Oświadczenie o odstąpieniu od umowy Konta Inteligo (w terminie 14

INTELIGO
Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna
www.inteligo.pl
tel.: 800 121 121 lub +48 81 535 67 89
ul. Migdałowa 4
02-796 Warszawa
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy Konta Inteligo (w terminie 14 dni od jej podpisania)
Miejscowość
Dzień
Miesiąc
Rok
Ja, niżej podpisany (a)
imię i nazwisko Posiadacza
Konta
legitymujący się dokumentem tożsamości
seria i numer dowodu
osobistego lub paszportu
nr PESEL
niniejszym oświadczam, że działając na podstawie ustawy o prawach konsumenta odstępuję od Umowy Konta Inteligo o numerze
numer rachunku głównego
zawartej z Powszechną Kasą Oszczędności Bankiem Polskim Spółką Akcyjną z siedzibą w Warszawie przy ul. Puławskiej 15, 02-515
Warszawa, zarejestrowaną w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru
Sądowego pod nr KRS 0000026438; NIP: 525-000-77-38, REGON: 016298263; kapitał zakładowy (kapitał wpłacony) 1 250 000 000 zł.
Jednocześnie proszę o przelanie należnych mi środków z rachunku głównego oraz pozostałych rachunków prowadzonych w ramach Umowy
Konta Inteligo na rachunek numer
numer rachunku
prowadzony w
(nazwa banku)
na rzecz
(imię i nazwisko
Posiadacza rachunku)
Deklaruję chęć zachowania Inteligo Konto Dziecka (w przypadku posiadania takiego Konta), pomimo odstąpienia od umowy Konta Inteligo rachunku głównego*:
TAK
NIE
proszę zaznaczyć właściwe
Przyjmuję do wiadomości, że odstąpienie od Umowy Konta Inteligo jest równoznaczne z odstąpieniem w części dotyczącej karty.
Podpis Posiadacza Konta zgodny ze
złożonym wzorem podpisu w Banku
Dzień
Miesiąc
UWAGA:
Złożenie oświadczenia o odstąpieniu umowy Konta Inteligo jest równoznaczne z usunięciem powiązania z rachunkiem inwestycyjnym.
* należy wypełnić w przypadku posiadania Inteligo Konta Dziecka
Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski Spółka Akcyjna, ul. Puławska 15, 02 -515 Warszawa
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego numer KRS 0000026438, NIP: 525-000-77-38,
REGON: 016298263; kapitał zakładowy (kapitał wpłacony) 1 250 000 000 PLN
Rok