zlecenie na pasze leczniczą

ZLECENIE NA PASZE LECZNICZĄ
Orginał - dla wytwórcy paszy treściwej
przechowywać przez okres 3 lat
A. Część, którą wypełnia lekarz weterynarii
1. Imię i nazwisko lekarza weterynarii wystawiającego zlecenie, adres zakładu leczniczego dla zwierząt
oraz numer wpisu na listę lekarzy weterynarii posiadających prawo wykonywania zawodu
6. Kolejny numer zlecenia
7. Data wystawienia zlecenia
2. Adres właściwego miejscowo dla danego stada zwierząt powiatowego lekarza weterynarii
3. Zlecam zastosowanie paszy leczniczej dla............................................................................................................................................................................................................................................................
(gatunek zwierząt i grupa technologiczna)
w ilości ................................................................................ kg, z zastosowaniem premiksu leczniczego ................................................................................................................................................................
(ilość paszy leczniczej w kg)
(nazwa premiksu leczniczego)
4. Liczba zwierząt, dla których jest przeznaczona pasza lecznicza
8. Średni wiek i średnia masa zwierząt dla których jest przeznaczona pasza
lecznicza
5. Firma posiadacza zwierzęcia, dla którego jest przeznaczona pasza lecznicza, jego siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności, a w przypadku osoby fizycznej - Imię, nazwisko,
miejsce zamieszkania i adres
9. Wskazania lecznicze zastosowania paszy leczniczej
10. Czas podawania paszy leczniczej
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
11. Okres karencji paszy leczniczej
...................................................................................................................................................................................
12. Identyfikacja premiksów leczniczych wchodzących w skład paszy leczniczej (wypełnia nabywca premiksu leczniczego, kolumnę d/ wypełnia lekarz weterynarii)
a/ nazwa premiksu leczniczego
numer serii
i data ważności
(zaznaczyć pole X przy właściym
preparacie)
APSAMIX®
COLISTINA 40 mg/ g
®
AUROFAC 100 G
TYLMASIN 10% PREMIKS
b/ firma wytwórcy premisku
leczniczego, jego siedziba i adres oraz
oznaczenie formy prawnej prowadzonej
działalności, a w przypadku osoby
fizycznej - imię, nazwisko,
miejsce zamieszkania i adres
c/ numer premisku
d/ ilość premiksu leczniczeleczniczego w Urzędowym
go w paszy leczniczej
Wykazie Produktów
(wypełnia lekarz
Leczniczych Dopuszczonych weterynarii wystawiający
do Obrotu na terytorium
zlecenie)
Rzeczypospolitej Polskiej
ANDRÉS PINTALUBA S.A
C/ Producenci Bertana 5, 43206 Reus
(tarragona), Hiszpania
Pozwolenie MZ
nr 1718/07
ALPHARMA A.S.
HARBITZALLEEN 3, P.O. Box 158, Skøjen
N - 0212 Oslo, Norwegia
Pozwolenie MZ
nr 1390/03
I. Unione Commerciale Lombarda SPA
Via G. Di Vittorio, 36
25125 Brescia, Włochy
II. Labiana Life Sciences, S.A.
Pol. Ind. Can Parellada. C/Venus, 26
08228 - Terrassa
Barcelona, Hiszpania
e/ firma dostawcy premiksu leczniczego, jego
siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej
prowadzonej działalności, a w przypadku osoby
fizycznej - imię, nazwisko, miejsce zamieszkania
i adres
Pozwolenie MZ
nr 1682/06
13. Rodzaj paszy w paszy leczniczej
14. Procentowy udział paszy leczniczej w dziennej dawce pokarmowej, która odpowiada co najmniej połowie dziennej dawki leczonego zwierzęcia lub,
w przypadku przeżuwaczy, zapewniający co najmniej połowę dziennego zapotrzebowania zwierząt na niemineralną mieszankę uzupeniającą
15. Nazwa kokcydiostatyku stosowanego w paszy bytowej
17. Podpis posiadacza zwierząt, dla którego wystawione jest zlecenie,
potwierdzający nazwę kokcydiostatyku stosowanego w paszy bytowej
16. Wskazania dotyczące paszy leczniczej:
18. Podpis i pieczęć lekarza weterynarii wystawiającego zlecenie
Data rozpoczęcia .............................................., data zakończenia .............................................. podawania paszy
leczniczej, przeciwskazania, działania niepożądane, interakcje z innymi środkami, inne wskazania:
B. Część, którą wypełnia wytwórca paszy leczniczej
19. Firma wytwórcy paszy leczniczej , jego siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności, a w przypadku osoby fizycznej - imię, nazwisko, miejsce zamieszkania i adres
Sano-Nowoczesne Żywienie Zwierząt Sp. z o.o.
Sękowo, ul. Lipowa 10, 64-541 Podrzewie tel. +61 29 41 100 fax +61 29 19 655
e-mail: [email protected], www.sano.pl
22. Data i miejscowość wytworzenia paszy
leczniczej
23. Data wydania wytworzenia paszy
leczniczej
24. Okres trwałości paszy leczniczej
20. Imię i nazwisko osoby kierującej procesem produkcji paszy leczniczej
(podpis, pieczątka i data)
21. Data i numer wydania przez wojewódzkiego lekarza weterynarii
decyzji zatwierdzającej zakład do wytwarzania pasz leczniczych
przeznaczonych do obrotu i produktów pośrednich
29.02.2008
WIW-NP-6513-25/07
25. Numer partii wytworzonej paszy
leczniczej pokrywający się z numerem pobranej próby
26. Potwierdzam wydanie paszy leczniczej zgodnie ze zleceniem
(Podpis osoby upoważnionej do wydania paszy leczniczej)
1. Orginał - dla wytwórcy paszy treściwej
2. Kopia czerwona - dla powiatowego lekarza weterynarii
3. Kopia zielona - dla posiadacza zwierząt
4. Kopia niebieska - zwrotnie dla lekarza weterynarii po wytworzeniu paszy leczniczej
5. Kopia żółta - dla lekarza weterynarii w chwilii wystawienia zlecenia
X
ZLECENIE NA PASZE LECZNICZĄ
Kopia - dla powiatowego lekarza weterynarii
przechowywać przez okres 3 lat
A. Część, którą wypełnia lekarz weterynarii
1. Imię i nazwisko lekarza weterynarii wystawiającego zlecenie, adres zakładu leczniczego dla zwierząt
oraz numer wpisu na listę lekarzy weterynarii posiadających prawo wykonywania zawodu
6. Kolejny numer zlecenia
7. Data wystawienia zlecenia
2. Adres właściwego miejscowo dla danego stada zwierząt powiatowego lekarza weterynarii
3. Zlecam zastosowanie paszy leczniczej dla............................................................................................................................................................................................................................................................
(gatunek zwierząt i grupa technologiczna)
w ilości ................................................................................ kg, z zastosowaniem premiksu leczniczego ................................................................................................................................................................
(ilość paszy leczniczej w kg)
(nazwa premiksu leczniczego)
4. Liczba zwierząt, dla których jest przeznaczona pasza lecznicza
8. Średni wiek i średnia masa zwierząt dla których jest przeznaczona pasza
lecznicza
5. Firma posiadacza zwierzęcia, dla którego jest przeznaczona pasza lecznicza, jego siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności, a w przypadku osoby fizycznej - Imię, nazwisko,
miejsce zamieszkania i adres
9. Wskazania lecznicze zastosowania paszy leczniczej
10. Czas podawania paszy leczniczej
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
11. Okres karencji paszy leczniczej
...................................................................................................................................................................................
12. Identyfikacja premiksów leczniczych wchodzących w skład paszy leczniczej (wypełnia nabywca premiksu leczniczego, kolumnę d/ wypełnia lekarz weterynarii)
a/ nazwa premiksu leczniczego
numer serii
i data ważności
(zaznaczyć pole X przy właściym
preparacie)
APSAMIX®
COLISTINA 40 mg/ g
®
AUROFAC 100 G
TYLMASIN 10% PREMIKS
b/ firma wytwórcy premisku
leczniczego, jego siedziba i adres oraz
oznaczenie formy prawnej prowadzonej
działalności, a w przypadku osoby
fizycznej - imię, nazwisko,
miejsce zamieszkania i adres
c/ numer premisku
d/ ilość premiksu leczniczeleczniczego w Urzędowym
go w paszy leczniczej
Wykazie Produktów
(wypełnia lekarz
Leczniczych Dopuszczonych weterynarii wystawiający
do Obrotu na terytorium
zlecenie)
Rzeczypospolitej Polskiej
ANDRÉS PINTALUBA S.A
C/ Producenci Bertana 5, 43206 Reus
(tarragona), Hiszpania
Pozwolenie MZ
nr 1718/07
ALPHARMA A.S.
HARBITZALLEEN 3, P.O. Box 158, Skøjen
N - 0212 Oslo, Norwegia
Pozwolenie MZ
nr 1390/03
I. Unione Commerciale Lombarda SPA
Via G. Di Vittorio, 36
25125 Brescia, Włochy
II. Labiana Life Sciences, S.A.
Pol. Ind. Can Parellada. C/Venus, 26
08228 - Terrassa
Barcelona, Hiszpania
e/ firma dostawcy premiksu leczniczego, jego
siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej
prowadzonej działalności, a w przypadku osoby
fizycznej - imię, nazwisko, miejsce zamieszkania
i adres
Pozwolenie MZ
nr 1682/06
13. Rodzaj paszy w paszy leczniczej
14. Procentowy udział paszy leczniczej w dziennej dawce pokarmowej, która odpowiada co najmniej połowie dziennej dawki leczonego zwierzęcia lub,
w przypadku przeżuwaczy, zapewniający co najmniej połowę dziennego zapotrzebowania zwierząt na niemineralną mieszankę uzupeniającą
15. Nazwa kokcydiostatyku stosowanego w paszy bytowej
17. Podpis posiadacza zwierząt, dla którego wystawione jest zlecenie,
potwierdzający nazwę kokcydiostatyku stosowanego w paszy bytowej
16. Wskazania dotyczące paszy leczniczej:
18. Podpis i pieczęć lekarza weterynarii wystawiającego zlecenie
Data rozpoczęcia .............................................., data zakończenia .............................................. podawania paszy
leczniczej, przeciwskazania, działania niepożądane, interakcje z innymi środkami, inne wskazania:
B. Część, którą wypełnia wytwórca paszy leczniczej
19. Firma wytwórcy paszy leczniczej , jego siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności, a w przypadku osoby fizycznej - imię, nazwisko, miejsce zamieszkania i adres
Sano-Nowoczesne Żywienie Zwierząt Sp. z o.o.
Sękowo, ul. Lipowa 10, 64-541 Podrzewie tel. +61 29 41 100 fax +61 29 19 655
e-mail: [email protected], www.sano.pl
22. Data i miejscowość wytworzenia paszy
leczniczej
23. Data wydania wytworzenia paszy
leczniczej
24. Okres trwałości paszy leczniczej
20. Imię i nazwisko osoby kierującej procesem produkcji paszy leczniczej
(podpis, pieczątka i data)
21. Data i numer wydania przez wojewódzkiego lekarza weterynarii
decyzji zatwierdzającej zakład do wytwarzania pasz leczniczych
przeznaczonych do obrotu i produktów pośrednich
29.02.2008
WIW-NP-6513-25/07
25. Numer partii wytworzonej paszy
leczniczej pokrywający się z numerem pobranej próby
26. Potwierdzam wydanie paszy leczniczej zgodnie ze zleceniem
(Podpis osoby upoważnionej do wydania paszy leczniczej)
1. Orginał - dla wytwórcy paszy treściwej
2. Kopia czerwona - dla powiatowego lekarza weterynarii
3. Kopia zielona - dla posiadacza zwierząt
4. Kopia niebieska - zwrotnie dla lekarza weterynarii po wytworzeniu paszy leczniczej
5. Kopia żółta - dla lekarza weterynarii w chwilii wystawienia zlecenia
X
ZLECENIE NA PASZE LECZNICZĄ
Kopia - dla posiadacza zwierząt
przechowywać przez okres 3 lat
A. Część, którą wypełnia lekarz weterynarii
1. Imię i nazwisko lekarza weterynarii wystawiającego zlecenie, adres zakładu leczniczego dla zwierząt
oraz numer wpisu na listę lekarzy weterynarii posiadających prawo wykonywania zawodu
6. Kolejny numer zlecenia
7. Data wystawienia zlecenia
2. Adres właściwego miejscowo dla danego stada zwierząt powiatowego lekarza weterynarii
3. Zlecam zastosowanie paszy leczniczej dla............................................................................................................................................................................................................................................................
(gatunek zwierząt i grupa technologiczna)
w ilości ................................................................................ kg, z zastosowaniem premiksu leczniczego ................................................................................................................................................................
(ilość paszy leczniczej w kg)
(nazwa premiksu leczniczego)
4. Liczba zwierząt, dla których jest przeznaczona pasza lecznicza
8. Średni wiek i średnia masa zwierząt dla których jest przeznaczona pasza
lecznicza
5. Firma posiadacza zwierzęcia, dla którego jest przeznaczona pasza lecznicza, jego siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności, a w przypadku osoby fizycznej - Imię, nazwisko,
miejsce zamieszkania i adres
9. Wskazania lecznicze zastosowania paszy leczniczej
10. Czas podawania paszy leczniczej
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
11. Okres karencji paszy leczniczej
...................................................................................................................................................................................
12. Identyfikacja premiksów leczniczych wchodzących w skład paszy leczniczej (wypełnia nabywca premiksu leczniczego, kolumnę d/ wypełnia lekarz weterynarii)
a/ nazwa premiksu leczniczego
numer serii
i data ważności
(zaznaczyć pole X przy właściym
preparacie)
APSAMIX®
COLISTINA 40 mg/ g
®
AUROFAC 100 G
TYLMASIN 10% PREMIKS
b/ firma wytwórcy premisku
leczniczego, jego siedziba i adres oraz
oznaczenie formy prawnej prowadzonej
działalności, a w przypadku osoby
fizycznej - imię, nazwisko,
miejsce zamieszkania i adres
c/ numer premisku
d/ ilość premiksu leczniczeleczniczego w Urzędowym
go w paszy leczniczej
Wykazie Produktów
(wypełnia lekarz
Leczniczych Dopuszczonych weterynarii wystawiający
do Obrotu na terytorium
zlecenie)
Rzeczypospolitej Polskiej
ANDRÉS PINTALUBA S.A
C/ Producenci Bertana 5, 43206 Reus
(tarragona), Hiszpania
Pozwolenie MZ
nr 1718/07
ALPHARMA A.S.
HARBITZALLEEN 3, P.O. Box 158, Skøjen
N - 0212 Oslo, Norwegia
Pozwolenie MZ
nr 1390/03
I. Unione Commerciale Lombarda SPA
Via G. Di Vittorio, 36
25125 Brescia, Włochy
II. Labiana Life Sciences, S.A.
Pol. Ind. Can Parellada. C/Venus, 26
08228 - Terrassa
Barcelona, Hiszpania
e/ firma dostawcy premiksu leczniczego, jego
siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej
prowadzonej działalności, a w przypadku osoby
fizycznej - imię, nazwisko, miejsce zamieszkania
i adres
Pozwolenie MZ
nr 1682/06
13. Rodzaj paszy w paszy leczniczej
14. Procentowy udział paszy leczniczej w dziennej dawce pokarmowej, która odpowiada co najmniej połowie dziennej dawki leczonego zwierzęcia lub,
w przypadku przeżuwaczy, zapewniający co najmniej połowę dziennego zapotrzebowania zwierząt na niemineralną mieszankę uzupeniającą
15. Nazwa kokcydiostatyku stosowanego w paszy bytowej
17. Podpis posiadacza zwierząt, dla którego wystawione jest zlecenie,
potwierdzający nazwę kokcydiostatyku stosowanego w paszy bytowej
16. Wskazania dotyczące paszy leczniczej:
18. Podpis i pieczęć lekarza weterynarii wystawiającego zlecenie
Data rozpoczęcia .............................................., data zakończenia .............................................. podawania paszy
leczniczej, przeciwskazania, działania niepożądane, interakcje z innymi środkami, inne wskazania:
B. Część, którą wypełnia wytwórca paszy leczniczej
19. Firma wytwórcy paszy leczniczej , jego siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności, a w przypadku osoby fizycznej - imię, nazwisko, miejsce zamieszkania i adres
Sano-Nowoczesne Żywienie Zwierząt Sp. z o.o.
Sękowo, ul. Lipowa 10, 64-541 Podrzewie tel. +61 29 41 100 fax +61 29 19 655
e-mail: [email protected], www.sano.pl
22. Data i miejscowość wytworzenia paszy
leczniczej
23. Data wydania wytworzenia paszy
leczniczej
24. Okres trwałości paszy leczniczej
20. Imię i nazwisko osoby kierującej procesem produkcji paszy leczniczej
(podpis, pieczątka i data)
21. Data i numer wydania przez wojewódzkiego lekarza weterynarii
decyzji zatwierdzającej zakład do wytwarzania pasz leczniczych
przeznaczonych do obrotu i produktów pośrednich
29.02.2008
WIW-NP-6513-25/07
25. Numer partii wytworzonej paszy
leczniczej pokrywający się z numerem pobranej próby
26. Potwierdzam wydanie paszy leczniczej zgodnie ze zleceniem
(Podpis osoby upoważnionej do wydania paszy leczniczej)
1. Orginał - dla wytwórcy paszy treściwej
2. Kopia czerwona - dla powiatowego lekarza weterynarii
3. Kopia zielona - dla posiadacza zwierząt
4. Kopia niebieska - zwrotnie dla lekarza weterynarii po wytworzeniu paszy leczniczej
5. Kopia żółta - dla lekarza weterynarii w chwilii wystawienia zlecenia
X
ZLECENIE NA PASZE LECZNICZĄ
Kopia - zwrotnie dla lekarza weterynarii po wytworzeniu paszy leczniczej
przechowywać przez okres 3 lat
A. Część, którą wypełnia lekarz weterynarii
1. Imię i nazwisko lekarza weterynarii wystawiającego zlecenie, adres zakładu leczniczego dla zwierząt
oraz numer wpisu na listę lekarzy weterynarii posiadających prawo wykonywania zawodu
6. Kolejny numer zlecenia
7. Data wystawienia zlecenia
2. Adres właściwego miejscowo dla danego stada zwierząt powiatowego lekarza weterynarii
3. Zlecam zastosowanie paszy leczniczej dla............................................................................................................................................................................................................................................................
(gatunek zwierząt i grupa technologiczna)
w ilości ................................................................................ kg, z zastosowaniem premiksu leczniczego ................................................................................................................................................................
(ilość paszy leczniczej w kg)
(nazwa premiksu leczniczego)
4. Liczba zwierząt, dla których jest przeznaczona pasza lecznicza
8. Średni wiek i średnia masa zwierząt dla których jest przeznaczona pasza
lecznicza
5. Firma posiadacza zwierzęcia, dla którego jest przeznaczona pasza lecznicza, jego siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności, a w przypadku osoby fizycznej - Imię, nazwisko,
miejsce zamieszkania i adres
9. Wskazania lecznicze zastosowania paszy leczniczej
10. Czas podawania paszy leczniczej
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
11. Okres karencji paszy leczniczej
...................................................................................................................................................................................
12. Identyfikacja premiksów leczniczych wchodzących w skład paszy leczniczej (wypełnia nabywca premiksu leczniczego, kolumnę d/ wypełnia lekarz weterynarii)
X
a/ nazwa premiksu leczniczego
numer serii
i data ważności
(zaznaczyć pole X przy właściym
preparacie)
APSAMIX®
COLISTINA 40 mg/ g
®
AUROFAC 100 G
TYLMASIN 10% PREMIKS
b/ firma wytwórcy premisku
leczniczego, jego siedziba i adres oraz
oznaczenie formy prawnej prowadzonej
działalności, a w przypadku osoby
fizycznej - imię, nazwisko,
miejsce zamieszkania i adres
c/ numer premisku
d/ ilość premiksu leczniczeleczniczego w Urzędowym
go w paszy leczniczej
Wykazie Produktów
(wypełnia lekarz
Leczniczych Dopuszczonych weterynarii wystawiający
do Obrotu na terytorium
zlecenie)
Rzeczypospolitej Polskiej
ANDRÉS PINTALUBA S.A
C/ Producenci Bertana 5, 43206 Reus
(tarragona), Hiszpania
Pozwolenie MZ
nr 1718/07
ALPHARMA A.S.
HARBITZALLEEN 3, P.O. Box 158, Skøjen
N - 0212 Oslo, Norwegia
Pozwolenie MZ
nr 1390/03
I. Unione Commerciale Lombarda SPA
Via G. Di Vittorio, 36
25125 Brescia, Włochy
II. Labiana Life Sciences, S.A.
Pol. Ind. Can Parellada. C/Venus, 26
08228 - Terrassa
Barcelona, Hiszpania
e/ firma dostawcy premiksu leczniczego, jego
siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej
prowadzonej działalności, a w przypadku osoby
fizycznej - imię, nazwisko, miejsce zamieszkania
i adres
Pozwolenie MZ
nr 1682/06
13. Rodzaj paszy w paszy leczniczej
14. Procentowy udział paszy leczniczej w dziennej dawce pokarmowej, która odpowiada co najmniej połowie dziennej dawki leczonego zwierzęcia lub,
w przypadku przeżuwaczy, zapewniający co najmniej połowę dziennego zapotrzebowania zwierząt na niemineralną mieszankę uzupeniającą
15. Nazwa kokcydiostatyku stosowanego w paszy bytowej
17. Podpis posiadacza zwierząt, dla którego wystawione jest zlecenie,
potwierdzający nazwę kokcydiostatyku stosowanego w paszy bytowej
16. Wskazania dotyczące paszy leczniczej:
18. Podpis i pieczęć lekarza weterynarii wystawiającego zlecenie
Data rozpoczęcia .............................................., data zakończenia .............................................. podawania paszy
leczniczej, przeciwskazania, działania niepożądane, interakcje z innymi środkami, inne wskazania:
B. Część, którą wypełnia wytwórca paszy leczniczej
19. Firma wytwórcy paszy leczniczej , jego siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności, a w przypadku osoby fizycznej - imię, nazwisko, miejsce zamieszkania i adres
Sano-Nowoczesne Żywienie Zwierząt Sp. z o.o.
Sękowo, ul. Lipowa 10, 64-541 Podrzewie tel. +61 29 41 100 fax +61 29 19 655
e-mail: [email protected], www.sano.pl
22. Data i miejscowość wytworzenia paszy
leczniczej
23. Data wydania wytworzenia paszy
leczniczej
24. Okres trwałości paszy leczniczej
20. Imię i nazwisko osoby kierującej procesem produkcji paszy leczniczej
(podpis, pieczątka i data)
21. Data i numer wydania przez wojewódzkiego lekarza weterynarii
decyzji zatwierdzającej zakład do wytwarzania pasz leczniczych
przeznaczonych do obrotu i produktów pośrednich
29.02.2008
WIW-NP-6513-25/07
25. Numer partii wytworzonej paszy
leczniczej pokrywający się z numerem pobranej próby
26. Potwierdzam wydanie paszy leczniczej zgodnie ze zleceniem
(Podpis osoby upoważnionej do wydania paszy leczniczej)
ZLECENIE NA PASZE LECZNICZĄ
Kopia - dla lekarza weterynarii w chwili wystawienia zlecenia
przechowywać przez okres 3 lat
A. Część, którą wypełnia lekarz weterynarii
1. Imię i nazwisko lekarza weterynarii wystawiającego zlecenie, adres zakładu leczniczego dla zwierząt
oraz numer wpisu na listę lekarzy weterynarii posiadających prawo wykonywania zawodu
6. Kolejny numer zlecenia
7. Data wystawienia zlecenia
2. Adres właściwego miejscowo dla danego stada zwierząt powiatowego lekarza weterynarii
3. Zlecam zastosowanie paszy leczniczej dla............................................................................................................................................................................................................................................................
(gatunek zwierząt i grupa technologiczna)
w ilości ................................................................................ kg, z zastosowaniem premiksu leczniczego ................................................................................................................................................................
(ilość paszy leczniczej w kg)
(nazwa premiksu leczniczego)
4. Liczba zwierząt, dla których jest przeznaczona pasza lecznicza
8. Średni wiek i średnia masa zwierząt dla których jest przeznaczona pasza
lecznicza
5. Firma posiadacza zwierzęcia, dla którego jest przeznaczona pasza lecznicza, jego siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności, a w przypadku osoby fizycznej - Imię, nazwisko,
miejsce zamieszkania i adres
9. Wskazania lecznicze zastosowania paszy leczniczej
10. Czas podawania paszy leczniczej
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
11. Okres karencji paszy leczniczej
...................................................................................................................................................................................
12. Identyfikacja premiksów leczniczych wchodzących w skład paszy leczniczej (wypełnia nabywca premiksu leczniczego, kolumnę d/ wypełnia lekarz weterynarii)
a/ nazwa premiksu leczniczego
numer serii
i data ważności
(zaznaczyć pole X przy właściym
preparacie)
APSAMIX®
COLISTINA 40 mg/ g
®
AUROFAC 100 G
TYLMASIN 10% PREMIKS
b/ firma wytwórcy premisku
leczniczego, jego siedziba i adres oraz
oznaczenie formy prawnej prowadzonej
działalności, a w przypadku osoby
fizycznej - imię, nazwisko,
miejsce zamieszkania i adres
c/ numer premisku
d/ ilość premiksu leczniczeleczniczego w Urzędowym
go w paszy leczniczej
Wykazie Produktów
(wypełnia lekarz
Leczniczych Dopuszczonych weterynarii wystawiający
do Obrotu na terytorium
zlecenie)
Rzeczypospolitej Polskiej
ANDRÉS PINTALUBA S.A
C/ Producenci Bertana 5, 43206 Reus
(tarragona), Hiszpania
Pozwolenie MZ
nr 1718/07
ALPHARMA A.S.
HARBITZALLEEN 3, P.O. Box 158, Skøjen
N - 0212 Oslo, Norwegia
Pozwolenie MZ
nr 1390/03
I. Unione Commerciale Lombarda SPA
Via G. Di Vittorio, 36
25125 Brescia, Włochy
II. Labiana Life Sciences, S.A.
Pol. Ind. Can Parellada. C/Venus, 26
08228 - Terrassa
Barcelona, Hiszpania
e/ firma dostawcy premiksu leczniczego, jego
siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej
prowadzonej działalności, a w przypadku osoby
fizycznej - imię, nazwisko, miejsce zamieszkania
i adres
Pozwolenie MZ
nr 1682/06
13. Rodzaj paszy w paszy leczniczej
14. Procentowy udział paszy leczniczej w dziennej dawce pokarmowej, która odpowiada co najmniej połowie dziennej dawki leczonego zwierzęcia lub,
w przypadku przeżuwaczy, zapewniający co najmniej połowę dziennego zapotrzebowania zwierząt na niemineralną mieszankę uzupeniającą
15. Nazwa kokcydiostatyku stosowanego w paszy bytowej
17. Podpis posiadacza zwierząt, dla którego wystawione jest zlecenie,
potwierdzający nazwę kokcydiostatyku stosowanego w paszy bytowej
16. Wskazania dotyczące paszy leczniczej:
18. Podpis i pieczęć lekarza weterynarii wystawiającego zlecenie
Data rozpoczęcia .............................................., data zakończenia .............................................. podawania paszy
leczniczej, przeciwskazania, działania niepożądane, interakcje z innymi środkami, inne wskazania:
B. Część, którą wypełnia wytwórca paszy leczniczej
19. Firma wytwórcy paszy leczniczej , jego siedziba i adres oraz oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności, a w przypadku osoby fizycznej - imię, nazwisko, miejsce zamieszkania i adres
Sano-Nowoczesne Żywienie Zwierząt Sp. z o.o.
Sękowo, ul. Lipowa 10, 64-541 Podrzewie tel. +61 29 41 100 fax +61 29 19 655
e-mail: [email protected], www.sano.pl
22. Data i miejscowość wytworzenia paszy
leczniczej
23. Data wydania wytworzenia paszy
leczniczej
24. Okres trwałości paszy leczniczej
20. Imię i nazwisko osoby kierującej procesem produkcji paszy leczniczej
(podpis, pieczątka i data)
21. Data i numer wydania przez wojewódzkiego lekarza weterynarii
decyzji zatwierdzającej zakład do wytwarzania pasz leczniczych
przeznaczonych do obrotu i produktów pośrednich
29.02.2008
WIW-NP-6513-25/07
25. Numer partii wytworzonej paszy
leczniczej pokrywający się z numerem pobranej próby
26. Potwierdzam wydanie paszy leczniczej zgodnie ze zleceniem
(Podpis osoby upoważnionej do wydania paszy leczniczej)
1. Orginał - dla wytwórcy paszy treściwej
2. Kopia czerwona - dla powiatowego lekarza weterynarii
3. Kopia zielona - dla posiadacza zwierząt
4. Kopia niebieska - zwrotnie dla lekarza weterynarii po wytworzeniu paszy leczniczej
5. Kopia żółta - dla lekarza weterynarii w chwilii wystawienia zlecenia
X