Sildenafil - Apteka Media

Farmakoterapia
Farmakoterapia
Sildenafil
Sildenafil (ang. i INN: sildenafil citrate, ATC: G04 BE03,
nazwa handlowa oryginału: Viagra) – lek stosowany w leczeniu zaburzeń erekcji oraz w pierwotnym nadciśnieniu
płucnym (w tym wskazaniu pod nazwą Revatio). Został
on opatentowany w 1996 r. przez firmę Pfizer i dwa lata
później po raz pierwszy wprowadzony na rynek.
Nazwa handlowa Viagra wywodzi się
z sanskryckiego słowa wjaghra, oznaczającego tygrysa. Po znalezieniu metody na
obejście patentu Pfizera na ten związek
zaczęło go produkować wiele firm na
świecie. Niektóre z tych generyków to Kamagra (Ajanta Pharma) i polska Maxigra
(Polpharma). Od września 2009 do obrotu
na terenie Unii Europejskiej dopuszczony
jest kolejny generyk Viagry, pod nazwą
handlową Vizarsin, producentem jest firma
KRKA. Dostępne są też preparaty wardenafilu (Levitra, Bayer) i tadalafilu (Cialis, Lilly)
o zbliżonym działaniu.
Mechanizm działania
W momencie pobudzenia seksualnego
mózg wysyła sygnał do komórek nerwowych u rdzenia prącia, sterujących
działaniem mięśni gładkich, które normalnie ograniczają dopływ krwi przez
tętnice do ciał jamistych narządu. Komórki nerwowe, po otrzymaniu sygnału
z mózgu, zaczynają wytwarzać tlenek
azotu. W mięśniu gładkim występuje stałe
stężenie związku chemicznego trójfosforanu guanozyny (GTP) oraz enzymu
– cyklazy guanozynowej. Enzym ten
jest uaktywniany przez tlenek azotu produkowany przez komórki nerwowe. Po
uaktywnieniu enzym ten przekształca GTP
w cGMP (cykliczny monofosforan guanozyny). cGMP uruchamia ciąg przemian
doprowadzających do rozluźnienia mięśni
gładkich, a co za tym idzie – zwiększenia
napływu krwi do ciał jamistych członka
i jego wzwodu. Dopóki stężenie cGMP
utrzymuje się na odpowiednio wysokim
poziomie, mięsień gładki jest rozluźniony,
a członek wzwiedziony.
8
cGMP jest jednak w normalnych warunkach stale przekształcane przez
inny enzym – fosfodiesterazę – w nieaktywny GMP (zwykły monofosforan
guanozyny). Stąd utrzymywanie się
wzwodu prącia jest warunkowane
stałym wytwarzaniem cGMP, a co
za tym idzie – stałym dostarczeniem
tlenku azotu przez komórki nerwowe,
które muszą być stymulowane przez
mózg. U wielu mężczyzn jednak, na
skutek nerwic, napięcia psychicznego,
nierównowagi hormonalnej czy zaburzeń nerwowego układu współczulnego, wytwarzanie tlenku azotu przez
komórki nerwowe jest zbyt słabe lub
krótkotrwałe, co prowadzi do słabych
i zbyt krótkotrwałych wzwodów.
Sildenafil działa przez hamowanie
enzymu fosfodiesterazy. Ma on podobny kształt geometryczny do cGMP
i dobrze mieści się w centrum aktywnym fosfodiesterazy, jednak wiąże się
z fosfodiesterazą na dłużej, blokując
możliwość katalizowania reakcji przejścia cGMP w zwykłe GMP. W rezultacie nawet mała „produkcja” NO
przez komórki nerwowe wystarcza do
osiągnięcia odpowiedniego stężenia
cGMP i może się ono utrzymywać również bez dalszej produkcji tlenku azotu
przez te komórki. Jednak, dzięki temu,
że sildenafil działa na „końcowym”
etapie całego procesu, nie powoduje
automatycznie wzwodu, lecz nadal
potrzebna jest do tego „normalna” stymulacja erotyczna. Lek należy spożyć
od 1 do 6 godzin przed planowanym
czasem stosunku.
Dla kogo lek?
U osób z trudnościami z erekcją lekarz
ocenia stopień i rodzaj tych problemów
i jeśli mają one rzeczywiście charakter psychiczno-neurologiczny, zaleca dawkę leku,
która powoduje utrzymywanie się wzwodu
przez normalny dla zdrowego mężczyzny
czas – czyli od 30 minut do godziny. Lek
nie pomaga osobom, u których trudności
ze wzwodem mają inny charakter, np.
wynikający z zaniku ciał jamistych prącia
lub niskiego ciśnienia krwi.
Innym wskazaniem do zażywania sildenafilu są wybrane przypadki nadciśnienia
płucnego. Wykazano, że sildenafil może
zmniejszać objawy nadciśnienia płucnego i poprawiać tolerancję wysiłku. Stosuje
się go wtedy u chorych w różnym wieku
– włącznie z niemowlętami, u których nadciśnienie płucne może powstawać w przebiegu wrodzonych wad serca. Należy
jednak pamiętać o możliwości powikłań
tego leczenia, ze ślepotą włącznie. W Europie lek został zarejestrowany do leczenia
nadciśnienia płucnego jedynie w III klasie
czynnościowej i przebiegającego jako
postać idiopatyczna bądź w chorobach
tkanki łącznej. Sildenafil w dawkach zarejestrowanych do leczenia nadciśnienia
płucnego nosi nazwę Revatio.
Należy jednak zaznaczyć, że Viagra służy jedynie mężczyznom, choć niektóre
badania sugerują również użyteczność
u kobiet. W dwóch dużych badaniach
klinicznych z randomizacją na grupie 781
kobiet z dysfunkcją seksualną z prawidłowym (577 pacjentek) i obniżonym (204
pacjentki) poziomem estrogenów nie stwierdzono klinicznie istotnej poprawy po przyjmowaniu dawek sildenafilu (10–100 mg)
w porównaniu z placebo.
Przeciwwskazania
Lek jest przeciwwskazany w następujących chorobach i stanach (na podstawie drugiego porozumienia konferencji
w Princeton 2004):
•choroba niedokrwienna serca niestabilna lub zaostrzenie dolegliwości dławicowych,
•niekontrolowane ciśnienie tętnicze, złośliwe nadciśnienie tętnicze,
•niewydolność krążenia klasy NYHA
III i NYHA IV,
•świeżo przebyty zawał serca (do 2 tygodni od momentu wystąpienia zawału),
•złośliwe arytmie komorowe, arytmie
wyzwalane przez wysiłek i emocje,
•kardiomiopatia ze zwężeniem drogi odpływu,
•zwężenie zastawki aortalnej lub ciężka
wada zastawkowa,
•równoległe stosowanie leków uwalniających tlenek azotu (azotyn amylu)
oraz z grupy nitratów w jakiejkolwiek
postaci (nitrogliceryny, monoazotanu
i diazotanu izosorbidu) – w niektórych przypadkach jednak w dniu
przyjęcia sildenafilu można jednorazowo odstawić nitrat, gdyż leki te
mają podobne działanie (tylko pod
kontrolą lekarza),
•uczulenie na sildenafil,
•ciężka niewydolność wątroby i nerek,
•niedawno przebyty udar mózgu lub
zawał mięśnia sercowego,
•zmiany zwyrodnieniowe siatkówki, np.
retinitis pigmentosa,
•niskie ciśnienie tętnicze (poniżej
90/50 mmHg),
•utrata wzroku w jednym oku w wyniku
nietętniczej przedniej niedokrwiennej
neuropatii nerwu wzrokowego.
Można stosować z zachowaniem należytej ostrożności w następujących przypadkach:
•choroba niedokrwienna serca stabilna – po konsultacji kardiologicznej,
•w okresie 2–6 tygodni po zawale mięśnia sercowego – po konsultacji kardiologicznej,
•niewydolność krążenia NYHA II lub
dysfunkcja lewokomorowa,
•po udarze mózgu, z objawami niedokrwienia kończyn dolnych – po
konsultacji neurologicznej,
•u pacjentów z anatomicznymi wadami
prącia (choroba Peyroniego, zwłóknienie ciał jamistych),
•u pacjentów leczonych ritonawirem,
•u pacjentów przyjmujących α-adrenolityki,
•u pacjentów ze skłonnością do priapizmu (anemia sierpowata, szpiczak mnogi).
Działania niepożądane
Działania niepożądane zdarzają się relatywnie rzadko, a te najczęściej występujące
nie są poważne:
•bóle i zawroty głowy,
•bóle mięśniowe,
•nudności,
•wymioty,
•uczucie zatkanego nosa,
•wrażenie gorąca w okolicy twarzy,
•przejściowe zaburzenia widzenia.
Poważniejsze działania niepożądane
zdarzają się bardzo rzadko. Zaburzenia
dyspeptyczne, bóle głowy i napadowe
zaczerwienienie skóry twarzy połączone z uczuciem gorąca (flushing) wiążą
się z inhibicją fosfodiesterazy typu 5. Ze
względu na to, że sildenafil blokuje enzym
siatkówki, rodopsynazę (fosfodiesterazę
typu 6), ubocznym skutkiem spożycia sildenafilu mogą być zmiany w recepcji barw
(widzenie na niebiesko). Z kolei w wyniku
tego, że fosfodiesteraza jest obecna we
wszystkich mięśniach gładkich, w tym także
serca, u osób z arytmią serca, nadciśnieniem i skłonnością do zawałów, zwłaszcza
w połączeniu z innymi lekami mającymi
wpływ na wydzielanie tlenku azotu przez
współczulny układ nerwowy, może dochodzić do poważnych komplikacji, łącznie
z zawałem mięśnia sercowego i zgonem.
Interakcje
Inhibitory izoenzymów CYP3A4 (np.
ketokonazol, erytromycyna, cymetydyna) i CYP2C9 mogą zmniejszać klirens
sildenafilu. Zastosowanie cymetydyny
równocześnie z sildenafilem powoduje
zwiększenie jego stężenia w surowicy;
również sok grejpfrutowy, będący słabym inhibitorem CYP3A4 w ścianie jelit,
może powodować niewielkie zwiększenie stężenia sildenafilu w surowicy.
Nikorandil, ze względu na zawartość
azotanu, może powodować poważne
interakcje, ponieważ sildenafil nasila
hipotensyjne działanie azotanów. Jed-
noczesne jego podawanie pacjentom
przyjmującym leki α-adrenolityczne
może prowadzić do objawowego niedociśnienia u nielicznych, podatnych
pacjentów. Jednorazowe dawki leków
zobojętniających kwas żołądkowy nie
wpływają na biodostępność sildenafilu.
Związek ten nie nasila wydłużania czasu krwawienia po zastosowaniu kwasu
acetylosalicylowego ani obniżającego
ciśnienie krwi działania alkoholu.
Dawkowanie i przedawkowanie
Dorośli powinni stosować 50 mg sildenafilu w zależności od potrzeb, ok.
1 godziny przed planowaną aktywnością
seksualną. W zależności od skuteczności
i tolerancji leku dawkę można zwiększyć
do 100 mg lub zmniejszyć do 25 mg.
Maksymalna zalecana dawka wynosi
100 mg. Nie zaleca się stosowania leku częściej niż raz na dobę. Jeśli lek jest
przyjmowany podczas posiłku, początek
działania może być opóźniony w porównaniu do przyjęcia leku na czczo.
Przedawkowanie sildenafilu wiąże się
z nienaturalnie długim utrzymywaniem
się wzwodu, które w skrajnych przypadkach może trwać do 6 godzin. Nadużywanie leku przez zdrowych mężczyzn prowadzi do powstania trudności
w osiąganiu wzwodu bez sildenafilu,
a także bolesnych obrzęków prącia,
mogących doprowadzić do ciężkich
stanów zapalnych i zniszczenia ciał jamistych. W przypadku przedawkowania zaleca się leczenie podtrzymujące;
hemodializa nie jest skuteczną metodą
eliminacji leku z organizmu.
Zastosowanie pozamedyczne
W nielegalnym obrocie pojawiła się mieszanka Viagry i extasy pod nazwą sextasy.
Według doniesień prasowych Viagra jest
używana przez niektóre gospodynie domowe w Australii jako dodatek do wody
w wazonach, co ma dwukrotnie przedłużyć żywot kwiatów ciętych.
dr n. farm. Barbara Figura
9