Analiza KTG oraz badania dopplerowskiego jako podstawy

Kraków, 22.06.2015 rok.
Recenzja Pracy Doktorskiej Krzysztofa Mostka
„Analiza KTG oraz badania dopplerowskiego jako podstawy decyzji pilnego ukończenia
ciąży lub porodu w sytuacji zagrożenia życia płodu”
Jednym z podstawowych badań diagnostycznych stosowanych w czasie ciąży oraz
porodu jest badanie kardiotokograficzne oceniające czynność serca płodu oraz czynność
skurczową mięśnia macicy. Jest to technika diagnostyczna, którą wprowadzono do praktyki
klinicznej w połowie lat sześćdziesiątych XX wieku a jej rozwój stał się możliwy dzięki
badaniom Hona i Hammachera. W 1987 roku FIGO opublikowała zalecenia dotyczące zasad
interpretacji kardiotokogramów. Zalety badania kardiotokograficznego w porównaniu z
powszechnie wcześniej stosowanym osłuchiwaniem tętna płodu wydają się być
niepodważalne. Najpoważniejsze jednak problemy klasycznej kardiotokografii to kłopoty i
subiektywizm oceny jej wyniku – kardiotokogramu. W oparciu o dostępne badania
stwierdzono, że negatywna wartość prognostyczna zapisu reaktywnego jest wysoka i sięga
90%, podczas gdy wartość pozytywna jest niska (10-30%). Zastosowanie w praktyce klinicznej
systemów komputerowej analizy cyfrowego sygnału kardiotokograficznego wprowadziło do
diagnostyki okołoporodowej nową jakość poprzez eliminację czynnika subiektywnego w
ocenie poszczególnych zjawisk w zapisie KTG. Dodatkowo kryteria oceny nie stresowych
testów kardiotokograficznych Dawesa i Redmana w sposób istotny zmniejszyły ilość wyników
fałszywie pozytywnych oraz liczbę nieuzasadnionych stanem płodu interwencji operacyjnych.
Wprowadzenie do metod nadzoru płodu ultrasonografii dopplerowskiej pozwoliło na
dokładniejszą diagnozę stanów zagrożenia płodu i tym samym obniżyło u noworodków
zachorowalność i umieralność okołoporodową. Badania dopplerowskie płodu pozwalają
wyodrębnić grupę pacjentek o zwiększonym ryzyku kwasicy i zamartwicy podczas porodu.
Ultrasonografia dopplerowska jest metodą pozwalającą na nieinwazyjne monitorowanie
krążenia płodowego, płodowo-łożyskowego oraz maciczno-łożyskowego podczas ciąży. Obok
kardiotokografii i profilu biofizycznego Manninga diagnostyka dopplerowska stanowi jedną z
najważniejszych metod oceny dobrostanu płodu.
Przedstawiona do recenzji praca lekarza medycyny Krzysztofa Mostka „Analiza KTG
oraz badania dopplerowskiego jako podstawy decyzji pilnego ukończenia
ciąży lub porodu w sytuacji zagrożenia życia płodu” ma typowy układ, charakterystyczny dla
pracy doktorskiej i składa się z 6 rozdziałów obejmujących 122 strony. Praca została napisana
poprawnie pod względem formalno-językowym oraz stylistycznym. Dobór literatury zarówno
we wstępie pracy oraz w dyskusji świadczy o bardzo dobrej znajomości tematu oraz
1
samodzielności naukowej autora. Szczególnie dyskusja zasługuje na wyróżnienie, ponieważ
autor w sposób bardzo krytyczny odniósł się do wyników swoich badań w aspekcie
prawidłowo dobranego krajowego i zagranicznego piśmiennictwa, co świadczy o
umiejętności wykorzystania źródeł. W pracy określono jeden główny cel badawczy – ocenę
przydatności zapisów kardiotokograficznych jako metody, która w połączeniu z badaniem
dopplerowskim stanowi podstawę do decyzji pilnego ukończenia ciąży lub porodu w sytuacji
zagrożenia życia płodu. Cel pracy realizowano poprzez analizę zapisów
kardiotokograficznych, analizę badań dopplerowskich, ocenę stanu pourodzeniowego
noworodka oraz przeprowadzenie analizy statystycznej oraz porównanie czułości i swoistości
diagnostycznej, pozytywnej i negatywnej wartości predykcji oraz dokładności badania
kardiotokograficznego i ultrasonografii dopplerowskiej.
Oceniając metodykę, należy stwierdzić, że została ona zaplanowana w sposób
prawidłowy. Zarówno zastosowane metody jak i narzędzia badawcze nie budzą żadnych
zastrzeżeń. Badanie ma charakter retrospektywny i zostało przeprowadzone w oparciu o
dokumentację medyczną na grupie 481 pacjentek w ciążach donoszonych, które urodziły w
Oddziale Położniczo-Ginekologicznym Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kaliszu w
latach 2011-2013. Pacjentki podzielono na dwie grupy. Do grupy pierwszej włączono 241
pacjentki, u których na podstawie oceny zapisu KTG i/lub badania dopplerowskiego
wystąpiły wskazania do pilnego ukończenia ciąży i porodu. Ciężarne z tej grupy zostały
podzielone na dwie podgrupy: 99 pacjentek, u których wykonano badania
kardiotokograficzne i badania dopplerowskie oraz 142 pacjentki u których wykonano tylko
badania kardiotokograficzne. Grupę kontrolną stanowiło 240 ciężarnych, u których rutynowo
wykonane zapisy KTG i badania dopplerowskie były prawidłowe i których ciąże ukończono w
sposób planowy (porodem drogami natury lub cięciem cesarskim). Kardiotokogramy
oceniano według skali NICE z 2001 roku i podzielono je na prawidłowe, podejrzane oraz
patologiczne. Badania dopplerowskie przeprowadzono oceniając przepływy w tętnicy
środkowej mózgu (MCA), tętnicy pępowinowej (UA) i żyle pępowinowej (UV). Za
nieprawidłową wartość wskaźnika mózgowo-pępowinowego przyjęto wartość CPR<1.08. Na
podstawie dokumentacji medycznej dokonano oceny stanu noworodka po porodzie (skala
Apgar, równowaga kwasowo-zasadowa krwi pępowinowej oraz pH-metria). Jako kryterium
złego stanu noworodka po porodzie przyjęto wystąpienie przynajmniej jednego z
następujących parametrów: pH<7.2, BE<-12 lub Apgar<7 punktów w pierwszej lub piątej
minucie życia noworodka. Na przeprowadzone badanie uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej
przy Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu (391/13).
Otrzymane wyniki zostały poddane analizie statystycznej przy użyciu programu GraphPad
InStat 3, zastosowano test dokładny Fischera. Hipotezy statystyczne weryfikowane były na
poziomie istotności statystycznej p<0.05.
Wyniki zaprezentowano bardzo czytelnie w formie 9 tabel oraz 26 rycin. Analiza zapisów
kardiotokograficznych wykazała, że zły stan noworodka po porodzie występował istotnie
statystycznie częściej przy patologicznym zapisie KTG w porównaniu z zapisem prawidłowym
2
(72% vs. 28%). Najczęściej obserwowanymi nieprawidłowymi cechami w czynności serca
płodu przy dobrym i złym stanie noworodka po porodzie były deceleracje zmienne jako
cecha izolowana. 28 % odsetek noworodków urodzonych w złym stanie ogólnym przy
prawidłowym zapisie kardiotokograficznym rodzi pytanie czy wprowadzenie komputerowej
analizy kardiotokogramu nie polepszyłoby wyników okołoporodowych. Szczególnie wartość
zmienności krótkoterminowej (STV) w komputerowej analizie kardiotokogramu jest
pomocna w przewidywaniu ryzyka wystąpienia kwasicy metabolicznej u płodu (STV poniżej
2.5ms – ryzyko kwasicy około 34%). W tym miejscu należy podkreślić, że prawidłowy
klasyczny zapis kardiotokograficzny nie zawsze jest wykładnikiem dobrostanu płodu i nie
powinien dawać poczucia bezwzględnego bezpieczeństwa pomimo wysokiej wartości
prognostycznej wyniku ujemnego, która w licznych opracowaniach sięga 100%. Podobne
wyniki uzyskał autor pracy, gdzie w grupie kontrolnej, do której przydzielono pacjentki z
prawidłowymi zapisami kardiotokograficznymi urodzono 94.17% noworodków w stanie
ogólnym dobrym, a negatywna wartość predykcyjna badania kardiotokograficznego wyniosła
94.35%. Najważniejszym z punktu widzenia praktyki klinicznej jest fakt, że nawet podejrzany
zapis kardiotokograficzny może z dużym prawdopodobieństwem świadczyć o niedotlenieniu
płodu i być wskazaniem do pilnego poszerzenia diagnostyki dobrostanu płodu, a w
niektórych przypadkach po uwzględnieniu stanu klinicznego być wskazaniem do pilnego
ukończenia ciąży lub porodu. Doktorant nie stwierdził także, aby zły stan noworodka
występował istotnie statystycznie częściej przy nieprawidłowych przepływach
dopplerowskich w porównaniu z prawidłowym Dopplerem podczas porodu. Badania
dopplerowskie wykonane były w grupie 218 pacjentek. Stwierdzono nieprawidłowe
przepływy dopplerowskie u 17 pacjentek: w 16 przypadkach stwierdzono CPR<1.08 a w
jednym przypadku pulsację w żyle pępowinowej. Spośród 17 ciężarnych jedynie w dwóch
przypadkach stwierdzono zły stan noworodka po porodzie: u jednej pacjentki z objawem
pulsacji w żyle pępowinowej, u drugiej z wartością CPR poniżej 1.08. Wskaźnik CPR poniżej
1.08 świadczy o kończących się rezerwach łożyskowych i daje podstawy do intensywnego
monitorowania dobrostanu płodu lub podjęcia decyzji o indukcji porodu. Tym bardziej, że
istnieją doniesienia naukowe, że u dzieci z wykładnikami centralizacji krążenia przed
porodem obserwuje się statystycznie częstsze występowanie po urodzeniu zaburzeń
emocjonalnych, somatycznych i problemów z koncentracją. W dalszej części dysertacji autor
nawiązuje do badań Turana, Hechera i Borowskiego, gdzie wykazano że największą czułość i
specyficzność w detekcji zagrożenia niedotlenieniem u płodu są nieprawidłowe przepływy
dopplerowskie w zakresie żyły pępowinowej oraz przewodu żylnego. Cytowani autorzy
podkreślają, że pojawienie się pulsacji w żyle pępowinowej jest objawem niewydolności
krążenia i uszkodzenia mięśnia sercowego. Dlatego w przypadku stwierdzenia tego
nieprawidłowego obrazu w badaniu dopplerowskim bardzo często obserwuje się
patologiczne zapisy kardiotokograficzne i jest to wskazanie do pilnego zabiegowego
zakończenia ciąży. W przedstawionej do recenzji pracy autor przedstawia ciekawe wyniki,
gdzie w grupie noworodków z nieprawidłowymi przepływami dopplerowskimi nie
stwierdzono występowania zaburzeń przepływu w tętnicy pępowinowej. Może to wynikać z
3
faktu, że decyzje o ukończeniu ciąży były podejmowane już przy nieprawidłowym przepływie
w tętnicy środkowej mózgu lub w wyniku progresji zmian, gdzie u płodów z objawami
centralizacji krążenia i wykładnikami niedotlenienia w pierwszej kolejności dochodzi do
obniżenia wskaźników w tętnicy środkowej mózgu, a dopiero później do wzrostu wartości
indeksów w tętnicy pępowinowej. W przeprowadzonym badaniu połączenie badania
kardiotokograficznego z analizą przepływów dopplerowskich pozwoliło zwiększyć dokładność
w predykcji złego stanu noworodka po porodzie do 96.73% w porównaniu z dokładnością
samych zapisów kardiotokograficznych i badań dopplerowskich – odpowiednio 56.13% i
84.68%. Badania dopplerowskie znajdują szczególne zastosowanie w stanach przewlekłego
niedotlenienia wewnątrzmacicznego oraz są przydatne w monitorowaniu dobrostanu płodu
z ograniczonym wewnątrzmacicznie wzrastaniem. Przydatność badań dopplerowskich w
ocenie stanu płodu podczas porodu wydaje się być ograniczona a badanie
kardiotokograficzne nadal pozostaje głównym standardem oceny dobrostanu płodu,
szczególnie w stanach ostrego niedotlenienia. Koniec przedstawionej do recenzji pracy
doktorskiej stanowią cztery logiczne wnioski, w pełni nawiązujące do uzyskanych wyników i
ich analizy statystycznej. Dla codziennej praktyki klinicznej najistotniejsze wydają się być
wnioski dotyczące łączenia badania kardiotokograficznego z badaniem dopplerowskim co
daje możliwość przewidywania złego stanu noworodka po porodzie. Ponadto obecność w
badaniu dopplerowskim pulsacji w żyle pępowinowej koreluje zawsze ze złym stanem
noworodka po porodzie i zawsze wiąże się z nieprawidłowym zapisem kardiotokograficznym.
Podsumowując należy stwierdzić, że wysoka wartość naukowa rozprawy doktorskiej
lekarza medycyny Krzysztofa Mostka „Analiza KTG oraz badania dopplerowskiego jako
podstawy decyzji pilnego ukończenia ciąży lub porodu w sytuacji zagrożenia życia płodu”
pozwala wnioskować do Wysokiej Rady Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego
w Poznaniu o dopuszczenie lekarza medycyny Krzysztofa Mostka do dalszych etapów
przewodu doktorskiego.
Z poważaniem
Prof. Hubert Huras
4