Wniosek o zawarcie Umowy Indywidualnej Kontynuacji

Wniosek o zawarcie Umowy Indywidualnej Kontynuacji

Wniosek o zawarcie Umowy Indywidualnej Kontynuacji
Grupowego Ubezpieczenia na Życie (Umowa IKG)
PROSIMY O WPISYWANIE DANYCH DRUKOWANYMI LITERAMI
Nazwa Ubezpieczającego (Pracodawcy) w dotychczasowej Umowie ubezpieczenia grupowego
Powód przystąpienia do Indywidualnej Kontynuacji Ubezpieczenia grupowego (nie dotyczy zakończenia IKG na warunkach polisy grupowej):
Dotyczy Pracownika:
Ustanie stosunku zatrudnienia u Pracodawcy
Dotyczy Członka Rodziny:
Zakończenie udzielania ochrony ubezpieczeniowej Pracownikowi
Rozpoczęcie urlopu bezpłatnego dłuższego niż 1 miesiąc
Rozpoczęcie urlopu wychowawczego
Utrata uprawnienia do ochrony ubezpieczeniowej ze względu
na niespełnienie kryterium kwalifikacji
Dane Ubezpieczonego (Ubezpieczającego) w ramach IKG
Imię
Nazwisko
Data urodzenia D D M M R R R R PESEL
Adres do korespondencji:
Miejscowość Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
E-mail
Nr mieszkania
Telefon
Uposażeni
Jako osoby uprawnione do otrzymania Świadczenia w przypadku mojej śmierci wyznaczam (w przypadku niewskazania Uposażonych Świadczenie przysługuje zgodnie
z Ogólnymi warunkami umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia grupowego na życie):
NAZWISKO I IMIĘ
DATA URODZENIA
ADRES DO KORESPONDENCJI
POKREWIEŃSTWO
PROCENT
ŚWIADCZENIA
OŚWIADCZENIE
Umowa IKG zawierana jest na podstawie Ogólnych warunków umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia grupowego na życie (zwanych dalej „OWU IKG”). Oświadczam, zgodnie
z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem, że wszystkie podane przeze mnie informacje zawarte w niniejszym Wniosku są wyczerpujące, prawdziwe i prawidłowo zapisane. Oświadczam,
że otrzymałem/(-am) przed podpisaniem niniejszego Wniosku OWU IKG i wyrażam wolę objęcia mnie ubezpieczeniem na warunkach w nich określonych, jak również na określoną poniżej
Składkę oraz wysokość Sum ubezpieczenia.
Oświadczam, iż zostałem/(-am) poinformowany/(-a), że administratorem moich danych osobowych jest Pramerica Życie TUiR SA z siedzibą w Warszawie, przy al. Jana Pawła II 17
(zwana dalej „Pramerica”), o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, a także o dobrowolności ich podania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Pramerica,
zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.), moich danych osobowych, w tym danych o stanie mojego
zdrowia, w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową Pramerica, w tym z zawarciem Umowy IKG i jej wykonywaniem, oraz w celach archiwalnych zgodnie z obowiązującymi
przepisami prawa. Wyrażam zgodę, aby Pramerica przekazała moje dane osobowe zawarte w niniejszym Wniosku za granicę firmie reasekuracyjnej, jeśli będzie to wymagane w związku
z warunkami reasekuracji ryzyka ubezpieczeniowego Pramerica.
Wyrażam zgodę na uzyskanie przez Pramerica – na wniosek lekarza upoważnionego przez Pramerica – od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów
o działalności leczniczej, które udzielały lub będą mi udzielać świadczeń zdrowotnych, informacji – w tym kopii dokumentacji medycznej – o okolicznościach związanych z oceną ryzyka
ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o moim stanie zdrowia, z ustaleniem prawa do Świadczenia z zawartej na moją rzecz Umowy IKG i wysokości tego
Świadczenia, a także informacji o przyczynie śmierci, z wyłączeniem wyników badań genetycznych.
Wyrażam zgodę na udostępnianie przez Narodowy Fundusz Zdrowia na wniosek Pramerica Życie TUiR SA, w związku z weryfikacją danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa
do Świadczenia z zawartej Umowy IKG i wysokości tego Świadczenia, danych (nazw i adresów) świadczeniodawców, którzy udzielali świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem
lub zdarzeniem losowym zgodnie z art. 38 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (tj. Dz.U. z 2015 r. poz. 1844 z późn. zm.).
Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż dane podane w niniejszym Wniosku są zbierane i przetwarzane również w związku z obowiązkami nałożonymi na zakłady ubezpieczeń
ustawą z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (tj. Dz.U. z 2014 r. poz. 455 ze zm.).
UWAGA! W przypadku niewyrażenia zgody prosimy o skreślenie poniższego akapitu oznaczonego gwiazdką.
* Wyrażam zgodę na przesyłanie przez Pramerica Życie TUiR SA za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej korespondencji dotyczącej Umowy IKG, w tym informacji, które
zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa ubezpieczyciel zobowiązany jest przekazywać pisemnie. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Pramerica Życie TUiR SA o zmianie adresu poczty elektronicznej oraz numeru telefonu.
D D M M R R R R
Data wypełnienia Wniosku Czytelny podpis Ubezpieczonego (Ubezpieczającego)
Umowa IKG zostanie zawarta po opłaceniu pierwszej Składki oraz złożeniu niniejszego Wniosku o zawarcie Umowy IKG do Pramerica nie później niż w terminie
60 dni od daty utraty uprawnienia do ochrony ubezpieczeniowej w ramach Umowy grupowej.
DOSTĘPNE WARIANTY UBEZPIECZENIA:
WARIANT 1 – PAKIET IKG DO UKOŃCZENIA 67 LAT; 40 ZŁ MIESIĘCZNIE
ZAKRES UBEZPIECZENIA
SUMA UBEZPIECZENIA
ŚWIADCZENIE
Śmierć Ubezpieczonego
20 000,00 zł
20 000,00 zł
Śmierć na skutek Nieszczęśliwego wypadku
20 000,00 zł
40 000,00 zł 1)
Śmierć na skutek Wypadku komunikacyjnego
20 000,00 zł
60 000,00 zł 2)
Uszczerbek na zdrowiu na skutek Nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczonego
za 1% Uszczerbku na zdrowiu
18 000,00 zł
180,00 zł
18 000,00 zł 3)
180,00 zł
Trwałe inwalidztwo Ubezpieczonego na skutek Nieszczęśliwego wypadku
ze Świadczeniami wypłacanymi w ratach
jednorazowa wypłata
rata miesięczna (płatna przez 5 lat)
32 000,00 zł
32 000,00 zł 4)
20 000,00 zł
200,00 zł
Poważna choroba Ubezpieczonego
8000,00 zł
8000,00 zł
Śmierć Małżonka albo Partnera Życiowego
3000,00 zł
3000,00 zł
ączna kwota Świadczenia z tytułu śmierci i śmierci na skutek NW;
Ł
Łączna kwota Świadczenia z tytułu śmierci, śmierci na skutek NW i śmierci na skutek Wypadku komunikacyjnego;
3)
Maksymalna kwota Świadczenia z tytułu Uszczerbku na zdrowiu na skutek Nieszczęśliwego wypadku;
4)
Łączna kwota Świadczenia: ze Świadczenia jednorazowego (20 000,00 zł) oraz z tytułu wypłat rat miesięcznych 200,00 zł, płatnych przez okres 5 lat.
1)
2)
Wybieram tryb płatności Składki: Miesięczny Kwartalny Półroczny Roczny
WARIANT 2
Przewiduje możliwość wyboru przez Ubezpieczonego jednego z produktów dla Klientów indywidualnych dostępnych w ofercie Pramerica. Kontynuacja w ramach tego
Wariantu nie jest poprzedzona badaniem zdolności ubezpieczeniowej osoby kontynuującej w przypadku wyboru Sumy ubezpieczenia na życie, która nie przekroczy
dotychczasowej Sumy ubezpieczenia (czyli Sumy ubezpieczenia, jaka obowiązywała w Umowie grupowej). W przypadku wyboru wyższej Sumy ubezpieczenia lub wyboru
Umów dodatkowych konieczna będzie weryfikacja zdolności ubezpieczeniowej.
WYBIERAM WARIANT UBEZPIECZENIA: WARIANT 1 WARIANT 2
OŚWIADCZENIE PRAMERICA:
Pramerica w ciągu 14 dni od daty otrzymania wypełnionego i podpisanego niniejszego Wniosku o przystąpienie wyśle do Ubezpieczonego (Ubezpieczającego) pismo
potwierdzające zakres i Sumy ubezpieczenia oraz wysokość Składki, a także informację o numerze rachunku bankowego, na który powinny być dokonywane wpłaty.
Pierwsza Składka z tytułu IKG powinna wpłynąć na rachunek bankowy Pramerica w terminie do 60 dni od daty zakończenia ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy
ubezpieczenia grupowego. Kontynuacja rozpocznie się od 1. dnia Miesiąca polisowego następującego po dniu wpłaty pierwszej Składki.
Ubezpieczający ma prawo do odstąpienia od Umowy ubezpieczenia poprzez doręczenie Pramerica pisemnego oświadczenia o odstąpieniu w terminie 30 dni od dnia zawarcia
Umowy ubezpieczenia. W przypadku odstąpienia od Umowy ubezpieczenia Pramerica zwraca Ubezpieczającemu wpłaconą Składkę, przy czym ma prawo zatrzymać część
Składki należną za okres, w którym udzielała ochrony ubezpieczeniowej.
D D M M R R R R
Data wypełnienia Wniosku Czytelny podpis Ubezpieczonego (Ubezpieczającego)
WYPEŁNIA PRACODAWCA, JEŻELI DOTYCZY (w przypadku gdy ochrona w ramach Umowy grupowej trwała krócej niż 6 miesięcy)
Okres ochrony z tytułu Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego zawartej z innym ubezpieczycielem:
D D M M R R R R
D D M M R R R R
Data Data zakończenia ochrony z tytułu Poprzedniej
umowy ubezpieczenia grupowego
Nazwa poprzedniego Ubezpieczyciela
D D M M R R R R
Pieczęć i podpis osoby upoważnionej z ramienia Pracodawcy
Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA, al. Jana Pawła II 17, 00-854 Warszawa, Spółka wpisana do rejestru przedsiębiorców w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000008906, NIP 526-22-62-838, Regon 013281575, Kapitał zakładowy 60 000 000,00 zł w całości opłacony.
M-003-GB/WZU-IKG-4/I
Data przystąpienia Ubezpieczonego
do Poprzedniej umowy ubezpieczenia grupowego