docChoroba plantatorów tytoniu w Polsce
download 
Reklamacja Transkrypt
Choroba plantatorów tytoniu w Polsce
OPIS PRZYPADKU Choroba plantatorów tytoniu w Polsce Leszek Satora1, Halina Goszcz2 , Ewa Gomółka3 , Witold Biedroń2 1 Ośrodek Informacji Toksykologicznej, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków 2 Oddział Kliniczny Toksykologii i Chorób Środowiskowych, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera, Kraków 3 Zakład Toksykologii Klinicznej i Terapii Monitorowanej, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków Słowa kluczowe Streszczenie choroba plantatorów tytoniu, Polska Choroba plantatorów tytoniu (green tobacco sickness – GTS) jest stanem chorobowym związanym z ekspozycją na nikotynę pochodzącą bezpośrednio z rosnącego tytoniu. Do narażenia dochodzi podczas wykonywania czynności związanych z uprawą tytoniu. Typowymi objawami choroby plantatorów tytoniu są: nudności, wymioty, ból i zawroty głowy. Zachorowania na GTS najczęściej obserwowano w USA, Japonii, Indiach i we Włoszech. Pierwszy przypadek GTS w Polsce zdiagnozowano u młodego mężczyzny pracującego na plantacji tytoniu jasnego odmiany typu Virginia. U pacjenta wystąpiły objawy charakterystyczne dla GTS. Badania toksykologiczne moczu wykazały stężenie kotyniny sięgające 869 ng/ml. W leczeniu stosowano płyny podawane dożylnie, antycholinergiki oraz suple‑ mentację potasu. Interesującym zaburzeniem była diplopia, występująca we wstępnej fazie zatrucia i oczopląs poziomy, który ustąpił w 2. dniu hospitalizacji. Przypuszczamy że przypadki GTS występują w Polsce, jednak dotkniete nią osoby nie zgłaszają się do lekarza. Większość czynności podczas uprawy tytoniu w Polsce jest wykonywanych ręcznie, dlatego konieczne jest przeprowadzenie akcji informacyjnej dotyczącej GTS oraz metod dekontaminacji. Adres do korespondencji: dr med. Leszek Satora, Ośrodek Informacji Toksykologicznej, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Os. Złotej Jesieni 1, 31‑826 Kraków, tel.: 012‑64‑68‑706, fax: 012‑64‑68-905, e‑mail: [email protected] Praca wpłynęła: 07.06.2008. Przyjęta do druku: 15.07.2008. Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 2009; 119 (3): 1‑2 Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2009 Wprowadzenie Tytoń Nicotiana tabacum L. jest uprawiany w ponad 100 krajach. Jego naj‑ większe plantacje znajdują się w Chinach, Bra‑ zylii, Indiach, Stanach Zjednoczonych i Malawi. Wspólnie kraje te dostarczają ⅔ światowej pro‑ dukcji tytoniu.1 Z uprawianiem tytoniu wiąże się zagrożenie określane jako choroba plantato‑ rów tytoniu (green tobacco sickness – GTS). GTS powodowana jest przez nikotynę, która przeni‑ ka bezpośrednio z rosnącego tytoniu przez skó‑ rę dłoni osób pracujących na plantacjach.1‑4 Ab‑ sorpcja nikotyny wzrasta wraz z uszkodzeniami naskórka oraz wilgotnością powietrza. Objawy GTS mogą być mylone z objawami występującymi po ekspozycji na pestycydy, wstępną fazą udaru cieplnego lub zatruciami obserwowanymi u po‑ czątkujących palaczy. Zachorowalność na GTS dotyczy prawie ¼ osób zatrudnionych na plan‑ tacjach tytoniu. Typowymi objawami są: nudno‑ ści, wymioty, ból głowy, bóle kurczowe brzucha, zaburzenia oddychania, nieprawidłowa tempera‑ tura ciała, bladość, biegunka, dreszcze, wahania ciśnienia krwi i zaburzenia rytmu serca, zlewne poty oraz ślinotok.1‑3 GTS dotychczas nie opisa‑ no w Polsce. Opis przypadku 25‑letni mężczyzna z objawa‑ mi zatrucia pestycydami (wstępna diagnoza) zo‑ stał przyjęty do Kliniki Toksykologii Uniwersyte‑ tu Jagiellońskiego, Collegium Medicum. Mężczy‑ zna przez 14 godzin pracował na plantacji tytoniu. Pacjent zrywał czubki rosnącego jasnego tytoniu odmiany typu Virginia celem lepszego rozkrze‑ wiania się roślin; zabieg wykonywał gołymi rę‑ koma. Pogoda tego dnia była słoneczna, tempe‑ ratura około 26°C. Przez pierwsze 3 godziny pra‑ cował w podkoszulku z krótkim rękawem, który następnie zdjął. Mężczyzna był spocony i nie sto‑ sował żadnych środków ochronnych (rękawiczek, maski, ubrania), oraz metod dekontaminacji. Wie‑ czorem po zakończeniu pracy umył jedynie twarz i ręce do łokci. Po około 3 godzinach od zaprze‑ stania pracy wystąpiły objawy: podwójne widze‑ nie, wymioty, biegunka, zawroty głowy, osłabie‑ nie, zlewne poty i zaczerwienienie skóry twarzy. W chwili przyjęcia u chorego stwierdzono tachy‑ kardię 124/min, oczopląs poziomy – diplopii już nie obserwowano. W czasie konsultacji neuro logicznej stwierdzono grzbietowe ustawienie palu‑ cha oraz sztywność karku. Objawy neurologiczne utrzymywały się przez około 2 doby. W kolejnych OPIS PRZYPADKU Choroba plantatorów tytoniu w Polsce 1 pomiarach wartości ciśnienia tętniczego krwi były prawidłowe. Przeprowadzone badania toksyko logiczne wykluczyły zatrucie środkami ochrony roślin: inhibitorami acetylocholinesterazy (AChE), pochodnymi kwasu fenoksyoctowego i pochod‑ nymi aniliny. Przeprowadzono badania toksyko logiczne moczu, wykazały one obecność kotyniny w ilości 869 ng/ml, co znacznie przekraczało stę‑ żenia spotykane u osób nie palących. Mężczyzna nigdy nie palił papierosów, nie był również nara‑ żony na bierne palenie. W leczeniu zastosowano płyny dożylne oraz antycholinergiki. Z powodu niedoboru potasu – stężenie we krwi 3,21 mmo‑ l/l – stosowano jego suplementację. Objawy GTS ustąpiły w 3. dobie hospitalizacji. Stężenie koty‑ niny w moczu chorego wykonane w 3. dobie ho‑ spitalizacji wynosiło 61 ng/ml. Kontrolne bada‑ nia elektrokardiograficzne metodą Holtera oraz ultrasonografia jamy brzusznej nie wykazały żad‑ nej patologii. Chory był obserwowany przez ko‑ lejne 4 dni, przeprowadzone w tym czasie kon‑ trolne badania laboratoryjne nie wykazywały od‑ chyleń od normy. W 7. dobie chory w stanie do‑ brym został wypisany do domu. Omówienie Nikotyna jest płynnym alkaloidem występującym w tytoniu. Podana zwierzętom do‑ świadczalnym drażni zwoje nerwu błędnego, zwal‑ niając czynność serca i obniżając ciśnienie krwi. Następnie powoduje wyrzucenie amin katecholo‑ wych z rdzenia nadnerczy, co prowadzi do przej‑ ściowego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. W du‑ żych dawkach nikotyna blokuje zwoje, co powodu‑ je obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.4 Choroba plantatorów tytoniu nie powoduje bezpośrednie‑ go zagrożenia życia oraz odległych w skutkach na‑ stępstw. Objawy związane z zatruciem GTS mijają zazwyczaj samoistnie w przeciągu 2–3 dni. Jednak GTS powoduje silny dyskomfort wśród pracowni‑ ków plantacji. Pogoda jest istotnym czynnikiem mającym wpływ na zachorowalność. Szczególnie w deszczowe i wilgotne dni zwiększa się przeni‑ kanie nikotyny przez skórę, co powoduje więk‑ szą zachorowalność. Używanie ubrań ochron‑ nych takich jak płaszcze przeciwdeszczowe, ręka‑ wice, obuwie gumowe zmniejsza absorpcję niko‑ tyny przez skórę.3 Mycie rąk wodą z mydłem (lub innym detergentem) powoduje usunięcie znacz‑ nych ilości, nawet do 96% nikotyny z rąk osób pracujących na plantacjach tytoniu.3 W Polsce ty‑ toń uprawia się na powierzchni około 14 tys. ha, zbiory nie przekraczają 30 tys. ton rocznie. Ty‑ toń wymaga pracochłonnych zabiegów, dzięki któ‑ rym poprawia się jakość uzyskanych liści. W tym celu usuwa się pędy boczne oraz kwiatostany. Li‑ ście zbiera się podczas suchej i słonecznej pogo‑ dy. Prace związane z uprawą i zbiorem tytoniu są wykonywane ręcznie. Co roku ośrodki toksyko logiczne w Polsce odnotowują liczne zatrucia pe‑ stycydami wśród osób pracujących w rolnictwie, jednak do chwili obecnej nie odnotowano GTS w naszym kraju. W opisywanym przypadku wy‑ stąpiły objawy typowe dla GTS, dodatkowo obser‑ wowano diplopię oraz oczopląs. Przypuszczamy, 2 że diplopia była wywołana działaniem nikotyny. Transmiterem w zwojach autonomicznego ukła‑ du nerwowego (współczulnego i przywspółczul‑ nego) jest acetylocholina (ACh), działająca głów‑ nie na receptor N. Wiele związków chemicznych działa na zwoje układu autonomicznego podob‑ nie do ACh.5 Do związków tych należy przede wszystkim nikotyna i lobelina. Jednakże w od‑ różnieniu od ACh, nie są one rozkładane przez AChE, dlatego proces depolaryzacji przedłuża się. Ich działanie jest dwufazowe: początkowo pobu‑ dzają one zwoje, a następnie hamują w nich prze‑ wodzenie impulsów. Hamowanie impulsów było najprawdopodobniej związane z podwójnym wi‑ dzeniem w obserwowanym przez nas przypad‑ ku.4 Do chwili obecnej piśmiennictwo dotyczące GTS nie informowało o tego typu zaburzeniach neurologicznych. Podobne, charakterystyczne dla GTS objawy, bez dolegliwości neurologicznych, wystąpiły u pacjenta kilka dni wcześniej podczas pracy na plantacji tytoniu. Były jednak znacznie mniej nasilone i samoistnie ustąpiły po około 12 godzinach, dlatego pacjent nie skorzystał wów‑ czas z pomocy medycznej. Jest to pierwszy za‑ rejestrowany w Polsce przypadek GTS. Istnieje jednak duże prawdopodobieństwo występowa‑ nia tej choroby. Pracownicy na plantacjach tytoniu wykonują wiele czynności ręcznie i nie korzystają z ubra‑ nia ochronnego. Nie stosują również metod de‑ kontaminacji skóry. Dodatkowo stosowanie sub‑ stancji ochrony roślin może prowadzić do myle‑ nia zatruć GTS z zatruciami środkami ochrony roślin. Jednocześnie w przypadku samoistnego ustąpienia objawów zatrucia osoby nie zgłasza‑ ją się do lekarza. Istotne jest zatem przeprowa‑ dzenie akcji profilaktycznej dotyczącej zasad de‑ kontaminacji i stosowania środków ochronnych podczas pracy na plantacji tytoniu. Piśmiennictwo 1 McKnight RH, Spiller HA. Green tobacco sickness in children and ado‑ lescents. Public Health Rep. 2005; 120: 602-606. 2 McBride JS, Altman DG, Klein M, White W. Green tobacco sickness. Tob Control. 1998; 7: 294-298. 3 Curwin BD, Hein MJ, Sanderson WT, et al. Nicotine exposure and de‑ contamination on tobacco harvesters’ hands. Ann Occup Hyg. 2005; 49, 5: 407-413. 4 Dawson RF, Solt ML. Nicotine and its botanical sources. Ann NY Acad Sci. 1960; 90: 7-11. 5 Rucker JC. Oculomotor disorders. Semin Neurol. 2007; 27, 3: 244-256. POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (3)
