Umowa IKG - Pramerica

Wniosek o Zawarcie Umowy Indywidualnej Kontynuacji
Grupowego Ubezpieczenia na ˚ycie (Umowa IKG)
Nazwa Ubezpieczającego (Pracodawcy) w dotychczasowej Umowie Grupowej
Powód złożenia wniosku o zawarcie Umowy IKG
Ustanie stosunku zatrudnienia u Pracodawcy
Dane Ubezpieczonego (Ubezpieczającego)
Rozpoczęcie urlopu bezpłatnego dłuższego niż 1 miesiąc
Rozpoczęcie urlopu wychowawczego
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
PESEL
Adres do korespondencji:
Ulica
Kod pocztowy
Nr domu
–
Miejscowość
Nr mieszkania
Telefon
E-mail
Uposażeni
Jako osoby uprawnione do otrzymania świadczenia w przypadku mojej śmierci wyznaczam (w przypadku nie wskazania Uposażonych świadczenie przysługuje zgodnie
z Ogólnymi Warunkami Umowy Indywidualnej Kontynuacji Ubezpieczenia Grupowego):
IMIĘ I NAZWISKO
DATA URODZENIA
ADRES DO KORESPONDENCJI
POKREWIEŃSTWO
PROCENT
ŚWIADCZENIA
Oświadczenie
Umowa IKG zawierana jest na podstawie Ogólnych Warunków Umowy Indywidualnej Kontynuacji Ubezpieczenia Grupowego (OWU IKG). Oświadczam, zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przekonaniem,
że wszystkie podane przeze mnie informacje zawarte w niniejszym wniosku są wyczerpujące, prawdziwe i prawidłowo zapisane. Oświadczam, że doręczono mi Ogólne Warunki Indywidualnej Kontynuacji
Grupowego Ubezpieczenia na Życie (OWU IKG) i wyrażam wolę objęcia mnie ubezpieczeniem na warunkach w nich określonych, jak również na określoną poniżej składkę oraz wysokość sum ubezpieczenia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA z siedzibą w Warszawie przy al. Jana Pawła II 17, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (tj.: Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 ze zm.), moich danych osobowych, w tym danych dotyczących mojego stanu zdrowia, w celach związanych z prowadzeniem działalności
ubezpieczeniowej, zawarciem oraz realizacją Umowy IKG. Oświadczam, iż zostałem/(-am) poinformowany/(-a), że administratorem moich danych osobowych jest Pramerica Życie TUiR SA z siedzibą w Warszawie,
przy al. Jana Pawła II 17, 00-854 Warszawa, o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, a także o dobrowolności ich podania.
Zostałem/(-am) poinformowany/(-a), iż Pramerica Życie TUiR SA będzie przetwarzała moje dane osobowe, w tym dane o stanie mojego zdrowia, w celach związanych z zawarciem i realizacją Umowy IKG.
Przetwarzanie moich danych osobowych będzie odbywało się w przyszłości, z zastrzeżeniem, że cel przetwarzania danych nie zostanie zmieniony. Wyrażam zgodę na to, aby Pramerica Życie TUiR SA przekazała
moje dane osobowe wskazane w niniejszym wniosku za granicę firmie reasekuracyjnej, jeżeli będzie to wymagane w związku z warunkami reasekuracji ryzyka ubezpieczeniowego Pramerica Życie TUiR SA.
Oświadczam, że zostałem/(-am) poinformowany/(-na), iż dane podane w niniejszym wniosku są zbierane i przetwarzane również w związku z obowiązkami nałożonymi na zakłady ubezpieczeń w rozdziale 3 ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (tj.: Dz. U. z 2010r. Nr 46, poz 276, ze zm.). Wyrażam zgodę na udostępnianie Pramerica Życie TUiR SA, na jej wniosek,
przez podmioty, które udzielały mi lub będą udzielać świadczeń zdrowotnych, informacji (w tym kopii dokumentacji medycznej) związanych z weryfikacją danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia
z tytułu zawartej Umowy IKG i wysokością tego świadczenia, a także do udzielenia informacji o przyczynie śmierci, z wyłączeniem wyników badań genetycznych.
TAK NIE
Wyrażam zgodę na przesyłanie korespondencji dotyczącej Umowy IKG za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej. Wyrażam zgodę na przesyłanie do mnie aktualnych informacji na temat działalności Pramerica Życie TUiR SA, w tym informacji handlowych, w formie korespondencji papierowej oraz za pośrednictwem
TAK NIE
środków komunikacji elektronicznej, również po rozwiązaniu Umowy IKG. Umowa Indywidualnej Kontynuacji Ubezpieczenia Grupowego (Umowa IKG) zostanie zawarta po opłaceniu pierwszej Składki oraz złożeniu niniejszego Wniosku o Zawarcie
Umowy IKG do Pramerica Życie TUiR SA, nie później niż w terminie 60 dni od daty utraty uprawnienia do ochrony ubezpieczeniowej w ramach Umowy Grupowej.
PAKIET IKG DO OSIĄGNIĘCIA WIEKU 65 LAT; SKŁADKA 40 zł MIESIĘCZNIE
ZAKRES UBEZPIECZENIA
SUMA UBEZPIECZENIA
ŚWIADCZENIE
Śmierć Ubezpieczonego
20 000,00 zł
20 000,00 zł
Śmierć Ubezpieczonego na skutek Nieszczęśliwego Wypadku
20 000,00 zł
40 000,00 zł 1)
Śmierć Ubezpieczonego na skutek Wypadku Komunikacyjnego
20 000,00 zł
60 000,00 zł 2)
Uszczerbek na Zdrowiu na skutek Nieszczęśliwego Wypadku Ubezpieczonego
18 000,00 zł
18 000,00 zł 3)
za 1% Uszczerbku na Zdrowiu
Trwałe Inwalidztwo Ubezpieczonego ze świadczeniami wypłacanymi w ratach
180,00 zł
180,00 zł
32 000,00 zł
32 000,00 zł 4)
jednorazowa wypłata
20 000,00 zł
rata miesięczna (płatna przez 5 lat)
200,00 zł
Poważna Choroba Ubezpieczonego
8 000,00 zł
8 000,00 zł
Śmierć Współmałżonka albo Partnera Życiowego
3 000,00 zł
3 000,00 zł
1) Łączna kwota świadczenia z tytułu Śmierci i Śmierci NW; 2) Łączna kwota świadczenia z tytułu Śmierci, Śmierci NW i Śmierci na skutek Wypadku Komunikacyjnego; 3) Maksymalna kwota świadczenia z tytułu Uszczerbku na Zdrowiu na skutek Nieszczęśliwego Wypadku
Ubezpieczonego; 4) Łączna kwota świadczenia wypłaty: ze świadczenia jednorazowego (20 000,00 zł) oraz z tytułu wypłat rat miesięcznych 200,00 zł, płatnych przez 5 lat.
Wybieram tryb płatności składki:
Miesięczny
Kwartalny
Półroczny
Roczny
Nr rachunku do wpłaty składki z tytułu umowy IKG:
Data wypełnienia wniosku
Czytelny podpis Ubezpieczonego (Ubezpieczającego)
Pramerica Życie TUiR SA, z siedzibą w Warszawie, Al. Jana Pawła II 17, 00-854 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy,
KRS 0000008906, NIP 5262262838, kapitał zakładowy 60.000.000 zł w całości opłacony.
M-002-GB-IKG/W/II
Nr polisy IKG: