OKLADKA maj.indd

ISSN 1899-97-86
www.nowoczesna-klinika.pl
wrzesień (6) 2011
TEMAT NUMERU
Kardiologia
Polska w Europie
Zarządzanie
Wyposażenie
Wywiad
Unijne pieniądze
Lasery
Profesor
w Warszawie
na żylaki
Adam Torbicki
Wyposażenie
Lasery
na żylaki
Z opinii producentów sprzętu wynika, że
ceny laserów do usuwane żylaków zaczynają się od 50 tys. zł. Ceny sprzętu
wysokiej klasy z podstawowym wyposażeniem zaczynają się od 160 tys. zł
w przypadku laserów impulsowych
oraz od 70 tys. zł w przypadku
laserów diodowych. Należy
też zwrócić uwagę na koszty
materiałów eksploatacyjnych.
W
yróżniamy
dwie
podstawowe metody usuwania naczyń
na nogach: metodę
przeskórną i metodę endowaskularną. Jak tłumaczy
Marcin Pokora, właściciel firmy Lasotronix, w pierwszej najczęściej
stosowanym urządzeniem jest laser Nd:YAG (neodymowo–jagowy),
który dzięki swoim parametrom,
m.in. odpowiednio krótkiemu czasowi impulsu i dużej mocy w impulsie zapewnia właściwą energię przy
krótkim czasie interakcji z tkanką.
– Dzięki temu światło przenika nieinwazyjnie przez skórę i dociera do
płytko zlokalizowanych podskórnie
naczyń, które pod wpływem działania wiązki laserowej zostają zamknięte – tłumaczy Pokora. – Jest
to działanie poprawiające estetyczny wygląd nóg, ale nie zapewniają
wystarczającej energii, aby dotrzeć
do nieco głębiej zlokalizowanych
naczyń lub zamknąć naczynia o
większej średnicy – dodaje.
22
SPRZĘT DO METODY
ENDOWASKULARNEJ
Metoda endowaskularna, choć nieco bardziej inwazyjna, jest wciąż
wykonywana ambulatoryjnie i pozwala na skuteczne leczenie żylaków podudzi. Według Marcina
Pokory najczęścje do tych celów
używane są lasery diodowe o promieniowaniu podczerwonym.
– Laser to w tym przypadku jedynie źródło precyzyjnie dostarczonego światłowodem ciepła, które
można bardzo dokładnie kontrolować – informuje Pokora. Jego
zdaniem w zasadzie nie musiałby
to być laser diodowy, jednak ten
typ urządzeń jest obecnie najtańszy, bardzo kompaktowy, energooszczędny i co najważniejsze
światło tego typu laserów daje się
doprowadzać do tkanki elastycznym włóknem światłowodowym
o średnicy nawet rzędu zaledwie
100 mikrometrów.
Z informacji uzyskanych w fimie
Lasotronix wynika, że najczęściej
9/2010
stosowane dziś lasery diodowe mają długość fali 808nm lub
980nm. Coraz częściej jednak
spotyka się w ofertach wielu firm
nieco droższe aparaty o długości
fali 1470nm, które są bezpieczniejsze w użyciu, gdyż zakres transmisji we krwi nie jest tak duży jak w
przypadku bliższej podczerwieni.
W związku z tym zabieg jest mniej
bolesny i zamykanego naczynia
nie trzeba odpowiednio izolować
od otaczającej go tkanki.
Z doświadczenia Marcina Pokory
wynika, że moc wystarczająca do
laserowego wewnątrznaczyniowego zabiegu to około 15W. – Zwykle
nie stosuje się więcej niż 30W ze
względów bezpieczeństwa. Zatem
moc na poziomie 15–30W uważamy za najwłaściwszą – dodaje.
Według niego wyposażenie dodatkowe można podzielić na konieczne i przydatne. Niezbędny
jest zestaw kateteru i jednorazowego światłowodu. – Z naciskiem
na słowo jednorazowy, gdyż nie
jest to niestety wciąż w Polsce
standard – podkreśla szef Lasotronix.
Jak informuje najczęściej stosowane są światłowody o średnicy
rdzenia 400 lub 600 mikronów,
gdzie ich całkowita średnica zewnętrzna nie przekracza 1 mm
(dzięki czemu możemy taki światłowód wprowadzić do naczynia
za pośrednictwem kateteru). Kąt
rozbieżności to minimum 25 stopni (tzw. apertura numeryczna N.A.
= 0.22).
POTRZEBNE USG
– Cały zabieg endowaskularny jest
robiony pod kontrolą USG, do czego używana jest głowica liniowa.
Każda czynność w trakcie zabiegu jest monitorowana – podkreśla
dr Leszek Gruszecki, który jest
absolwentem Akademii Medycznej w Łodzi wydziału lekarskiego
i specjalitą chirurgii ogólnej od
2004 roku. Obecnie związany jest
zawodowo z kilkoma prywatnymi
Wyposażenie
klinikami w Polsce. Zajmuje się
między innymi prowadzeniem w
Polsce zabiegów usuwania niewydolności żylnej kończyn dolnych.
Zdaniem Gruszeckiego zabieg
wymaga umiejętności chirurgicznych, jak i radiologicznych.
Marcin Pokora zauważa, że czasami można spotkać na rynku
urządzenia zintegrowane. – Miniaturowy aparat USG połączony z laserem endowaskularnym w jednej
obudowie – wyjaśnia.
Pozostałe wyposażenie dodatkowe
to, zdaniem Pokory, specjalistyczny program sterujący parametrami
wiązki laserowej (chodzi tu o dobór mocy lub energii światła) w
zależności od zmieniającej się
średnicy naczynia, które wcześniej
jest dokładnie zdiagnozowane i
„zaprogramowane” w urządzeniu.
– Dla doświadczonego lekarza są
to jednak cechy sprzętu niewykorzystywane i przedłużające niepo-
trzebnie zabieg – uważa Marcin
Pokora. Dodaje, że czasami spotyka się na rynku także specjalne
markery na osłonie światłowodu,
dające operatorowi swoisty układ
odniesienia, gdzie w danej chwili
znajduje się w naczyniu światłowód i w jakim tempie powinien go
wysuwać z naczynia wykonując
terapię.
OD CZEGO ZALEŻĄ
KOSZTY ZAKUPU LASERA?
To pytanie jest bardzo ważne,
gdyż rzutuje potem na koszty wykonywanego zabiegu i cenę jaką
musi zapłacić pacjent. – Tak jak na
rynku producentów i dystrybutorów
sprzętu jest ogromna konkurencja,
tak samo konkurencja lekarzy o pacjentów nie może być ignorowana.
Kupując właściwy sprzęt taniej oraz
mając możliwości stosowania tańszych produktów jednorazowego
użytku możemy uzyskać znaczną
przewagę konkurencyjną – przekonuje Marcin Pokora.
Zdaniem Sławomira Sobusiaka,
menedżera w firmie BTL czynników budujących koszt sprzętu jest
kilka. – Niemniej głównie uzależnione jest to od parametrów lasera,
możliwości zabiegowych uzupełniających wewnątrzżylne usuwanie żylaków, poszerzające zakres
naszych możliwości terapeutycznych, serwisu gwarancyjnego i
pogwarancyjnego, aparatu zastępczego na czas naprawy, marki producenta czy odpowiedniego profesjonalnego szkolenia – wylicza
Sobusiak.
Według niego nie bez znaczenia
jest to, od kogo kupuje sie sprzęt.
– Często są to małe firmy, które
nie mogą zapewnić odpowiedniej
obsługi posprzedażowej, a to w
użytkowaniu długoterminowym ma
bardzo ważne znaczenie – uważa
ekspert z BTL.
Z kolei Marcin Pokora zwraca
uwagę na fakt, że wewnątrznaczyniowe zabiegi laserowe to głównie domena chirurgów, których
podejście do wyboru sprzętu jest
bardziej racjonalne niż lekarzy medycyny estetycznej. – Nie kierują
się oni tak bardzo tzw. znaną marką
producenta. Mogą dostrzec i docenić dostawcę tańszego sprzętu
– mówi Pokora. Według niego z
punktu widzenia realnych kosztów
produkcji lasery diodowe powinny
mieć praktycznie taką samą cenę i
nie przekraczać 50 tys. zł.
– Cała „wartość dodana” powyżej
tej sumy, to tak naprawdę czysty
marketing. Możemy przykładowo
zaoferować lekarzowi ten sam laser za 100 tys. zł i dodać gratis podróż dookoła świata za np. 30tys.
zł lub inne „gadżety”. Jak jednak
na chłodno wybierzemy laser bez
tych „dodatków” to pewnie lepiej
będziemy mogli wydać tak zaosz-
9/2010
23
Wyposażenie
To jest bardzo ważne pytanie. Kupując przykładowo samochód potrafimy wgłębić się w jego parametry i dokonać,
często właściwej, analizy dlaczego warto kupić ten, a nie drugi model. Poświęcamy na to jakiś czas i oszczędzamy np.
kilka tysięcy złotych. Laser nie ma tylu ważnych parametrów do analizy co samochód, a oszczędności mogą dochodzić
zwykle do kilkudziesięciu tysięcy złotych. Znamy nawet przypadki wykonywania dokładnie tak samo efektywnych
zabiegów laserami różniącymi się ceną w granicach kilkuset tysięcy złotych.
Zatem tych z Państwa, dla których różnica w wydaniu np. 50tys. zł, a 150tys. zł jest istotna, proponuję zatrzymać się
na moment i przeanalizować parametry techniczne rozważanych przed zakupem urządzeń. Do tego naprawdę nie
trzeba być technologicznym geniuszem, choć znamy wielu lekarzy, którzy potrafili nas zadziwić swoim inżynierskim
podejściem.
PRZEDE WSZYSTKIM NIE NALEŻY SUGEROWAĆ SIĘ MARKĄ LASERA. W przypadku laserów diodowych podstawowym
podzespołem jest dioda półprzewodnikowa produkowana najczęściej w Niemczech, we Włoszech i w USA. Technologia jest ta sama, różnice w jakości i trwałości tego podzespołu naprawdę nieznaczne. Zatem dobry laser powinien
mieć właściwe parametry, a nie pochodzenie. Nawet laser diodowy produkcji chińskiej, jeśli ma sprawdzoną jakość,
potwierdzoną certyfikatem zgodności z normami europejskimi przez tzw. jednostkę notyfikowaną (zwykle europejską) z właściwym wsparciem technicznym przed personel dobrego polskiego dystrybutora w tym przypadku jest wart
rozważenia. Podzespoły są i tak z tych samych źródeł, potwierdzenie jakości przez te same firmy certyfikujące, i najważniejsze, czyli szybko reagujący partner lekarza po stronie polskiej, czyli lokalny dystrybutor producenta.
WŁAŚCIWE PARAMETRY TO MOC WYJŚCIOWA NA POZIOMIE 15-30W, DŁUGOŚĆ FALI 808NM, 980NM LUB 1470NM I WYGODNY W OBSŁUDZE STEROWNIK URZĄDZENIA WYŚWIETLAJĄCY WSZYSTKIE ISTOTNE PARAMETRY URZĄDZENIA PODCZAS
ZABIEGU.
Jeszcze jeden parametr, który niestety często jest pomijany przy zakupie lasera to KOSZTY EKSPLOATACYJNE. Co z
tego, że kupimy w sklepie drukarkę atramentową za przysłowiowe 100zł, jak będziemy musieli co chwila wymieniać
kartridż za 200zł! Lekarze często nie zwracają uwagi na fakt, że producent urządzenia zapewnił sobie dochody z ich
zabiegów na wiele lat! Mianowicie zaprojektował złącze światłowodu w laserze, tj. miejsce gdzie się przykręca sterylny światłowód przed każdym zabiegiem, w ten sposób, że nie możemy zastąpić go innym światłowodem, który byłby
doskonałym i wiele tańszym zamiennikiem, ale nie można go niestety w tym laserze zainstalować! To tak jakbyśmy w
tej „nieszczęsnej” wspomnianej już drukarce atramentowej mieli dostępne za 50zł zamienniki kartridża oryginalnego,
który jest w cenie 200zł, ale nie mogli go zastosować…
Na szczęście nie wszyscy producenci mają takie podejście do Klienta. NALEŻY SZUKAĆ URZĄDZEŃ, KTÓRE WYJŚCIE
ŚWIATŁOWODU MAJĄ ZAKOŃCZONE STANDARDOWYM, WSZĘDZIE NA ŚWIECIE, ZŁĄCZEM SMA 905. Wówczas mamy
pełną swobodę dokupywania światłowodów niekoniecznie za 2-3 razy większą cenę od naszego dostawcy lasera,
lecz w niezależnych, zewnętrznych firmach. Dlatego nie dziwi nas fakt, że zdesperowany lekarz próbuje nawet 10 razy
stosować o zgrozo ten sam światłowód, próbując różnych, zwykle mało skutecznych metod dezynfekcji i sterylizacji,
jeśli potrafi on kosztować znacznie ponad 1000zł za sztukę. Nie popełniając na etapie zakupu sprzętu błędu, możemy
być swobodni w wyborze światłowodów, kupować je już w cenie rzędu 300-400zł za sztukę i faktycznie stosować
jednorazowo, nie narażając się na przykre konsekwencje związane z zakażeniem pacjenta podczas zabiegu.
Podsumowując, DOBRY LASER DIODOWY TO TAKI, KTÓRE MA NIEZBĘDNE PARAMETRY TECHNICZNE (MOC WYJŚCIOWA,
DŁUGOŚĆ FALI) I STANDARDOWE ZŁĄCZE SMA 905, które pozwoli nam na znaczne zaoszczędzenie kosztów eksploatacji. Nie jest ważne pochodzenie, ani marka lasera, lecz renoma dystrybutora i jego podejście do Klienta.
24
9/2010
czędzone pieniądza – argumentuje szef Lasotronix
ILE WIĘC ZAPŁACIMY?
Zróżnicowanie cen jest ogromne i
zależy od typu lasera, jego jakości
i wyposażenia.
– Ceny laserów wysokiej klasy z
podstawowym wyposażeniem zaczynają się od 160.000 złotych w
przypadku laserów impulsowych
oraz od 70.000 złotych w przypadku laserów diodowych – informuje
Sławomir Sobusiak z BTL.
Marcin Pokora zwraca uwagę na
fakt, że w dłuższej perspektywie
(a można zakładać, że laser diodowy będzie służył średnio około
10 lat) ważnym czynnikiem jest nie
tylko zakup lasera, ale także materiałów eksploatacyjnych.
– Sam zakup lasera to wydatek,
średnio 50 –100 tys. zł. Przyjmijmy,
że średnio wykonamy 5 zabiegów
tygodniowo lub 250 zabiegów
rocznie. Przez 10 lat to daje 2500
zabiegów. Zatem sam koszt lasera
w przeliczeniu na 10 lat amortyzuje się nam kwotą rzędu 20-40zł na
jednego pacjenta – oblicza Marcin
Pokora. – Jak by nie liczyć liczby
pacjentów rocznie oraz liczby lat
eksploatacji urządzenia to koszt na
jednego pacjenta i tak nie przekroczy 100zł – dodaje i przekonuje, że
w związku z tym istotny zatem jest
nie tyle koszt amortyzacji sprzętu,
a materiały jednorazowego użytku
takie jak kateter i światłowód, zakładając oczywiście bezpieczną i
standardową w kraju europejskim
procedurę, czyli wyrzucanie tego
rodzaju sprzętu po jednym jego
użyciu.
– Najniższe ceny dobrych kateterów to 80-100zł. Koszt światłowodu to minimum 300–400zł. Do
tego opatrunki, znieczulenia, etc.
Fot.: BTL, Lasotronix
MARCIN POKORA, WŁAŚCICIEL FIRMY LASOTRONIX RADZI:
NA CO LEKARZE POWINNI ZWRACAĆ SZCZEGÓLNĄ UWAGĘ PRZY WYBORZE LASERA
DO ZABIEGÓW USUWANIA ŻYLAKÓW?
Wyposażenie
SŁAWOMIR SOBUSIAK, MENEDŻER Z FIRMY BTL RADZI:
NA CO LEKARZE (NA OGÓŁ TECHNOLOGICZNI LAICY) POWINNI ZWRACAĆ SZCZEGÓLNĄ UWAGĘ PRZY WYBORZE LASERA DO TEGO TYPU
ZABIEGÓW?
PODSTAWOWYM ZAGADNIENIEM PRZY WYBORZE TEGO TYPU SPRZĘTU JEST DŁUGOŚĆ FALI, MOC ŚREDNIA PROMIENIOWANIA ORAZ MOC SZCZYTOWA LASERA.
MECHANIZM LASEROWEGO usuwania żylaków opiera się na absorpcji światła lasera w hemoglobinie, następnie zamianie energii w ciepło i w rezultacie doprowadzenie do temperatury, która niszczy ściany naczyń. Warunkiem tego, aby efekty zabiegu były optymalne jest dobór takiej długości fali, aby światło lasera
miało odpowiednią transmisję i absorpcję w hemoglobinie. Z tego właśnie powodu - od kilku lat - laser Nd:YAG jest złotym standardem w laserowym usuwaniu
żylaków. DŁUGOŚĆ FALI wynosi 1064nm, co zapewnia optymalną penetrację i absorpcję energii w hemoglobinie. Dużą zaletą tego typu lasera jest praca w reżimie impulsowym. Generowana wiązka (tzw fala quasiciągła - QCW) ma charakter bardzo mocnych i krótkich impulsów (typowo moc w impulsie wynosi około 5
kilowatów, przy czasie trwania rzędu ułamków milisekund). Dzięki temu osiągamy odpowiednią temperaturę w obszarze zabiegowym przy jednocześnie bardzo
małym ogrzaniu tkanek otaczających - co zmniejsza ryzyko powikłań. Tego typu efekt jest nieosiągalny dla laserów pracy ciągłej (np. diodowych).
Ważnym kryterium przy wyborze jest MOC ŚREDNIA WIĄZKI QCW - od tego będzie zależeć szybkość przeprowadzenia zabiegu i oczywiście jego rezultaty. Dobry
laser powinien dostarczyć przynajmniej 25W mocy średniej.
Chorobie żylnej towarzyszą teleangiektazje, które można również leczyć laserem (zabiegi zewnątrzskórne) . Warto przed zakupem sprawdzić CZY DANY LASER
JEST WYPOSAŻONY W GŁOWICĘ do tego typu zabiegów.
Często lasery do usuwania żylaków mogą być doskonałym narzędziem do wykonywania innych zabiegów endo, jak np. lipoliza wspomagana laserowo, leczenie
nadpotliwości czy redukcja hemoroidów. Korzystny jest zakup takiego lasera, którego możliwości będzie można w przyszłości poszerzyć o w/w zabiegi.
Można sobie wyobrazić, że koszty związane z samym laserem nie
powinny przekroczyć 500zł na pacjenta, uwzględniając amortyzację
sprzętu i jednorazowe materiały
– analizuje Marcin Pokora. Jego
zdaniem możliwe byłoby wykonywanie zabiegów wewnątrznaczyniowych w cenach poniżej 2000
zł, a to spowodowałoby ich rozpowszechnienie.
– Dzięki takiemu myśleniu może
wkrótce również NFZ stać by było
na tego typu terapię i dojrzałby on
do tego, że stosowane od 115 lat
bardzo inwazyjne zabiegi, takie
jak stripping, nie byłyby już jedyną
metodą do wyboru przez pacjenta
– stwierdza Marek Pokora.
115 LAT Z TYŁU
Także dr Leszek Gruszecki zwraca uwagę na fakt, że obecnie w
Polsce wykorzystywana jest stara
metoda sprzed 115 lat, która nadal uważana jest za podstawowy
zabieg usuwania żylaków kończyn
dolnych w Polsce.
– Jest to stara metoda Babcocka,
nazywana też strippingiem, polegająca na cięciach chirurgicznych
w obrębie kończyny dolnej i usuwaniu niewydolnych pni żył•kończyn dolnych. Tylko ta metoda
jest refundowana przez Narodowy
Fundusz Zdrowia – informuje Gruszecki. Jak tłumaczy W metodzie
Babcocka dochodzi do dużych
cięć w różnych miejscach kończyny dolnej. – Metoda ta przynosi
efekt terapeutyczny, ale ma swoje
wady, chociażby 35–procentowy
nawrót choroby po okresie 5–letnim, bez względu na jakość operacji – co jest już zbadane i udowodnione. Metoda ta pozostawia
po zastosowaniu na ogół krwiaki i
blizny – wylicza dr Gruszecki.
Jego zdaniem przewagą metody
endowaskularnej jest brak blizn
i bardzo krótki okres rekonwalescencji. W przeciwieństwie do
metody Babcocka, praktycznie już
po zabiegu, po założeniu opatrunku pacjent może pójść do domu.
– W tej metodzie nie usuwamy żył,
a zamykamy je od środka, wprowadzając np. w przypadku lasera
– światłowód, który dostarczając
odpowiednią energię zamyka żylaki. Możemy wykonać zabieg w
znieczuleniu miejscowym – przekonuje.
metodą endowaskulraną – laserową.
Gruszecki zauważa, że do endowaskularnych procedur zalicza
się także metoda, w której źródłem energii dostarczanej do żyły
są fale radiowe o odpowiednim
natężeniu oraz metoda francuska,
którą akurat on wykorzystuje tzn.
taka w której źródem energii jest
para wodna – tzw. metoda SVS.
W opinii dr Leszka Gruszeckiego
wszysykie metody endowaskularne pozostawiają bardzo niewielkie
ślady. Zarówno światłowód lasera,
cewnik w metodzie fal radiowych,
czy cewnik w metodzie SVS można wprowadzić poprzez wenflon.
Uszkodzenia skóry są minimalne. Żyły po zabiegu zanikają i w
dłuższym okresie po zastosowa-
niu metody emdowaskularnej nie
można ich znaleźć nawet podczas
badania USG. – Dochodzi
do obkurczenia się światła naczynia, a w dłuższej
perspektywie
dochodzi
do zwłuknienia ściany naczynia dużej żyły nawet o
średnicy 8–12 mm. Efekt
kosmetyczny jest zapewniony
– tłumaczy Gruszecki.
W USA OD CO NAJMNIEJ 9 LAT
Jak informuje Leszek Gruszecki
metoda endowaskularna, do której wykorzystuje się między innymi
urządzenia laserowe, w Stanach
Zjednoczonych jest wykorzystywana od około 9 lat. Według
niego obecnie w USA ponand 90
proc. pacjentów z niewydolnością
żył kończyn dolnych jest lecznych
9 I 2010
25