedzi płytek krwi na terapię klopidogrelem stanowi złożony problem, a jego przyczyn doszukuje się wśród czynników środowiskowych, fizjologicznych
a także genetycznych [33, 34, 36]. Chcąc określić powód
niskiej, ocenianej laboratoryjnie skuteczności klopidogrelu należałoby najpierw wykluczyć złą współpracę pacjenta
z lekarzem i niewłaściwe stosowanie się do zaleceń (ang
non-compliance). Przypadki nieregularnego przyjmowania
leku lub samowolnego zmniejszania jego dawkowania są
główną przyczyną „oporności” na leki przeciwpłytkowe. Za
niską skuteczność klopidogrelu odpowiadają także pewne
cechy kliniczne, takie jak cukrzyca, podwyższony indeks
masy ciała, stany zapalne czy ostre zespoły wieńcowe.
Szczególne zainteresowanie naukowców skupia się jednak
obecnie na genetycznych przyczynach niskiej skuteczności
klopidogrelu i jego interakcjach z innymi lekami [36].
Polimorfizmy genetyczne
Wszystkie pochodne tienopirydynowe ulegają metabolizowaniu z proleku do ich aktywnych metabolitów przy udziale
wątrobowego cytochromu P450. W przypadku klopidogre326
lu proces ten jest dwuetapowy [34]. Spośród kilku zidentyfikowanych jak dotąd izoenzymów, trzy odgrywają w aktywacji klopidogrelu kluczową rolę: CYP1A2, CYP3A4/5 oraz
CYP2C19 [33]. Ważną przyczynę zmienności w odpowiedzi
płytek krwi na terapię klopidogrelem stanowią mutacje powodujące spadek funkcjonalności genów kodujących enzymy cytochromu P450. Chociaż CYP3A4 i CYP3A5 są silnie
polimorficzne, nie wykryto dotychczas takich ich wariantów
genetycznych, które mogłyby wpływać na farmakodynamikę
klopidogrelu i na odpowiedź płytek krwi na lek [33]. Podobnie, nie wykazano takiego efektu dla alleli CYP1A2. Wiadomo natomiast, że za niską skuteczność klopidogrelu odpowiedzialne są głównie genetyczne polimorfizmy CYP2C19
[37]. Większość bieżących badań dotyczy właśnie tego
genu, gdyż jego najczęściej występujący allel odpowiedzialny za nieprawidłowy metabolizm klopidogrelu - CYP2C19*2
stanowi aż 95% wszystkich alleli podlegających mutacjom
[33, 37]. Częstość występowania w populacji pozostałych
wariantów CYP2C19 z inaktywującą mutacją (obecnie zidentyfikowano ponad 30 różnych alleli CYP2C19) jest mniejsza
niż 1%. Znaczenie modyfikacji genetycznych w genie kodującym enzym CYP2C19 potwierdzają badania opublikowane
przez Colleta i wsp., których wyniki udowadniają, że osoby
posiadające chociaż jeden allel CYP2C19*2 (heterozygoty i homozygoty) narażone są na gorsze rokowania niż te
z dwoma prawidłowymi allelami [38].
Zainteresowanie wokół obniżonej skuteczności klopidogrelu u pacjentów, nosicieli alleli CYP2C19*2 spowodowało, iż
w marcu 2010 roku Agencja ds. Żywności i Leków zamieściła w opisie klopidogrelu ostrzeżenie o osłabionym metabolizowaniu leku u tych pacjentów, a także zaleciła rozważenie
zastosowania w terapii innych leków przeciwpłytkowych lub
zmianę ich dawkowania [34].
W związku z tym chorym udostępniono testy genetyczne
służące do oznaczania polimorfizmu genu CYP2C19. W tym
miejscu należy postawić pytanie, czy uzasadnione byłoby
wprowadzenie ich do rutynowej praktyki klinicznej. Stosowanie testów jest przydatne wówczas, gdy pozwala wiarygodnie zidentyfikować pacjentów, u których zmiana terapii
prowadziłaby do korzyści klinicznych. Jednak, jak wiadomo,
na zmienność w skuteczności klopidogrelu wpływa szereg
różnych czynników, zaś sam genotyp CYP2C19 jest tylko
jednym z nich i w stosunkowo niewielkim stopniu determinuje odpowiedź płytek krwi pacjenta na terapię.
Interakcje lekowe i ich znaczenie dla skuteczności terapii
przeciwpłytkowej
Za różnice w odpowiedzi płytek krwi na klopidogrel odpowiedzialne wydają się także wszystkie inne czynniki modyfikujące funkcjonowanie wątrobowego cytochromu P450, tych
izoenzymów, które biorą udział w transformacji klopidogrelu
do jego aktywnego metabolitu. Poza modyfikacjami genetycznymi na szczególną uwagę zasługują interakcje lekowe.
Substancje, które pobudzają, hamują lub współzawodniczą
o aktywność CYP z klopidogrelem mogą wpływać na skuteczność jego metabolizowania, a co za tym idzie również
na osobniczą zmienność w odpowiedzi płytek krwi na klopidogrel. Najszerzej opisywanymi interakcjami klopidogrelu
są jego interakcje z atorwastatyną i omeprazolem [39]. Interakcje ze statynami oraz inhibitorami pompy protonowej są
obecnie w centrum zainteresowania, z uwagi na fakt, iż obie
te grupy leków podaje się często pacjentom poddanym przeciwpłytkowej terapii klopidogrelem, pierwsze w celu zmniejszenia stężenia cholesterolu LDL we krwi, drugie z uwagi
na zwiększone ryzyko występowania krwawień z przewodu
pokarmowego. Rozważając ten problem należy zastanowić
się, czy interakcje z klopidogrelem dotyczą całej klasy leków
z grupy inhibitorów pompy protonowej czy statyn i jak bardzo
nasilone jest ich oddziaływanie na metabolizm klopidogrelu
[40].
Powyżej zwrócono uwagę na fakt, iż efektywność metabolizmu klopidogrelu może być potencjalnie modyfikowana
przez szereg czynników oddziałujących na cytochrom P450.
Stopniowo pojawiają się pojedyncze doniesienia na temat
innych niż wyżej wymienione czynników, mogących wpływać
na jego przeciwpłytkową skuteczność [39]. Istnieją badania
sugerujące, że laboratoryjny efekt antyagregacyjny klopidogrelu osłabiają między innymi: blokery kanałów wapniowych, pochodne dihydropirydyny czy przeciwgrzybiczny lek
ketokonazol oraz inhibitory CYP3A4 [41-43]. Odpowiedź na
klopidogrel może być również wzmocniona na skutek nasilonej produkcji jego aktywnego metabolitu, a wśród opisanych
czynników wywołujących taki efekt poprzez indukowanie
izoenzymów cytochromu P należy wymienić np. palenie tytoniu [44, 45].
Aktualnie dostępne metody badania funkcji płytek krwi
– ich zalety i ograniczenia
Wszystkie powyższe rozważania rysują wyraźnie problem
związany z wydajnością leczenia przeciwpłytkowego, jaki
obecnie kształtuje się przez diagnostami i klinicystami.
Szereg czynników zakłócających skuteczność działania
klopidogrelu utrudnia efektywną terapię. Obok kontrowersji
dotyczących klinicznego znaczenia niskiej, ocenianej laboratoryjnie skuteczności leku równie mocno dyskutowany
jest temat włączenia do rutynowej praktyki klinicznej testów
analizujących biologiczne funkcje płytek krwi, które miałyby
wskazać pacjentów podwyższonego ryzyka.
Przeciwnicy takiego rozwiązania podkreślają trudne do ominięcia ograniczenia większości dostępnych obecnie metod
badających płytki krwi, w tym związane z nimi koszty, brak
standaryzacji i wyraźnych progów odcięcia stanowiących
podstawę do zidentyfikowania osób, u których obserwuje się
NOLS-klopi [13]. Jednak ryzyko wystąpienia niepożądanych
zdarzeń sercowo-naczyniowych u tych pacjentów, które wiąże się z niewłaściwie dostosowaną terapią, nakłania specjalistów do szukania rozwiązania tej trudnej sytuacji. Poza tym
badania nad metodologią, pozwalającą zindywidualizować
leczenie przeciwpłytkowe dostarczają cennych informacji,
pomocnych przy weryfikacji niektórych zagadnień dotyczących czynności płytek krwi i znaczenia omawianych wyżej
czynników zakłócających leczenie przeciwpłytkowe [46].
Laboratoryjne testy biologicznych funkcji płytek krwi stosowane do niedawna, jako narzędzie do wykrywania funkcjonalnych skaz płytkowych, służą ostatnio także do oceny
skuteczności terapii przeciwpłytkowej. Personalizacja leczenia, wybór leku i dostosowanie dawki w oparciu o wyniki
owych testów byłaby korzystna w szczególności u pacjentów
z ostrym zespołem wieńcowym i po przezskórnych interwencjach wieńcowych, u których wysoka reaktywność płytek krwi związana jest z podwyższonym ryzykiem klinicznym
[3-6]. Opracowanie prostej, niedrogiej i odtwarzalnej metody
analizy funkcji płytek krwi pozwoliłoby na rozpowszechnienie
tego rodzaju testów w rutynowej praktyce klinicznej [11, 47].
Obecnie dostępne testy „przyłóżkowe” to VerifyNow, PFA100, tromboelastografia czy pomiar agregacji płytek krwi za
pomocą analizatora Multiplate. Ponadto, w specjalistycznych laboratoriach do oceny funkcji płytek krwi wciąż stosuje
się metody bardziej czasochłonne - klasyczną agregometrię
optyczną czy impedancyjną oraz cytometrię przepływową.
Niestety żaden z wyżej wymienionych testów nie jest jeszcze
w pełni wystandaryzowany, brakuje jednoznacznie określonych wartości referencyjnych, zaś dane na temat zgodności
pomiędzy różnymi testami funkcji płytek są sprzeczne.
Metody agregometryczne
Uznawana za historyczny „złoty standard” agregometria
turbidymetryczna (optyczna) jest wciąż najpowszechniej
stosowana i w wielu badaniach wyniki uzyskane tą metodą
stanowią punkt odniesienia w ocenie przydatności innych
metod analizy biologicznych funkcji płytek krwi [48]. Technika ta pozwala na badanie agregacji płytek krwi w osoczu
i opiera się na zjawisku rozpraszania światła przez zawiesiny oraz roztwory mętne. W turbidymetrii rejestruje się natężenie światła padającego i przechodzącego przez kuwetę
z roztworem. Im większe zmętnienie roztworu, tym większe
rozproszenie światła i tym mniejsza jego przepuszczalność.
Postępującą agregację płytek krwi odzwierciedla wzrastająca przepuszczalność roztworu. Wyniki wyraża się jako procentową wartość agregacji, przy czym za 100% agregacji
uznaje się absorbancję osocza ubogopłytkowego. W przypadku monitorowania terapii klopidogrelem, jako agonistę
stosuje się oczywiście ADP, przy czym nie ma standardów,
które wskazywałyby jednoznacznie jego najwłaściwsze stężenie. W dotychczasowych badaniach najczęściej stosowano ADP w stężeniu od 5 do 20 μM [31, 49].
Agregometria optyczna nie jest metodą wolną od ograniczeń.
Wymaga stosowania dużych objętości krwi, długiego czasu
przygotowania próbek, zaś najpoważniejszy problem stanowi brak standaryzacji, gdyż znacznie utrudnia porównywanie wyników badań z różnych ośrodków naukowych i laboratoriów [7]. Trudno wyobrazić sobie stosowanie tej metody
w warunkach rutynowej praktyki, w przypadku dużej liczby
próbek klinicznych. Mimo tego wielu specjalistów wciąż uważa agregometrię turbidymetryczną za ważne narzędzie badania funkcji płytek krwi i podejmuje próby standaryzowania
tej metody zwracając uwagę w szczególności na prawidłowe
327
Laboratoryjne metody oceny działania klopidogrelu oraz innych leków przeciwpłytkowych blokujących receptor P2Y12
przygotowywanie próbek do pomiaru, optymalny dobór antykoagulantu, sposób pobierania krwi czy temperaturę przechowywania osocza a wreszcie ujednolicony dobór stężenia
stosowanego agonisty [50].
Podobne ograniczenia jak w przypadku agregometrii turbidymetrycznej wiążą się z techniką agregometrii impedancyjnej, choć możliwość badania agregacji we krwi pełnej oraz
stosowanie mniejszych objętości próbek badanych stanowią przewagę tej metody. Zasadę techniki stanowi pomiar
oporności elektrycznej (impedancji), która wzrasta, gdy pod
wpływem agonisty dochodzi do adhezji i agregacji płytek
krwi pomiędzy dwiema elektrodami umieszczonymi w kuwecie pomiarowej. Odczytywany w omach sygnał elektryczny
może być przeliczany na arbitralne jednostki agregacji [51].
Techniki „point-of-care”
Ostatnio upowszechniają się badania z zastosowaniem analizatora Mutliplate (Dynabyte, Monachium, Niemcy), którego
działanie opiera się na agregometrii impedancyjnej. Urządzenie zawiera 5 kanałów pozwalających na jednoczesne
i niezależne badanie agregacji płytek krwi w 5 próbkach,
co znacznie skraca czas pomiarów. Jako że autorzy większości badań prowadzą eksperymenty według zaleceń producenta, test ten jest bardziej ujednolicony. Wykazano, że
w pomiarach odpowiedzi na leczenie przeciwpłytkowe, wyniki uzyskane z pomocą urządzenia Multiplate dobrze korelują z wynikami uzyskanymi metodą agregometrii optycznej
[32]. Ponadto, według niektórych badań, inhibicja płytek krwi
wywołana lekami przeciwpłytkowymi wykrywana tą metodą
jest bardziej nasilona niż w przypadku innych używanych
powszechnie testów [52].
Na popularności zyskuje także nowy, przyłóżkowy test – VerifyNow (Accumetrics, CA, USA) oparty na tej samej metodologii, co klasyczna agregometria turbidymetryczna. Test
ten mierzy aglutynację mikrocząstek powlekanych fibrynogenem i płytek krwi we krwi pełnej w odpowiedzi na wybranego agonistę [53]. VerifyNow wykorzystuje małe objętości
próbek badanych i jest prosty w obsłudze, dzięki czemu korzystanie z niego nie wymaga specjalistycznego szkolenia.
Obecnie dostępne są trzy zestawy testowe: test VerifyNow®
IIb/IIIa, wrażliwy na antagonistów GPIIb/IIIa, z peptydem aktywującym receptor trombiny jako agonistą, test VerifyNow®
Aspiryna specyficzny dla monitorowania leczenia kwasem
acetylosalicylowym, wykorzystujący jako agonistę kwas arachidonowy i test VerifyNow® P2Y12 wrażliwy na pochodne
tienopirydynowe, w którym agonistę płytek stanowią ADP
i prostaglandyna E1 (PGE1) [53]. PGE1 pobudza aktywność
cyklazy adenylowej w płytkach krwi i zwiększa stężenie
cAMP (cykliczny adenozynomonofosforan) oraz hamuje
uwalnianie jonów wapnia i agregację płytek indukowaną poprzez receptor P2Y1 [54]. Jej rolą w opisywanym układzie
pomiarowym jest więc „neutralizacja” szlaku aktywacji płytek
krwi zależnego od P2Y1 i przez to zwiększenie swoistości testu na aktywację płytek krwi na szlaku receptora P2Y12 [44].
Czas oczekiwania na wynik wynosi 5 min, jednak przed pomiarem zaleca się inkubację próbek krwi w czasie 10 min
328
w przypadku badania skuteczności leczenia aspiryną oraz
30 min w przypadku testów na leki tienopirydynowe [47].
Aktualnie prowadzone są duże, prospektywne badania mające na celu określenie korzyści klinicznych związanych
z indywidualnym dostosowywaniem leczenia przeciwpłytkowego w oparciu o test VerifyNow. Ich dotychczasowe wyniki przemawiają na korzyść tej metody i pokazują, że niska
skuteczność ASA i klopidogrelu określona za pomocą VerifyNow u pacjentów po PCI wiąże się z niekorzystnymi wynikami klinicznymi [15, 55, 56]. Eksperymenty potwierdzają
również dobrą korelację między wynikami testu VerifyNow
i innych metod w badaniu skuteczności terapii klopidogrelem
[57, 58]. Poważną przeszkodą na drodze do rozpowszechnienia tej metody w rutynowej praktyce klinicznej jest wysoki
koszt przeprowadzenia testu.
Urządzeniem, które pozwala na dokonanie oceny funkcjonowania płytek krwi we krwi pełnej w warunkach zbliżonych
do warunków naturalnych jest analizator funkcji płytek krwi
PFA-100™ (Platelet Function Analyzer, Siemens Healthcare
Diagnostics). Krew przepływa przez znajdującą się w kasecie pomiarowej kapilarę i napotyka na membranę wysyconą agonistą [59]. Układ ten symulować ma uszkodzone
naczynie krwionośne. Pod wpływem agonistów dochodzi do
aktywacji, adhezji i agregacji płytek krwi, co prowadzi do zamknięcia otworu znajdującego się w membranie i zatrzymania przepływu. Wyniki wyrażane są w sekundach, jako czas
okluzji (CT), czyli czas potrzebny płytkom krwi do całkowitego zamknięcia otworu. Rejestrowane są wartości tylko poniżej 300 sekund [59]. Test ten jest prosty w użyciu, szybki,
nie wymaga żadnego przygotowywania próbek, zaś wynik
uzyskuje się w ciągu kilku minut (przed pomiarem należy
jednak ogrzewać kasety pomiarowe w temperaturze pokojowej przez około 20 min). Jego dużą zaletą jest fakt, iż pomiar
odbywa się w warunkach zbliżonych do fizjologicznych we
krwi pełnej [59]. Wyniki testu może jednak zaburzać wzrastający często po PCI poziom czynnika von Willebranda,
a także liczba płytek krwi i hematokryt [47].
Do niedawna dostępne były tylko kasety pomiarowe
z membraną wysyconą kolagenem i epinefryną (CEPI) lub
kolagenem i ADP (CADP) zaś test zalecany był do badań
klinicznych dotyczących analizy skuteczności leczenia aspiryną oraz antagonistami GPIIb/IIIa [59]. Żadna z tych kaset
jednak nie okazała się odpowiednia do monitorowania terapii klopidogrelem [60]. W odpowiedzi na zapotrzebowanie
producent wprowadził kasety pomiarowe specyficzne dla
aktywacji płytek krwi na szlaku receptora P2Y12 - INNOVAN-
CE PFA® P2Y, zawierające PGE1, jako aktywator cyklazy
adenylowej. Testy potwierdzają skuteczność nowych kaset
w wykrywaniu inhibicji receptora P2Y12 i obniżonej skuteczności klopidogrelu [61].
Tromboelastografia stanowi system służący do szybkiej
i ogólnej oceny procesu hemostazy z uwzględnieniem
udziału czynników krzepnięcia i fibrynolizy oraz płytek krwi.
Niewielki pojemnik z próbką krwi pełnej wprawia się w ruch
oscylacyjny, podczas którego powstaje skrzep. Przetwornik
konwertuje drgania na sygnał elektryczny. Wyniki wyrażone
są w postaci zapisu graficznego, który dostarcza informacji
o dynamice tworzenia się skrzepu, jego stabilizacji i fibrynolizie w kolejnych przedziałach czasowych [62]. Aparatura
wykorzystywana w tromboelastgrafii pozwala na wykonywanie testu przy łóżku pacjenta zaś zastosowanie odczynników
aktywujących krzepnięcie skraca do kilkunastu minut czas
uzyskania wyniku. Ostatnie modyfikacje oryginalnej metodologii pozwalają na wykorzystywanie TEG do monitorowania wpływu leczenia ASA i klopidogrelem samodzielnie oraz
w połączeniu [63]. Z doświadczeń własnych autorów wynika
jednak, że metoda ta nie znajdzie szerszego zastosowania
w omawianej dziedzinie.
Metody cytometryczne
Wśród badaczy rośnie zainteresowanie testem PLT VASP/
P2Y12 wykorzystującym cytometrię przepływową. Test po-
lega na oznaczeniu za pomocą monoklonalnych przeciwciał
16C2 poziomu fosforylacji wewnątrzkomórkowego białka
VASP [64]. Jego zasada opiera się na aktywacji receptora
P2Y12, która prowadzi do zahamowania produkcji cAMP,
a przez to obniżenia aktywności kinazy białkowej PKA. Białko
VASP jest substratem dla tego enzymu, stąd wysoki poziom
jego fosforylacji należy interpretować jako zablokowanie
funkcjonowania receptora [64]. Pośrednio pozwala to specyficznie monitorować terapię lekami tienopirydynowymi, co
stanowi najważniejszą zaletę testu. Poważnym ograniczeniem jest koszt i nietrwałość odczynników oraz konieczność
dostępu do cytometru przepływowego. Nie ustają spory na
temat prymatu metody „VASP” nad pozostałymi technikami
oceny działania klopidogrelu, choć niektóre wyniki badań
w dalszym ciągu sugerują wyższość klasycznej agregometrii
optycznej [48].
Tabela I.
Zalety i ograniczenia wybranych metod badania funkcji płytek krwi stosowanych do laboratoryjnej oceny działania klopidogrelu [14, 29, 47].
Metoda
Zastosowany agonista
lub test
agregometria optyczna
aktywacja ADP
Zalety
uznawana za „złoty standard”
Ograniczenia
długi czas przygotowywania próbek, duże objętości
badanych próbek,
pomiar agregacji płytek
w osoczu,
brak standaryzacji
agregometria
impedancyjna
Multiplate
ADPtest
szybki test agregacji płytek krwi
we krwi pełnej,
pozwala na jednoczesny pomiar
agregacji w pięciu niezależnych
kanałach pomiarowych
duża zmienność metody
VerifyNow
VerifyNow® P2Y12
szybki i prosty test agregacji
płytek krwi we krwi pełnej,
małe objętości badanych próbek
PFA-100
INNOVANCE® PFA P2Y
Wartość progu odcięcia dla
Piśmiennictwo
„oporności”
>46% 5 µM ADP
>59% 20 µM ADP
>67% 10 µM ADP
>42.9% 5 µM ADP
[31]
[49]
[15]
>416 AU*min 6.4 µM ADP
>468 AU/min (ROC)
[65]
wysoki koszt oznaczenia
PRU ≥ 236
PRU ≥ 240
PRU ≥ 235
[15]
[55]
[56]
prosty i szybki test pozwalający
na ocenę aktywności płytek krwi
we krwi pełnej w warunkach zbliżonych do fizjologicznych,
nie wymaga przygotowywania
próbek badanych
wynik testu może być
zaburzony przez podwyższony poziom czynnika von
Willebranda a także liczbę
płytek krwi i hematokryt
CT <106 s
[61]
oznaczanie fosforylacji
VASP metodą cytometrii
przepływowej
PLT VASP/P2Y12
szybki test specyficzny dla aktywności płytek krwi zależnej od
receptora P2Y12,
małe objętości próbek badanych
skomplikowany proces
przygotowywania próbek do
pomiaru,
kosztowna aparatura pomiarowa
>53% PRI
>50% PRI
[49]
[8]
Tromboelastografia
aktywacja ADP
test pozwalający na ocenę aktywności płytek krwi we krwi pełnej,
wynik dostarcza informacji
o dynamice tworzenia się skrzepu, jego stabilizacji i aktywności
fibrynolitycznej
niewielka liczba badań dotyczących zastosowania tej
metody do monitorowania
leczenia przeciwpłytkowego
> 70% ADP
[63]
AU (Aggregation Units) – jednostki agregacji, CT (Closure Time) – czas okluzji, PRI (Platelet Reactivity Index) – indeks reaktywności płytek
krwi, PRU (P2Y12 Reaction Units) – jednostki reaktywności receptora P2Y12, ROC (Receiver Operating Curve) – krzywa oceny jakości klasyfikatora, VASP (Vasodilator-stimulated phosphoprotein) – fosfoproteina stymulowana czynnikiem wazodylatacyjnym.
329
Laboratoryjne metody oceny działania klopidogrelu oraz innych leków przeciwpłytkowych blokujących receptor P2Y12
Porównanie najważniejszych metod stosowanych do laboratoryjnej oceny przeciwpłytkowej skuteczności leków
działających poprzez blokowanie receptora P2Y12 przedstawia tabela I. Należy zwrócić uwagę na różne punkty odcięcia stosowane do wykrywania NOLS-klopi. Z cytowanych
w tabeli prac wynika, że najbardziej powszechną metodą
wyznaczania wartości decyzyjnej pozwalającej na wykrycie
zjawiska „oporności” na klopidogrel (NOLS-klopi) jest analiza krzywej ROC (Receiver Operating Curve). Jako pierwszorzędowy punkt końcowy stosowano na ogół wystąpienie
niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (zakrzepica
w stencie, zawał, zgon) [14, 29, 47]. W polskich warunkach
jest to bardzo trudne do realizacji, trudno sobie wyobrazić
wykonanie badań agregometrycznych i opracowanie danych
klinicznych u 1600 pacjentów [65].
Podsumowanie
Przybywa dowodów wskazujących zależność pomiędzy
niską, laboratoryjnie ocenianą skutecznością klopidogrelu
a ryzykiem występowania niepożądanych zdarzeń sercowonaczyniowych [3-5, 15]. Dlatego też trwa dyskusja na temat
potencjalnych korzyści wynikających z indywidualnego dostosowywania leczenia przeciwpłytkowego, które według
wyników części badań prowadzą do poprawy wyników klinicznych. Jednakże jak dotąd personalizację terapii w oparciu o testy analizy funkcji płytek krwi rozważano w przypadku pacjentów po przezskórnych interwencjach wieńcowych,
u których incydenty niedokrwienne stanowią wyjątkowo duże
zagrożenie [11] oraz kierowanych do pilnych zabiegów [10].
Zagadką wciąż pozostaje czy kiedykolwiek, w oparciu
o aktualnie dostępne metody analizy funkcji płytek krwi, uda
się opracować miarodajną i skuteczną procedurę monitorowania terapii klopidogrelem, pozwalającą wskazać jednoznacznie pacjentów „opornych” lub słabo odpowiadających
na leczenie. Obecny stan wiedzy na temat różnorodności
czynników odpowiedzialnych za niejednorodność odpowiedzi płytek krwi na klopidogrel udowadnia, iż przedsięwzięcie
to jest niezmiernie trudne [5, 13]. Ponadto dane dotyczące
przekładania się personalizacji terapii w oparciu o testy funkcji płytek krwi na korzyści kliniczne pozostają niespójne. Za
brak zgodności wyników otrzymywanych w różnych ośrodkach badawczych może odpowiadać brak jednoznacznych
kryteriów wykrywania NOLS-klopi. W tabeli I porównane są
najczęściej stosowane wartości cut-off w laboratoryjnej ocenie działania klopidogrelu. Warto zwrócić uwagę na różnice,
zależnie od zastosowanej metody, w wartościach obliczonego „progu odcięcia”. W pracy Sibbing i wsp. stosując analizę
krzywej ROC (Receiver Operating Curve) uzyskali wartość
468 AU·min, podczas gdy zastosowanie metody kwartylowej
(wartość powyżej górnego kwartyla) dało wartość wyraźnie
niższą – 416 AU·min [65].
Czy zatem sensowne jest dalsze poszukiwanie „złotej metody” na wiarygodną identyfikację pacjentów podwyższonego
ryzyka? A może należałoby pójść w kierunku całkowitego
ominięcia problemu niskiej skuteczności leczenia poprzez
330
zastąpienie klopidogrelu lekiem nowszej generacji [5, 13]?
Przeprowadzona w pracy analiza piśmiennictwa nie wskazuje na bezdyskusyjną użyteczność tego typu badań w personalizacji leczenia klopidogrelem. Zarówno w przypadku
badań genetycznych, jak i czynnościowych American Heart
Association i American College of Cardiology Foundation,
przyjęły wskazania do ich wykonywania na poziomie „można
rozważyć wykonanie” (klasa IIb), przy relatywnie niskim poziomie wiarygodności (C) [11]. Trudno uznać te rekomendacje za wystarczające, żeby sugerować powszechne wdrażanie laboratoryjnej oceny działania leków przeciwpłytkowych.
Wyniki badania PLATO sugerują, że tikagrelor może rozwiązać problem niskiej, laboratoryjnie ocenianej skuteczności
działania leków blokujących receptor P2Y12 [66]. Pozostaje
jeszcze do rozwiązania kwestia większej liczby powikłań
u pacjentów stosujących ten lek [26]. Jeżeli nowe leki np.
tikagrelor wejdą na stałe do użytku, laboratoryjne ich monitorowanie będzie po prostu niepotrzebne [13, 66].
W aktualnych europejskich zaleceniach brak jest rekomendacji dotyczących laboratoryjnej oceny skuteczności
działania leków przeciwpłytkowych. Indywidualizacja leczenia przeciwpłytkowego ma odbywać się jedynie w oparciu
o analizę ryzyka krwawień/niedokrwienia [12].
Do niedawna można było znaleźć wskazania do oceny zahamowania reaktywności płytek krwi przed pilnym zabiegiem
kardiochirurgicznym [10]. W późniejszych publikacjach nie
ma już żadnych sugestii na ten temat [67]. Pozostaje jedynie
sugestia zawarta w wytycznych amerykańskich dotyczących
pacjentów po przezskórnych interwencjach wieńcowych [11].
Brak jednoznacznych rekomendacji nie zmienia jednak faktu
istnienia ścisłego związku zjawiska niskiej, ocenianej laboratoryjnie skuteczności działania leków przeciwpłytkowych
z występowaniem niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych i co za tym idzie, stałego zainteresowania klinicystów możliwością laboratoryjnej oceny skuteczności działania leków blokujących receptor P2Y12 [14, 29, 47].
Z przeprowadzonej analizy piśmiennictwa oraz na podstawie własnych doświadczeń autorów można stwierdzić, że
w oparciu o stan wiedzy z początku 2012 laboratoryjne metody oceny skuteczności działania leków, zarówno te czynnościowe, jak i molekularne, mogą mieć jedynie pomocniczą
wartość dla klinicystów i nie należy ich powszechnie wykorzystywać do indywidualizacji leczenia przeciwpłytkowego.
Badania te powinny być do dyspozycji jedynie doświadczonych lekarzy pracujących w ośrodkach akademickich i korzystających z wyników badań wykonywanych w wyspecjalizowanych pracowniach naukowych, w których wyznaczone
są własne zakresy referencyjne i wartości progów decyzyjnych koniecznych do personalizacji leczenia.
Piśmiennictwo:
1. Jaremo P, Lindahl TL, Fransson SG, et al. Individual variations
of platelet inhibition after loading doses of clopidogrel. J Intern
Med 2002; 252: 233-238.
2. Fitzgerald DJ, Maree A. Aspirin and clopidogrel resistance. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2007; 114-120.
3. Barragan P, Bouvier JL, Roquebert PO, et al. Resistance to thienopyridines: clinical detection of coronary stent thrombosis by
monitoring of vasodilator-stimulated phosphoprotein phosphorylation. Catheter Cardiovasc Interv 2003; 59: 295-302.
4. Muller I, Besta F, Schulz C, et al. Prevalence of clopidogrel nonresponders among patients with stable angina pectoris scheduled for elective coronary stent placement. Thromb Haemost
2003; 89: 783-787.
5. Ait-Mokhtar O, Bonello L, Benamara S, et al. High on Treatment
Platelet Reactivity. Heart Lung Circ 2012; 21: 12-21
6. Price MJ, Angiolillo DJ, Teirstein PS, et al. Platelet Reactivity
and Cardiovascular Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention: A Time-Dependent Analysis of the Gauging
Responsiveness With a VerifyNow P2Y12 Assay: Impact on
Thrombosis and Safety (GRAVITAS) Trial. Circulation 2011;
124: 1132-1137.
7. Geiger J, Teichmann L, Grossmann R, et al. Monitoring of clopidogrel action: comparison of methods. Clin Chem 2005; 51:
957-965.
8. Bonello L, Camoin-Jau L, Arques S, et al. Adjusted clopidogrel
loading doses according to vasodilator-stimulated phosphoprotein phosphorylation index decrease rate of major adverse
cardiovascular events in patients with clopidogrel resistance:
a multicenter randomized prospective study. J Am Coll Cardiol
2008; 51: 1404-1411.
9. Bonello L, Camoin-Jau L, Armero S, et al. Tailored clopidogrel
loading dose according to platelet reactivity monitoring to prevent acute and subacute stent thrombosis. Am J Cardiol 2009;
103: 5-10.
10. Ferraris VA, Brown JR, Despotis GJ, et al. 2011 update to the
Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular
Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines. Ann Thorac Surg 2011; 91: 944-982.
11. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/
SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and
the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J
Am Coll Cardiol 2011; 58: e44-122.
12. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC Guidelines for
the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in
patients presenting without persistent ST-segment elevation of
the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;
32: 2999-3054.
13. Cattaneo M. Resistance to anti-platelet agents. Thromb Res
2011; 127 Suppl 3: S61-S63.
14. Bonello L, Tantry US, Marcucci R, et al. Consensus and future
directions on the definition of high on-treatment platelet reactivity to adenosine diphosphate. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 919933.
15. Breet NJ, van Werkum JW, Bouman HJ, et al. Comparison of
platelet function tests in predicting clinical outcome in patients
undergoing coronary stent implantation. JAMA 2010; 303: 754762.
16. Storey RF. Pharmacology and clinical trials of reversibly-binding P2Y12 inhibitors. Thromb Haemost 2011; 105 Suppl 1:
S75-S81.
17. Bhatt DL, Bertrand ME, Berger PB, et al. Meta-analysis of randomized and registry comparisons of ticlopidine with clopidogrel
after stenting. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 9-14.
18. Gachet C. P2 receptors, platelet function and pharmacological
implications. Thromb Haemost 2008; 99: 466-472.
19. Johnston-Cox HA, Yang D, Ravid K. Physiological implications
of adenosine receptor-mediated platelet aggregation. J Cell
Physiol 2011; 226: 46-51.
20. Angiolillo DJ, Ferreiro JL. Platelet adenosine diphosphate
P2Y12 receptor antagonism: benefits and limitations of current
treatment strategies and future directions. Rev Esp Cardiol
2010; 63: 60-76.
21. Kubica J, Koziński M, Grześk G, et al. Inhibitory receptora płytkowego P2Y12. Folia Cardiologica Excerpta 2009; 4: 146-155.
22. Angiolillo DJ, Bates ER, Bass TA. Clinical profile of prasugrel,
a novel thienopyridine. Am Heart J 2008; 156: S16-S22.
23. Savi P, Herbert JM. Clopidogrel and ticlopidine: P2Y12 adenosine diphosphate-receptor antagonists for the prevention of atherothrombosis. Semin Thromb Hemost 2005; 31: 174-183.
24. Schafer JA, Kjesbo NK, Gleason PP. Critical review of prasugrel
for formulary decision makers. J Manag Care Pharm 2009; 15:
335-343.
25. James S, Akerblom A, Cannon CP, et al. Comparison of ticagrelor, the first reversible oral P2Y(12) receptor antagonist, with
clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: Rationale, design, and baseline characteristics of the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. Am Heart J 2009;
157: 599-605.
26. Serebruany VL. Viewpoint: paradoxical excess mortality in the
PLATO trial should be independently verified. Thromb Haemost
2011; 105: 752-759.
27. Harrington RA, Stone GW, McNulty S, et al. Platelet inhibition
with cangrelor in patients undergoing PCI. N Engl J Med 2009;
361: 2318-2329.
28. Leonardi S, Rao SV, Harrington RA, et al. Rationale and design
of the randomized, double-blind trial testing INtraveNous and
Oral administration of elinogrel, a selective and reversible P2Y(12)-receptor inhibitor, versus clopidogrel to eVAluate Tolerability
and Efficacy in nonurgent Percutaneous Coronary Interventions
patients (INNOVATE-PCI). Am Heart J 2010; 160: 65-72.
29. Gurbel PA, Tantry US. Clopidogrel response variability and the
advent of personalised antiplatelet therapy. A bench to bedside
journey. Thromb Haemost 2011; 106: 265-271.
30. De Miguel A, Ibanez B, Badimon JJ. Clinical implications of clopidogrel resistance. Thromb Haemost 2008; 100: 196-203.
31. Gurbel PA, Antonino MJ, Bliden KP, et al. Platelet reactivity to
adenosine diphosphate and long-term ischemic event occurrence following percutaneous coronary intervention: a potential
antiplatelet therapeutic target. Platelets 2008; 19: 595-604.
32. Gremmel.T, Steiner.S, Seidinger.D, et al. Comparision of methods to evaluate clopidogrel-mediated platelet inhibition after
percutaneous intervention with stent implantation. Thromb Haemost 2009; 101: 333-339.
33. Wallentin L. P2Y(12) inhibitors: differences in properties and
mechanisms of action and potential consequences for clinical
use. Eur Heart J 2009; 30: 1964-1977.
34. Ma TK, Lam YY, Tan VP, et al. Variability in response to clopidogrel: how important are pharmacogenetics and drug interactions? Br J Clin Pharmacol 2011; 72: 697-706.
35. Price MJ, Berger PB, Teirstein PS, et al. Standard- vs high-dose
clopidogrel based on platelet function testing after percutaneous
coronary intervention: the GRAVITAS randomized trial. JAMA
2011; 305: 1097-1105.
36. Angiolillo DJ, Fernandez-Ortiz A, Bernardo E, et al. Variability
in individual responsiveness to clopidogrel: clinical implications,
management, and future perspectives. J Am Coll Cardiol 2007;
49: 1505-1516.
37. Hulot JS, Bura A, Villard E, et al. Cytochrome P450 2C19 lossof-function polymorphism is a major determinant of clopidogrel
responsiveness in healthy subjects. Blood 2006; 108: 22442247.
38. Collet JP, Hulot JS, Pena A, et al. Cytochrome P450 2C19 polymorphism in young patients treated with clopidogrel after myocardial infarction: a cohort study. Lancet 2009; 373: 309-317.
39. Bates ER, Lau WC, Angiolillo DJ. Clopidogrel-drug interactions.
331
Laboratoryjne metody oceny działania klopidogrelu oraz innych leków przeciwpłytkowych blokujących receptor P2Y12
J Am Coll Cardiol 2011; 57: 1251-1263.
40. Kubica A, Koziński M, Grześk G i wsp. Znaczenie kliniczne interakcji między klopidogrelem a inhibitorami pompy protonowej.
Kardiologia Polska 2011; 69: 610-616.
41. Siller-Matula JM, Lang I, Christ G, et al. Calcium-channel blockers reduce the antiplatelet effect of clopidogrel. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1557-1563.
42. Gremmel T, Steiner S, Seidinger D, et al. Calcium-channel blockers decrease clopidogrel-mediated platelet inhibition. Heart
2010; 96: 186-189.
43. Farid NA, Payne CD, Small DS, et al. Cytochrome P450 3A inhibition by ketoconazole affects prasugrel and clopidogrel pharmacokinetics and pharmacodynamics differently. Clin Pharmacol Ther 2007; 81: 735-741.
44. Bliden KP, Dichiara J, Lawal L, et al. The association of cigarette
smoking with enhanced platelet inhibition by clopidogrel. J Am
Coll Cardiol 2008; 52: 531-533.
45. Desai NR, Mega JL, Jiang S, et al. Interaction between cigarette
smoking and clinical benefit of clopidogrel. J Am Coll Cardiol
2009; 53: 1273-1278.
46. Angiolillo DJ. Unraveling myths of platelet function and genetic
testing the road to making tailored antiplatelet therapy a reality.
J Am Coll Cardiol 2011; 57: 2484-2486.
47. Sambu N, Curzen N. Monitoring the effectiveness of antiplatelet
therapy: opportunities and limitations. Br J Clin Pharmacol 2011;
72: 683-696 .
48. Bal dit Sollier C, Berge N, Boval B, et al. Differential sensitivity
and kinetics of response of different ex vivo tests monitoring
functional variability of platelet response to clopidogrel. Thromb
Haemost 2010; 104: 571-581.
49. Cuisset T, Frere C, Quilici J, et al. Predictive values of posttreatment adenosine diphosphate-induced aggregation and vasodilator-stimulated phosphoprotein index for stent thrombosis
after acute coronary syndrome in clopidogrel-treated patients.
Am J Cardiol 2009; 104: 1078-1082.
50. Breddin HK. Can platelet aggregometry be standardized? Platelets 2005; 16: 151-158.
51. Harrison P, Frelinger AL, III, Furman MI, et al. Measuring antiplatelet drug effects in the laboratory. Thromb Res 2007; 120:
323-336.
52. Penz SM, Bernlochner I, Toth O, et al. Selective and rapid monitoring of dual platelet inhibition by aspirin and P2Y12 antagonists by using multiple electrode aggregometry. Thromb J 2010;
8: 9.
53. Smith JW, Steinhubl SR, Lincoff AM, et al. Rapid platelet-function assay: an automated and quantitative cartridge-based method. Circulation 1999; 99: 620-625.
54. Malinin A, Pokov A, Spergling M, et al. Monitoring platelet inhibition after clopidogrel with the VerifyNow-P2Y12(R) rapid analyzer: the VERIfy Thrombosis risk ASsessment (VERITAS) study.
Thromb Res 2007; 119: 277-284.
55. Marcucci R, Gori AM, Paniccia R, et al. Cardiovascular death
and nonfatal myocardial infarction in acute coronary syndrome
patients receiving coronary stenting are predicted by residual
platelet reactivity to ADP detected by a point-of-care assay:
a 12-month follow-up. Circulation 2009; 119: 237-242.
56. Price MJ, Endemann S, Gollapudi RR, et al. Prognostic significance of post-clopidogrel platelet reactivity assessed by a point-of-care assay on thrombotic events after drug-eluting stent
implantation. Eur Heart J 2008; 29: 992-1000.
57. van Werkum JW, van der Stelt CA, Seesing TH, et al. A headto-head comparison between the VerifyNow P2Y12 assay and
light transmittance aggregometry for monitoring the individual
platelet response to clopidogrel in patients undergoing elective
percutaneous coronary intervention. J Thromb Haemost 2006;
4: 2516-2518.
58. Godino C, Mendolicchio L, Figini F, et al. Comparison of Verify-
332
Now-P2Y12 test and Flow Cytometry for monitoring individual
platelet response to clopidogrel. What is the cut-off value for
identifying patients who are low responders to clopidogrel therapy? Thromb J 2009; 7: 4.
59. Hayward CP, Harrison P, Cattaneo M, et al. Platelet function
analyzer (PFA)-100 closure time in the evaluation of platelet disorders and platelet function. J Thromb Haemost 2006; 4: 312319.
60. Golanski J, Pluta J, Baraniak J, et al. Limited usefulness of the
PFA-100 for the monitoring of ADP receptor antagonists--in vitro
experience. Clin Chem Lab Med 2004; 42: 25-29.
61. Koessler J, Kobsar AL, Rajkovic MS, et al. The new INNOVANCE(R) PFA P2Y cartridge is sensitive to the detection of the P2Y
receptor inhibition. Platelets 2011; 22: 19-25.
62. Swallow RA, Agarwala RA, Dawkins KD, et al. Thromboelastography: potential bedside tool to assess the effects of antiplatelet therapy? Platelets 2006; 17: 385-392.
63. Bliden KP, Dichiara J, Tantry US, et al. Increased risk in patients
with high platelet aggregation receiving chronic clopidogrel therapy undergoing percutaneous coronary intervention: is the current antiplatelet therapy adequate? J Am Coll Cardiol 2007; 49:
657-666.
64. Aleil B, Ravanat C, Cazenave JP, et al. Flow cytometric analysis of intraplatelet VASP phosphorylation for the detection of
clopidogrel resistance in patients with ischemic cardiovascular
diseases. J Thromb Haemost 2005; 3: 85-92.
65. Sibbing D, Braun S, Morath T, et al. Platelet reactivity after clopidogrel treatment assessed with point-of-care analysis and early
drug-eluting stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 849856.
66. Bliden KP, Tantry US, Storey RF, et al. The effect of ticagrelor
versus clopidogrel on high on-treatment platelet reactivity: combined analysis of the ONSET/OFFSET and RESPOND studies.
Am Heart J 2011; 162: 160-165.
67. Korte W, Cattaneo M, Chassot PG, et al. Peri-operative management of antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease. Joint position paper by members of the working group on
Perioperative Haemostasis of the Society on Thrombosis and
Haemostasis Research (GTH), the working group on Perioperative Coagulation of the Austrian Society for Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care (OGARI) and the Working Group Thrombosis of the European Society for Cardiology (ESC).
Thromb Haemost 2011; 105: 743-749.
Zaakceptowano do publikacji: 11.07.2012
Adres do korespondencji:
dr hab. Jacek Golański
Zakład Zaburzeń Krzepnięcia Krwi
Katedry Diagnostyki Laboratoryjnej
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
90-549 Łódź, ul. Żeromskiego 113
e-mail: [email protected]