Powikłania blokad centralnych pp, zo, cse
Transkrypt
Powikłania blokad centralnych pp, zo, cse
Blokada centralna się powikłała… Hanna Misiołek Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Zabrzu SUM Katowice Sopot 12-13.04.2013 Powikłania były… • W 1899 roku, czyli 14 lat po pierwszym zastosowaniu znieczulenia „rdzeniowego”, słynny niemiecki chirurg, pionier tego znieczulenia, August Bier, opisuje pierwszy raz powikłania. • U sześciu pacjentów, u których zastosował kokainę, wystąpiły pooperacyjne bóle głowy, nudności i wymioty. …powikłania są… Trwałe-na szczęście rzadkie! 0.01-0.03% na 90.000 blokad centralnych (Kane et.al Anesth Analg1981) NZK-10, ciężkie neurologiczne-14 na 41.000 pp i 31.000 zo??? (Auroy et al. Anesthesiology 1997) Odszkodowania po blokadach centralnych USA 1980-1999 1005( 51% położnicze, 41% niepołożnicze) (Lee et al. Anesthesiology 2004) Ocena chorego przed blokadą Wywiad( dokumentacja!) : • leki, poprzednie blokady, bóle korzonkowe, głowy, dolegliwości neurologiczne Badanie • stan psychiczny: przytomność, orientacja, • stan fizyczny: objawy piramidowe, móżdżkowe, chodzenie na palcach, na piętach, badanie czucia, odruchów, funkcji motorycznych • Czucie: powierzchniowe, głębokie, wibracji( dotyk, ucisk, kłucie, temperatura) Powikłania „lekkie” • Bóle pleców –wiele przyczyn, nie zawsze związane ze znieczuleniem( ciąża, poród, lordoza, osteoporoza, wcześniejsze urazy, stany zapalne stawów etc) • Bóle pleców- związane ze znieczuleniem(krwiak, ropniak przestrzeni, uszkodzenie rdzenia, korzenia, nerwu, infekcja skóry, chemiczne zapalenie związane z LZM lub rozpuszczalnikiem) Bradykardia Czynniki ryzyka: rytm podstawowy<60, płeć męska, wiek <37 lat, beta blokery , Im wyższa blokada tym spadek HR większy HR < 50/min- 9-13 % wszystkich blokad PP Mechanizmy bradykardii w znieczuleniu PP 1. baroreceptory żyły głównej górnej i prawego przedsionka 2. paradoksalny odruch Bezolda-Jarischa 3. bradykardia jako mechanizm kompensacyjny Utrata słuchu-dotyczy PP • • • • • 0.4-40% - niedosłuch 25% nierozpoznawalne Czas trwania przejściowych incydentów- 1 tydzień Młodzi częściej Utrata płynu m-rdz, spadek ciśnienia endolimfy, uszkodzenie komórek narządu Cortiego, saturacja?? • Grubość igły –wpływ proporcjonalny Hipotensja Występowanie:30-90 % Czynniki ryzyka: -wysokie piersiowe PP -wiek>40 lat -otyłość -w łączonym znieczuleniu( z ogólnym) -beta blokery w terapii -hipowolemia Objawy: nudności, wymioty, ból głowy, arytmia, zaburzenia oddychania, objawy wieńcowe, zawał, NZK Mechanizmy • SVR • CO jako konsekwencja spadku powrotu żylnego i obciążenia wstępnego • odruch z baroreceptorów łuku aorty i zatok szyjnych ( upośledzony w PP) • kompensacyjne wzmożenie aktywności układu współczulnego dotyczy tylko segmentów rdzeniowych nieobjętych działaniem znieczulenia. „Popunkcyjne” bóle głowy Przyczyny: wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z PP do ZO dzięki różnicy ciśnień : • ciśnienie płynu w pozycji leżącej : 5-15 cm H2O • w pozycji stojącej : 40 cm H2O • ciśnienie w przestrzeni ZO bliskie ciśnieniu atm. • różnica ciśnień w pozycji pionowej : 40-50 cm H2O Mechanizmy • mniejsza objętość i ciśnienie płynu m-r powoduje pociąganie naczyń, zatok, nerwów i namiotu mózgu. Ból - w okolicy czołowej (przez n. trójdzielny) - w okolicy potylicznej (przez n. błędny i n. językowo-gardłowy) - w górnej części szyi i barku ( przez nn. szyjne). Czynniki sprzyjające występowaniu PDPH : - młody wiek (naczynia mózgowe bardziej reaktywne na zmiany objętości) - kobiety - połóg ( zmiany objętości splotów żylnych w przestrzeni zewnątrzoponowej) - ograniczenie doustnej podaży płynów - zwiększone ciśnienie p.m.-r. podczas parcia, wymiotów Postępowanie przy umiarkowanych popunkcyjnych bólach głowy Leczenie zachowawcze 1. Leżenie 2. Doustna podaż płynów ew. przetaczanie krystaloidów 3. Analgetyki doustne lub pozajelitowe Postępowanie przy silnych popunkcyjnych bólach głowy I. Leczenie zachowawcze przez 24-48 godz., jeśli nieskuteczne II. Leczenie inwazyjne - „blood patch” - łata z krwi własnej Mity mówią… …leżenie na płasko po PP zapobiega bólom głowy… Fakty: KLIN IKA ANES T EZJOLOGII I INTENSYWN EJ TERAPII ŚU M W ZABRZU Fakty: KLIN IKA ANES T EZJOLOGII I INTENSYWN EJ TERAPII ŚU M W ZABRZU Mit: opona twarda jest zbudowana z włókien równoległych do osi długiej kręgosłupa ścięcie igły równoległe do włókien – mniej włókien przeciętych igły pencil-point rozdzielają włókna – nie pozostaje otwór KLIN IKA ANES T EZJOLOGII I INTENSYWN EJ TERAPII ŚU M W ZABRZU Fakt: ultrastruktura opony twardej 3000x 16000x 6500x 8000x KLIN IKA ANES T EZJOLOGII I INTENSYWN EJ TERAPII ŚU M W ZABRZU Fakt: igły typu pencil-point są „traumatyczne” igły pencil-point rozdzie(L)rają włókna uraz wywołuje stan zapalny i obrzęk – “edematous plug” Reina MA. et al.: An in vitro study of dural lesions produced by 25-gauge Quincke and Whitacre needles evaluated by scanning electron microscopy. Reg Anesth Pain Med. 2000; 25: 393-402 KLIN IKA ANES T EZJOLOGII I INTENSYWN EJ TERAPII ŚU M W ZABRZU 25G Quincke 25G Whitacre widok od strony zewnętrznej opony twardej KLIN IKA ANES T EZJOLOGII I INTENSYWN EJ TERAPII ŚU M W ZABRZU 25G Quincke 25G Whitacre widok od strony wewnętrznej opony pajęczej KLIN IKA ANES T EZJOLOGII I INTENSYWN EJ TERAPII ŚU M W ZABRZU Powikłania poważne, ciężkie! Blokady centralne Alergia i reakcja toksyczna na LZM • • • • • Stop Injection Airway control Ventilation Evaluation of the circulation Drugs Przedłużona resuscytacja • • • Guidelines and the adoption of 'lipid rescue' therapy for LA toxicity. Picard J, Ward SC, Zumpe R, Meek T, Barlow J, Harrop-Griffiths W. Anaesthesia. 2009 Feb;64(2):122-5. • • • • 1. Stop injection & Call for HELP & Start ABC & 100% oxygen 2. Manage arrhythmias 3. Consider using cardiopulmonary bypass 4. Consider treatment with lipid emulsion: INTRALIPID 20% – – – – IV pump 1.5 ml.kg-1 over 1 min: 100 ml bolus IV pump 0.25 ml.kg-1.min-1: give 400 ml over 20 min IV boluses: 100 ml at 5 min intervals IV pump: 0.5 ml.kg-1.min-1: give 400 ml over 10 min The Royal College of Anaesthetists 3rd National Audit of the RCoA Major complications of central neuraxial block in the UK • Materiały żródłowe Raport-wyniki ogólne • 84 poważne powikłania w roku • 52 spotkania zespołu audytowego, kwalifikującego ostatecznie zasadność i kryteria uznania powikłania • Ostatecznie uznano 30 przetrwałych uszkodzeń jako ciężkie powikłania po blokadzie centralnej • 1 na 24.000. Śmierć jako powikłanie • 13 zgonów Czyli 1,8 na 100.000 • 60% po ZO • 23% po PP • 13% po CSE. • Ponad 80% tych pacjentów miało cewnik ZO na okres pooperacyjny. • Przypadki poważnych powikłań u dzieci i chorych „przewlekłych”, oraz położniczych występowały rzadko. ZO ciągłe– najgorsze notowania • Co 7 blokada centralna to ZO, ale aż… połowa powikłań po ZO prowadzi do poważnych uszkodzeń Dlaczego? - ZO samo w sobie jest bardziej inwazyjne( unsafe) oraz stosujemy je w grupie pacjentów wyższego ryzyka CSE-pozornie bezpieczniejsze… • Biorąc pod uwagę relatywnie małą liczbę CSE (<6% wszystkich bloków centralnych) ….liczba raportów o ciężkich powikłaniach po CSE jest stosunkowo wysoka(>13%) Siła zaleceń- wg członków audytu Niestosowanie się do publikowanych zaleceń to nawracający problem większości zgłoszonych powikłań. Prosty przykład… • Wiele raportów pokazało przypadki braku zrozumienia dla objawu osłabienia siły mięśniowej kk dolnych w trakcie lub po zakończeniu ciągłej blokady ZO. Inni poszli dalej, ale celu nie osiągneli…….czasu było za mało!!!!! • Problemy organizacyjne, opóźniające diagnostykę obrazową kanału kręgowego i szybką interwencję neurochirurgiczną , • błędy organizacyjne i brak przepływu informacji między oddziałami, • nie zawsze pełna dostępność do ośrodka wysoce referencyjnego Trendy w stosowaniu bloków centralnych 1. Powszechnie znane zalety… 2. Pozornie powszechne stosowanie… 3. …a fakty mówią, że o 50 % mniej robimy blokad centralnych ( ankiety: warszawska, ESRA, The Royal College of Anaesthetists) „ złoty standard”pozostanie dla… • • • • • • Rekonstrukcje kolana i biodra Chirurgia naczyń Chirurgia kolorektalna Torakochirurgia ( torakotomia) CABG?MIDCAB Cięcie cesarskie ( CSE) Ciężkie ( poważne )powikłania blokad centralnych Powikłanie Przykład Infekcje kanału kręgowego Zapalenie opon m-rdz, ropniak kanału kręgowego Krwawienie w kanale kręgowym Krwiak kanału kręgowego Uszkodzenia neurologiczne Uszkodzenie rdzenia, zawał rdzenia, paraplegia, neuropatia znacznego stopnia Nieprawidłowa droga podania leków Podanie leków znieczulenia miejscowego IV, czy vice versa Śmierć w wyniku podania leku i/lub wykonanej procedury Zatrzymanie krążenia Kategoria Suma • Tab ze str 33 z podpisami Powrót funkcji neurologicznych Ropień ZO 20 7 Zapalenie opon m-rdz 6 3 Krwiak kanału 8 1 Uszkodzenie nerwów 18 7 Niedokrwienie rdzenia 6 0 Błędna droga podania leku 11 8 Zapaść krążeniowa 6 3 Inne 9 1 Suma 84 30 Powikłania związane z typem blokady i wskazaniami klinicznymi Liczba przypadków ZO / PP/ CSE / krzyżowe okołooperacyjne/ połoznictwo / ból przewlekły / pediatria / Wskazania nie anestezjologiczne Ropniak przestrzeni ZO 8 5/2/0/1 6/1/1/0/0 Zapalenie opon m-rdz 0 0/0/0/0 0/0/0/0/0 Krwiak kanału kręgowego 7 5/0/0/0 5/0/0/0/0 Uszkodzenie korzeni i nerwów 5 3/3/1/0 5/2/0/0/0 Zawał rdzenia kręgowego 4 4/0/0/0 4/0/0/0/0 Błędne podanie leku 1 0/0/1/0 1/0/0/0/0 Zapaść sercowo-naczyniowa 3 0/2/1/0 3/0/0/0/0 Różne 2 1/0/1/0 1/1/0/0/0 Suma 30 18 / 7 / 4 / 1 25 / 4 / 1 / 0 /0 Rokowanie 6 miesięczne wczesnych powikłań po CNB. Przypadki wczesnych powikłań uszkodzeń neurologicznych Znaczna poprawa Ilość/% Brak lub minimalna poprawa Ilość/% Niedokrwienie rdzenia 5 0 (0) 5 (100) Ropniak 12 7 (58) 5 (42) Uszkodzenie nerwów 13 9 (69) 4 (31) Zapalenie opon 3 3 (100) 0 (0) Krwiak kanału 8 6 (75) 2 (25) Suma 41 25 (61) 16 (39) Niezamierzone podanie LZM do…. • IV lub PP zamiast do ZO – – – – ZO lepiej miareczkować, małe dawki LZM, pompy Ratunkiem jest dobre monitorowanie i nadzór Resuscytacja do skutku!!! NZK: wszystkie LZM – ropiwakaina też!!! Huet Anesthesiology 2003;99:1451-3 (Posterior Lumbar Plexus block) Chazalon Anesthesiology 2003;99:1449-51 (PNB – Tibial Nerve) • Ryc ze str 43 Two designs considered for reducing the risk of wrong route errors during CNB (Photographs courtesy of the Centre for Evidence Based Purchasing, from: ‘Non-luer connections for the use in administration of spinal injections’, CEP 07013, October 2007) Traumatyczne uszkodzenie rdzeniaprzedłużone objawy ubytku neurologicznego (25 gauge Whitacre spinal needle) • 6 h po op: • • • • Utrzymuje się blok czuciowy i motoryczny Brak odruchów ścięgnistych Brak czucia zimna i kłucia < L1 Pęcherz moczowy nie opróżnia się, trzeba cewnikować • MRI: – Nasilony sygnał dalszego końca rdzenia kręgowego – Obrzęk rdzenia – Neurolog: 4x 4 mg dexamethasone przez 5 dni …po 6 miesiącach rehabilitacji… • Spacer przy pomocy osoby towarzyszącej • Opadanie stóp, bardziej lewa • Parestezja L5-S1 • Rdzeń czasem kończy się na L1-L2!!! • Nie wsuwaj igły zbyt głęboko!!! Zawał rdzenia kręgowego • „Dewastacja neurologiczna” • Po zabiegach torako, brzusznych i w obrębie miednicy • Trudno rozstrzygnąć, kto zawinił : technika anestetyczna czy operacyjna • Niestety!!! Przetrwały blok motoryczny i czuciowy, w obrębie obszaru uszkodzenia • Na szczęście rzadko!!! Tętnica Adamkiewicza!!!, uwaga chirurgia aorty!!! • odchodzi na wysokości Th9-Th10 • ma średnicę około 1 mm, • wnika do kanału kręgowego na wysokości między Th10 a L2 przez otwory międzykręgowe • dzieli się na część wstępującą zaopatrującą rdzeń aż do dolnego odcinka piersiowego i część zstępującą, biegnącą do nici końcowej; • unaczynnia najczęściej stożek rdzeniowy (od Th9 do L2). Objawy i czynniki sprzyjające Blok„siodłowy" Porażenie zwieraczy • Spadek perfuzji, szczególnie niebezpieczny u chorych z miażdzycą, • Klemowanie aorty! • Pozaotrzewnowa i przykręgowa przestrzeń- manipulacje chirurgów(uszkodzenie tętnic korzeniowych) • Operacje rdzenia, • Cukrzyca, • Palenie tytoniu, kokaina, Ułożenie pacjenta podczas operacji • Ułożenie długotrwałe z nadmierna lordozą do operacji w obrębie miednicy tzw. pozycja „ scyzorykowa” Środki ostrożności • Zapobiegać i leczyć przedłużającą się hipotensję ( hipoperfuzja rdzenia) podczas ZO • Uwaga na starych pacjentów • Z chorobami naczyniowymi • Z nadciśnieniem • Do operacji miednicy • Z nadmiernym wygięciem ( lordozą) • Rozważ z chirurgiem minimalizację czynników ryzyka Paraplegia – przypadek 1 Paraplegia –przypadek 2 Paraplegia po ZO ciągłym Przesłanie: 1. TEA powinno być wykonywane u przytomnych, nie znieczulonych pacjentów, przez doświadczonego anestezjologa 1. Nie ma gwarancji zupełnego uniknięcia uszkodzenia, ale wcześniejszej identyfikacji MNR do opisu przypadku Pamiętaj!!! Lepiej zapobiegać niż leczyć! Jeśli ból lub parestezje podczas blokadynie podawaj leku!!! Krwiak kanału kręgowego Paraplegia w wyniku krwiaka jest skutkiem braku diagnozy i leczenia w czasie do 12 h od blokady!!! Nie jest błędem zrobić powikłanie! Błędem jest nie rozpoznanie tegoż powikłania w odpowiednim czasie!!!! Zaburzenia krzepnięcia • Chirurgia ~ Zatorowość i zakrzepica • Antykoagulanty-redukcja śmiertelności o 70% Heparine – LMWH – Warfaryna • Ryzyko: krwiak (1 : <200.000 pts) • Leki: – Antypłytkowe (aspirine): • Nie wzrasta ryzyko krwiaka • Unikaj łączenia: NSAIDS + heparine + blokady centralne – Heparyna: • Odczekaj 4 h po małej dawce heparyny • Zastosuj Heparyne po 1 h od założenia CNB – LMWH • Odczekaj 8h od podania do wykonania bloku • ZO cewnik usuń po 12 h od heparyny Krwiak-przypadek 1 Krwiak przypadek 2 Ewakuacja krwiaka rdzeniowego Każde traumatyczne, „krwawe” wykonanie blokady centralnej stanowi czynnik ryzyka Ropień kanału jako powikłanie CNB • Pojawia się spontanicznie, raczej po ZO (1 : 200.000) – Dni – Tygodnie – Miesiące – Czasami pojawia się długo po usunięciu cewnika – Każdy wiek – każda operacja – Bakterie skórne! Zasady aseptyki! – Diagnostyka: – czuciowy/motoryczny deficyt (pareza – porażenie) – wczesne MRI • Leczenie (8 h okno terapeutyczne) – Ewakuacja chirurgiczna – Antybiotyki (tygodnie) Wielokrotne próby ZO, bałagan, ryzyko utraty sterylności Ropień - przypadek 1, 2 Staphylococcus aureusnajczęstsza przyczyna zakażeń kanału kręgowego Lumbar vertebral canal abscess (CT scan) with skin marker at the level the epidural was placed Zapalenie opon-czynniki ryzyka • • • • • • • • • cukrzyca, terapia steroidami, nowotwór złośliwy, alkoholizm, HIV , narkomania, ciąża, sepsa, przedłużony czas utrzymania cewnika ZO, znane źródło egzogenne infekcji nie zachowane zasady aseptyki Czynniki ryzyka cd • Infekcje endogenne, bakteriemie • Igła, cewnik uszkadzający naczynie, otwarta droga bakterii do OUN • The American Society of Regional Anesthesia rekomenduje antybiotykoterapię przed blokadą u chorych z infekcją • Jest ścisły związek między czasem utrzymywania cewnika ZO, a ryzykiem ropnia Znieczulenie ”mię ”międzyoponowe” jako powikł powikłanie znieczulenia zewn zewną ątrzooponowego Znieczulenie ”mi ”mięędzyoponowe” to powik powikłłanie znieczulenia zewn zewną ątrzooponowego Prawdopodobny mechanizm – naruszenie cią ciągłości opony twa twardej bez przebicia opony pajeczej !! ”przestrze przestrzeń ń miedzyoponowa miedzyoponowa”” ograniczona przestrzeń przestrzeń rozwarstwiaj rozwarstwiają ąca się się nieró nier ównomiernie pod wpł wpływem ciś ciśnienia / obję objęto tośści podawanago środka kryteria Colliera • 1. powolne i niepeł niepełne wystę występowanie objawó objawów blokady • 2. umiarkowany spadek ciś ciśnienia • 3. narastają narastająca niewydolność niewydolność oddechowa • 4. cał całkowite cofnię cofnięcie się się objaw objawó ów w przecią przeciągu 2 godzin od ich wystą wystąpienia !!! Injuries associated with RA 1980s-1990s A Closed Claims Analysis Lee et al. Anesthesiology 2004; 1001: 143-52 Powikłania neurologiczne w przebiegu blokad centralnych Anestezjolog nie może być widzem! • Aktywne zaangażowanie i nadzór • Natychmiastowa reakcja , liczą się godziny!!! (ropień – krwiak) • Miej kontakt z pacjentem • Włącz się we wczesną diagnostykę (MRI) Piśmiennictwo • Block BM et al: J Am M Ass 2003;290:2455–2463. • Cheney FW, Domino LB, Caplan RA et al: Anesthesiology 1999;90:1062 • Kane RE: Anesth Analg 1981;60:150 • Philips OC, Ebner H, Nelson AT et al: Anesthesiology 1969;30:284 • Ross BK: Anesthesiol Clin North America 2003;21:183. • Usubiaga JE: Int Anesthesiol Clin 1975;13:1 • Van Zundert A, Goering M: Anesth Pain Med. 2000;25:26 • Grewal S, Hocking G, Wildsmith JAW: Br J Anaesth 2006;96:292– 302. • Christie IW, McCabe S :Anaesthesia 2007;62:335–341. • McLeod GA et al. Br J Anaesth 2006;96:633–639. • Phillips JMG, et al. Br J Anaesth 2002;89:778–782. Dziekuję