Blokady centralne u chorych z przewlekłym schorzeniem

Blokady centralne u chorych z przewlekłym
schorzeniem neurologicznym
Hanna Misiołek
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Zabrzu
Śląski Uniwersytet Medyczny Katowice
Mimo powszechnie panujących opinii o korzyściach
blokad centralnych…
…unikamy ich wykonywania u chorych z rozpoznanym
schorzeniem neurologicznym
• podświadomie?
• bazując na doniesieniach naukowych i rejestrach
ciężkich powikłań neurologicznych po blokadach
centralnych
Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K. Serious complications related to regional anesthesia: results of
a prospective survey in France. Anesthesiology 1997; 87:479–86.
Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990–99.
Anesthesiology 2004; 101: 950–9.
Schorzenia neurologiczne






Uszkodzenie rdzenia kręgowego
Choroby naczyń w OUN
Stwardnienie rozsiane
Przewlekły ból pleców i wcześniejsze operacje kręgosłupa
Myasthenia gravis i dystrofie mięśniowe
Padaczka
Uszkodzenie rdzenia kręgowego
Problemy
Przyczyny
 uraz
 krwiak
 guz









odwapnienia kości,
przykurcze mięśniowe,
odleżyny,
zakrzepica żył głębokich,
zaburzenia termoregulacji,
infekcje,
atonia pęcherza, zastój w nerkach,
zaburzenia metaboliczne,
zaburzenia sercowo- naczyniowe i
wentylacyjno-oddechowe
Operacje kk dolnych, chirurgia brzucha – teoretycznie bez znieczulenia
Problemy:
 Uwaga! Uszkodzenie powyżej Th7 , autonomiczna nadreaktywność,
( po nacięciu skóry, wypełnieniu pęcherza moczowego, rozdęciu
jelit, macicy, zabieg w okolicy krocza )
 Objawy: wzrost ciśnienia, zaczerwienienie twarzy, rozszerzenie
źrenic, drgawki, krwawienie do OUN
 Tendencje do bradykardii (baroreceptory tęt. szyjnej i łuku aorty)
Kiedy bezwzględnie zn. ogólne?
 Operowana okolica
 Problemy wentylacyjne
 Głębokie zn. ogólne, aby zapobiec hyperrefleksji
( uwaga na atonię macicy jeśli C-C)
 Jeśli „ rapid sequence induction” (C-C) SKOLINA NIE!!!
NZK!!! Masywne uwolnienie potasu
..
Decydujemy się na blokadę centralną
 Preferowane są techniki ciągłe i miareczkowane dawkowania LZM
( mniej nasilony negatywny efekt hemodynamiczny)
 Polecane szczególnie do cięcia i porodu
Brian JE, Clark RB, Quirk JG. Autonomic hyperreflexia,cesarean section and anesthesia. A case report. J Reprod Med. 1988; 33: 645–8.
Burns R, Clark VA. Epidural anaesthesia for caesarean section in a patient with quadriplegia and autonomic hyperreflexia.Int J Obstet Anesth
2004; 13: 120–3.
Owen MD, Stiles MM, Opper SE, McNitt JD, Fibuch EE.Autonomic hyperreflexia in a pregnant paraplegic patient.Case report. Reg Anaesth
1994; 19: 415–7.
Kobayashi A, Mizobe T, Tojo H, Hashimoto S. Autonomic hype
rreflexia during labour. Can J Anaesth 1995; 42: 1134–6.
Problemy:
 trudność w ocenie sensorycznej wysokości blokady
 autonomiczna hyperrefleksja może fałszywie wskazywać na złą pozycje
cewnika zo
 Wcześniejsze operacje kręgosłupa i spastyczność mięśni utrudniają
wykonywanie blokady .
 Izobaryczne roztwory bardziej przewidywany zakres blokady niezależny od
ułożenia
 Efedryna Tak!, adrenaliny Unikamy!
 Uwaga na leki używane w profilaktyce i leczeniu zakrzepicy żył głębokich
Crosby E, St-Jean B, Reid D, . Obstetrical anaesthesia and analgesia in chronic spinal cord-injuried women. Can J Anaesth 1992; 39: 487–94.
Osgood SL, Kuczkowski KM. Autonomic dysreflexia in a parturient with spinal cord injury. Acta Anaesthesiol Belg 2006; 57: 161–2.
Agostioni M, Giorgi E, Beccaria P, Zangrillo A, Valentini G.Combined spinal-epidural anaesthesia for caesarean section in a paraplegic woman.
Difficulty in obtaining the expected level of block. Eur J Anaesthesiol 2000; 17: 329–31.
Guzy pierwotne lub przerzutowe, tętniaki, malformacje naczyniowe
Ryzyko i dylematy, wykonać?.. a jeśli tak, to pp czy zo?

Niestabilność ICP i MBP w połączeniu z blokadą centralną może spowodować udar
krwotoczny, udar niedokrwienny, wgłobienie

Blok centralny przeciwwskazany w nadciśnieniu czaszkowym!!, (przebicie opony twardej
powoduje wyciek płynu, zmniejsza się ciśnienie płynu, następuje wgłobienie móżdżku)

Dodatkowy wzrost ICP po podaniu LZM do pp i zo

Spadek ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego po PP, zwiększa ciśnienie w tętniaku
( znaczny gradient może spowodować krwotok podpajęczynówkowy)

Brak p/wskazań do CNB u chorych po chirurgicznym usunięciu malformacji naczyniowej.
Stwardnienie rozsiane

Hypotensja ortostatyczna i arytmie serca (skutek zaburzeń autonomicznych)

Oporność na zwiotczające leki niedepolaryzujace ( przyjmowaniem karbamazepiny)

Powszechnie panująca obawa o możliwości zaostrzenia choroby ( deficyty neurologiczne) po
znieczuleniu regionalnym

Gorączka, infekcje, operacja, poród, wysiłek – zaostrzenie choroby, trudno zróżnicować ze
znieczuleniem regionalnym

Brak badań, brak jednoznacznych dowodów.

Powszechny pogląd- znieczulenie ogólne z wyboru

NIE!!! dla zn. pp, hipotensja, oporność na wazopresory, wstrząs, niedotlenienie tkankowe
Brett RS, Schmidt JH, Gage JS, Schartel SA. Measurement of acetylcholine receptors in skeletal muscle from a patient with multiple sclerosis
and resistance to atracurium. Anesthesiology 1987; 66: 837–9.
Korn-Lubetzki I, Kahana E, Cooper G, Abramsky O. Activity of multiple sclerosis during pregnancy and puerperium. Ann Neurol 1984;16: 29–31.
Bóle pleców i wcześniejsze opercje kręgosłupa
 Wcześniejsze operacje kręgosłupa –względne p/wskazania RA
 Chorzy nie zgadzają się! ( lęk, doświadczeni bólowo, boją się zaostrzenia! )
 Anestezjolodzy też pełni obaw! ( trudności techniczne, zmiany w anatomii kanału
kręgowego, większe prawdopodobieństwo powikłań)
 Na 105 przebadanych w TK chorych z bólem pleców, u 48 wykryto spondylodeze, w tym 8
miało zwężenie kanału kręgowego i wymagało chirurgicznej dekompresji (Laasonen, 1999).
 Więzadło żółte, w wyniku zrostów po operacji, obliteruje przestrzeń zo.( brak znieczulenia
lub znieczulenie w łaty)
 Wąska przestrzeń zo, wzrost incydentów przebicia opony twardej i trudności w założeniu
cewnika ( 50 % skuteczność założenia cewnika przez doświadczonych anestezjologów)
Myasthenia gravis
Myasthenia gravis

Leczenie: inhibitory AchE, sterydy, immunosupresja, plazmafereza, usunięcie grasicy

Zn. ogólne - ryzyko niewydolności oddechowej

Skolina - oporność ( terapia inhibitorami acetylocholinesterazy

Niedepolaryzujące-zwiększona wrażliwość (konieczność monitorowania zwiotczenia)

Niebezpieczeństwo wystąpienia dwóch podobnych objawowo przełomów

Jeśli tylko możliwe zastosuj blokadę centralną!

Uwaga! Blokady obwodowe ( blokada n. przeponowego, krtaniowego wstecznego po zn. splotu ramiennego i szyjnego
głębokiego)

Unikaj wysokich stężeń LZM i blokady motorycznej

Zn. porodu – zo z wyboru! ( unikanie wysiłku porodowego)

Opioidy do zo – TAK , ale małe dawki ( niewydolność oddechowa)
Gotkine M. Occurrence of CNS demyelinating disease in patients with myasthenia gravis.Neurology 2006; 12: 881–3.
Pit ML, Bilateral vocal cord palsy following interscalene brachialplexus nerve block. Anaesth Intensive Care 2002; 30: 499–501.
Padaczka
1% populacji, dzieci- idiopatyczna, dorośli- patologia wewnątrzczaszkowa(guz,uraz,infekcja,udar)
 LZM – neurotoksyczność objawia się drgawkami, bezpośrednia zależność od dawki
 Niskie stężenie LZM – działanie przeciwdrgawkowe, wysokie – drgawkorodne
4 - 6 mg/kg lignokainy – depresja EEG i obniżenie amplitudy fal alfa,
7 - 9 mg/kg lignokainy wywołuje drgawki toniczno-kloniczne
 Zalecane techniki ciagłe ( sploty, ZO), wolne wchłanianie, BOLUS NIE!
 Podanie donaczyniowe (nawet małe objętości LZM), może wywołać drgawki
 Zastosowanie benzodiazepin, tiopentalu, propofolu podnosi próg drgawkowy
 Rozsądek nakazuje! Raczej opioid niż LZM!
Sakabe 1974; Usubiaga, 1966, Perkins, 1988
…po Sopocie , może Zabrze…
Prof. Owczuk penetruje nowe miejsca na kolejne konferencje.
Kopalnia węgla w Zabrzu , poziom 300 metrów pod ziemią