Podkarpacki Klub Biznesu
Transkrypt
Podkarpacki Klub Biznesu
Ankieta Zgłoszeniowa Nr ........./.......... 1. Dane o osobie ubiegającej się o członkostwo w PKB (Członek Zwyczajny): a) Imię i nazwisko: ..................................................................................................................... b) Stanowisko: ........................................................................................................................... c) Telefon: ................................................... telefon kom.: ........................................................ d) E-mail: ................................................................................................................................... 2. Dane o Firmie reprezentowanej przez osobę wymienioną w pkt. 1: a) Pełna nazwa Firmy: ................................................................................................................................................ b) Adres siedziby firmy: miejscowość: ................................................................................. kod: .............................. ulica: .......................................................................... numer: ............................................. województwo: ........................................................................................................................ c) NIP: ....................................................... REGON: ................................................................. d) Adres do korespondencji (jeśli inny niż j.w.): miejscowość: ................................................................................ kod: .............................. ulica: .......................................................................... numer: ............................................. województwo: ........................................................................................................................ e) Telefon: ................................................. fax: ......................................................................... f) Strona www firmy: ................................................................................................................. 3. Władze Firmy (imię i nazwisko, stanowisko): ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ 4. Data założenia firmy: ........................................................ 5. Status prawny firmy: 6. firma państwowa jednoosobowa spółka Skarbu Państwa firma prywatna spółka cywilna spółka z o.o. spółka akcyjna spółka z udziałem kapitału zagranicznego fundacja inna ....................................................... Liczba zatrudnionych osób (dane za ostatni rok obrotowy): ................................................. Podkarpacki Klub Biznesu, ul. Warszawska 27, 35-205 Rzeszów tel. 17 85 32 844, fax 17 85 32 883, www.pkb.net.pl 7. Branża działalności przedsiębiorstwa: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 8. Numer PKD przeważającej działalności: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 9. Oczekiwania wobec PKB: (zaznaczyć właściwe) Elitarność i prestiż Integracja środowiska Systemy wspólnych zakupów Porady prawne i konsultacje Kojarzenia biznesowe w kraju Kojarzenia biznesowe za granicą Szkolenia Dostęp do informacji gospodarczej Inne ................................................................................................................................... 10. Wytwarzane produkty/oferowane usługi: ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 11. Rodzaj poszukiwanej współpracy: poszukiwanie nowych kontrahentów poszukiwanie specjalistów (jakich): ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... pomoc naukowo – techniczna testowanie i poprawa jakości produktu poszukiwanie nowych technologii inne............................................................................................................... 12. Osoba odpowiedzialna za kontakty z PKB: Imię i Nazwisko: ........................................................................................................................... stanowisko: ................................................................................................................................. telefon: ................................................... telefon kom.: .............................................................. fax: .................................................... e-mail: ............................................................................. Po zapoznaniu się ze Statutem Podkarpackiego Klubu Biznesu, deklaruję przystąpienie do Stowarzyszenia jako Członek Zwyczajny, jednocześnie zobowiązuję się w imieniu Firmy (Członka Wspierającego) do: przestrzegania postanowień Statutu, regulaminów i uchwał PKB, terminowego wnoszenia składki członkowskiej w kwocie ustalonej przez władze PKB, zawiadamiania Zarządu PKB o zmianach mających wpływ na status członkowski w PKB (zmiana udziałowców bądź przekształcenia strukturalne), powiadamiania o nowych adresach do korespondencji. ..................................... (miejscowość, data) .......................................................... (podpis i pieczęć osoby upoważnionej) Podkarpacki Klub Biznesu, ul. Warszawska 27, 35-205 Rzeszów tel. 17 85 32 844, fax 17 85 32 883, www.pkb.net.pl