Choroba plantatorów tytoniu w Polsce

OPIS PRZYPADKU
Choroba plantatorów tytoniu w Polsce
Leszek Satora1, Halina Goszcz2 , Ewa Gomółka3 , Witold Biedroń2
1 Ośrodek Informacji Toksyko­logicznej, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków
2 Oddział Kliniczny Toksyko­logii i Chorób Środowiskowych, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera, Kraków
3 Zakład Toksyko­logii Klinicznej i Terapii Monitorowanej, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków
Słowa kluczowe
Streszczenie
choroba plantatorów
tytoniu, diplopia
Choroba plantatorów tytoniu (green tobacco sickness – GTS) jest stanem chorobowym związanym
z ekspozycją na nikotynę pochodzącą bezpośrednio z rosnącego tytoniu. Do narażenia dochodzi podczas
wykonywania czynności związanych z uprawą tytoniu. Typowymi objawami choroby plantatorów tytoniu
są: nudności, wymioty, ból i zawroty głowy. Zachorowania na GTS najczęściej obserwowano w USA,
Japonii, Indiach i we Włoszech. Pierwszy przypadek GTS w Polsce zdiagnozowano u 24‑letniego męż‑
czyzny pracującego na plantacji tytoniu jasnego odmiany typu Virginia. U pacjenta wystąpiły objawy
charakterystyczne dla GTS. Badania toksyko­logiczne moczu wykazały stężenie kotyniny sięgające
869 ng/ml. W leczeniu stosowano płyny podawane dożylnie, anty­cholinergiki oraz suplementację
potasu. Interesującym zaburzeniem była diplopia, występująca we wstępnej fazie zatrucia i oczopląs
poziomy, który ustąpił w 2. dniu hospitalizacji. Przypuszczamy że przypadki GTS występują w Polsce,
jednak dotkniete nią osoby nie zgłaszają się do lekarza. Większość czynności podczas uprawy tytoniu
w Polsce jest wykonywanych ręcznie, dlatego konieczne jest przeprowadzenie akcji informacyjnej
dotyczącej GTS oraz metod dekontaminacji.
Adres do korespondencji:
dr med. Leszek Satora, Ośrodek
Informacji Toksyko­logicznej,
Uniwersytet Jagielloński, Collegium
Medicum, Os. Złotej Jesieni 1,
31‑826 Kraków, tel.: 012‑64‑68‑706,
fax: 012‑64‑68-905,
e‑mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 07.06.2008.
Przyjęta do druku: 15.07.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności
interesów.
Pol Arch Med Wewn. 2009; 119 (3):
1‑xx
Copyright by Medycyna Praktyczna,
Kraków 2009
Wprowadzenie Tytoń Nicotiana tabacum L.
jest uprawiany w ponad 100 krajach. Jego naj‑
większe plantacje znajdują się w Chinach, Brazy‑
lii, Indiach, USA i Malawi. Wspólnie kraje te do‑
starczają ⅔ światowej produkcji tytoniu.1 Z upra‑
wianiem tytoniu wiąże się zagrożenie określane
jako choroba plantatorów tytoniu (green tobacco sickness – GTS). GTS powodowana jest przez
nikotynę, która przenika bezpośrednio z rosną‑
cego tytoniu przez skórę dłoni osób pracujących
na plantacjach.1‑4 Absorpcja nikotyny wzrasta
wraz z uszkodzeniami naskórka oraz wilgotno‑
ścią powietrza. Objawy GTS mogą być mylone
z objawami występującymi po ekspozycji na pe‑
stycydy, wstępną fazą udaru cieplnegolub zatru‑
ciami obserwowanymi u początkujących palaczy.
Zachorowalność na GTS dotyczy prawie ¼ osób
zatrudnionych na plantacjach tytoniu. Typowy‑
mi objawami są: nudności, wymioty, ból głowy,
bóle kurczowe brzucha, zaburzenia oddychania,
nieprawidłowa temperatura ciała, bladość, bie‑
gunka, dreszcze, wahania ciśnienia krwi i zabu‑
rzenia rytmu serca, zlewne poty oraz ślinotok.1‑3
GTS dotychczas nie opisano w Polsce.
Opis przypadku 25‑letni mężczyzna z objawa‑
mi zatrucia pestycydami (wstępna diagnoza) zo‑
stał przyjęty do Kliniki Toksyko­logii Uniwersyte‑
tu Jagiellońskiego, Colleguim Medicum. Mężczy‑
zna przez 14 godzin pracował na plantacji tytoniu.
Pacjent zrywał czubki rosnącego jasnego tytoniu
odmiany typu Virginia celem lepszego rozkrze‑
wiania się roślin; zabieg wykonywał gołymi rę‑
koma. Pogoda tego dnia była słoneczna, tempe‑
ratura około 26°C. Przez pierwsze 3 godziny pra‑
cował w podkoszulku z krótkim rękawem, który
następnie zdjął. Mężczyzna był spocony i nie sto‑
sował żadnych środków ochronnych (rękawiczek,
maski, ubrania), oraz metod dekontaminacji. Wie‑
czorem po zakończeniu pracy umył jedynie twarz
i ręce do łokci. Po około 3 godzinach od zaprze‑
stania pracy wystąpiły objawy: podwójne widze‑
nie, wymioty, biegunka, zawroty głowy, osłabie‑
nie, zlewne poty i zaczerwienienie skóry twarzy.
W chwili przyjęcia u chorego stwierdzono tachy‑
kardię 124/min, oczopląs poziomy – diplopii już
nie obserwowano. W czasie konsultacji neuro­
logicznej stwierdzono grzbietowe ustawienie palu‑
cha oraz sztywność karku. Objawy neuro­logiczne
utrzymywały się przez około 2 doby. W kolejnych
OPIS PRZYPADKU Choroba plantatorów tytoniu w Polsce
Satora PL.indd 1
1
2009-02-16 15:23:01
pomiarach wartości ciśnienia tętniczego krwi były
prawidłowe. Przeprowadzone badania toksyko­
logiczne wykluczyły zatrucie środkami ochrony
roślin: inhibitorami acetylocholinesterazy (AChE),
pochodnymi kwasu fenoksyoctowego i pochod‑
nymi aniliny. Przeprowadzono badania toksyko­
logiczne moczu, wykazały one obecność kotyniny
w ilości 869 ng/ml, co znacznie przekraczało stę‑
żenia spotykane u osób nie palących. Mężczyzna
nigdy nie palił papierosów, nie był również nara‑
żony na bierne palenie. W leczeniu zastosowano
płyny dożylne oraz anty­cholinergiki. Z powodu
niedoboru potasu – stężenie we krwi 3,21 mmo‑
l/l – stosowano jego suplementację. Objawy GTS
ustąpiły w 3. dobie hospitalizacji. Stężenie koty‑
niny w moczu chorego wykonane w 3. dobie ho‑
spitalizacji wynosiło 61 ng/ml. Kontrolne bada‑
nia elektrokardiograficzne metodą Holtera oraz
ultrasonografia jamy brzusznej nie wykazały żad‑
nej pato­logii. Chory był obserwowany przez ko‑
lejne 4 dni, przeprowadzone w tym czasie kon‑
trolne badania laboratoryjne nie wykazywały od‑
chyleń od normy. W 7. dobie chory w stanie do‑
brym został wypisany do domu.
Omówienie Nikotyna jest płynnym alkaloidem
występującym w tytoniu. Podana zwierzętom
doświadczalnym drażni zwoje nerwu błędnego,
zwalniając czynność serca i obniżając ciśnienie
krwi. Następnie powoduje wyrzucenie amin ka‑
techolowych z rdzenia nadnerczy, co prowadzi
do przejściowego wzrostu ciśnienia tętniczego
krwi. W dużych dawkach nikotyna blokuje zwo‑
je, co powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego
krwi.4 Choroba plantatorów tytoniu nie powo‑
duje bezpośredniego zagrożenia życia oraz od‑
ległych w skutkach następstw. Objawy związa‑
ne z zatruciem GTS mijają zazwyczaj samo­istnie
w przeciągu 2–3 dni. Jednak GTS powoduje silny
dyskomfort wśród pracowników plantacji. Pogoda
jest istotnym czynnikiem mającym wpływ na za‑
chorowalność. Szczególnie w deszczowe i wilgotne
dni zwiększa się przenikanie nikotyny przez skó‑
rę, co powoduje większą zachorowalność. Używa‑
nie ubrań ochronnych takich jak płaszcze przeciw­
deszczowe, rękawice, obuwie gumowe zmniejsza
absorpcję nikotyny przez skórę.3 Mycie rąk wodą
z mydłem (lub innym detergentem) powoduje
usunięcie znacznych ilości, nawet do 96% niko‑
tyny z rąk osób pracujących na plantacjach tyto‑
niu.3 W Polsce tytoń uprawia się na powierzchni
około 14 tys. ha, zbiory nie przekraczają 30 tys.
ton rocznie. Tytoń wymaga pracochłonnych za‑
biegów, dzięki którym poprawia się jakość uzy‑
skanych liści. W tym celu usuwa się pędy boczne
oraz kwiatostany. Liście zbiera się podczas su‑
chej i słonecznej pogody. Prace związane z upra‑
wą i zbiorem tytoniu są wykonywane ręcznie.
Co roku ośrodki toksyko­logiczne w Polsce odno‑
towują liczne zatrucia pestycydami wśród osób
pracujących w rolnictwie, jednak do chwili obec‑
nej nie odnotowano GTS w naszym kraju. W opi‑
sywanym przypadku wystąpiły objawy typowe
dla GTS, dodatkowo obserwowano diplopię oraz
2
Satora PL.indd 2
oczopląs. Przypuszczamy, że diplopia była wywo‑
łana działaniem nikotyny. Transmiterem w zwo‑
jach auto­nomicznego układu nerwowego (współ‑
czulnego i przywspółczulnego) jest acetylocholi‑
na (ACh), działająca głównie na receptor N. Wie‑
le związków chemicznych działa na zwoje układu
auto­nomicznego podobnie do ACh. Do związków
tych należy przed­e wszystkim nikotyna i lobeli‑
na. Jednakże w odróżnieniu od ACh, nie są one
rozkładane przez AChE, dlatego proces depolary‑
zacji przed­łuża się. Ich działanie jest dwufazowe:
początkowo pobudzają one zwoje, a następnie ha‑
mują w nich przewodzenie impulsów. Hamowa‑
nie impulsów było najprawdopodobniej związane
z podwójnym widzeniem w obserwowanym przez
nas przypadku.4 Do chwili obecnej piśmiennictwo
dotyczące GTS nie informowało o tego typu zabu‑
rzeniach neuro­logicznych. Podobne, charaktery‑
styczne dla GTS objawy, bez dolegliwości neuro­
logicznych, wystąpiły u pacjenta kilka dni wcze‑
śniej podczas pracy na plantacji tytoniu. Były jed‑
nak znacznie mniej nasilone i samo­istnie ustą‑
piły po około 12 godzinach, dlatego pacjent nie
skorzystał wówczas z pomocy medycznej. Jest
to pierwszy zarejestrowany w Polsce przypadek
GTS. Istnieje jednak duże prawdo­podobieństwo
występowania tej choroby.
Pracownicy na plantacjach tytoniu wykonują
wiele czynności ręcznie i nie korzystają z ubra‑
nia ochronnego. Nie stosują również metod de‑
kontaminacji skóry. Dodatkowo stosowanie sub‑
stancji ochrony roślin może prowadzić do myle‑
nia zatruć GTS z zatruciami środkami ochrony
roślin. Jednocześnie w przypadku samo­istnego
ustąpienia objawów zatrucia osoby nie zgłaszają
się do lekarza. Istotnejest zatem przeprowadze‑
nie akcji profilaktycznej dotyczącej zasad dekon‑
taminacji i stosowania środków ochronnych pod‑
czas pracy na plantacji tytoniu.
Piśmiennictwo
1 McKnight RH, Spiller HA. Green tobacco sickness in children and ado‑
lescents. Public Health Rep. 2005; 120: 602-606.
2 McBride JS, Altman DG, Klein M, White W. Green tobacco sickness.
Tob Control. 1998; 7: 294-298.
3 Curwin BD, Hein MJ, Sanderson WT, et al. Nicotine exposure and de‑
contamination on tobacco harvesters’ hands. Ann Occup Hyg. 2005; 49,
5: 407-413.
4 Dawson RF, Solt ML. Nicotine and its botanical sources. Ann NY Acad
Sci. 1960; 90: 7-11.
5 Rucker JC. Oculomotor disorders. Semin Neurol. 2007; 27, 3: 244-256.
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (3)
2009-02-16 15:23:01