Katowice, dnia URZĄD MIASTA KATOWICE WNIOSEK O NADANIE

Katowice, dnia
URZĄD MIASTA KATOWICE
40-098 Katowice, ul. Młyńska 4
tel. (32) 259-39-09, fax. (32) 253-79-84
WYDZIAŁ GEODEZJI
Referat Postępowań Administracyjnych
tel. (32) 259-33-12
WNIOSEK O NADANIE NUMERU PORZĄDKOWEGO
Wnioskodawca:
Imię, Nazwisko / Nazwa firmy:
Adres zameldowania (ulica, nr budynku / nr mieszkania, kod pocztowy, miasto):
Adres do korespondencji (wypełnić jeżeli jest inny niż adres zameldowania):
Telefon kontaktowy (stacjonarny, komórkowy):
Zwracam się z wnioskiem o nadanie numeru porządkowego dla budynku położonego na nieruchomości
stanowiącej własność
położonego w Katowicach przy ulicy
oznaczonej w operacie ewidencji gruntów i budynków jako działka/ki nr
karta mapy
, obręb
wieczysta
, dla której prowadzona jest księga
.
Budynek jest:
nowy
stary
Funkcja budynku:
budynek mieszkalny (wolnostojący / w zabudowie bliźniaczej / w zabudowie szeregowej),
pawilon handlowy / stacja benzynowa,
inne (wymienić):
…….……...…..……………...……………................
(podpis wnioskodawcy)
Nie podlega opłacie skarbowej.
(Ustawa z dnia 16.11.2006r. o opłacie skarbowej – Dz. U. z 2006r. nr 255, poz. 1635 z późniejszymi zmianami)
Załączniki:
Dokument potwierdzający własność lub władanie nieruchomością (aktualny odpis z księgi wieczystej
lub inny dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości).
Mapa sytuacyjna z zaznaczonym budynkiem istniejącym, któremu należy nadać numer porządkowy
wraz z wyraźnym zaznaczeniem na mapie ilości wejść do budynku, którym mają być nadane numery
porządkowe, oraz z zaznaczeniem wjazdu na nieruchomość (dotyczy budynków starych).
Pozwolenie na budowę wydane przez Wydział Budownictwa (dotyczy budynków nowych).
Mapa z pomiaru powykonawczego budynku wraz z wyraźnym zaznaczeniem na mapie ilości wejść do
budynku, którym mają być nadane numery porządkowe, oraz z zaznaczeniem wjazdu na nieruchomość
lub potwierdzenie przyjęcia do wykonania pomiaru powykonawczego budynku – przez uprawnionego
geodetę (dotyczy budynków nowych):
(numer KERG)
............................................................................................................................
(podpis i pieczęć geodety uprawnionego
- w przypadku przyjęcia do wykonania pomiaru powykonawczego budynku)